Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
органа, является наиболее часто встречающейся (35% всех случаев) закрытой
https://t.me/medicina_free
травмой сердца.
Морфологической основой ушиба сердца являются повреждения
структурных элементов органа, которые носят отчетливо фазовый характер.
Востром периоде(2-3 сут.) выявляются разрывы сосудов с очагами
кровоизлияний, фрагментация и расслоение мышечных волокон, изменение
калибра артерий в участках, прилегающих к зоне максимального повреждения,
сосудистые реакции в виде неравномерного полнокровия. Выраженность
кровоизлияния зависит от степени наполнения камер кровью в момент
травмы. В период репаративной регенерации (до 12-14 сут.) происходит
постепенное созревание новообразованной соединительной ткани с
формированием диффузного кардиосклероза и рубцов, гипертрофией
мышечных волокон и структурной перестройкой рубцовой ткани и
кровеносных сосудов.
Клинические проявления
По клиническому течению различают ангинозный, астматический и
смешанный типы. Ушибы сердца в типичных случаях сопровождаются
выраженной симптоматикой. Пострадавшие обычно предъявляют жалобы на
общую слабость и головокружение, чувство страха, нехватку воздуха и
ноющую боль в области сердца. Снять полностью эту боль назначением
анальгетиков, нитроглицерина или сегментарными новокаиновыми блокадами
в большинстве случаев не удается.
При осмотре кожа бледная или цианотичная и влажная. Наблюдается умеренная одышка с частотой дыхания 28-32 в 1 мин. В клинической картине
преобладают сердечно-сосудистые расстройства: чаще выраженная тахикардия
до 120-140 уд/мин с разнообразными нарушениями ритма. Артериальное
давление в большинстве случаев снижено до 90-100 мм рт. ст. ЦВД, как
правило, остается в пределах нормы или может быть несколько повышено.
Характерно также снижение ударного объема сердца и минутного объема
кровообращения на 30-40 % от должного. При аускультации выявляют глухие
сердечные тоны, систолический шум на верхушке, которые исчезают только на
7-й - 10-й день. Более чем у половины пациентов выявляют шум трения
перикарда и увеличение поперечных размеров сердца.
Диагностика
Наряду с клиническими данными важнейшее место в диагностическом
процессе при ушибах сердца занимают ЭКГ, УЗИ и рентгенологическое исследования. Применение их в остром периоде травматической болезни способ-
461
ствует своевременному установлению диагноза и проведению патогенетически
https://t.me/medicina_free
направленного лечения.
При рентгенологическом исследовании часто выявляются переломы ребер.
В случаях нераспознанного ранее гемопневмоторакса определяются коллапс
легкого, смещение органов средостения в противоположную сторону и горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости на стороне повреждения.
В легких при их контузии обнаруживаются участки затенения овальной или
шаровидной формы с нечеткими контурами.
Информативно выполнение УЗИ. У большинства пострадавших отмечают
уменьшение сократительной способности левого желудочка (фракция выброса
менее 50%). Почти всегда определяют зоны дискинезии и акинезии стенки
желудочка, а в 20% случаев наблюдают пролабирование створок митрального
клапана с регургитацией в левое предсердие.
Важнейшее место в диагностике ушиба сердца занимает ЭКГ. Выделяют
два вида изменений, свойственных ушибу сердца:
1. Изменения, обусловленные главным образом повреждением миокарда
и проводящих путей. Определяется тахикардия с нарушением
внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости. Если зона
повреждения распространяется на межжелудочковую перегородку, то
одновременно наблюдают стойкие блокады левой или чаще правой ножки
пучка Гиса. Более неблагоприятно протекают контузии миокарда с синдромом
электрической нестабильности сердца. В таких случаях регистрируют
групповые желудочковые или предсердные экстрасистолы, трепетание
предсердий, эпизоды желудочковой тахикардии. Практически важно, что
данные ЭКГ-признаки нередко являются предвестниками фибрилляции
желудочков. Под воздействием целенаправленной терапии изменения на
электрокардиограмме через 10-12 дней подвергаются обратному развитию с
нормализацией к исходу 20-х – 25-х суток.
2. ЭКГ-изменения связанные с нарушением коронарного кровообращения и
напоминающие картину, возникающую при инфаркте миокарда. Определяется
отрицательный или двухфазный зубец Т, подъем или снижение сегмента SТ,
снижение вольтажа и деформацию зубца Р. Эти изменения отмечают в первые
сутки после травмы и обычно они сохраняются до 10 дней с постепенным
обратным развитием.
Помимо вышеупомянутых методов, высокую диагностическую значимость
при ушибах сердца имеют исследования активности специфических ферментов
крови. Повышение уровня креатинфосфокиназы имеет высокую
чувствительность (>90%), но низкую специфичность (<10%), показатели обычно
повышены и у пациентов с тяжелыми тупыми травмы в результате
некардиологического повреждения. Другие биомаркеры, такие как тропонин Т и
тропонин I являются чувствительными и специфичными (>90%) для
462
обнаружения сердечной травмы, а уровень их повышения пропорционален
https://t.me/medicina_free
степени повреждения миокарда. Используют также радионуклидную
сцинтиграфию миокарда с 99тТс-пирофосфатом для оценки размеров зоны
контузии миокарда.
Таким образом, клиническая картина ушибов миокарда во многом напоми-
нает симптоматику ишемической болезни сердца. Лечение при ушибе сердца
такое же, как при коронарной недостаточности или инфаркте миокарда, в
зависимости от тяжести повреждений. Антикоагулянтная терапия
противопоказана ввиду возможных геморрагических осложнений в зоне
контузии. При посттравматической аневризме с сердечной недостаточностью
показано оперативное лечение.
Разрывы сердцапроявляются нарушениями целости его стенок или
перегородок. При этом возможны повреждения (отрывы, надрывы клапанов
или папиллярных мышц, сухожильных нитей и фиброзных колец). Различают
внешний и внутренний разрывы сердца. При внешнем разрыве возникает
сообщение с соседними органами и полостями. При внутреннем разрыве
возникают патологические сообщения между отдельными полостями сердца.
Разрывы сердца прижизненно диагностируют крайне редко. Если позволяют
время и состояние больного, наряду с объективным клиническим
обследованием показаны рентгенография грудной клетки, эхокардиография,
ангиография и зондирование сердца, сцинтиграфия, компьютерная
томография.
Разрывы миокарда или венечных сосудов обычно сопровождаются развитием тампонады сердца или, при одновременном повреждении перикарда,
внутриплевральным кровотечением с типичными клиническими проявлениями.
Отмечают коллаптоидное состояние, малый частый пульс, бледность кожных
покровов, выраженную одышку. При исследовании границы сердца расширены,
выслушать тоны сердца не удается. Имеются нарушения ритма сердца. На ЭКГ –
явления ишемии со смещением сегмента ST. Прогноз травмы, особенно при
внешних разрывах, неблагоприятный. Только иногда пострадавших доставляют
в лечебное учреждение, а большинство из них погибают на месте происшествия
или во время транспортировки.
Повреждение внутрисердечных структур также нередко приводит к гибели
больных. Чаше всего повреждается мембранозная часть межжелудочковой перегородки с возникновением шунта крови слева направо. В этих случаях на
фоне выраженных гемодинамических расстройств над областью сердца выслушивается грубый систолический шум. Исход травмы в первую очередь зависит
от размеров дефекта. При значительном сбросе крови больные, как правило,
погибают от прогрессирующей правожелудочковой недостаточности. В случаях
сравнительно небольших дефектов может наступить кратковременная
стабилизация сердечной деятельности. Это время необходимо использовать
463
для принятия решения о хирургическом устранении приобретенного порока
https://t.me/medicina_free
сердца.
При травматических разрывах межжелудочковой перегородки
экстренная операция не всегда показана, так как при небольших дефектах с
минимальным сбросом крови слева направо больные нередко
выздоравливают без лечения. Важную роль в решении вопроса о тактике
лечения играют ультразвуковое исследование миокарда и контрастная
ангиокардиография.
Травматические повреждения клапанов сердца проявляются
клинической картиной их недостаточности с выраженной клинической и
аускультативной симптоматикой. Диагноз может быть подтвержден во время
рентгенографии грудной клетки, эхокардиографии, катетеризации полостей
сердца и ангиокардиографией. Прогноз зависит преимущественно от степени
регургитации, так как мускулатура камер миокарда не успевает
адаптироваться к быстрому изменению внутрисердечной гемодинамики.
Если в результате повреждений развивается тяжелая острая
левожелудочковая недостаточность, показано экстренное хирургическое
вмешательство. У некоторых пациентов на фоне медикаментозной терапии к
концу 2-й недели наступает относительная стабилизация общего состояния.
Однако в дальнейшем прогрессирует сердечная недостаточность, приводящая
без хирургического лечения к гибели больных.
Разрывы коронарных артерий сопровождается развитием острого
инфаркта миокарда. Топическая диагностика повреждения венечных сосудов
и решение вопроса о лечебной тактике возможны лишь при использовании
коронарографии. Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально
в зависимости от калибра артерии, распространенности инфаркта, состояния
других коронарных сосудов, сократительной способности миокарда и др.
Характерные признаки артериовенозной и/или артериоэндокардиальной
фистулы – грубый шум при аускультации, признаки трансмурального
инфаркта миокарда на ЭКГ, кардиомегалия при рентгенографии.
Патогенетически оправданный метод лечения – разобщение патологического
соустья с реваскуляризацией миокарда при сопутствующих нарушениях
коронарного кровообращения.
«Травматический» инфаркт миокарданередко встречается у больных
пожилого и старческого возраста с предшествующими заболеваниями
сердца. У таких больных даже небольшая травма грудной клетки может
привести к развитию инфаркта. У более молодых пострадавших только
тяжелые повреждения могут сопровождаться инфарктом миокарда.
Клинические признаки травматического инфаркта такие же, как и при
ИБС. Наиболее частым его признаком является развитие «status anginosus»,
реже «status astmaticus». При этом инфаркт протекает часто тяжело, иногда с
464
развитием левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности.
https://t.me/medicina_free
Инфаркт носит крупноочаговый характер и часто локализуется в переднебоковой области, реже – в области задней стенки.
«Травматической» миокардиодистрофиейназывают повреждения
миокарда, обусловленные нарушениями метаболизма. Это наиболее
распространенный вид травмы сердца, который часто наблюдается при
политравме. Клиническая картина заболевания стертая, особенно в первые
сутки после травмы. Иногда через 2-4 сут. после нее появляется тупая
ноющая боль в области сердца без иррадиации, нитроглицерином не
купируется. Часто определяются синусовая тахикардия, предсердные или
желудочковые экстрасистолы и другие виды аритмии. Границы сердечной
тупости не изменены. Тоны сердца приглушены. Характерна артериальная
гипотензия со снижением сократительной способности сердца.
Методы лечения
Общие принципы лечения закрытой травмы и прогноз
Лечебная тактика зависит как от характера анатомических повреждений,
так и от тяжести расстройств сердечной деятельности. Если нет необходимости
в операции или инвазивной диагностике, больных помешают в
реанимационные отделения или палаты интенсивного лечения, где
осуществляют мониторное наблюдение и лечение.
Комплексная консервативная терапия включает в себя:
• устранение боли;
• улучшение сократительной способности миокарда и восстановление
гемодинамики;
• нормализацию ритма и проводимости сердца;
• поддержание проходимости дыхательных путей;
• восполнение кровопотери.
Снятия болевого синдрома в большинстве случаев с успехом достигают
внутривенным введением ненаркотических анальгетиков (анальгин,
кетопрофен, кеторолак) в сочетании с седативными и антигистаминными
препаратами (диазепам, димедрол, супрастин). Если же боли в области сердца
сохраняются, то дополнительно назначают наркотические препараты (морфин,
фентанил).
Восстановление адекватной функции внешнего дыхания с целью
профилактики ателектазов, пневмоний. Использование инсуффляции
увлажненного кислорода, физиотерапия, дыхательная гимнастика.
465
Важнейшее значение следует придавать медикаментозной терапии, направ-
https://t.me/medicina_free
ленной на ликвидацию острой сердечной недостаточности. При стойкой
гипотензии и отсутствии должного эффекта от применения сердечных
гликозидов (строфантин) внутривенно вводят стероидные гормоны (300-400 мг
преднизолона в сутки) и адреномиметики (мезатон, норадреналин, дофамин). Их
обычно отменяют только после отчетливой стабилизации гемодинамики.С
первых дней широко используют средства, улучшающие коронарное
кровообращение и нормализующие метаболизм в миокарде. Антикоагулянты
при закрытой травме сердца противопоказаны.
Расстройства ритма сердца свидетельствуют о тяжелых нарушениях
сердечной деятельности, обусловленных глубокими изменениями метаболических процессов в миокарде, и, как правило, требуют неотложной терапии:
• При частых желудочковых экстрасистолах - лидокаин внутривенно
по 5 мл 2% раствора. Приступ мерцания или трепетания предсердий купируют
медленным (в течение 5 мин) внутривенным введением 5 мг изоптина или 300
мг амиодарона.
• В случае появления фибрилляции желудочков, острой
левожелудочковой недостаточности при некупируемом приступе
пароксизмальной тахикардии (или мерцательной аритмии) требуется
проведение экстренной электроимпульсной терапии. В целях профилактики
желудочковых расстройств ритма назначают лидокаин, проводят коррекцию
электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.
• При неполной атриовентрикулярной блокаде рекомендуется
лечение атропина сульфатом (0,5-1 мл 0,1% раствора внутривенно или
подкожно), при полной предсердно-желудочковой блокаде – временная
электрокардиостимуляция.
В курс лечения при ушибах сердца целесообразно включать ГБО. Обязательным условием назначения является стабильная гемодинамика, артериальное давление должно быть не ниже 80-90 мм рт. ст.
Прогноз
Консервативное лечение больных с сотрясением, легкими и средней тяжести ушибами сердца в большинстве случаев приводит к полному выздоровлению через 2-4 нед. после травмы. В случаях тяжелых ушибов сердца,
несмотря на применение всего комплекса лечебных мероприятий, летальность
остается высокой и достигает 65 %.
Основными причинами летальных исходов являются разнообразные нарушения ритма и острая коронарная недостаточность, усугубляющаяся выраженными дыхательными расстройствами.
466
https://t.me/medicina_free
Таким образом, необходимо ещё раз отметить многообразие
патоморфологических и клинических вариантов повреждения сердца и
перикарда, требующих дифференцированного подхода к лечению в
зависимости от тяжести травмы. Комитет по оценке тяжести
повреждений отдельных органов Американской ассоциации хирурговтравматологов предложил следующую шкалу тяжести повреждений сердца
(приложение №1).
В настоящее время существует три главных направления, способных
существенно улучшить печальное соотношение числа умерших и выживших
при повреждениях сердца:
1. Расширение объема помощи реанимационной бригадой на
догоспитальном этапе в сочетании с максимально быстрой доставкой
раненого в хирургический стационар.
2. Максимально активная хирургическая тактика в сочетании с
рациональным комплексом диагностических исследований.
3. После выполнения неотложных, в первую очередь хирургических,
мероприятий необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса
о необходимости повторной операции уже в условиях кардиохирургического
стационара.
В заключение хочется подчеркнуть, что поиск новых и
усовершенствование имеющихся методов диагностики и лечения при
ранениях сердца представляют не только сугубо медицинскую проблему, но
и важную экономическую и социальную задачу, так как речь идет о жизни
людей наиболее трудоспособного возраста.
467
Приложение №1
https://t.me/medicina_free
Шкала тяжести повреждений сердца
(Американской ассоциации хирургов-травматологов, 2012 г.)
468
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
https://t.me/medicina_free
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Назовите основные физиологические функции перикарда.
2. Перечислите главные причины повреждений перикарда.
3. Что лежит в основе патогенеза при ранениях перикарда?
4. В чем преимущества мультиспиральной компьютерной томографии при
диагностике ранений сердца и перикарда?
5. Способы выполнения пункции перикарда. В чем различия, преимущества и
недостатки?
6. Что включает в себя понятие «сердечная грыжа»?
7. Какие этапы можно выделить в истории развития представлений о ранениях
сердца?
8. Перечислите этиологические факторы ранений сердца.
9. Чем обусловлены патофизиологические изменения в организме при ранении
сердца?
10. Какова патофизиологическая сущность «парадоксального пульса» при тампонаде
сердца?
11. Что такое Триада Бека?
12. Опишите последовательность патофизиологических изменений при развитии
тампонады сердца?
13. Какова частота изолированных ранений различных камер сердца? Как Вы
думаете с чем это может быть связано?
14. Назовите основные клинические симптомы при ранении сердца.
15. Какие инструментальные методы исследования используют в неотложных
ситуациях при подозрении на ранение сердца?
16. Назовите наиболее характерные рентгенологические признаки ранения сердца и
перикарда?
17. Какова должна быть последовательность действий хирурга при экстренной
операции по поводу ранения сердца?
18. Назовите осложнения раннего послеоперационного периода при кардиорафии?
19. Основные принципы интенсивной терапии после ушивания раны сердца?
20. Перечислите виды закрытой травмы сердца.
21. Опишите типичную клиническую картину при ушибе сердца.
22. Сравните лечебную тактику при внешнем и внутреннем разрыве сердца.
23. Перечислите общие принципы лечения закрытой травмы сердца.
469
https://t.me/medicina_free
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Пациенту во время драки был нанесен удар отверткой в область сердца. При
поступлении в приемный покой признаков проникающего ранения сердца не было.
На УЗИ сердца данных за тампонадусердца нет. Падения артериального давления и
снижение уровня гемоглобина в периферической крови нет. Состояние относительно
удовлетворительное. В течение 4-5 дней проводится антибиотикотерапия. Несмотря
на это, в крови появляется выраженный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания
эритроцитов и увеличение палочкоядерных нейтрофилов до 15. Температура тела не
снижается ниже 37,5°С и появился озноб. О каком состоянии можно думать?
а) передний медиастенит
б) инфекционный эндокардит
в) гнойный перикардит
г) локальное нагноение раны
*д) верно а и в
2. Пациент поступил в клинику с жалобами на: одышку, сердцебиение, наличие
отеков на нижних конечностях, тяжесть в правом подреберье, пульсацию шейных
вен, их увеличение особенно в положении лежа. Из анамнеза: 2 месяца назад попал в
автодорожную катастрофу с черепно-мозговой травмой. Лечился в
травматологическом стационаре.
Какой предположительный диагноз?
а) ушиб сердца с развитием сердечной недостаточности
*б) травматическая недостаточность трикуспидального клапана
в) инфекционный эндокардит
г) посттравматический миокардит
д) синдром верхней полой вены
3. Больной обратился в клинику с жалобами на одышку, сердцебиение, боли в
области сердца. В анамнезе: проникающее ранение сердца и ушивание раны правого
желудочка. Объективно: Состояние средней тяжести. В покое у пациента одышка,
увеличены шейные вены и наблюдается усиленная их пульсация. Печень выступает
на 5 см из под края реберной дуги. Аускультативно систолический шум в 3-4
межреберье слева от грудины. При ренгенографическом исследовании – признаки
гиперволемии малого круга кровообращения. Какой диагноз можно поставить
пациенту?
а) экссудативный перикардит
б) острая трикуспидальная недостаточность
*в) дефект межжелудочковой перегородки
г) острый миокардит
д) верно а и б
3. У пациента через 10 дней после острого инфаркта миокарда возникли резкие боли
в области сердца, плохо купируемые наркотическими анальгетиками.
Систолический шум не выслушивался. На этом фоне развилась внезапная гипотония
с набуханием шейных вен и электромеханическая диссоциация. У больного
470
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана