Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Катетеры позиционируются в различных камерах сердца,
https://t.me/medicina_free
преимущественно в правых отделах, под рентгенологическим контролем.
Процедура инвазивная и требует пункции крупных сосудов, обычно
бедренных вен. Стандартно используется несколько катетеров - в
коронарном синусе, в области регистрации пучка Гиса, в правом желудочке и
правом предсердии, один из которых может быть лечебным для
последующей катетерной аблации.
При наличии аритмогенного субстрата в левых камерах сердца, доступ
осуществляется через аорту (трансаортально), либо через межпредсердную
перегородку (транссептально).
После того, как все катетеры позиционированы, выполняется базовая
оценка внутрисердечных электрограмм (при контакте картирующего
катетера-электрода с эндокардом записывается локальная электрограмма) и
эффектов электрической стимуляции - стимуляционного картирования.
Базовыми параметрами электрофизиологического исследования являются
интервалы AH, HV, длительность цикла тахикардии (ДЦ), точка Венкебаха,
время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и эффективный
рефрактерный период (ЭРП) атриовентрикулярного соединения (рис.5).
Точка Венкебаха это наименьшая продолжительность
стимулированного кардиоцикла, при которой не развивается АВ (ВА)
блокада 2:1. Стимуляция начинается с частотой на 100 мс быстрее ритма
пациента и затем снижается по 10 мс до развития блокады проведения.
ВВФСУ – интервал между последним стимулом и началом зубца P
нормального синусового ритма. Для определения ВВФСУ проводится
учащающаяся электростимуляция в течение 30 с. Затем выполняются
стимуляционные маневры с измерением базовых параметров.
В самой простои форме картирование последовательности
активациивозможно провести с помощью одного биполярного электрода,
перемещаемого врачом по поверхности сердца, локальная активность с
которого выводится на монитор и записывается в памяти компьютера. В
данном случае за условный ноль принимается начало комплекса QRS или
другой постоянный референтный сигнал (например, активность из
коронарного синуса) и производится определение интервала от 0 до точки
более раннего возбуждения (активации), регистрируемого на картирующем
электроде (рис.6).
Электрофизиологический ответ на стимуляцию определеннных структур
сердца, обеспечивает нас важной информацией о свойствах миокарда,
проводящей системы сердца и аритмогенном субстрате. Кроме того,
программированная электростимуляция используется для провокации
тахиаритмии. После того как тахикардия индуцируется, одиночные или
множественные экстрастимулы воздействуют на определенные участки
421
миокарда во время сердечного цикла, что помогает определить механизм
Рис. 6.
Электрограммы и отведения
поверхностной ЭКГ, записанные у
пациента с желудочковой
экстрасистолией во время
активационного картирования. Время
от условного нуля (начало комплекса
QRS до начала электрограммы на
лечебном (аблационном) электроде
составляет -42 мс, что является
признаком нахождения катетера
непосредственно на очаге аритмии.
https://t.me/medicina_free
аритмии.
Программированная стимуляция с экстрастимулом стандартно
применяется для индукции тахикардии, а также для определения ЭРП АВ.
ЭРП -наименьший интервал S1-S2, сопровождающийся деполяризацией
после S2, где S2 играет роль экстрасистолы. Проводится программированная
стимуляция предсердий с одним экстрастимулом, при котором после 7-8
стимулов с одинаковой базовой частотой и затем через определенное время
задержки следует импульс S2 с уменьшением интервала сцепления на 10 мс
до достижения интервала сцепления, при котором исчезает желудочковый
или предсердный ответ.
Технология картирования сердца используется для построения
трехмерных карт различных камер сердца и сосудов. Эти карты строятся на
основании данных о локализации катетера в трех магнитных и электрических
полях, а также информации об электрическои активности сердца (анализа
сигналов) путем сочетания точных сведении о локализации и данных ЭКГ и
электрограмм. Для точного определения положения катетера используется
технология электромагнитнои навигации. Генератор (эмиттер) магнитного
поля располагается под операционным столом в области груднои клетки
пациента. Электромагнитные катушки эмиттера генерируют три
низкоэнергетических электромагнитных поля, за счет чего на уровне груднои
клетки пациента образуется негомогенное электромагнитное поле, в котором
находится навигационныи катетер. Пассивныи электромагнитныи сенсор
расположен в кончике специального навигационного катетера. Референтныи
422
электрод-накладка крепится на спине пациента в области сердца и служит
https://t.me/medicina_free
референтным сенсором: его положение в магнитном поле постоянно
контролируется системои, чтобы увеличить точность картирования: его
использование позволяет детектировать и компенсировать дыхательных
движений грудной клетки в процессе картирования. Интегрированный в
кончик навигационного катетера сенсор в режиме реального времени
предоставляет информацию, которая используется системой для вычисления
и точного определения локализации катетера в электромагнитном поле и
пространстве. В дополнение, используется расширенная технология
локализации катетеров, дающая данные о местоположении любого (в том
числе и ненавигационного) катетера, подключенного к системе, и каждого
его электрода, которое рассчитывается на основе сигналов, полученных от
шести референтных датчиков, прикрепленных к телу пациента.
Средняя точность технологии электромагнитной локализации кончика
катетера составляет около 1 мм, а ориентации кончика катетера – менее 10.
Процесс картирования заключается в систематическом последовательном
«взятии» точек контакта катетера с тканями эндокарда. В каждой из этих
точек система фиксирует как точное положение кончика катетера в
пространстве, так и локальную электрограмму. Таким образом, по мере
увеличения количества «взятых» точек система строит в реальном времени
трехмерную модель камеры сердца. Чем больше точек используется для
построения карты, тем точнее она отражает анатомию конкретного пациента.
7.8. ОСЛОЖНЕНИЯ
Как и при любых инвазивных вмешательствах-процедуры имплантации
антиаритмических устройств и катетерной абляции имеют свои интра- и
послеоперационные осложнения. Наиболее частые осложнения, которые
требуют повторных операций после имплантации ЭКС или CRT- это
осложнения, связанные с электродом (как правило их дислокация) - 3,6% (из
них осложнения с левожелудочковым электродом – 4,3%, правопредсердным
- 2,3%, правожелужочковым - 2,2%.). Большинство осложнений с ЭКС
происходит в стационаре или в течение первых 6 месяцев после
имплантации. Доля относительно отдаленных осложнений (т.е., которые
происходят через 6-8 недель после имплантации) колеблется в диапазоне от
5,7% в ретроспективных исследованиях до 12,4% в проспективных
исследовании.Мета-анализ 9082 пациентов из 25 CРT-исследований показал,
что вероятность успеха имплантации составила 94,4%; периоперационная
смертность -0,3%, механических осложнений (в том числе диссекция или
перфорация коронарного синуса, экссудативный перикардит или тампонады,
пневмоторакс и гемоторакс) -3,2%, осложнения связанные с электродом -
423
6,2% и инфекций в 1,4%. Гематомы встречаются по разным данным от 2,9 -
https://t.me/medicina_free
9,5% случаев и чаще всего лечатся консервативно.
Инфекционные осложнения являются наиболее опасными
послеоперационными осложнениями (рис.7). В популяционном
исследовании, в которое вошло 46 299 пациентов, инфекционные
осложнения составили 1,82 на 1000 ЭКС в год (при первичной имплантации).
При реимплантации (замене) ЭКС частота инфекционных осложнений
увеличивается до 12 на 1000 ЭКС в год. Частота инфекции ложа без сепсиса
составила 1,37 на 1000 ЭКС в год., в сочетании с сепсисом 1,14 на 1000 ЭКС
в год. Данные мета-анализа подтверждают значительное снижения риска
инфекционных осложнений, при использовании антибиотикопрофилактики
перед процедурой. Внутривенное введение 1 г. цефазолина за 20-30 мин до
разреза снижает риск с 3,28% у пациентов без антибиотикопрофилактики до
0,63%.
Наиболее частые/важные осложнения при имплантации ЭКС и CRT
Осложнения, связанные с венозным доступом:
1. Пневмоторакс.
2. Гемоторакс.
Осложнения, связанные с электродом:
1. Бради/тахи аритмии
2. Перфорация сердца.
3. Тампонада сердца.
4.Диссекция или перфорация коронарного синуса.
Рис.7. Пролежень ложа ЭКС.
424
5. Смещение электрода.
https://t.me/medicina_free
6. Стимуляция диафрагмального нерва.
7. Венозный тромбоз.
8. Неправильное положение электрода.
Осложнения, связанные с ложем («карманом»).
1. Боль.
2. Гематома ложа.
Инфекционные осложнения:
1. Инфекция ложа без сепсиса.
2. Инфекция ложа с сепсисом.
3. Вызванный имплантацией устройства эндокардит.
Осложнения при процедурах катетерной аблации
Частота осложнений при аблациях может варьировать и зависит от типа
аритмии. Доля осложнений при аблациях суправентрикулярных аритмий
составляет 0,8%, при аблациях идиопатической ЖТ - 3,4%, ФП - 5,4%, ЖТ со
структурной патологией миокарда - 6%.
Основными осложнениями являются:
1) Смерть.
2) Перфорации сердца и сосудов (тампонада, эксудативный
перикардит).
3) Тромбоэмболия (инсульт, транзисторная ишемическая атака,
системная тромбоэмболия).
4) Осложнения, связанные с доступом (забрюшинное кровотечение,
паховая гематома, псевдоаневризма, артериовенозная фистула).
5) Другие осложнения (глубокий венозный тромбоз, аспирационная
пневмония, отек легких, травма мочеполовой системы).
На сегодняшний день, заболевания сердечно-сосудистой системы в
России являются ведущей причиной смертности. Значительная часть из
этих заболеваний - это нарушения ритма сердца и их осложнения.
Лечение аритмий и профилактика их осложнений, является важной
задачей. Имплантация антиаритмических устройств и катетерная аблация
являются высокотехнологичными и высокоэффективными методами
лечения аритмий и хронической сердечной недостаточности и должны
активно использоваться врачами интервенционными аритмологами и
кардиологами.
425
• КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
https://t.me/medicina_free
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Основные механизмы аритмий.
2. Различные классификации аритмий.
3. Показания к ЭКС при СССУ.
4. Показания к ЭКС при АВ блокаде.
5. Буквенный код ЭКС.
6. Режимы постоянной ЭКС.
7. Показания к CRT терапии.
8. Показания к ИКД терапии.
9. Инвазивные методы диагностики аритмий.
10. Неинвазивные методы диагностики аритмий.
11. Эндокардиальное ЭФИ.
12. Картирование сердца.
13. Виды операций при нарушениях ритма сердца.
14. Виды аниаритмических устройств.
15. Временная ЭКС.
16. Техника имплантации антиаритмических устройств.
17. Техника пункция центральных вен при имплантации антиаритмических
устройств.
18. Осложнения при катетеных аблациях.
19. Осложнения при имплантации антиаримических устройств.
20. Виды современных электрокардиостимуляторов.
• ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Базовыми параметрами при ЭФИ является все кроме:
*а) Моради маневр
б) ЭРП АВ
в) АН, НV-интервал
г) ВВФСУ
2. Катетерная аблация показана при следующей аритмии:
а) атрио-вентрикулярная блокада 1 ст.
*б) синдром WPW
в) синусовая тахикардия
г) синдром Фредерика
3. Кто внедрил в клиническую практику катетеризацию сердца?
а) В. К. Рентген
б) М.П. Джадкинс
в) Д. Дюрер
*г) В. Форсман
426
https://t.me/medicina_free
4. Для индукции тахикардии используется:
а) дефибрилляция
*б) программированная стимуляция
в) бета-блокаторы внутривенно
г) уговоры
5. Общая эффективность аблации при СВТ:
а) в 100% случаев
б) в 95% случаев
*в) в 98% случаев
г) в 80% случаев
6. С какой поверхности сердца регистрируется активности при эндо-ЭФИ?
*а) с эндокардиальной
б) с перикардиальной
в) с миокардиальной
г) с пищеводной
7. Для диагностики аритмий не применяется:
а) ЭКГ
б) СМЭКГ
*в) ФГДС
г) ЭХОКГ
8. Как расшифровывается буквенный код ЭКС - DDDR?
а) стимулируемая камера-предсердие, воспринимаемая камера-желудочек,
ответ на восприятие – подавление, отсутствие частотной адаптации
*б) стимулируемая камера-предсердие и желудочек, воспринимаемая камера -
предсердие и желудочек, ответ на восприятие – подавление и триггер, наличие
частотной адаптации
в) стимулируемая камера-желудочек, воспринимаемая камера-желудочек,
ответ на восприятие – подавление, наличие частотной адаптации
г) стимулируемая камера-желудочек, воспринимаемая камера-желудочек, ответ
на восприятие – триггер, наличие частотной адаптации
9. Как расшифровывается буквенный код ЭКС - VVIR?
а) стимулируемая камера-предсердие, воспринимаемая камера - желудочек,
ответ на восприятие - подавление, отсутствие частотной адаптации
б) стимулируемая камера-предсердие и желудочек, воспринимаемая камера -
предсердие и желудочек, ответ на восприятие - подавление и триггер,
наличиечастотной адаптации
*в) стимулируемая камера-желудочек, воспринимаемая камера - желудочек,
ответ на восприятие - подавление, наличие частотной адаптации
г) стимулируемая камера-желудочек, воспринимаемая камера - желудочек,
ответ на восприятие - триггер, наличие частотной адаптации
427
10. Какой режим стимуляции необходим пациенту с синусовым ритмом без
https://t.me/medicina_free
хронотропной недостаточности и персистирующей АВ блокадой 3 ст.?
а) DDDR
б) VVIR
*в) DDD
г)AAI
11. Какой режим стимуляции необходим пациенту с персистирующим синдромом
слабости синусового узла, хронотропной недостаточностью и сохраненным
спонтанным АВ проведением?
*а) DDDR либо AAIR
б) DDD либо AAI
в) DDD
г)VVIлибо VVIR
12. Какое хирургическое лечение показано пациенту с синусовым ритмом, полной
блокадой ЛНПГ (QRS-110 мс), ФВ ЛЖ - 35 %, ДКМП, ХСН-2 ф.к. по NYHA?
а) имплатация двухкамерного ЭКС
б) имплантация CРT устройства
*в) имплантция ИКД
г) имплантация однокамерного ЭКС
д) хирургическое лечение не показано
13. Какое хирургическое лечение показано пациенту с синусовым ритмом, полной
блокадой ЛНПГ (QRS-150 мс), ФВ ЛЖ - 30% (несмотря на оптимальную
фармакологическую терапию), ХСН-3 ф.к. по NYHA?
а) имплантация двухкамерного ЭКС
*б) имплантация CРT устройства
в) имплантация ИКД
г) имплантация однокамерного ЭКС
д) хирургическое лечение не показано
14. Какой класс показаний и уровень доказательности имеет имплантация ЭКС у
пациента с синкопальными состояниями в анамнезе и документированными
бессимптомными паузами более 6 сек. за счет синус-ареста, АВ блокады или СА
блокады:
а) класс IIb, уровень B
б) класс I, уровень С
в) класс IIa, уровень B
*г) класс IIa, уровень С
15. Какой механизм развития аритмии характерен для трепетания предсердий:
*а)риентри
б) триггерная активность
в) аномальный автоматизм
г) поздние потенциалы
16. Какова частота осложнений при аблациях суправентрикулярных аритмий.
428
а) 15,4%
https://t.me/medicina_free
б) 6%
в) 3,4%
*г) 0,8%
17. К какой группе осложнений относится пневмотракс:
а) инфекционные
*б) связанные с венозным доступом
в) связанные с ложем
г) связанные с электродом
18. Какой вид разреза не делают, при имплантации ЭКС:
а) косой
*б) вертикальный
в) горизонтальный
г) дельтопекторальный
19. Какие центральные венозные доступы используются для пункции и
заведения электрода при имплантации ЭКС:
а) головная вена
б) подключичная вена
в) водмышечная вена
*г) все выше перечисленные
20. В каких электродах может использоваться активная фиксация спиралью
при имплантации ЭКС:
а) правопредсердный электрод
б) правожелудочковый электрод
в) левожелудочковый электрод
*г) все вышеперечисленные
21. Возможна ли брадикардия при фибрилляции предсердий?
*а) да
б) нет
22.Выберите неправильный вариант ответа: к суправентрикулярным нарушениям
ритма относятся:
а) узловые
*б) желудочковые
в) предсердные
г) пароксизмальные
23.Выберете неправильный вариант ответа: различают следующие варианты
фибрилляции предсердий:
а) тахисистолическая
б) персистирующая
*в) узловая
г) постоянная
429
https://t.me/medicina_free
24.Атриовентрикулярная блокада, при которой происходит постепенное удлинение
интервала PQ с последующим выпадением комплекса QRS называется:
а) атриовентрикулярной блокадой I степени
*б) атриовентрикулярной блокадой II степени Мобиц 1
в) атриовентрикулярной блокадой II степени Мобиц 2
г) атриовентрикулярной блокадой III степени
25.Требует ли частая желудочковая экстрасистолия имплантации
электрокардиостимулятора?
а) да
*б) нет
в) при редком пульсе
26.Синус-арест подразумевает:
*а) прекращение генерирования импульсов в синусовом узле
б) генерирование синусовым узлом импульсов с частотой 30-40 в минуту
в) невозможность проведения импульса от синусового узла к предсердиям
г) невозможность проведения импульса от предсердий к желудочкам
27.Нарушение проводимости, характеризующееся наличием дополнительных путей
проведения – это:
а) синдром преждевременного возбуждения предсердий
б) предсердно-желудочковая диссинхрония
*в) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
г) синдром Морганьи-Адамса-Стокса
28. К состояниям, при которых требуется имплантация электрокардиостимулятора:
а) суправентрикулярная тахикардия
б) синус-арест
в) фибрилляция желудочков
*г) атриовентрикулярная блокада III степени
1. Госпитальная хирургия. Учебник для медицинских вузов. В 2-х томах. Том 1. /
Под ред.: Котива Б. Н., Бисенкова Л. Н. - СПб: СпецЛит. - 2016.
2. Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу / Андерсон Р. Г., Спайсер Д. Е.,
Хлавачек Э. М., Кук Э. К., Бейкер К. Л.; Пер. с англ.; Под ред. Г. Э. Фальковского,
С. П. Глянцева, Ю. С. Глянцевой. - М: Изд.: Логосфера. - 2015.
3. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. Беленкова
Ю. Н., Оганова Р. Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2012.
4. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических
исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
430
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана