Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
бивентрикулярной недостаточностью, которые стремятся занять
https://t.me/medicina_free
вертикальное положение (ортопноэ). Самый характерный и постоянный
внешний признак констриктивного перикардита, выявляемый при
объективном исследовании, - это выраженный асцит и гепатомегалия,
являющиеся следствием надпеченочной портальной гипертензии. Последняя
развивается не только в результате повышения ЦВД, но и вследствие
сдавления печеночных вен у места их прохождения через париетальный
листок сердечной сумки.
Печень увеличена значительно, особенно ее левая доля. Печень
плотная, болезненная при пальпации. К другим проявлениям портальной
гипертензии относятся развитие венозных коллатералей (портокавальных
анастомозов) на передней брюшной стенке и спленомегалия. Асцит и
гепатомегалия предшествуют появлению отеков на ногах, что является
характерным признаком констриктивного перикардита. Часто асцит и
гепатомегалия преобладают в клинической картине заболевания, напоминая
клинические проявления цирроза печени (“псевдоцирроз” Пика). Несмотря
на значительные гемодинамические нарушения и наличие одышки,
признаков застойных явлений в легких выявить не удается.
Диагностика
На ЭКГ выявляется низкий вольтаж комплекса QRS; отрицательные и
двухфазные зубцы Т во всех стандартных и грудных отведениях;
расширенный высокий зубец Р или фибрилляция предсердий. Мерцательная
аритмия встречается у 1/3 больных констриктивным перикардитом. Если
имеется вовлечение в патологический процесс миокарда желудочков, то на
ЭКГ могут появляться признаки внутрижелудочковых или
атриовентрикулярных блокад.
При рентгенологическом исследовании обычно обнаруживается ряд
важных диагностических признаков: относительно маленькое или
нормальное сердце (маленький объем желудочков) при одновременном
увеличении размеров предсердий; отсутствие “талии” сердца и
дифференциации дуг в связи с характерным выпрямлением контуров сердца;
неровность контуров сердца в связи с наличием многочисленных сращений
перикарда; обызвествление перикарда, обнаруживаемое примерно у 1/3
больных констриктивным перикардитом.
При выполнении катетеризации сердца, на кривойдавления, в ПП
определяются отрицательная Х-волна и особенно глубокая и крутая
отрицательная Y-волна (“Y-коллапс”), отражающая быстрое, но
кратковременное движение крови из предсердий в желудочки в самую
раннюю фазу диастолы. Одновременно, на кривой давления, в желудочке
281
определяется феномен “диастолического заполнения и плато”, кривая
https://t.me/medicina_free
давления имеет вид квадратного корня.
Важным признаком является повышение давления в ПП и выравнивание
диастолического давления в ПП, ПЖ, легочной артерии, а также давления
заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Обычно разница между величинами
диастолического давления в этих камерах сердца не превышает 5 мм рт. ст.
При констриктивном перикардите среднее давление в ПП не снижается
на вдохе. При изучении систолической функции ЛЖ обращает на себя
внимание снижение величины УО при сохраненной ФВ. Сердечный выброс
(МО) обычно нормальный за счет высокой частоты сердечных сокращений
(ЧСС).
Эхокардиография позволяет выявить следующие признаки: утолщение,
уплотнение и сращение листков перикарда. Эхонегативное пространство
между листками может быть заполнено негомогенной слоистой массой. Эта
слоистая масса склеивает оба листка перикарда (адгезия), поэтому во время
сердечного цикла наблюдается одинаковое параллельное переднезаднее
движение листков перикарда и эпикарда. Отсутствие движения миокарда ЛЖ
после короткого раннего диастолического наполнения – признак,
соответствующий глубокой Y-волне на югулярной флебограмме или кривой
давления в ПП. Нормальные или уменьшенные размеры желудочков, при
умеренной дилатация предсердий, недостаточное коллабирование нижней
полой вены (менее 50%) после глубокого вдоха, свидетельствуют о высоком
венозном давлении.
Принципы выполнения перикардэктомии
Единственным радикальным способом лечения констриктивного
перикардита является субтотальная перикардэктомия - резекция перикарда.
Сердце освобождается от сдавливающей капсулы, вначале в области левого,
а затем - правого желудочка. Обратная последовательность приводит к
развитию отека легких. Во время подготовки к операции назначают
диуретики, ограничивают соль, обеспечивают соблюдение постельного
режима. С осторожностью назначают сердечные гликозиды, которые
уменьшают риск сердечной недостаточности после проведения операции,
следствием которой является значительное и внезапное увеличение
преднагрузки на правый и левый желудочки. В большинстве случаев прогноз
сухого (фибринозного) перикардита вполне благоприятный. На фоне
адекватно назначенной терапии происходит быстрое уменьшение признаков
воспаления. У части больных перикардит характеризуется затяжным или
рецидивирующим течением.
282
Осложнения и прогноз
https://t.me/medicina_free
Примерно в 1/4 случаев возможна трансформация сухого
(фибринозного) перикардита в выпотной (экссудативный) перикардит, очень
редков констриктивный. При остром экссудативном перикардите в
большинстве случаев выздоровление наступает через 2-6 недель. Тампонада
сердца развивается примерно у 15% больных с острым перикардитом, а
исход в констриктивный перикардит наблюдается у 10% больных. Еще в 1020% случаев происходит рецидивирование перикардита.
Прогноз определяется характером, тяжестью и адекватностью терапии
основного заболевания, осложнившегося перикардитом. Отдаленный прогноз
констриктивного перикардита зависит от эффективности оперативного
вмешательства (перикардэктомии). В большинстве случаев успешно
проведенная операция обеспечивает высокую выживаемость и качество
жизни больных. При отсутствии оперативного лечения прогноз
неблагоприятный.
Перечисленные в данной главе заболевания сердца и перикарда
протекаютдлительное время асимптомно и проявляют себя лишь в поздних
стадиях, что часто становится причиной летального исхода больного.
Не смотря, даже, на малую долю таких больных, не следует забывать о
возможности развития того или иного заболевания или его осложнения,
особенно в современных условиях, когда практикующему врачу доступны
практически все методы инвазивныхо и не инвазивных исследований.
Пожалуй, ведущее место в диагностике этих заболеваний в первую очередь
следует уделить общеклиническим и доступным аппаратноинструментальным методам диагностики (ЭКГ, рентгенография и
эхокардиография).
283
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
https://t.me/medicina_free
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Дайте определение опухоли сердца.
2. Изложите современные теории онкогенеза.
3. Назовите основные стадии онкогенеза и охарактеризуйте их.
4. Перечислите основные виды канцерогенных веществ и воздействий.
5. В чем принципиальное отличие в развитии доброкачественных и
злокачественных новообразований сердца?
6. Какие основные методы диагностики используются при подозрении на
новообразование средостения, расскажите об их преимуществах и недостатках?
7. В чем заключается хирургическое лечение при новообразованиях средостения?
8. Как меняется анатомия средостения при развитии ребенка?
9. Дайте определение кисты перикарда.
10. Опишите клиническую картину при симтомных кистах перикарда.
11. Какие методы диагностики используются при подозрениях на кисты перикарда?
12. Опишите клиническую картину рецидивирующего экссудативного перикардита.
13. Что такое тампонада сердца? Какая помощь оказывается пациенту при
подозрении на тампонаду сердца?
14. Опишите технику выполнения пункции перикарда?
15. Что такое симптом Герке и симптом Потена?
16. Какая отличительная особенность экссудативногоперикардита, осложненного
тампонадой сердца?
17. Дайте определение констриктивного перикардита.
18. Какие особенности гемодинамики наблюдаются у пациентов с констриктивным
перикардитом?
19. Что такое «триада Бека»?
20. Какую диагностическую пользу носит выполнение катетеризации камер сердца
при констриктивном перикардите?
21. Опишите технику выполнения перикардэктомии.
22. Чем определяется прогноз при перикардитах?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. К симптомам сдавления органов средостения могут относиться:
а) дисфагия
б) высокое стояние купола диафрагмы
в) синдром Горднера
г) кашель
*д) все перечисленное
2. Сидром сдавления верхней полой вены проявляется всем, кроме:
а) набуханием шейных вен
б) головной болью
284
в) головокружением
https://t.me/medicina_free
*г) дисфагией
3. Кисты перикарда бывают:
а) посттравматические, целомические
б) поствоспалительные, посттравматические
*в) поствоспалительные, посттравматические, целомические
г) целомические, поствоспалительные
4. В средостении встречаются все, кроме:
а) тератома
б) тимома
в) киста
г) невринома
*д) меланома
5. Причиной обращения за медицинской помощью пациентов с образованием
средостения, чаще всего является:
а) жалобы со стороны органов дыхания
*б) случайная находка при профилактической флюорограмме
в) жжение за грудиной
г) изменения на ЭКГ
6. Тимомы по происхождению относятся к:
а) мезенхимальным
б) дизэмбриогенетическим
*в) ретикулярным
г) нейрогенным
7. Кисты средостения могут осложнятся:
а) тромбозом верхней полой вены
б) малигнизацией
в) инфицированием
г) кровотечением
*д) всем перечисленным
е) правильно б, в, г
8. Опухоли вилочковой железы могут проявляться:
*а) миастенией
б) кожным зудом
в) лихорадкой
г) сыпью
9. Наиболее информативный неинвазивный метод диагностики опухолей
средостения:
а) обзорная рентгенография грудной клетки
б) рентгеновская томография
в) ангиография
285
*г) компьютерная томография
https://t.me/medicina_free
д) все методы одинаково информативны
10. К нейрогенным опухолям относятся все, кроме:
а) шванномы
б) симпатикобластомы
в) ганглионевромы
*г) тератомы
11. Для нейрогенных образований наиболее характерна локализация в:
а) переднем средостении
б) среднем средостении
*в) заднем средостении
12. Какое мероприятие показано при выпотном перикардите?
а) назначение инотропных препаратов
б) назначение диуретиков
в) назначение антикоагулянтов
*г) пункция перикарда и дренирование
д) субтотальная перикардэктомия
13. Среди новообразовании средостения отмечено следующее соотношение
доброкачественных и злокачественных форм:
*а) 3:1
б) 10:1
в) 1:1
г) 1:3
д) 1:10
14. Неврогенные опухоли в процессе своего развития могут:
*а) малигнизировать
б) «вызревать» - превращаться из незрелои (злокачественнои) в
доброкачественную
в) распространяться из средостения на шею
г) проникать в спинномозговои канал и вызывать сдавление спинного мозга
д) все ответы правильные
15. Наиболее часто встречающейся в средостении опухолью мезенхимального
происхождения является:
а) фиброма
б) липома
в) гемангиома
г) лимфангиома
д) рабдомиома
16. Общим для строения зрелых тератом средостения является обязательное наличие
в них элементов:
а) нервной ткани
286
*б) кожи
https://t.me/medicina_free
в) эндодермы
г) мезодермы
д) всех перечисленных
17. Для энтерогенных кист (энтерокистом) средостения характерна локализация:
а) в переднем средостении
б) в центральном средостении
*в) в заднем средостении
г) в кардио-диафрагмальном углу
д) везде с одинаковой частотой
18. Свойством изменять свою конфигурацию в фазе максимального вдоха и
максимального выдоха, выявляемым при рентгеноскопии, обладают следующие
новообразования средостения:
а) тератомы
б) тимомы
*в) большие однокамерные перикардиальные кисты
г) липомы
д) менингоцеле
19. Выявление костных включении в виде зубов или фаланг пальцев в опухоли
средостения при рентгенологическом исследовании является патогномоничным
симптомом:
а) для тимомы
*б) для зрелой тератомы
в) для злокачественной лимфомы
г) для энтерокистомы
д) для бронхиальной кисты
20. Рентгенологическим признаком распространения неврогенной опухоли
средостения в спинномозговой канал является:
а) интимное прилежание тела опухоли к телам позвонков
б) истончение ребра в области его шейки и угла
*в) увеличение диаметра межпозвонкового отверстия
г) нет рентгенологических признаков
21. Выраженное смещение и сдавление трахеи, пищевода и магистральных сосудов в
области верхней апертуры грудной клетки, выявляемое при рентгенологическом
исследовании, наиболее характерно:
а) для тимомы
б) для злокачественных лимфом средостения
*в) для загрудинного зоба
г) для тератомы средостения
д) для хемодектомы
22. Реакция на а-фетопротеин (реакция Абелева-Татаринова) может быть
положительной:
287
а) при тимоме
https://t.me/medicina_free
б) при хемодектоме
в) при зрелой тератоме
*г) при незрелой тератоме (тератобластоме) с элементами эмбрионального рака
д) при сосудистых опухолях
23. После выявления новообразования средостения при рентгенологическом
обследовании оптимальным является:
а) динамическое наблюдение
б) проведение противовоспалительного и общеукрепляющего лечения
*в) госпитализация в специализированную клинику с целью дообследования и
выбора метода лечения
г) назначение противоопухолевой химиотерапии или лучевого лечения
д) диагностическая торакотомия
24. Для лечения доброкачественных тератом, тимом, фибром, липом и нейрогенных
опухолей средостения применяется:
*а) хирургический метод
б) лучевое лечение
в) противоопухолевая лекарственная терапия
г) комбинированное лечение
д) химиоиммунотерапия
25. Наилучшие отдаленные результаты лечения злокачественных тимом получены:
а) при хирургическом лечении
б) при лучевом лечении
в) при химиотерапии
*г) при комбинированном лечении (операция + лучевая терапия)
д) иммунотерапия
26. Наиболее часто неврологические осложнения возникают после операции по
поводу:
а) тератом средостения
*б) неврином средостения
в) тимом средостения
д) кист перикарда
27. Ограниченно растущие мезотелиомы (доброкачественные мезотелиомы) чаще
всего имеют строение:
*а) фибромы
б) липомы
в) ангиомы
г) хондромы
28. Наиболее часто применяемыми методами лечения злокачественных мезотелиом
плевры являются:
а) хирургический
б) лучевой
288
в) химиотерапия
https://t.me/medicina_free
г) иммунотерапия
*д) комбинированный
29. Какой из перечисленных рентгенологических признаков является общим для
миокардита и перикардита:
*а) кардиомегалия
б) отсутствие дуг по контурам сердечной тени
в) отсутствие застоя в легких
г) преобладание поперечника сердца над длинником
в) укорочение тени сосудистого пучка
30. Назовите наиболее частую причину констриктивного перикардита:
а) травма
б) коллагеноз
в) операция на сердце
*г) туберкулез
д) уремия
31. Какие признаки характерны для констриктивного перикардита?
а) снижение сердечного выброса
б) наличие парадоксального пульса
в) нормальные размеры сердца)
г) кальциноз перикарда
*д) все перечисленное
32. Какое исследование вы проведете в первую очередь при подозрении на
экссудативный перикардит?
а) пункция перикарда
б) измерение ЦВД
*в) рентгенография грудной клетки
г) ФКГ
д) ЭКГ
33. К аутоиммунным перикардитам относится:
а) посттравматический
б) постинфарктный (синдром Дресслера)
в) посткомиссуральный
г) постперикардиотомный
*д) все перечисленное
34. Укажите заболевания, с которыми чаще всего приходится дифференцировать
сухой перикардит:
а) диафрагмальные грыжи
б) острый панкреатит
в) пептическая язва пищевода
*г) инфаркт миокарда
д) миокардит
289
https://t.me/medicina_free
35. Какие из перечисленных признаков наиболее характерны для сердечной
недостаточности, обусловленной экссудативным перикардитом?
а) кардиомегалия
*б) характерная поза с наклоном тела вперед или коленно-локтевое положение
в) отсутствие шумов в сердце
г) асцит, отеки
36. Для экссудативного перикардита характерно:
а) сглаженность дуг
б) снижение пульсации контуров
в) преобладание поперечника над длинником
г) укорочение сосудистого пучка
*д) все перечисленное
37. Назовите показания к проведению пункции перикарда:
а) тампонада сердца
б) подозрение на гнойный процесс
в) замедленное рассасывание экссудата
г) диагностическая пункция
*д) все перечисленное
38. Ваша тактика при перикардитах неясного генеза:
а) пробное противоревматическое лечение
б) лечение антибиотиками широкого спектра действия
*в) пробное лечение противотуберкулезными препаратами
г) пробное лечение кортикостероидами
39. Подъем сегмента ST – характерный признак для:
*а) сухого перикардита
б) экссудативного перикардита
в) констриктивного перикардита
40. Какой из перечисленных рентгенологических признаков является наиболее
ранним признаком застойной сердечной недостаточности при хроническом
экссудативном перикардите:
*а) перераспределение кровотока в пользу верхних долей и увеличение
диаметра сосудов
б) интерстициальный отек легких с образованием линий Керли
в) альвеолярный отек легких в виде затемнения, распространяющегося от
корней легких
г) плевральный выпот, чаще справа
41. У больного 47 лет через полгода после лобэктомии по поводу периферического
рака нижней доли правого легкого и рецидивирующей тромбоэмболии легочной
артерии в связи с мигрирующим тромбофлебитом нижних конечностей отмечено
усиление одышки, неприятные ощущения за грудиной, выявлено увеличение тени
сердца, снижение вольтажа ЭКГ, при ЭхоКГ - сепарация листков перикарда 2-2, 2 см
290
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана