Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Рис.4.
В полости предсердия
видна блестящая
миксоматозная опухоль;
Рис. 5.
Этап бережного удаления
опухоли из полости
предсердия.
Рис. 6.
Опухоль удалена. На
стенке предсердия в
глубине раны, виден
участок иссеченной
стенки в области
прикрепления (ножки)
миксомы.
Рис. 7.
Макропрепарат удаленной
миксомы
https://t.me/medicina_free
261
5.2.2. МЕЗОТЕЛИОМА
https://t.me/medicina_free
Мезетелиома относится к редким видам опухолей, часто
злокачественного течения, возникающая из мезотелиальных клеток
перикарда.
Этиологическими факторами, способствующими развитию
мезотелиомы перикарда, являются длительный контакт с
асбестсодержащими материалами, воздействие ионизирующего облучения,
генетическая предрасположенность (наличие редких семейных форм).
Работники разных профессий, которые по роду деятельности находятся
в длительном и интенсивном контакте с асбестовой пылью, особенно
в молодом возрасте, имеют повышенный риск развития злокачественной
мезотелиомы перикарда и рака легких. Причем эти серьезные заболевания
могут диагностироваться спустя 20-50 лет после контакта с канцерогеном.
Клиника
Клиническая картина мезотелиомы перикарда может быть
разнообразной, схожей по проявлениям с другими заболеваниями:
перикардитом, инфарктом миокарда, идиопатическим миокардитом,
ревматизмом, бронхогенным раком. На ранних стадиях симптомы не
специфичны, слабо выражены и начинают беспокоить больного при
достижении опухолью больших размеров.
Клинически, мезотелиома перикарда проявляется тупой болью в груди,
одышкой, отеками, нарушением проводимости и ритма сердца, тахикардией,
артериальной гипотонией, на поздних стадиях - симптомами тампонады
сердца. Боли в области сердца могут быть обусловлены ростом (инвазией – в
случае злокачественного типа) мезотелиомы перикарда и скоплением
перикардиального выпота вследствие высокой секретирующей способности
опухоли. Больным с мезотелиомой перикарда свойственно наличие
рецидивирующего экссудативного перикардита геморрагического характера.
Для мезотелиомы перикарда даже небольших размеров характерно быстрое
накопление серозно-геморрагического экссудата в перикардиальной полости
после его аспирации – так называемый «неиссякаемый выпот».
Злокачественная мезотелиома перикарда способствует быстрому
развитию сердечной недостаточности и нарушению гемодинамики, которые
усиливаются при сдавлении опухолью крупных кровеносных сосудов и ее
прорастании в миокард и эпикард. Она вызывает формирование различных
паранеопластических синдромов (флеботромбоза вен нижних конечностей,
тромбоэмболии легочной артерии), маскирующих основное заболевание и
затрудняющих его диагностику.
262
Прижизненная диагностика мезотелиомы затруднена из-за отсутствия
Рис. 8.
На компьютерной
томографии грудной
клетки выявляются
мультифокально узловые
утолщения листков
перикарда и
медиастинальная
лимфаденопатия
https://t.me/medicina_free
какой-либо ранней специфической симптоматики заболевания. Заподозрить
мезотелиому перикарда позволяет наличие рецидивирующего
геморрагического перикардита в анамнезе.
При постановке диагноза мезотелиомы перикарда используются данные
рентгенографии грудной клетки, мультиспиральной КТ, магнитнорезонансной томографии сердца, позитроно-эмиссионной томографии (ПЭТ),
пункции перикарда с морфологическим исследованием экссудата,
торакоскопии. Дополнительно проводятся: электрокардиография,
эхокардиография, радиоизотопное сканирование сердца.
Рентгенография грудной клетки при мезотелиоме перикарда помогает
выявить наличие выпота и его причину - опухоль; КТ и МРТ сердца оценить наличие и глубину инвазии опухолевого процесса, а также
прорастание злокачественного новообразования в ткани сердца или органы
грудной клетки (рис. 8).
Большинство мезотелиом ПЭТ-позитивны, поэтому в последнее время
для выявления этих опухолей часто применяют ПЭТ сердца с
фтордезоксиглюкозой для определения микрометастазов в области
перикарда.
Пункция перикарда с аспирацией содержимого проводится при
обнаружении перикардиального выпота с целью установления его природы.
Вследствие часто встречающихся отрицательных результатов
цитологического исследования при мезотелиоме перикарда этот метод
считается не совсем надежным. Кроме того, при цитологическом
исследовании выпота не удается установить гистологический тип
мезотелиомы перикарда, что очень важно для оценки прогноза заболевания.
Самый достоверный метод обнаружения мезотелиомы перикарда торакоскопия с биопсией перикарда, дающая возможность выявить опухоль,
оценить распространенность опухолевого процесса и поставить правильный
263
гистологического диагноз.
https://t.me/medicina_free
Необходим дифференциальный диагноз между мезотелиомой
перикарда и другими заболеваниями: перикардитами любой этиологии,
идиопатическим миокардитом, ревматизмом, инфарктом миокарда,
бронхогенным раком легких, панкреатитом.
Лечение
Лечение мезотелиомы перикарда целесообразно проводить
в специализированном онкологическом стационаре, имеющем опыт лечения
больных с этим редким видом опухоли. При мезотелиоме перикарда
показано хирургическое вмешательство, как с лечебной, так и с
паллиативной целью; выбор тактики лечения мезотелиомы перикарда
зависит от гистологического типа и формы опухоли, общего состояния
больного, своевременности постановки диагноза.
При локализованной форме мезотелиомы перикарда проводят иссечение
опухолевого узла, при диффузной форме - выполняют тотальную
перикардэктомию. Радикальность операций у больных мезотелиомой
перикарда оспаривается в связи с тем, что после таких вмешательств нередко
остаются микроскопические очаги опухоли.
Паллиативные вмешательства при мезотелиоме перикарда (в случае
распространенного процесса или тяжелого состояния больного) направлены
на удаление жидкости из перикардиальной полости, уменьшение болевого
синдрома и улучшение сердечной деятельности. К таким вмешательствам
относится пункция перикарда с установкой постоянного катетера для
аспирации экссудата (перикардиоцентез).
Химиотерапия и лучевая терапия при мезотелиоме перикарда могут
применяться как основное лечение у неоперабельных пациентов и
вспомогательное - после хирургического вмешательства.
Прогноз мезотелиомы перикарда в большинстве случаев
неблагоприятный по причине позднего возникновения и быстрого
прогрессирования клинических проявлений, несвоевременности диагностики
заболевания. В течение короткого времени (1-2 лет) больные мезотелиомой
перикарда умирают от нарастающей сердечной недостаточности или
развития различных паранеопластических синдромов. Прогноз у больных с
саркоматозными мезотелиомами перикарда хуже, чем у больных с
эпителиальными мезотелиомами, поэтому им нецелесообразно выполнять
обширные хирургические вмешательства.
В целях профилактики развития мезотелиомы перикарда необходимо
избегать контактов с асбестсодержащими материалами в быту и на
производстве.
264
https://t.me/medicina_free
5.3. КИСТЫ ПЕРИКАРДА
Некоторые анатомические особенности строения перикарда
Перикард, представляет париетальный листок серозной оболочки
сердца. Висцеральный листок серозной оболочки прочно сращен с мышечной
оболочкой сердца и называется эпикардом (epicardium). Париетальный
листок отделен от висцерального листка полостью перикарда (cavum
pericardii), где имеется 10-15 мл серозной жидкости, уменьшающей трение
при работе сердца. Перикард - прочный малорастяжимый мешок,
образованный коллагеновыми и эластическими волокнами, расположенными
в виде решетки. С внутренней стороны перикард покрыт мезотелиальными
клетками. Перикард не мешает сократительной деятельности сердца
потому, что в период систолы предсердий объем желудочков увеличивается
настолько, насколько уменьшается в объеме предсердие. Поэтому
сокращение сердца не приводит к растяжению перикарда и увеличению его
полости, а вызывает только перемещение верхушки сердца. Перикард
сращен с окружающими его органами, поэтому различают диафрагмальную,
грудино-реберную, заднюю, правую и левую медиастинальные его части.
Диафрагмальная часть перикарда прочно сращена с сухожильной частью
диафрагмы и легко смещается вместе с ней при дыхательных движениях
или при наполнении свода желудка, прилежащего к левому куполу
диафрагмы. Значительная площадь грудино-реберной части перикарда
сращена с париетальным листком плевры. Исключение составляет весьма
вариабельный по величине и форме trigonum pericardiacum, свободный от
плевры и непосредственно соприкасающийся с телом грудины. Между
перикардом и грудиной имеются связки (ligg. sternopericardiaca superius et
inferius).
Правая и левая медиастинальные части перикарда рыхло соединяются
с медиастинальным листком париетальной плевры. Между плеврой и
перикардом справа и слева проходят диафрагмальный нерв, диафрагмальноперикардиальные артерия и вена. Вверху и сзади перикард переходит в
эпикард и покрывает восемь кровеносных сосудов, приходящих и отходящих
от сердца. Восходящая часть дуги аорты, легочный ствол до места начала
lig. arteriosum, часть верхней полой вены длиной 3-4 см, часть нижней полой
вены длиной 0,5-1 см, участки легочных вен длиной 0,5-2 см находятся
интраэпикардиально, а остальные их отделы – экстраперикардиально.
В полости перикарда между аортой, легочным стволом с одной
стороны и передней поверхностью правого предсердия - с другой имеется
участок, называемый поперечной пазухой перикарда (sinus transversus
265
pericardii). На задней стороне между левым предсердием, правой и левой
https://t.me/medicina_free
легочными венами и задней стенкой перикарда располагается косая пазуха
перикарда (sinus obliquus pericardii), которая хорошо видна тогда, когда
верхушка сердца отведена вперед и вверх.
Кисты перикарда (перикардиальные кисты, целомические кисты,
простые кисты средостения, плевродиафрагмальные кисты) -это
тонкостенные образования, строение стенки которых напоминает структуру
перикарда. Как правило, истинная киста перикарда представляет собой
образование округлой или неправильной грушевидной формы разного
диаметра, наполненное прозрачной или бесцветной жидкостью. При травме
кисты перикарда содержимое может быть кровянистым, при нагноении сливкообразным. Стенка перикардиальной кисты состоит из зрелой
волокнистой соединительной ткани. Наружный слой стенки кисты перикарда
представлен рыхлой соединительной тканью с небольшим количеством
сосудов и включением жировых клеток. Внутренняя поверхность кисты
выстлана кубическим эпителием, сходным по строению с мезотелием.
Впервые кисты перикарда описал Rokitanski (1852). Lambert (1940) ввел
термин «целомическая киста перикарда». В 1926 г. Edwards сообщил об
успешном удалении большой кисты из грудной полости.
Целомические кисты перикарда составляют 8-23% всех
медиастинальных образований. Как правило, они наблюдаются в 2- 3 раза
чаще у женщин, в основном в возрасте 20-60 лет.
Этиология и патогенез
Большинство авторов происхождение врожденных кист перикарда
связывают с нарушением эмбриогенеза первичных листков перикарда перикардиального целома. Парный перикардиальный целом образуется в
конце третьей недели эмбрионального развития из первичных выступов
(лакун) боковой пластинки мезодермы. В процессе развития эмбриональные
лакуны удлиняются и соединяются между собой, формируя вначале полости,
а затем кисты. Высказана гипотеза о возникновении целомической кисты
вследствие нарушения эмбриогенеза плевры - теория плеврального заворота
Dreme и Kaindride, (1964). Согласно этой теории, при формировании плевры
происходит отщепление плеврального заворота кардиодиафрагмального
угла. В дальнейшем образовавшийся изолированный участок плевры
заполняется жидкостью и превращается в кисту.
Приобретенные кисты перикарда образуются из гематом, а также в
процессе перерождения опухолей перикарда.
266
Классификация
https://t.me/medicina_free
Целомические кисты перикарда подразделяются (по Б. В. Петровскому
с соавторами, 1978 г.):
По прохождению: врожденные и приобретенные (воспалительные и
травматические).
По локализации: расположенные в правом кардиодиафрагмальном углу
(60%), в левом кардиодиафрагмальном углу (40%), в переднем средостении
на уровне основания сердца - справа и слева, в других отделах средостения.
По количеству полостей кист: одно- и многокамерные.
По сообщению с полостью перикарда: сообщающиеся с полостью
перикарда (собственно перикардиальные, дивертикулы перикарда);
связанные с перикардом ножкой, плоскостным сращением
(параперикардиальные); отшнуровавшиеся кисты, в том числе и атипично
расположенные (экстрапаракардиальные - истинные кисты перикарда).
По характеру клинического течения: бессимптомные, неосложненные и
осложненные.
Клиника
Бессимптомные кисты обнаруживаются только при инструментальном
обследовании органов грудной клетки: обзорной рентгенографии,
эзофагографии и т. д. При неосложненном течении заболевания длительное
время в груди соответственно расположению кист отмечаются боль
различной интенсивности, сухой кашель, общая слабость. Пациентов с
кистами перикарда, локализующимися в кардиодиафрагмальном углу,
непосредственно у мест разветвления диафрагмального и блуждающего
нервов, беспокоит боль в подреберье, иногда с иррадиацией в шею и лопатку.
Клиническая картина становится более выраженной в случае сдавления
органов средостения (усиливается боль, появляются дисфагия, одышка,
цианоз), а также нагноения и разрыва кист (развитие плевропульмонального
шока, гидроторакса и т. д.).
Диагностика
Косвенными признаками кист перикарда являются выбухание грудной
стенки на месте локализации кисты, отставание ее при дыхании, притупление
перкуторного звука, ослабление дыхания.
При полипозиционном рентгенологическом исследовании органов
грудной клетки признаком целомической кисты перикарда служит округлая,
овальная или грушевидная гомогенная тень с ровным верхненаружным
267
контуром. У больных с многокамерной кистой контур волнистый. Нижняя
Рис. 9.
Торакоскопическая
картинка
целомической кисты
перикарда
https://t.me/medicina_free
внутренняя граница кист сливается с тенью перикарда и диафрагмы.
Наиболее часто киста располагается в нижних отделах верхнего
средостения, в его правом кардиодиафрагмальном углу. Характерно наличие
передаточной пульсации кист. Во время вдоха тень целомической кисты
несколько суживается и удлиняется, при выдохе - расширяется и утолщается.
На продольных томограммах заметен плавный переход
медиастинальной плевры с тени-сердца на выявляемое новообразование, что
отличает истинную целомическую кисту от дивертикулов перикарда.
На компьютерных томограммах плотность кист составляет 5-15 Н, их
контур четкий и волнистый. В ряде случаев визуализируется тонкостенная
капсула. Изменение объема кистозного образования при повороте больного
указывает на наличие дивертикула перикарда.
Дифференциальная диагностика целомических кист перикарда
проводится с опухолями сердца, эхинококковой кистой, врожденной
диафрагмальной грыжей, абдоминомедиастинальными липомами.
Лечение
При неосложненном бессимптомном течении, лечение не требуется.
Пациенту с кистой перикарда рекомендуется динамическое наблюдение с
ежегодным выполнением диагностического исследования –
эхокардиография, КТ или МРТ грудной клетки. В случае появления
клинических симптомов, лечение только хирургическое.В настоящее время
существует два основных метода хирургического лечения - открытый
(торакотомия) и торакоскопический (рис.9).
торакоскопического вмешательства, должна быть подстраховка
Но следует отметить, что в случае планирования выполнения любого
268
кардиохирургической бригады. Также особое внимание следует уделить
https://t.me/medicina_free
аккуратной иммобилизации диафрагмального нерва в ходе вмешательства.
5.4. ПЕРИКАРДИТЫ
Перикардит - это инфекционное или неинфекционное (асептическое)
воспаление висцерального и париетального листков перикарда. Перикардит
встречается при многих заболеваниях внутренних органов, являясь или их
осложнением, или одним из клинических проявлений болезни.
Нередко перикардит приобретает самостоятельное значение и его
клинические проявления и гемодинамические нарушения выходят на первый
план в клинической картине болезни, тогда как остальные симптомы имеют
второстепенное значение. Признаки перенесенного в прошлом воспаления
серозной оболочки сердца обнаруживают на аутопсии в 3-6% случаев, хотя
число диагностированных при жизни перикардитов гораздо меньше.
Женщины заболевают чаще, чем мужчины, особенно в возрасте до 40 лет.
Частота выявления врожденных дефектов перикарда при аутопсии
составляет 1 на 10000. Они могут проявляться частичным левосторонним
(70%), частичным правосторонним (17%), полным отсутствием перикарда. В
30% случаев такие дефекты перикарда сочетаются с другими врожденными
аномалиями. Полное отсутствие перикарда в большинстве случаев не
проявляется клинически. Гомолатеральное смещение сердца и увеличение
его подвижности повышают риск травматического расслоения аорты.
Частичные левосторонние дефекты перикарда осложняются образованием
грыж и ущемлением сердца в месте дефекта.
Этиопатегенез
Причинами острых перикардитов являются многочисленные
инфекционные и неинфекционные агенты. Если в прошлом значительно
преобладали инфекционные (бактериальные) перикардиты, то в настоящее
время отмечается повсеместное увеличение числа асептических
(неинфекционных) форм заболевания, вызванных аллергическими и
аутоиммунными факторами
Классификация перикардитов
Этиологическая классификация
I. Идиопатические перикардиты
II. Инфекционные перикардиты:бактериальные, вирусные, грибковые
(гистоплазмоз кандидамикоз, бластомикоз), риккетсиозные, вызванные
269
спирохетами (сифилис, желтушный лептоспироз), микоплазменные,
https://t.me/medicina_free
паразитарные, протозойные и т.д.
III. Перикардиты при васкулитах и системных заболеваниях
соединительной ткани:ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка,
системная красная волчанка, лекарственно-индуцированная красная
волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, неспецифический
аортоартериит (синдром Такаясу) и т.д.
IV. Перикардит, развивающийся при заболеваниях органов, с которыми
контактирует перикард: расслаивающая аневризма аорты с прорывом в
полость перикарда, заболевания легких и плевры, пневмония, плеврит,
тромбоэмболия легочной артерии, аневризма желудочка сердца, острый
инфаркт миокарда, постинфарктный синдром.
V. Перикардит при заболеваниях, сопровождающихся нарушением
обмена веществ: почечная недостаточность, острая или хроническая
почечная недостаточность, «диализный» перикардит, микседема,
холестериновый перикардит, подагра, цинга (гиповитаминоз С).
VI. Неопластические перикардиты:
1. Вторичные, обусловленные метастазами опухоли в перикард,
непосредственным прорастанием опухоли в перикард (при раке, саркоме,
лимфоме, лейкемии, карциноидном синдроме, синдроме Сиппла - сочетании
феохромоцитомы и медуллярного рака щитовидной железы).
2. Первичные (мезотелиома, саркома, фиброма, липома).
VII. Травматические перикардиты:
1. Проникающая травма грудной клетки, перфорация пищевода,
перфорация желудка, непроникающая травма грудной клетки.
2. Повреждение перикарда при хирургических манипуляциях (во время
установления водителя ритма, катетерной абляции при аритмиях,
чрескожнойтранслюминальной коронарной ангиопластике, диагностической
катетеризации сердца).
3. Перикардит, обусловленный инородным телом перикарда.
4. Перикардит после перикардотомии.
VIII. Перикардиты при лучевой терапии («лучевой» перикардит)
IX. Перикардиты с неясным патогенезом и в сочетании с различными
синдромами:перикардит после перенесенного повреждения миокарда и
перикарда (результат иммунных нарушений), перикардиальный жировой
некроз, воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный
колит, болезнь Крона), болезнь Уиппла, цепиакия, синдром Леффлера,
талассемия и другие врожденные анемии, лекарственно-индуцированные
перикардиты (новокаинамид, гидралазин, апрессин, изониазид, миноксидип,
метипсергид, антикоагулянты, фенитоин, доксорубицин), панкреатит,
саркоидоз, диафрагмальная грыжа, врожденный констриктивный
270
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана