Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
перикардити т.д.Этиологический диагноз перикардита нередко представляет
https://t.me/medicina_free
большие трудности, особенно при инфекционном воспалении серозной
оболочки сердца. В то же время клиническая симптоматика, характер
нарушений гемодинамики и прогноз перикардитов различного генеза во
многом определяются клиникоморфологической формой заболевания.
Клинико-морфологическая классификация
I. Острые перикардиты (менее 6 недель от начала заболевания):
катаральный, сухой (фибринозный), выпотной экссудативный (серозный,
серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический): без тампонады сердца, с
тампонадой сердца.
II. Подострые перикардиты (от 6 недель до 6 месяцев от начала
заболевания):выпотной - экссудативный, слипчивый- адгезивный,
сдавливающий - констриктивный: без тампонады сердца, с тампонадой
сердца.
III. Хронические перикардиты (более 6 месяцев от начала заболевания):
выпотной – экссудативный, слипчивый - адгезивный, сдавливающий -
констриктивный и сдавливающий с обызвествлением (“панцирное сердце”):
без тампонады сердца, с тампонадой сердца.
Общие особенности клинического течения и диагностики
перикардитов
Острый перикардит начинается с ограниченного катарального, а затем
фибринозного воспаления, чаще всего локализующегося в устье крупных
сосудов. Образующийся воспалительный выпот, содержащий большое
количество фибриногена, подвергается обратному всасыванию. Жидкие
фракции выпота эффективно “отсасываются” через лимфатические сосуды, а
нити фибрина откладываются на висцеральном и париетальном листках
перикарда, несколько ограничивая их движение друг относительно друга и
придавая им шероховатый складчатый вид.
Ограниченный фибринозный перикардит, не сопровождающийся
накоплением в полости перикарда сколько-нибудь заметных количеств
экссудата, получил название сухого перикардита. Это наиболее частая форма
острого перикардита.
Если происходит тотальное вовлечение в воспалительный процесс
сердечной сорочки, нарушается обратное всасывание экссудата и он
начинает накапливаться в большом количестве в полости перикарда. В этих
случаях говорят о выпотном, или экссудативном перикардите.
Воспалительный выпот может быть серозным, серозно-фибринозным,
гнойным или геморрагическим. Чаще всего выпотной перикардит следует за
271
стадией сухого фибринозного перикардита и лишь в некоторых случаях
Рис.10.
Эхокардиографические признаки
при перикардите:
RV- правый желудочек,
LV – левый желудочек,
LA – левое предсердие.
(стрелочками указана жидкость в
полости перикарда, которая
приводит к значительному
расхожнению листков перикарда).
https://t.me/medicina_free
минует эту стадию при развитии тотальных аллергических, туберкулезных
или опухолевых перикардитов.
Воспалительная жидкость вначале располагается в
нижнедиафрагмальной и заднебазальной частях полости перикарда (рис.10),
а затем распространяется на всю полость. В отдельных случаях объем
жидкости может достигать 1-2 л.
В дальнейшем (подострая стадия), по мере стихания воспалительного
процесса, экссудат рассасывается, а в листках перикарда разрастается
грануляционная ткань, которая затем замещается соединительнотканными
волокнами. Если этот продуктивный процесс сопровождается образованием
выраженных соединительнотканных спаек между листками перикарда,
говорят о так называемом адгезивном (слипчивом) перикардите. Иногда
рубцовая ткань облитерирует всю полость перикарда, стягивает
висцеральный и париетальный листки, что приводит к сдавлению сердца.
Такой исход выпотного перикардита получил название констриктивного,
сдавливающего перикардита. В некоторых случаях в рубцово-измененном
перикарде откладывается кальций и происходит обызвествление перикарда,
который превращается в ригидный, плотный, малоподвижный мешок
(панцирь), окружающий сердце (“панцирное сердце”).
Выделяют два варианта клинического течения хронического
перикардита: интермиттирующий (с бессимптомными периодами без
применения терапии) и непрерывный (прекращение противовоспалительной
терапии приводит к возникновению рецидива). Редко развиваются
перикардиальный выпот, тампонада сердца, констрикция.
К признакам наличия иммунопатологического процесса относят:
латентный период длительностью до нескольких месяцев; выявление
антикардиальных антител; быструю ответную реакцию на применение КСП,
272
а также сходство рецидивирующего перикардита с другими сопутствующими
https://t.me/medicina_free
аутоиммунными состояниями (системной красной волчанкой, сывороточной
болезнью, полисерозитом, постперикардиотомным и постинфарктным
синдромом, целиакией, герпетиформным дерматитом, частыми артралгиями,
эозинофилией, лекарственной аллергией и наличием аллергии в анамнезе).
Хронический рецидивирующий перикардит может быть обусловлен
генетическими нарушениями: аутосомальным доминантным наследованием с
неполной пенетрантностью и связанным с половым наследованием
(рецидивирующий перикардит, сопровождающийся повышением
внутриглазного давления).
5.4.1. РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ЭКСУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Этиология и патогенез
Выпот в полость перикарда может представлять собой скопление таких
жидкостей, как транссудат (гидроперикард), экссудат, гной (пиоперикарда),
кровь (гемоперикарда). Большой объем выпота характерен для опухолевых,
туберкулезных, холестериновых, уремических, микседематозных
перикардитов, паразитарных поражений перикарда. Выпоты,
накапливающиеся в полости перикарда медленно, протекают бессимптомно.
Быстро накапливающиеся выпоты при меньшем количестве жидкости могут
проявляться тампонадой сердца.
Многокамерные выпоты чаще выявляются после образования рубцовой
ткани. Массивные хронические перикардиальные выпоты наблюдаются
редко (2-3,5% от всех выпотов большого объема).
Клиника
Если экссудат в полости перикарда накапливается медленно, и
тампонада сердца не развивается, клинические проявления болезни могут
ограничиться признаками воспалительного синдрома. Больные с
инфекционным экссудативным перикардитом жалуются на лихорадку,
ознобы, симптомы интоксикации. В самом начале заболевания (стадия
сухого перикардита) могут отмечаться боли в области сердца, однако по мере
накопления экссудата и расхождения листков перикарда боли уменьшаются
и исчезают.
Многие больные отмечают сохраняющееся ощущение тяжести в области
сердца. В более редких случаях могут появиться симптомы, связанные со
сдавлением близлежащих органов: трахеи («лающий» кашель); пищевода
(нарушение проглатывания пищи - дисфагия); легких (одышка); возвратного
273
гортанного нерва (осиплость голоса). Хотя перечисленные симптомы могут
https://t.me/medicina_free
встречаться при любых формах выпотного перикардита, все же они более
характерны для случаев, сопровождающихся тампонадой сердца.
Тампонада сердца - это декомпенсированная фаза его сдавления,
обусловленного накоплением выпота и повышением давления в полости
перикарда. При «хирургической» тампонаде (кровотечениях в перикард)
давление в полости перикарда повышается в течение нескольких минут или
часов. При воспалительных процессах небольшой интенсивности признаки
сдавления сердца появляются через несколько дней или недель. К факторам,
способствующим развитию тампонады, относятся гиповолемия,
пароксизмальные тахиаритмии и сопутствующий острый перикардит.
У больных экссудативным перикардитом с тампонадой сердца в
клинической картине обычно преобладают симптомы, связанные с
уменьшением венозного притока крови к сердцу и низким сердечным
выбросом: прогрессирующая общая слабость и неспособность больных
выполнять даже минимальные физические нагрузки; сердцебиение
(тахикардия рефлекторного происхождения); головокружение, а в тяжелых
случаях - преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную
перфузию головного мозга; нарастающая одышка.
Дальнейшее нарастание давления в полости перикарда и критическое
снижение сердечного выброса приводят к возникновению мучительных
приступов резкой слабости, сопровождающихся тахикардией, одышкой,
падением АД, нитевидным пульсом, профузным холодным потом,
нарушениями сознания, снижением диуреза, признаками кардиогенного
шока. Нередко у больных появляется страх смерти.
Сдавление органов, сосудов и нервных стволов, расположенных в
непосредственной близости от сердца (трахеи, пищевода, полых вен,
возвратного гортанного нерва), нередко приводит к появлению следующих
симптомов: кашель (сдавление трахеи); дисфагия (сдавление пищевода);
осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва).
При медленном прогрессировании тампонады сердца и длительном ее
существовании нарастают признаки венозного застоя в большом круге
кровообращения, причем увеличение печени и появление асцита обычно
предшествуют возникновению периферических отеков.
Больные предъявляют жалобы на боли в правом подреберье, связанные с
увеличением размеров печени; увеличение живота в объеме (асцит);
диспепсические явления, похудание и анорексия, обусловленные венозным
застоем в портальной системе и нарушением функции органов брюшной
полости. появление отеков нижних конечностей. Хотя перикардиальные боли
в грудной клетке у больных с тампонадой сердца отсутствуют, многие
274
пациенты жалуются на своеобразное ощущение постоянного давления в
https://t.me/medicina_free
области сердца (“камень на сердце”).
Диагностика
При осмотре пациента, можно заметить некоторое выбухание передней
грудной стенки в прекардиальной области, а также легкую отечность кожи и
подкожной клетчатки в области сердца (перифокальная воспалительная
реакция).
Верхушечный толчок ослаблен или не пальпируется совсем. В типичных
случаях границы сердца расширены во все стороны, причем почти над всей
поверхностью сердца определяется абсолютно тупой перкуторный звук.
Создается впечатление резко расширенной абсолютной тупости сердца,
которая в нижних отделах практически совпадает с границами относительной
тупости. Конфигурация сердца приобретает своеобразную треугольную или
трапециевидную форму. Причем границы сердечной тупости изменяются в
зависимости от положения тела больного. В положении лежа сердечная
тупость принимает более округлую форму. В положении сидя или стоя
сердечная тупость еще больше расширяется в области нижних межреберий,
тогда как во II-III межреберьях ее размеры по понятным причинам
уменьшаются.
В начальных стадиях заболевания (стадия сухого перикардита) над
областью абсолютной тупости сердца может выслушиваться шум трения
перикарда. Однако по мере накопления в полости перикарда экссудата шум
трения перикарда исчезает из-за отсутствия контакта между
перикардиальными листками.
При сравнительно небольшом или умеренном количестве экссудата у
больного можно иногда выслушать непостоянный шум трения перикарда,
слышимый только при определенном положении тела больного и быстро
исчезающий при его изменении. Шум улавливается иногда только при
запрокидывании головы назад (симптом Герке) или во время глубокого вдоха
(симптом Потена).
В результате смещения сердца кзади тоны сердца становятся
слышимыми медиальнее верхушечного толчка, а в нижнелевых отделах
сердечной тупости они резко ослаблены.
При отсутствии признаков сдавления (тампонады) сердца АД может
быть не изменено. Тенденция к снижению систолического и пульсового АД
указывает на возможные гемодинамические нарушения, связанные со
сдавлением крупных вен (уменьшение преднагрузки) или развивающуюся
тампонаду сердца.
275
У больных с тампонадой обычно обнаруживают те же изменения, что и
https://t.me/medicina_free
при экссудативном перикардите без сдавления камер сердца: ослабление или
исчезновение верхушечного толчка, расширение границ сердца, треугольную
или шаровидную конфигурацию сердца ослабление тонов сердца, стойкую
тахикардию.
Отличительной особенностью экссудативного перикардита,
осложненного тампонадой сердца, является парадоксальный пульс. Этот
феномен заключается в значительном (более 10-12 мм рт. ст.) снижении
систолического АД во время вдоха. Возникновение этого важного
диагностического признака объясняют следующим образом. При тампонаде
сердца, которая закономерно сопровождается уменьшением размеров его
камер.
Поскольку увеличение объемов правых отделов сердца на вдохе
лимитируется большим количеством экссудата в полости перикарда,
находящегося под высоким давлением, увеличение объема правого
желудочка (ПЖ) осуществляется за счет парадоксального движения
межжелудочковой перегородки (МЖП) в сторону левого желудочка (ЛЖ),
объем которого в результате этого резко уменьшается. Во время выдоха
происходит коллабирование ПЖ, МЖП смещается в сторону ПЖ, что
сопровождается увеличением размеров ЛЖ. При уменьшении объема ПЖ (на
выдохе) ЛЖ увеличивается, а при увеличении ПЖ (на вдохе) ЛЖ
уменьшается в размерах. Это и является основной причиной колебаний
величины ударного объема (УО) в зависимости от фаз дыхания, а также
соответствующих изменений величины систолического АД и скорости
изгнания крови из ЛЖ, которая оценивается при допплеровском
исследовании потоков крови.
Парадоксальный пульс не является патогномоничным признаком
тампонады сердца. Этот феномен встречается также при хронических
обструктивных заболеваниях легких, тромбоэмболии легочной артерии
(ТЭЛА), инфаркте миокарда ПЖ и (реже) при констриктивном перикардите и
рестриктивной кардиомиопатии. Вторым важным отличительным признаком
тампонады сердца является выраженное набухание югулярных вен и
значительное уменьшение их пульсации, вызванные увеличением
центрального венозного давления (ЦВД) и высоким внутриперикардиальным
давлением, которое препятствует наполнению правых отделов сердца и
опорожнению полых вен.
Добавим, что при аускультации сердца выявляется ослабление I и II
тонов. Несмотря на выраженное нарушение диастолического наполнения
желудочков, дополнительные тоны, в том числе перикард-тон, у больных с
тампонадой сердца не выявляются.
276
Техника пункции перикарда и видеоторакоскопической фенестрации
Рис. 6. Техника пункции перикарда (методика Марфана).
https://t.me/medicina_free
перикарда
Пункция перикарда у больных экссудативным перикардитом проводится
с диагностической и лечебной целями. Основными показаниями к
проведению пункции являются: нарастающие симптомы тампонады сердца
(обычно пункция проводится экстренно, по жизненным показаниям, с целью
эвакуации жидкости и уменьшения сдавления сердца); подозрение на
гнойный экссудативный перикардит; отсутствие тенденции к рассасыванию
экссудата (затяжное течение выпотного перикардита); уточнение природы
выпотного перикардита. Пункция перикарда противопоказана при
значительных нарушениях в системе гемостаза и геморрагическом синдроме.
Наиболее безопасным способом пункции перикарда считается
методика Марфана. Пункцию осуществляют в положении больного лежа на
спине с приподнятым на 30° головным концом кровати. Такое положение
обеспечивает скопление выпота в нижней части полости перикарда.
Пункцию делают под местной инфильтрационной анестезией (0,25%
раствором новокаина или 0,5% раствором лидокаина) в надчревной области,
примерно на 0,5 см левее мечевидного отростка. Для пункции чаще
используют длинную иглу, присоединенную к шприцу. К игле зажимом
присоединяют проводник, соединенный с электродом грудного отведения
ЭКГ. Иглу вводят под углом 45° к поверхности грудной клетки по
направлению к левому плечевому суставу до соприкосновения ее с
париетальным листком перикарда. Об этом свидетельствует появление на
ЭКГ негативных комплексов QRS. Иглу продвигают еще на 2-3 см в полость
перикарда (рис.11).
277
https://t.me/medicina_free
Если на ЭКГ внезапно регистрируется подъем сегмента RS-Т, это
указывает на контакт иглы с миокардом. В этом случае иглу следует
потянуть назад, в полость перикарда. Подъем сегмента RS-Т исчезает.
Подтягивая поршень шприца на себя, удаляют содержимое полости
перикарда. В полость вводят любой теплый (до 360С) изотонический раствор
с добавлением антибиотиков и иглу удаляют. Иногда в полости перикарда
оставляют мягкий тефлоновый катетер, с помощью которого осуществляют
постоянное дренирование полости, повторные промывания и введение
лекарственных средств. Катетер должен быть удален не позже чем через 4872 ч после его постановки. Описанная методика пункции полости перикарда
достаточно безопасна и редко приводит к развитию осложнений (прокол
миокарда, гемоторакс или пневмоторакс, воздушная эмболия, нарушения
сердечного ритма, инфекция).
5.4.2. КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Констриктивный (сдавливающий) перикардит - тяжелое последствие
хронического воспаления перикарда, которое приводит к нарушению
наполнения желудочков сердца и снижению их функции. Характеризуется
утолщением листков перикарда, облитерацией перикардиальной полости,
возможной кальцификацией перикарда, что в свою очередь приводит к
нарушению наполнения желудочков сердца в фазу диастолы.
Этиология и патогенез
Причинами развития констриктивного перикардита чаще всего
являются: туберкулезный перикардит; гнойный перикардит; перикардит при
ревматических болезнях (ревматизм, ревматоидный артрит, системная
красная волчанка); посттравматический перикардит; послеоперационный
перикардит (после операций на сердце); перикардит вследствие лечебного
радиационного облучения средостения; перикардит, развивающийся на фоне
гистоплазмоза; опухолевый перикардит; острый вирусный (идиопатический)
перикардит; перикардит при уремии, леченной гемодиализом.
Туберкулез как причина констриктивного перикардита встречается
более чем у 1/2 больных, ревматическое поражение сердечной сорочки - в 1520% случаев, травма сердца (послеоперационная) - в 10%, стрептококковая
инфекция - в 5-10%.
В последние годы большую роль в возникновении констриктивного
перикардита отводят вирусному, идиопатическому поражению перикарда.
278
Констриктивный перикардит в большинстве случаев - это
https://t.me/medicina_free
неблагоприятный исход любого острого экссудативного перикардита
(серозного, серознофибринозного, гнойного). В большинстве случаев
процесс заживления экссудативного перикардита заканчивается практически
полным рассасыванием воспалительного выпота. Иногда в силу разных
причин этого не происходит и начинается организация выпота с
образованием фиброзных перикардиальных спаек (сращений) между
утолщенными листками перикарда (адгезивный, или слипчивый перикардит),
а в дальнейшем - с постепенной частичной или полной облитерацией полости
перикарда (констриктивный, или сдавливающий перикардит). В результате
образуется плотный рубец, который окружает сердце со всех сторон,
сдавливает его и ограничивает диастолическое наполнение камер сердца.
При длительном течении констриктивного перикардита возникает
выраженная кальцификация перикарда. В этих случаях сердце окружено еще
более жестким известковым панцирем, образуется так называемое
“панцирное сердце”.
Особенности гемодинамики
Основной причиной тяжелых гемодинамических расстройств у больных
констриктивным перикардитом является выраженное нарушение
диастолического наполнения обоих желудочков, обусловленное наличием
преграды, создаваемой на пути диастолического потока крови ригидным
перикардом. В отличие от тампонады сердца при констриктивном
перикардите наполнение желудочков происходит в очень короткий
промежуток времени, сразу после открытия атриовентрикулярных клапанов,
что на югулярной флебограмме или кривой давления в ПП проявляется
крутым Y-спадом (“Y-коллапсом”), свидетельствующим о быстром
опорожнении ПП. Как только объем желудочка достигает своего предела,
обусловленного ригидным перикардом, наполнение желудочков внезапно
прекращается. Нарушение диастолического наполнения сердца приводит к
уменьшению ударного объема сердца, снижению уровня АД и нарушению
перфузии периферических органов и тканей; повышению диастолического
давления в обоих желудочках, среднего давления в предсердиях, давления в
венах большого круга кровообращения; наличию малых или нормальных
размеров желудочков сердца (“малое сердце”).
Клиническая картина
В клинической картине заболевания, характерно наличие «триады
Бека»: высокого венозного давления; асцита; “малого тихого сердца”.
279
Скорость формирования развернутой клинической картины констриктивного
https://t.me/medicina_free
перикардита колеблется от 1 мес. до нескольких лет до момента
возникновения выпотного перикардита. Довольно рано появляются
симптомы, связанные с низким сердечным выбросом: слабость, быстрая
утомляемость, сердцебиения (тахикардия).
Вначале эти симптомы появляются только во время физической
нагрузки, а затем и в покое. К этим симптомам вскоре присоединяется
одышка, возникающая при физической нагрузке. В покое ощущение
нехватки воздуха выражено слабо. Причиной возникновения одышки
являются не столько застойные явления в легких, которые в целом не
характерны для констриктивного перикардита, сколько снижение объема
крови, поступающей в легочную артерию, что приводит к изменению
перфузионно-вентиляционных соотношений в легких и нарушению газового
состава крови. Эти явления усугубляются на фоне физической нагрузки, что
связано с развивающейся тахикардией, выраженным укорочением диастолы
и критическим уменьшением диастолического наполнения желудочков и
сердечного выброса.
В отличие от сердечной недостаточности, одышка при констриктивном
перикардите не нарастает в горизонтальном положении больного,
отсутствуют признаки ортопноэ. Приступы сердечной астмы и отек легких
практически не встречаются.
Повышение венозного давления и связанный с этим застой крови в
большом круге кровообращения сопровождаются жалобами на увеличение
живота в объеме (асцит), чувство тяжести в правом подреберье
(гепатомегалия). Позже появляются отеки на ногах. Диспепсические явления
(анорексия), а также снижение массы тела объясняются, прежде всего,
нарушением функции печени. Осмотр и исследование органов брюшной
полости, легких В далеко зашедших случаях заболевания обращают на себя
внимание выраженное похудание больного и цианоз. При значительном
сдавлении устья верхней полой вены лицо становится одутловатым, шея
выглядит утолщенной, отечной, кожа лица и шеи приобретает выраженную
цианотическую окраску, вены шеи набухшие. Отек и цианоз
распространяются на голову и плечи. Такой симптомокомплекс, получивший
название “воротник Стокса”, свидетельствует о существенном нарушении
кровотока по верхней полой вене и встречается не только при
констриктивном перикардите, но и при других заболеваниях,
сопровождающихся сдавлением вены при раке легкого или опухоли
средостения.
Больные обычно занимают горизонтальное положение в постели, лежат
низко, без подголовника, хотя резко усиливаются цианоз и одутловатость
лица. Это отличает больных с констриктивным перикардитом от пациентов с
280
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана