Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
В настоящее время каждого пациента следует рассматривать как
https://t.me/medicina_free
потенциального кандидата на такое вмешательство. Наличие тяжелой
сопутствующей патологии, обуславливающей высокий риск ИК, не является
основным фактором, определяющим показания к операции на работающем
сердце. Важное, если не решающее, значение имеет состояние пораженных
КА. Именно ангиографические критерии и интраоперационная оценка
определяют возможность выполнения коронарное шунтирование без ИК.
Именно ангиографические критерии и интраоперационная оценка
определяют возможность выполнения КШ без искусственного
кровообращения. Выраженность локальной ишемии миокарда, возникающей
при пережатии шунтируемой коронарной артерии, зависит о степени
поражения последней и состояния, коллатерального кровообращения в ее
бассейне, причем эти факторы обычно взаимосвязаны.
Чем значительнее стеноз артерии, тем более развита ее коллатеральная
сеть и тем менее вероятны тяжелая ишемическая реакция миокарда и
гемодинамические нарушения при ее пережатии. Оптимальными для
шунтирования на работающем сердце являются окклюзированные или
критически стенозированные КА, имеющие в своем бассейне развитые
коллатерали.
Большое значение имеет также оценка состояния венечных сосудов в
месте предполагаемого анастомоза. Даже коронарография, в некоторых
клинических случаях, к сожалению, не всегда бывает информативной,
поэтому окончательное решение о возможности выполнения операции без
использования ИК следует принимать после интраоперационной ревизии КА.
При выраженном диффузном атерослерозе КА риск технической ошибки при
формировании анастомоза на работающем сердце значительно возрастает,
поэтому операцию предпочтительнее проводить в условиях ИК и
кардиоплегии.
Четкая интерпретация ангиографической картины и внимательная
оценка состояния КА во время операции важные, но не единственные
факторы, определяющие успех реваскуляризации миокарда на работающем
сердце. Эффективность вмешательства во многом зависит от опыта и
квалификации хирурга, его четкого взаимодействия с анестезиологом,
владеющим всеми необходимыми методами и средствами активного
контроля за состоянием пациента. Обязательными условиями успешного
проведения операции являются создание оптимальной экспозиции КА и
применение систем локальной стабилизации миокарда.
Операции на работающем сердце требуют высокого хирургического
мастерства, основой которого, несомненно, является опыт выполнения
коронарного шунтирования в условиях ИК и кардиоплегии. Наличие навыков
работы на КА, свободное владение техникой качественного формирования
351
анастомозов на оставленном сердце мы считаем обязательным условием
https://t.me/medicina_free
успешного освоения этих операций.
Создание оптимальной экспозиции, шунтируемой КА при операциях на
работающем сердце исключительно важно для качественного выполнения
дистального анастомоза. С этой целью используется ряд приемов.
Экспозиционная дислокация сердца при шунтировании ветвей правой
коронарной и огибающей артерий нередко приводит к резкому снижению
сердечного выброса за счет нарушения венозного притока. Перевод пациента
перед основным этапом операции в положение Тренделенбурга, наряду с
увеличением преднагрузки, позволяет достичь необходимой экспозиции
задней и заднебоковой поверхностей сердца при меньшей компрессии его
правых отделов, что помогает предотвратить гемодинамические нарушения.
Ротация операционного стола также способствует уменьшению
компрессии на правые отделы сердца при выполнении дистальных
анастомозов шунтов с ветвями огибающей и правой коронарной артерий.
Операционный стол поворачивается направо, при этом угол наклона
составляет 15-20º.Вакуумная система «Starfish» («Medtronic») является одним
из самых эффективных современных средств экспозиции ветвей огибающей
и ПКА, позволяющая осуществлять дислокацию сердца, посредством
подтягивания вверх и ротации в необходимом направлении. Применение
системы «Starfish» практически не влияет на состояние гемодинамики,
поскольку правые отделы сердца не подвергаются компрессии. Кроме этого,
отсутствует необходимость использовать глубокие швы перикарда и
тракционные тесемки, ранее применявшиеся для экспозиции задней и
заднебоковой поверхности левого желудочка.Системы локальной
стабилизации миокарда позволяют максимально приблизить хирургическую
ситуацию к условиям работы на остановленном сердце. Неподвижность КА в
месте предполагаемого анастомоза значительно снижает риск технической
ошибки при его формировании (рис. 31, 32, 33, 34 и 35).
352
А.
Б.
Рис. 31. Варианты экспозиции сердца для вмешательства на ветвях огибающей артерии
(А) с использованием различных вакуумных стабилизаторов и удерживателей миокарда в
области КА и верхушки сердца (Б)
https://t.me/medicina_free
С появлением современных механических стабилизаторов практически
исчезла необходимость в фармакологической стабилизации миокарда.
Современные вакуумные устройства, кроме стабилизации миокарда, не
оказывают значимого влияния на сократительную функцию сердца,
позволяют растягивать миокард вблизи КА и раскрывать артериотомное
отверстие.
Сейчас при выполнении множественного коронарного шунтирования на
работающем сердце отдается предпочтение вакуумным системам локальной
стабилизации и экспозиции, применение которых повышает качество и
безопасность операции. В клиниках, успешно используется и отечественная
система стабилизации миокарда со специально разработанным
ранорасширителем и фиксаторами лигатур для лучшей экспозиции
поверхности сердца (рис.32).
353
Рис. 32. Отечественная модель вакуумной стабилизации миокарда с ранорасширителем,
разработанная под руководством Р.С. Акчурина (Москва).
Рис.33. Использование интракоронарного шунта, обеспечивающего кровоток
по артерии, качество создание анастомоза и обескровленное операционное поле.
https://t.me/medicina_free
При вмешательствах на работающем сердце принципиальное значение
имеет последовательность формирования анастомозов. Методика
сосудистого шва при этом аналогична используемой при операциях с ИК.
Технология формирования дистального анастомоза идентична
применяемой при малоинвазивной реваскуляризации миокарда. Обычно
354
сначала выполняется реваскуляризация бассейна наиболее значимой ПМЖА,
Рис. 34
Этап фиксации участка
миокарда в проекции ветви
огибающей артерии и
окончательное определение
длины аутовенозного шунта
(анастомоз левой ВГА с
ПМЖВ уде создан).
Рис.35
Окончательный вид
созданного
аортокоронарного
анастамоза на работающем
сердце с ветвью правой
коронарной артерии
(использован аутовенозный
шунт).
https://t.me/medicina_free
как правило, с помощью левой ВГА, вследствие чего возрастает
толерантность сердца к ишемии. Затем формируются все проксимальные
анастомозы, что позволяет восстановить кровоток в шунтируемой КА сразу
после окончания дистального анастомоза.
Если ВГА не применяется, основной этап операции начинается с
проксимальных анастомозов, после чего восстанавливается кровоток в
ПМЖА, а затем шунтируется диагональная ветвь. Далее осуществляют
реваскуляризацию заднебоковой стенки левого желудочка, выполняют
дистальные анастомозы шунтов с ветвями огибающей артерии. Возрастает
толерантность сердца к ишемии и гемодинамическим перегрузкам при его
355
дислокации во время шунтирования правой коронарной артерии или ее
https://t.me/medicina_free
задней межжелудочковой ветви, которое проводится на заключительном
этапе операции.
Одной из важнейших задач анестезиолога при проведении операций на
работающем сердце является профилактика локальной ишемии миокарда.
Нормоволемия и стабильность АД создают благоприятные условия для ее
предупреждения. Сохранение баланса между потребностью миокарда в
кислороде и его потреблением, в свою очередь, обеспечивает эффективную
сердечную деятельность и устойчивую гемодинамику.
Хирургические манипуляции, связанные с обеспечением необходимой
экспозиции ветвей огибающей и правой коронарной артерий, иногда
приводят к нарушению притока крови в правые отделы сердца. В связи с
этим перед их началом следует увеличить преднагрузку на миокард за счет
увеличения инфузии жидкости и перевода пациента в положение
Тренделенбурга.
При тенденции к гипотензии в качестве кратковременной
симптоматической меры возможно применение вазопрессов (мезатон,
норадреналин), которые не увеличивают сердечный выброс, но способны
поднять системное АД на время, необходимое для формирования анастомоза.
Если гемодинамика продолжает ухудшаться, необходимо использовать
инотропную поддержку катехоламинами (адреналин, допамин, добутамин).
Для профилактики регионарной ишемии миокарда осуществляется
инфузия нитратов как во время окклюзии КА, так и после выполнения
анастомоза для предупреждения спазма трансплантатов.
Безопасность операций на работающем сердце зависит от
своевременной диагностики ишемии миокарда и гемодинамических
изменений. В отличие от коронарного шунтирования в условиях ИК
диагностический мониторинг при операциях на работающем сердце имеет
ряд особенностей, которые необходимо учитывать для получения реальной
картины состояния миокарда и центральной гемодинамики.
Постоянный контроль за ЭКГ во время операции позволяет
своевременно диагностировать ишемию миокарда и контролировать эффект
ее лечения при окклюзии КА и во время выполнения анастомоза. После
окончания основного этапа операции метод позволяет оценить функцию
шунтов и, в частности, выявить ишемические изменения миокарда
вследствие спазма аутоартериальных трансплантатов. Однако при ротации
сердца показания ЭКГ перестаю быть информативными, амплитуда зубцов
значительно снижается, а изменения сегмента ST практически отсутствуют.
Подобная картина типична при перемещении сердца в вертикальное
положение для экспозиции задней и заднебоковой стенки левого желудочка и
не отражает реального состояния миокарда на этом этапе операции.
356
Чреспещеводная эхокардиография позволяет детализировать состояние
https://t.me/medicina_free
миокарда на различных этапах операции, поскольку является более
чувствительным методом диагностики ишемии, чем интраоперационная
ЭКГ. С ее помощью можно выявить новые нарушения регионарной
сократимости левого желудочка, свидетельствующие о развитии локальной
ишемии миокарда.
Кроме того, данный метод позволяет определить в реальном времени не
только состояние сегментарной сократимости левого желудочка, но и все
основные показатели центрального кровообращения (фракция изгнания
левого желудочка, сердечный выброс, давление в легочной артерии). Анализ
динамики регионарной и глобальной сократимости левого желудочка после
выполнения основного этапа операции позволяет оценить эффективность
реваскуляризации миокарда, выявить нарушения функции шунтов,
своевременно диагностировать спазм аутоартериальных трансплантатов и
начать необходимые лечебные мероприятия. Однако при ротации сердца
показания транспищеводной эхокардиографии также становятся
малоинформативными.
В такой ситуации необходимо сосредоточить внимание на уровне
давления в легочной артерии, резкое повышение которого свидетельствует о
развитии диастолической дисфункции левого желудочка или возникновении
недостаточности митрального клапана вследствие изменения нормального
положения сердца.
6.8.3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
МИОКАРДА В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Анестезия предусматривает раннюю экстубацию пациента, которая
достигается за счет использования анестетиков короткого действия
(изофлюран, диприван) и уменьшение дозы вводимых наркотических
анальгетиков. Ранняя экстубация снижает вероятность развития легочных
осложнений (пневмония, ателектазы), приводит к максимально быстрому
включению системы ауторегуляции организма и стабилизации
функционального состояния сердечно-сосудистой системы, уменьшает
дискомфорт, связанный с интубационной трубкой, находящейся в трахее, и
проведением искусственной вентиляции легких.
По нашему мнению, оптимизации анестезии при операциях коронарного
шунтирования способствует применение высокой грудной эпидуральной
анестезии, которая благодаря симпатической блокаде предупреждает
возникновение аритмий, уменьшает постнагрузку на миокард, снижает его
потребность в кислороде, предупреждает развитие ишемии миокарда.
357
Данный вид анестезии позволяет уменьшить дозу вводимых наркотических
https://t.me/medicina_free
препаратов, что имеет важное значение для планирования ранней экстубации
пациента.
Сохранение нормальной температуры тела важно для поддержания
нормального уровня метаболизма во время операции, что способствует
ранней экстубации и ранней активизации пациента в послеоперационном
периоде. Нормотермия является благоприятным фоном для поддержания
стабильной гемодинамики и устойчивого сосудистого тонуса, профилактики
острой ишемии миокарда, сохранения функциональной активности
тромбоцитарного звена гемостаза. Для поддержания нормальной
температуры тела пациента в операционной его необходимо укладывать на
согревающий матрац и после операции использовать фен и специальные
воздушные одеяла, позволяющие осуществлять постоянную циркуляцию
теплого воздуха надо всей поверхностью тела. Температура воздуха в
операционной должна быть не менее 24 - 26ºС, а все инфузионные растворы
предварительно согреты. Также необходимо проводить периодическое
промывание желудка теплым раствором.
Инраоперационный мониторинг состояния миокарда и центральной
гемодинамики включает прямое измерение системного АД и центрального
венозного давления, показателей центральной гемодинамики с помощью
термодилюционного катетера «Swan-Ganz», введенного в легочную артерию,
постоянный контроль ЭКГ в 12 отведениях, оценку состояния глобальной и
регионарной сократимости левого желудочка с помощью чреспещивидной
эхокардиографии.
Профилактика синдрома низкого сердечного выброса. У пациентов с
инвалидизированным миокардом, постинфарктной аневризмой сердца перед
операцией должны быть изучены резервы сократительной функции левого
желудочка. Обширные рубцовые изменения миокарда, легочная гипертензия
I - II степени, дилатация полости левого желудочка, фракция изгнания менее
0,3 являются показаниями к превентивной внутриаортальной баллонной
контрпульсации. Метод позволяет до и после операции снизить постнагрузку
на миокард, увеличить коронарную перфузию, снизить дозу катехоламинов,
вводимых в послеоперационный период. Контрпульсацию начинают
непосредственно перед операцией, ее продолжительность после операции
зависит от состояния больного (завершают после стабилизации
гемодинамики и прекращения инфузии катехоламинов).
Для профилактики спазма аутоартериальных трансплантатов
используются антагонисты кальциевых каналов (дилтиазем). С момента
вводного наркоза в течение всей операции до экстубации пациента
производится инфузия дилтиазема в дозе 1 мкг/кг в минуту. После этого
дилтиазем назначается перорально по 180 мг/сут в течение 6 мес. после
358
операции. С этой же целью применяют инфузии нитроглицерина в дозе 50
https://t.me/medicina_free
нг/кг в минуту во время операции и в ближайший послеоперационный
период.
Обеспечение оптимального уровня свертывающей системы крови.
Важными факторами безопасности операций реваскуляризации миокарда
являются адекватная гепаринизация, припятствующая тромбообразованию во
время искусственного кровообращения, и нейтрализация гепарина
протамином сульфатом для обеспечения надежного гемостаза по окончании
основного этапа хирургического вмешательства. Обычно оптимальная для
поддержания активированного времени свертываемости не ниже 400 - 450 с,
доза гепарина составляет 300 - 400 ЕД/кг. После окончания искусственного
кровообращения и контроля гемостаза необходима полная нейтрализация
гепарина с восстановлением нормальных показателей свертываемости крови.
6.8.4. ЭНДОВЕНТРИКУЛОПЛАСТИКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В
СОЧЕТАНИИ С КОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ
Основной целью хирургического лечения ПИАЛЖ является
максимальное устранение участков асинергии ЛЖ, восстановление
правильной его геометрии и компенсация коронарной недостаточности.
Нередко после продольной стернотомии и перикардиотомии хирург
сталкивается со спаечным процессом - следствием перенесенного синдрома
Дресслера. Наиболее выраженные сращения между левым желудочком и
перикардом, как правило, локализуется в области аневризмы. Кардиолиз
(выделение сердца из спаек) в этой зоне может привести к нарушениям
центральной гемодинамики, поэтому оптимальной является тактика,
предполагающая сначала (после частичного кардиолиза и освобождения
восходящей аорты и правого предсердия) подключение АИК, а затем на
полной экстракорпоральной перфузии выполнение полного кардиолиза.
После пережатия восходящей аорты и проведения первого сеанса
кардиоплегии, проводится ревизия сердца и КА, определяется
окончательный объем операции.
К основным методам ремоделирования ЛЖ, при наличии других, можно
отнести следующие: линейная пластика, кисетная пластика, циркулярная
пластика и эндовентрикулярная пластика заплатой.
При всех способах ремоделирования, вскрытие полости ЛЖ через
аневризму параллельно межжелудочковой борозде. При наличии
внутрианевризматического тромба его аккуратно удаляют, по возможности
не допуская фрагментации. Тромботическую площадку очищают от старых
тромботических наслоений. Далее изнутри полости левого желудочка
359
оценивается состояние его свободной стенки, межжелудочковой перегородки
https://t.me/medicina_free
и папиллярных мышц. Определяют границу рубцовой ткани аневризмы и
сохранного миокарда.
Линейная пластика (D. A. Cooley) предполагает резецирование
аневризматической стенки, оставляя около 2,5-3 см края рубца, чтобы
обеспечить реконструкцию нормального левожелудочкового контура.
Проленом 2/0 на тефлоновых прокладках накладывается двухрядный
(матрацный и обвивной) шов для герметизации полости ЛЖ.
Кисетная пластика (A. D. Jatane) применяется при небольших
аневризмах верхушки ЛЖ. По краю рубца накладывается кисетный шов 2/0 и
затягивается. Затем накладывается двухрядный шов, как при линейной
пластике (рис. 36).
Циркулярная пластика заплатой (D. Cooley) используется для
сохранения адекватного объема полости ЛЖ при нижних и задних
аневризмах и требует пластики с помощью заплаты. Для этого рубцовая
ткань иссекается и оставляется 1,5 см от края здорового миокарда. Затем
заплата из дакрона (на 2 см больше в диаметре, чем отверстие в желудочке)
подшивается матрацными швами на прокладках, которые проводятся
изнутри полости ЛЖ. Для дополнительной герметичности при
необходимости первая линия шва дополняется вторым обвивным швом
проленом 2/0.
Эндовентрикулярная пластика заплатой (V. Dor) применяется при
больших передних аневризмах ЛЖ. При этом виде, по краю рубца
накладывается кисетный шов 2/0 и затягивается. В дефект стенки обвивным
швом 3/0 вшивается заплата из дакрона 2х3 см для сохранения достаточного
объема полости ЛЖ. Над заплатой простым линейным двухрядным швом
сшивается стенка аневризматического мешка.
Такой вид пластики полностью сохраняет ПМЖВ для шунтирования и
исключает наличие внешнего протезного материала, вызывающего спаечный
процесс в перикарде. Данная техника по V. Doru позволяет исключить
аневризматическую часть МЖП и может использоваться при острых ИМ с
рыхлым краем аневризмы.
Кроме визуального контроля за границей жизнеспособного миокарда,
важное значение придается данным интраоперационной чреспещивидной
эхокардиографии. Исследование, проведенные до начала ИК и позволяет
оценить объем ЛЖ и аневризмы, рассчитать необходимый объем, на который
следует уменьшить полость желудочка. По окончании основного этапа
вмешательства с его помощью можно проконтролировать результат.
360
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана