Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
под контролем глюкозы крови, а если имеет избыточную массу тела -
https://t.me/medicina_free
уменьшить калорийность потребляемой пищи.
Физическая активность не только не запрещена, она показана всем
лицам, перенесшим вмешательство на коронарных артериях. Это могут быть
пешие прогулки, упражнения на тренажёрах, нетяжёлая работа по дому, на
приусадебном участке (минимум по полчаса в день 5-7 дней в неделю).
Великолепным средством реабилитации после операций на коронарных
сосудах является терренкур - дозированные по времени, расстоянию, углу
наклона пешие восхождения по специально организованным для этих целей
маршрутам. Такая ходьба позволяет постепенно тренировать сердце в связи с
улучшенным кровообращением в нем, восстанавливая его функцию
постепенно. Очень полезным будет после стабилизации общего состояния
рекомендация по курсовому санаторно-курортному лечению в санаториях
местных климатических зон.
Хирургическое лечение ИБС -является важнейшим достижением
кардиохирургии и кардиологии XX века. Операция коронарного
шунтирования обеспечивает стойкий и продолжительный эффект при
высоком уровне безопасности и является наиболее часто выполняемым
хирургическим вмешательством на сосудах сердца. В настоящее время в
США на 1 млн жителей в год проводится 2000 таких операций, в странах
Западной Европы – в среднем около 600, причем наиболее развитых
(Германия, Швеция, Бельгия, Норвегия, Швейцария) этот показатель
превышает 1000. В России с начала 1990-х годов количество таких операций
увеличивается, как и число специализированных клиник, в которых
проводится хирургическое лечение больных ИБС.
381
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
https://t.me/medicina_free
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Опишите анатомическое строение клапана аорты, основных коронарных
артерий (и их ветвей) и каким образом определяется тип кровоснабжения
сердца?
2. Что такое коронарный синус и его функциональное предназначение в
коронарной хирургии?
3. Каковы основные клинические проявления ишемической болезни сердца?
4. Что такое гибернация миокарда, оглушенный миокард и какие методы
диагностики помогают обнаружить гибернацию миокарда?
5. Перечислите основные электрокардиографические признаки характерные для
острого коронарного синдрома?
6. Какие нагрузочные пробы и тесты используются для диагностики ишемии
миокарда?
7. Какие диагностические задачи преследует ангиография коронарных артерий
(коронарография)?
8. Перечислите противопоказания к выполнению коронарографии?
9. Каковы ангиографические критерии гемодинамически значимого стеноза
венечной артерии?
10. Включает ли предоперационное исследование больного ИБС определение
степени риска?
11. Какие способы лечения ишемической болезни сердца применяются в
настоящее время?
12. За счет чего обеспечивается эффективность коронарной ангиопластики?
13. Является ли аортокоронарное шунтирование наилучшим методом лечения
ишемической болезни сердца?
14. Кто первым в истории кардиохирургии выполнил на практике наложение
прямого анастомоза между внутренней грудной артерией и системой венечных
артерий для лечения стенокардии?
15. Какую методику коронарной реваскуляризации следует предпочесть при
нестабильной стенокардии?
16. По каким показаниям следует выполнять оперативное вмешательство у
больного без клинических проявлений?
17. По каким показаниям выполняют экстренное аортокоронарное шунтирование?
18. Показания для внутриаортальной баллонной контрапульсации (ВАБК) и
опишите механизм действия ВАБК.
19. Особенности коронарного шунтирования в условиях искусственного
кровообращения.
20. В чем преимущества реваскуляризации миокарда на работающем сердце?
21. В чем заключается проблема проходимости большой подкожной вены и
внутренней грудной артерии при их использовании для коронарного
шунтирования?
22. Объясните механизм действия норадреналина, дофамина, добутамина.
23. Какие факторы влияют на прогноз проходимости венозного шунта?
24. Перечислите возможные послеоперационные осложнения в коронарной
хирургии и принципы их лечения.
382
25. Почему ранняя физическая активность после операции коронарного
https://t.me/medicina_free
шунтирования считается важной составляющей реабилитации
кардиологических больных?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Проведение велоэргометрии с целью диагностики ишемической болезни сердца
нецелесообразно:
*а) на фоне блокады левой ножки пучка Гиса
б) при наличии у больного в анамнезе пароксизмальной тахикардии
в) при наличии в анамнезе синкопальных состояний
г) всего перечисленного
д) ничего из перечисленного
2. При проведении пробы с дозированной физической нагрузкой можно:
а) уточнить диагноз ишемической болезни сердца
б) определить толерантность к физической нагрузке
в) оценить эффективность терапии нарушений ритма
г) выявить нарушения ритма, которые могут быть у больного
*д) возможно всё перечисленное
3. На ЭКГ, зарегистрированной спустя 2 часа после купирования ангинозного
приступа, длившегося около 1 часа, изменений нет. В этом случае:
а) диагноз инфаркта миокарда можно исключить
б) диагноз инфаркта можно исключить, если отсутствует повышение уровня
ферментов
*в) инфаркт миокарда возможен. Необходимо дальнейшее наблюдение за ЭКГ
4. Для острой стадии крупноочагового инфаркта миокарда наиболее специфичным
является регистрация на ЭКГ:
а) инверсии зубцов Т
б) подъема сегмента ST
*в) сочетания патологического зубца Q, подъема сегмента ST и (–) зубца T
г) увеличение амплитуды зубца Т
5. У больных с мелкоочаговым инфарктом миокарда на ЭКГ:
а) нет изменений комплекса QRS
б) может быть депрессия сегмента ST
в) может быть инверсия зубцов Т, сохраняющаяся более 2 недель
г) может быть кратковременный подъем сегмента ST
д) возможны все перечисленные варианты
6. К формам нестабильной стенокардии относятся:
383
а) впервые возникшая стенокардия с тенденцией к прогрессированию
https://t.me/medicina_free
б) прогрессирующая стенокардия напряжения
в) постинфарктная стенокардия
*г) все ответы правильные (а, б, в)
д) правильного ответа нет
7. I функциональный класс стабильной стенокардии напряжения характеризуется:
*а) латентной стенокардией с редкими приступами при непривычных
физических нагрузках
б) возникновением болевого синдрома при ходьбе на расстояния от 100 до 500
м или при подъеме по лестнице на один этаж
в) возникновением болевого синдрома при ходьбе на расстояния более 500 м
или при подъеме по лестнице на один и более этажей
г) приступами стенокардии в покое или при незначительной физической
активности
8. II функциональный класс стабильной стенокардии напряжения характеризуется:
*а) возникновением болевого синдрома при ходьбе на расстояния более 500 м
или при подъеме по лестнице на один и более этажей
б) латентной стенокардией с редкими приступами при непривычных
физических нагрузках
в) приступами стенокардии в покое или при незначительной физической
активности
г) возникновением болевого синдрома при ходьбе на расстояния от 100 до 500
м или при подъеме по лестнице на один этаж
9. III функциональный класс стабильной стенокардии напряжения характеризуется:
*а) возникновением болевого синдрома при ходьбе на расстояния от 100 до 500
или при подъеме по лестнице на один этаж
б) возникновением болевого синдрома при ходьбе на расстояния более 500 м
или при подъеме по лестнице на один и более этажей
в) латентной стенокардией с редкими приступами при непривычных
физических нагрузках
г) приступами стенокардии в покое или при незначительной физической
активности
10. IV функциональный класс стабильной стенокардии напряжения характеризуется:
*а) приступами стенокардии в покое или при незначительной физической
активности
б) возникновением болевого синдрома при ходьбе на расстояния от 100 до 500 м
или при подъеме по лестнице на один этаж
в) возникновением болевого синдрома при ходьбе на расстояния более 500 м
или при подъеме по лестнице на один и более этажей
г) латентной стенокардией с редкими приступами при непривычных
физических нагрузках
11. Для крупноочагового инфаркта миокарда характерно нарушение локальной
сократимости в виде:
384
а) гипокинезии
https://t.me/medicina_free
*б) акинезии
в) дискинезии
12. Для интрамурального инфаркта миокарда характерно нарушение локальной
сократимости в виде:
*а) гипокинезии
б) акинезии
в) дискинезии
13. Показанием к проведению стресс-ЭхоКГ исследования является:
а) порок
б) миксома
в) перикардит
*г) ишемическая болезнь сердца
14. Нарушение глобальной сократимости миокарда левого желудочка может быть
вызвано:
а) инфарктом миокарда
б) декомпенсированным пороком
в) ишемической болезнью сердца
*г) верно все
15. Участок нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка в виде
дискинезии характерен для:
а) крупноочагового инфаркта миокарда
б) гипертрофической кардиомиопатии
*в) аневризмы сердца
г) мелкоочагового инфаркта миокарда
16. Возможной причиной возникновения стенокардии напряжения при сужении
только просвета крупной ветви коронарных артерий является:
а) дилятационная кардиомиопатия, хронический миокардит
б) гипертрофическая кардиомиопатия
в) стеноз устья аорты
г) пролапс митрального клапана
*д) атеросклеротическое сужение огибающей коронарной артерии на 70%
17. Возможной причиной возникновения стенокардии напряжения являются
следующее сердечно-сосудистое заболевание такое как:
а) дилятационная кардиомиопатия, хронический миокардит
б) гипертрофическая кардиомиопатия
*в) стеноз устья аорты
г) пролапс митрального клапана
18. Другие возможные причины возникновения стенокардии напряжения являются
такие сердечно-сосудистые заболевания как:
385
а) атеросклеротическое сужение основного ствола левой коронарной артерии на
https://t.me/medicina_free
50%
*б) высокая артериальная гипертония, коронарно-легочная фистула
в) узелковый периартериит
19. Наиболее частые причины коронарной недостаточности (стенокардии):
А. Синдром Х встречающиеся; Б. Эктазия коронарных артерий; В.
Атеросклеротическое сужение коронарных артерий; Г. Мышечные мостики; Д.
Артерииты; Е. Постлучевой фиброз артерий; Ж. Аномалия отхождения коронарной
артерии.
а) верно В
б) верно А, Б, Г, Д, Е, Ж
*в) верно А, Б, В
г) верно Д, Е, Ж
20. Показания для добутаминовой пробы при диагностике ИБС:
А. Наличие противопоказаний для физической нагрузки; Б. Отсутствие
возможностивыполнить нагрузку необходимой мощности; В. "Ложноположительные
результаты теста на ВЭМ у лиц без симптомов ИБС; Г. Обструктивный бронхит; Д.
Внутрижелудочковые блокады;
Е. Тяжелая форма АГ; Ж. Клапанные стенозы; З. Гипертрофическая
кардиомиопатия; И. Желудочковая тахикардия.
а) верно Е, И
б) верно Г, Ж
в) верно Д, З
*г) верно А, Б, В
21. Критерии определения лиц с высоким риском (более 50%) ИБС в популяции без
клинических данных о наличии стенокардии напряжения:
А. Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента SТ на нагрузке 1 мм; Б.
Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке 2 мм и более; В.
Женщины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке менее 2 мм; Г.
Женщины (40 - 49 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм; Д.
Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм на нагрузке;
Е. Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 1 мм на
нагрузке; Ж. Мужчины и женщины 60 - 69 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм
на нагрузке; З. Мужчины 40 - 69 лет и депрессия сегмента ST не более 1 мм; И.
Мужчины 40 - 69 лет и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм.
а) верно А, В, И
*б) верно Г, Д, Ж
в) верно Б, В, Е
г) верно А, Е, З
22. Критерии определения лиц с очень высоким риском (более 80%) ИБС в
популяции без клинических данных о наличии стенокардии напряжения:
А. Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента SТ на нагрузке 1 мм; Б.
Мужчины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке 2 мм и более; В.
Женщины (моложе 50 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке менее 2 мм; Г.
386
Женщины (40 - 49 лет) и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм; Д.
https://t.me/medicina_free
Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм на нагрузке;
Е. Мужчины и женщины 50 - 59 лет и депрессия сегмента ST около 1 мм на
нагрузке; Ж. Мужчины и женщины 60 - 69 лет и депрессия сегмента ST около 2 мм
на нагрузке; З. Мужчины 40 - 69 лет и депрессия сегмента ST не более 1 мм; И.
Мужчины 40 - 69 лет и депрессия сегмента ST на нагрузке более 2,5 мм.
а) верно А, Е, З
б) верно Г, Д, Ж
в) верно Б, В, Е
*г) верно И
23. Показания для коронарной ангиографии с целью диагностики заболевания:
А. У лиц молодого возраста с атипичными болевыми ощущениями в груди и
отрицательными результатами стресс-теста; Б. У больных молодого возраста с
типичной стенокардией, положительными результатами стресс-теста и малой
вероятностью атеросклероза коронарных артерий, как причины ишемии миокарда;
В. У больных с подозрением на ИБС, но страдающих тяжелой формой
бронхообструктивного заболевания легких и высокой АГ; Г. У больных
стенокардией III Ф.Кл. с малой эффективностью монотерапии большими дозами
нитратов; Д. У больных хронической ИБС, перенесших успешную реанимацию; Е. У
больных стенокардией с малой эффективностью лекарственной терапии.
а) верно Д, Е
б) верно А, Г
в) верно В, Г
*г) верно Б, В
24. Показания для коронарной ангиографии с целью выбора метода лечения
(ангиопластика, АКШ): А. У лиц молодого возраста с атипичными болевыми
ощущениями в груди и отрицательными результатами стресс-теста; Б. У больных
молодого возраста с типичной стенокардией, положительными результатами стресс-
теста и малой вероятностью атеросклероза коронарных артерий, как причины
ишемии миокарда; В. У больных с подозрением на ИБС, но страдающих тяжелой
формой бронхообструктивного заболевания легких и высокой АГ; Г. У больных
стенокардией III Ф.Кл. с малой эффективностью монотерапии большими дозами
нитратов; Д. У больных хронической ИБС, перенесших успешную реанимацию; Е. У
больных стенокардией с малой эффективностью лекарственной терапии.
*а) верно Д, Е
б) верно А, Г
в) верно В, Г
г) верно Б, В
25. Показания для коронарной ангиографии с целью диагностики заболевания: А. У
больных стабильной стенокардией, у которых безболевая депрессия сегмента ST
возникает на нагрузке при частоте ритма более 120 в 1 мин; Б. У больных
стабильной стенокардией, у которых депрессия сегмента ST возникает после
прекращения нагрузки и сохраняется более 5 мин.; В. У больных стабильной
стенокардией и подозрением на поражение основного ствола левой коронарной
артерии; Г. У больных с подозрением на ИБС и работающих в особых условиях
387
(пилоты, милиция и др.); Д. У больных с подозрением на ложно-положительные
https://t.me/medicina_free
результаты стресс-тестов; Е. У больных с тяжело протекающими пароксизмами
желудочковой тахикардии.
а) верно А, Б, В
*б) верно Г, Д, Е
в) верно Б, В
г) верно А, Д
26. Препараты, польза которых доказана при терапии больных ИБС, перенесших
ИМ, включая стабильную стенокардию напряжения без застойной сердечной
недостаточности: А. Неселективный бета-адреноблокатор - пропранолол (обзидан);
Б. Неселективный бета-блокатор - надолол (коргард); В. Неселективные бета-
блокаторы с симпатомиметическим действием (сектраль, вискен); Г.
Кардиоселективные бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол); Д.
Метаболические препараты (АТФ, ноотон, рибоксин, предуктал); Е. Антагонисты
кальция (дилтиазем, верапамил); Ж. Антагонисты кальция из группы
дигидропиридинов (нифедипин, норваск, плендил и др.); З. Нитраты длительного
действия (ретардные формы нитросорбида, 5-мононитрата); И. Дезаггреганты
(аспирин, плавикс); К. Антиоксиданты (лизивит - С и др.).
*а) верно А, Г, Е, И
б) верно З
в) верно Б, В, Д, Ж, К
г) верно А, Б, В, З
27. Препараты, увеличивающие выживаемость больных ИБС, перенесших ИМ,
включая стенокардию, осложненные застойной сердечной недостаточностью: А.
Препараты – доноры монооксида азота; Б. Кардиоселективные бета-
адреноблокаторы; В. Ингибиторы АПФ; Г. Верапамил, дилтиазем; Д. Амлодипин,
плендил; Е. Сиднонимины (молсидомин, корватон).
а) верно Г
*б) верно Б, В
в) верно А, Д, Е
г) верно А, Б, В
28. Мероприятия вторичной профилактики ИБС у больных стенокардией, польза
которых доказана: А. Уменьшение количества выкуриваемых сигарет; Б. Снижение
повышенного артериального давления до уровня ниже 130/85 мм.рт.ст.; В.
Уменьшение содержания общего холестерина до уровня 5,5 - 6 ммоль/л; Г.
Уменьшение холестерина в липопротеидах низкой плотности до уровня 115 - 100
мг% (2,6 - 2,8 ммоль/л); Д. Уменьшение избыточного индекса массы тела в пределах
25 - 30 кг/м?; Е. Терапия антиоксидантами (пробукол).
*а) верно Б, Г
б) верно А, Д, Е
в) верно В
г) верно А, Б, В
29. Мероприятия вторичной профилактики ИБС, перенесших ИМ, или больных
стенокардией, которые могут увеличить риск возникновения осложнений, других
388
заболеваний: А. Отказ от курения; Б. Уменьшение индекса массы тела в пределах 21
https://t.me/medicina_free
- 25 кг/м?; В. Снижение содержания в крови гликозированного гемоглобина в
пределах 6%; Г. заместительная гормональная терапия женщин в менопаузе; Д. Бег
трусцой; Е. Динамические нагрузки (ходьба) в течение 30 мин 3 - 4 раза в неделю;
Ж. Дезаггреганты (аспирин, плавикс).
а) верно А, Б, В, Е, Ж
б) верно Г
в) верно А, Г, Д
*г) верно Г, Д
30. Эффективные разовые дозы метопролола (корвитол) у больных стенокардией: А.
20мг; Б. 40 - 80мг; В. 50 - 100мг; Г. 150 - 200мг.
*а) верно В
б) верно А
в) верно Г
г) верно Б
31. Продолжительность антиишемического действия метопролола (корвитол): А. В
среднем около 6 часов; Б. В среднем около 4 часов; В. В течение 8 - 12 часов; Г. В
течение 24 часов.
а) верно А
*б) верно В
в) верно Б
г) верно Г
32. Эффективные разовые дозы дилтиазема - SR (длительного действия) у больных
стенокардией при монотерапии: А. 90мг; Б. 120мг; В. 180мг; Г. 240мг; Д. 5мг; Е.
10мг.
а) верно Б, Г
*б) верно А, В
в) верно Д, Е
г) верно В, Г
33. Антиангинальным препаратом первого выбора у больных ИБС при наличии
артериальной гипертонии является: А. бета-блокаторы; Б. Антагонисты кальция; В.
Нитраты (в качестве монотерапии); Г. Молсидомин; Д. Ингибиторы АПФ.
а) верно Г
б) верно В
*в) верно А, Б
г) верно Д
34. Эффективным антиангинальным препаратом у больных ИБС при наличии
гипертиреоидизма является: А. Кардиоселективные бета-блокаторы; Б.
Неселективные бета-адреноблокаторы; В. Антагонисты кальция; Г. Нитраты (в
качестве монотерапии).
а) верно Б
б) верно В
389
в) верно Г
https://t.me/medicina_free
*г) верно А
35. Эффективным антиангинальным препаратом у больных ИБС при наличии
сахарного диабета II типа является: А. Кардиоселективные бета-блокаторы; Б.
Неселективные бета-адреноблокаторы; В. Антагонисты кальция; Г. Нитраты (в
качестве монотерапии).
а) верно А, Б
*б) верно А, В
в) верно Г
г) верно Б, Г
36. Обоснованность показаний для аорто-коронарного шунтирования сердца у
больных стабильной стенокардией, если снижение летальности получено в
нескольких рандомизированных исследованиях: А. У больных со значительным
сужением общего ствола левой коронарной артерии; Б. У больных со стенозами 3
основных коронарных артерий и сниженной фракцией выброса левого желудочка; В.
У больных со стенозами 2 коронарных артерий, включая значительное сужение в
проксимальном отделе левой передней нисходящей артерии или со сниженной
фракцией выброса левого желудочка; Г. У больных с рефрактерной к
медикаментозной терапии стенокардией; Д. У больных с поражение 1-2 артерий
(исключая больных с поражением передней нисходящей ветви и наличием большой
зоны миокарда, подверженной ишемии).
а) верно А, Г
*б) верно А, Б, В
в) верно Г, Д
г) верно Б, Д
37. Обоснованность показаний для ангиопластики и стентирования коронарных
артерий у больных стабильной стенокардией, если снижение летальности получено в
рандомизированных исследованиях: А. У больных со стенозом 2-3 артерий, включая
проксимальный отдел левой передней нисходящей артерии, с нормальной функцией
левого желудочка и без сахарного диабета; Б. У больных со стенозом 1-2 артерий и с
большой зоной ишемии миокарда; В. Доказательств пользы во многих
исследованиях не получено; Г. У больных с поражение 1-2 артерий (без стеноза
левой нисходящей) после реанимации или с желудочковой тахикардией.
а) верно Б, Г
*б) верно В
в) верно А, Б
г) верно Г
38. Частота выявления гибернирующего миокарда у больных хронической ИБС: А.
Выявляется редко (у 5 - 10% больных); Б. Выявляется только у больных, перенесших
инфаркт миокарда; В. Выявляется часто (до 40% больных ИБС); Г. Выявляется у
всех больных ИБС; Д. Стресс-эхокардиография с добутамином; Е. Методы,
например, определяющие метаболизм глюкозы (позитрон-эмиссионная томография с
F - флуородеоксиглюкозой); Ж. Однофотонная эмиссионная компьютерная
томография с таллием – 201.
390
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана