Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
В настоящее время наиболее быстрым и точным методом неинвазивной
https://t.me/medicina_free
диагностики ранений сердца является эхокардиография. При этом в течение
короткого времени четко выявляются: расхождение листков перикарда
(измеряя при этом ширину анэхогенного пространства), зоны акинезии в
области раны миокарда, а также снижение его сократительной способности.
Ультразвуковое исследование является «золотым стандартом» в
неотложной диагностике ранений сердца и позволяет уверенно обнаружить
кровь в полости перикарда, начиная с 50 мл. Основным признаком при этом
является наличие пространства между листками перикарда. В сечении по
длинной оси из левого парастернального доступа кровь, прежде всего,
выявляется за задней стенкой левого желудочка. По мере нарастания ее
количества она начинает определяться и перед передней стенкой правого
желудочка (рис. 13). УЗИ дает возможность определить гемодинамическую
значимость гемоперикарда, т. е. решить вопрос о наличии тампонады сердца,
которая требует экстренной декомпрессии перикарда путем его пункции или
дренирования. Наиболее чувствительным эхографическим признаком
тампонады сердца, наряду с наличием диастолического коллапса правого
желудочка, являетсярасширение нижней полой вены (отсутствие или
недостаточная степень её спадения (менее чем на 50%) на высоте глубокого
вдоха). Следует, однако, учитывать, что подобная реакция нижней полой
вены возможна и при тяжелой гиповолемии.
В диагностике разрывов внутрисердечных структур приоритет также
принадлежит УЗИ. Допплерографическим методом возможно
диагностировать как повреждение перегородок сердца, так и нарушение
целостности створок клапанов и подклапанных структур.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является
наиболее диагностически значимым (рис. 14), но редко применяемым
методом в связи, как с отсутствием повсеместной доступности, так и
ургентным состоянием пациента. Специфическим признаком ранения сердца
служит наличие в нем инородных тел. Внутрисердечные инородные тела
совершают беспорядочные движения и могут смещаться при перемене
положения тела. Возможно их перемещение с током крови в другие камеры
сердца, в аорту, в легочную артерию.
Ранения сердца с повреждением коронарных сосудов, проводящих
путей, клапанного аппарата и перегородок представляют большую опасность
для жизни пострадавшего в связи со стойкими нарушениями ритма, ишемией
миокарда и резкими изменениями внутрисердечной гемодинамики.
Экстренная коронаро-, вентрикулография позволяет уточнить характер
травмы и произвести необходимое оперативное вмешательство, однако её
выполнение возможно только в специализированных стационарах.
451
Рис. 13.
Ультразвуковая картина при
гемоперикарде, указывает на расхождение
листков перикарда.
Рис. 14.
Мультиспиральная компьютерная
томография (МСКТ)указывает на наличие
инородных тел в проекции сердца.
https://t.me/medicina_free
Виды и основные методы хирургического лечения
При подозрении на ранение сердца показания к операции являются
абсолютными. Всех пострадавших с признаками ранения сердца, минуя
приемное отделение, следует доставлять в операционную, где им проводят
необходимые лечебные и диагностические мероприятия. Неотложное
вмешательство является не только основной, но и единственной лечебной мерой, спасающей жизнь раненому. Противопоказаний к операции нет. Греков И.
И. (1952) указывал на «…особенную важность быстрого вмешательства,
от которого не должны удерживать ни отсутствие пульса, ни признаки
агонии или наступающей смерти, так как вскрытие перикарда, удаление из
него сгустков и крови, наконец, наложение швов и массаж могут
возвратить к жизни часто уже безнадежно больных и заставить
сокращаться сердце, уже переставшее биться».
452
Подготовка к операции должна ограничиваться самыми необходимыми
https://t.me/medicina_free
гигиеническими мероприятиями и выполнением жизненно важных
манипуляций - дренирование плевральной полости при напряженном
пневмотораксе, катетеризация центральных вен. Следует помнить, что перед
введением в наркоз пациенту с признаками тампонады сердца необходима
предварительная пункция перикарда. Декомпрессия перикарда нужна
потому, что во время индукции анестезии и интубации трахеи изменяется
внутригрудное давление, усиливается эффект тампонады, что нередко
именно в этот момент и вызывает остановку сердца. Удаление из полости
перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови улучшает
показатели гемодинамики и предупреждает асистолию. Комплекс
хирургических, реанимационных и анестезиологических мероприятий
должен проводиться одновременно. До операции необходимо подготовить
систему для реинфузии крови и дефибриллятор сердца. Методом выбора
является эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.
Заслуживает внимания субксифоидная фенестрация перикарда. Эта
операция может быть проведена под местной анестезией и является
спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить
торакотомию нет возможности. Она заключается в рассечении мягких тканей
в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении
перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации жидкой
крови и свертков открытым способом.
Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя переднебоковая
торакотомия в четвертом или пятом межреберье. Этот разрез, как правило,
выполняют в течение нескольких минут, обеспечивая хороший подход почти ко
всем отделам сердца. При необходимости разрез может быть расширен за счет
пересечения одного или двух реберных хрящей или грудины в поперечном
направлении. В случаях абдоминально-торакальных ранений с повреждением
сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмальноперикардиальным доступом без выполнения, боковой торакотомии. При
необходимости этот доступ может быть легко расширен за счет частичной
продольной стернотомии.
После вскрытия плевральной полости края раны широко разводят расширителем. При ранении сердца хорошо видно как сквозь стенки
напряженного перикарда просвечивает кровь. Если он растянут, напряжен,
сразу же удается обнаружить и рану. Целостность перикарда иногда бывает
лишь кажущейся и, следовательно, не исключает повреждения сердца. При
широких и низко расположенных ранах перикарда кровь не образует
больших скоплений в нем, так как довольно свободно вытекает в
плевральную полость. Это обстоятельство предотвращает возникновение
453
тампонады сердца. Дальнейшие манипуляции хирурга и его ассистентов,
https://t.me/medicina_free
всей бригады, включая анестезиолога, должны быть четко согласованными.
Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает
его длинным продольным разрезом (12 - 15 см) параллельно диафрагмальному
нерву кпереди от него на 1,0 -1,5 см. (рис. 15).Ассистент с помощью держалок
широко разводит рану перикарда, а хирург, ориентируясь по пульсирующей
струе крови, тампонирует небольшую рану сердца II пальцем левой руки. Если
размеры раны превышают 1 см - I пальцем, для этого необходимо быстро
ввести левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней
поверхностью как бы легло на ладонь, а большой палец удерживал его
спереди. Если рана расположена на передней или боковой поверхности
сердца, то до наложения шва прикрывают рану тем же пальцем (рис. 16). В
случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно
использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание
баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить
кровотечение. Когда повреждение невелико, кровотечение может
отсутствовать вследствие закупорки раневого отверстия тромбом.
Необходимо помнить о сквозных ранениях и возможности множественных
повреждений сердца при наличии одной раны в перикарде.
На рану сердца накладывают узловые или П-образные швы
атравматическими круглыми иглами с нерассасывающейся нитью (например,
Этибонд или Пролен 2/0 - 3/0), захватывая всю толщу стенки. Вкол и выкол
иглы производят на расстоянии 0,5 - 0,8 cм от краев раневого отверстия (рис.
17а).Завязывать нити следует туго, но осторожно, чтобы не прорезать
миокард.Такую же рану в области предсердия удобнее и надежнее закрыть
кисетным швом.
При этом можно использовать, как описанный выше прием с прижатием
пальцем, так и захватывание крае в раны предсердия окончатыми зажимами или
зажимом тина Федорова или Сатинского (рис. 17б).
В момент зашивания раны следует оберегать венечные сосуды, так как их
перевязка вызывает тяжелую ишемию миокарда. Более предпочтительны в этих
случаях П-образные швы, проходящие под сосудистыми стволами,
расположенными вблизи раны (рис. 18).
Практически всегда необходима ревизия задней поверхности сердца, для
чего левой рукой его осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда.
Обнаруженные здесь раны также зашивают. При прорезывании швов или в
случае значительного дефекта миокарда прибегают к использованию
тефлоновых прокладок или полосок из перикарда (рис. 19).
Необходимо помнить о возможности сочетанного повреждения сердца,
крупных легочных сосудов и полых вен, поэтому после обработки раны мио-
454
карда надо тщательно осмотреть все подозрительные на повреждения гемато-
Рис. 15.
Хирургический доступ
к сердцу
(левосторонняя
торакотомия в
IVмежреберье).
https://t.me/medicina_free
мы, расположенные на сосудистых стенках.
Во время операции могут возникать тяжелые нарушения ритма. При
внезапно наступившей остановке или фибрилляции сердца выполняют
прямой массаж сердца, внутривенно вводят 1 мл 0,1% раствора адреналина и
производят дефибрилляцию. Сердечная деятельность становится
полноценной при условии своевременного и достаточного восполнения
объема циркулирующей крови.
После окончания основного этапа вмешательства полость перикарда освобождают от крови и сгустков и промывают теплым изотоническим раствором
натрия хлорида. Далее проводят тщательный гемостаз сосудов перикарда и
клетчатки средостения.
Операцию заканчивают ревизией плевральной полости, наложением на перикард редких швов и зашиванием раны грудной стенки с дренированием
полости перикарда и плевральной полости для аспирации воздуха,
геморрагического отделяемого и быстрейшего расправления легкого.
Дренажи подключают к активной аспирационной системе.
Особое внимание необходимо уделить пациентам с повреждением
коронарных сосудов или нарушением целостности внутрисердечных
структур при проникающих ранениях сердца. В случаях, если экстренное
вмешательство по поводу продолжающегося кровотечения невозможно
расширить до радикальной кардиохирургической операции, в том числе в
условиях искусственного кровообращения, первым этапом выполняется
ушивание раны сердца, при необходимости с перевязкой поврежденной
коронарной артерии. Если пациент с таким повреждением успешно перенёс
данную операцию, ему абсолютно показан срочный перевод в
кардиохирургический стационар.
455
Рис. 16.
Этапы и
последовательность
операции
по ушиванию раны
сердца
А.
Б.
Рис. 17. А и Б.
Этапы и
последовательность
операции
по ушиванию раны
сердца.
Рис.18.
Хирургическая
тактика,
предотвращающая
прошивание
коронарной артерии
при ушивании раны
сердца.
https://t.me/medicina_free
456
Рис. 19.
Использование
фланеоевых
(тефлоновых)
полосок для
ушивания раны
сердца с целью
предупреждения
прорезывания швов
на миокарде
(указаны стрелками).
общими мероприятиями, характерными для перенесших операцию на органах
https://t.me/medicina_free
груди, имеет некоторые особенности.
сердца развивается острая сердечная недостаточность, обусловленная истощением компенсаторных механизмов. Возникающие критические ситуации требуют своевременной диагностики данного состояния и неотложной реаниматологической помощи. Исходя из генеза гемодинамических расстройств, для
улучшения сократительной функции сердца и увеличения его производительности интенсивная терапия должна быть расширена за счет назначения дополнительных кардиотропных средств.
400 мг преднизолона в сутки) и адреномиметики (адреналин, норадреналин,
дофамин). Их отменяют лишь после отчетливой стабилизации гемодинамики.
кровопотери, восстановление гемодинамики, антибиотикотерапию, ЛФК,
перевязки. При появлении признаков послеоперационной тампонады или
плеврита осуществляют пункцию, а при необходимости, дренирование этих
полостей. Критериями показаний к активизации больных являются размеры и
локализация раны, отсутствие ЭКГ-признаков ишемии и нарушений ритма, а
Послеоперационное ведение пациента с ранением сердца
Послеоперационное лечение пострадавших с ранениями сердца, наряду с
У ряда пациентов в первые часы после торакотомии с ушиванием раны
При стойкой гипотензии внутривенно вводят стероидные гормоны (300-
Осложнения послеоперационного периода, их профилактика и
лечение
Послеоперационное ведение включает обезболивание, восполнение
457
также параметры гемодинамики. Период реабилитации во многом идентичен
https://t.me/medicina_free
таковому при инфаркте миокарда.
Вероятность развития осложнений раннего послеоперационного периода в
первую очередь определяется возрастом больных, объемом кровопотери,
степенью тяжести повреждений, состоянием пациента в момент поступления.
Чаще развиваются следующие осложнения: послеоперационное кровотечение,
ишемия миокарда, выпотной перикардит, посттравматический пульмонит,
плеврит, нагноение операционной раны. При этом большое значение имеют их
ранняя диагностика и адекватные, в том числе хирургические методы лечения.
В отдаленном послеоперационном периоде у перенесших хирургические
вмешательства по поводу открытых повреждений сердца могут наблюдаться
различные осложнения, обусловленные дефектами внутрисердечных структур.
Однако повторные хирургические вмешательства требуются крайне редко, их
частота не превышает 2-3%. Наиболее частым осложнением перикардиотомии у
больных с травмой является постперикардиотомический синдром, который
характеризуется лихорадкой, болью в груди, перикардиальным выпотом, шумом
трения перикарда и изменениями на ЭКГ. Причины развития
постперикардиотомического синдрома не известны. Возможно, он обусловлен
реакциями аллергического типа, развивающимися в ответ на повреждение
эпикарда, воспалением, вызванным гемоперикардом, вирусной или
бактериальной инфекцией. У больных отмечаются субфебрильная температура,
боль в области сердца и за грудиной с иррадиацией в шею или спину. Диагноз
ставят после исключения других причин лихорадки. Заболевание проходит
самостоятельно, применяют аспирин, другие нестероидные
противовоспалительные препараты (например, индометацин), изредка
глюкокортикоиды.
Прогноз. Повреждение только одной камеры сердца, колотые раны,
отсутствие значительных дефектов внутрисердечных структур, стабильная
гемодинамика при поступлении или ее быстрая стабилизация в результате
реанимационных мероприятий, позволяющая перевести больного в
операционную для торакотомии, статистически значимо повышают
выживаемость больных. Сочетанная травма, огнестрельные
ранения,повреждение коронарных артерий или нескольких камер сердца,
тяжёлая кровопотеря, а также поздние диагностика и лечение свидетельствуют о
неблагоприятном прогнозе.
8.3. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СЕРДЦА
Любое непосредственное сильное воздействие на грудную клетку
может привести к закрытой травме сердца, вызывая повреждение любой
структуры миокарда. Причиной закрытой травмы сердца может также
458
стать травма других частей тела, например, внезапная компрессия живота
https://t.me/medicina_free
и нижних конечностей, в результате которой происходит повышение
давления в грудной клетке. Самые незначительные на первый взгляд
воздействия на область грудной клетки могут вызвать повреждения
сердца. Так, описаны серьезные травмы этого органа после удара мячом (у
футболистов), при воздействии рукояткой отбойного молотка (у рабочих),
при закрытом и открытом массаже сердце. В практической медицине
хирурги чаще встречаются с прямыми ударами в область сердца,
нанесенными во время автомобильных и железнодорожных аварий,
сдавлением грудной клетки, падением с высоты, ранениями сердца
нелетальным кинетическим оружием, ударами камнем, взрывной волной,
кулаком, ногой, копытом лошади и другими предметами.
Виды повреждений сердца при закрытой травме
Распространенность
По частоте закрытая травма сердца встречается до 40 % случаев всех
пострадавших с закрытой травмой грудной клетки. Наиболее частым видом
является ушиб сердца (21-69 % случаев). Разрывы сердца встречаются в 31%,
сотрясения – в 2 %, «травматический» инфаркт миокарда – в 0,1-6 %
наблюдений травм сердца. Летальность при этой патологии колеблется от 42
до 89%. Наиболее прогностически неблагоприятным следствием закрытой
травмы сердца считают развитие «травматического» инфаркта, при котором
летальность является наиболее высокой и достигает 36,8 %. При ушибе
сердца летальность составляет 25 %, при сотрясении сердца летальности
обычно не отмечается.
Классификация закрытой травмы сердца
В зависимости от характера анатомических изменений и глубины функцио-
нальных расстройств различают пять видов закрытой травмы сердца:
1. Сотрясение сердца
2. Ушиб сердца
3. Разрыв сердца:
- с разрывом миокарда (проникающие и непроникающие в полость
сердца);
- с повреждением коронарных сосудов (разрыв, фистула);
- с повреждением внутрисердечных структур (клапанов, папиллярных
мышц, перегородок).
4. «Травматический» инфаркт миокарда
5. «Травматическая» миокардиодистрофия
459
Независимо от вида травмы наиболее часто повреждаются левый и
https://t.me/medicina_free
правый желудочки, реже - другие отделы сердца. Обычно закрытые
повреждения встречаются при сочетанной травме груди.
Патогенезпоражения сердечной мышцы при закрытых травмах очень
сложен, и зависит от многих факторов: локализации травмы грудной клетки;
направления удара; силы удара; эластичности ребер; возраста пострадавшего;
гидродинамического воздействия крови, циркулирующей в сердце.
Выделяют три основных механизма: повышение внутрисердечного давления
по причине внезапного сдавления всех отделов сердца; внезапный удар в
проекции сердца или повреждение сердца отломками ребер; смещение
сердца при ушибе грудной клетки.
Патоморфология.При ушибе сердца, возникающем при ударе в левую
половину грудной клетки или в область грудины, возникают кровоизлияния в
миокарде, под эпикард или эндокард, возможны разрыв или размозжение
мышечных волокон. Предшествующая патология сердца усугубляет
последствия его травмы. При легком повреждении сердца выявляются
микрокровоизлияния, петехии (под эндокардом и эпикардом). Реже они
принимают вид гематом, проникающих в толщу миокарда. Признаки
повреждения чаще более выражены в зоне приложения травматического
воздействия. Иногда вследствие контрудара они определяются по задней его
поверхности. При сильных ударах могут надрываться оболочки сердца,
разрываться его стенки и внутренние структуры -клапаны и хорды. В
последующем (при выживании больного) в местах повреждений развивается
соединительная ткань и формируется рубец. Клиническая картина закрытой
травмы сердца зависит от многих факторов, среди которых важное значение
имеют вид повреждения сердца, характер травмы, предшествующая
патология и другие повреждения жизненно важных органов.
Сотрясение сердца - синдром функциональных нарушений сердца и
ЦНС, возникающий после резкого удара грудной клетки только над областью
сердца.
Клинические проявления сотрясения сердца развиваются сразу или
спустя короткое время после травмы и быстро проходят. Болей в области
сердца часто не бывает либо они кратковременны. Наиболее часто возникают
различные виды аритмий, нередко – головокружение и обмороки. Иногда
снижается артериальное и повышается венозное давление.
Объективно существенных изменений выявить не удается.
Аускультативно может определяться глухость топов. Случаи смерти
отмечены редко. Патоморфологических изменений на аутопсии при
сотрясении сердца обычно не выявляется.
Ушиб сердца– тяжелое повреждение миокарда вследствие быстрого
действия травмирующего фактора без нарушения анатомической целости
460
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана