Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
шунтографии через 7 лет после операции шунт к правой КА был проходим. В
https://t.me/medicina_free
1967 г. R. Favaloro и D. Effler в Кливлинде внедрили в широкую клиническую
практику аутовенозное АКШ.
В нашей стране аутовенозное коронарное шунтирование впервые было
выполнено в 1970 г. в институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н.
Бакулева АМН СССР Покровским А. В. и в ВНИИ МЗ СССР Князевым М. Д.
Большой вклад в развитие этих операций внесли наши отечественные
ученые: Шабалкин Б. В., Работников B. C., Акчурин Р. С., Белов Ю. В.
Внедрение в клиническую практику искусственного кровообращения и
кардиоплегической остановки сердца позволило существенно облегчить
выполнение анастомозов и значительно увеличить количество операций.
В 1986 г. была опубликована получившая большую известность работа
преемника Д. Эффлера Д. Лупа из Кливлендской клиники, который
продемонстрировал разительный контраст отдаленных результатов
проходимости артериальных и венозных шунтов. Спустя 10 лет после
операции были проходимы 95% шунтов из ВГА и только 45% - из БПВ.
Наконец, в 1996 г. в Москве на конференции, посвященной истории
сердечно-сосудистой хирургии, приоритет В. И. Колесова в один голос
подтвердили крупнейшие кардиохирурги мира Майкл Эллис ДеБейки и
Дэвид Колстон Сабистон. Подчеркивая и тот чрезвычайно важный факт, что
В. И. Колесов оперировал, достигая поверхности сердца через
левостороннюю торакотомию без искусственного кровообращения. Таким
образом, он явился одновременно и родоначальником техники, которую
сейчас, во всем мире принято называть минимально инвазивной
реваскуляризации миокарда.
В 1994 г. F. Benetti сообщил о первом опыте выполнения
маммарокоронарного анастомоза с передней нисходящей артерией из малого
торакотомного доступа с использованием торакоскопа на работающем
сердце.
В Военно-медицинской академии, первые операции аортокоронарного
шунтирования начали выполняться с 1982 г. в клинике хирургии для
усовершенствования врачей №1 имени профессора П. А. Куприянова
заведующим кафедрой и клиникой генерал-майором медицинской службы
член-корреспондентом АМН СССР, профессором Колесовым Анатолием
Пантелеймоновичем и начальником кардиохирургического отделения
пороков сердца доцентом Новиковым Владимиром Константиновичем.
Клиника академии в те годы была практически единственным учреждением в
городе Ленинграде где ангиография коронарных артерий и
вентрикулография выполнялись еще и для клиник института кардиологии и
1-го ЛМИ.
311
В 1987 г. в клинике, по инициативе начальника кафедры генерал-майора
https://t.me/medicina_free
медицинской службы профессора Зорина Александра Борисовича было
организовано отделение хирургического лечения ишемической болезни
сердца, где стали выполняться операции у больных ИБС в плановом порядке
и по неотложным показаниям в условиях искусственного кровообращения. В
настоящее время клиника имеет большой научно-практический опыт
хирургического лечения пациентов ИБС с острым коронарным синдромом,
сочетанной коронарной и клапанной патологией сердца, постинфарктными
аневризмами левого желудочка, хронической сердечной недостаточностью.
6.4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Широкое применение ангиографии и оперативных вмешательств на
венечных артериях в последние годы позволило изучить анатомические
особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать
функциональную анатомию артерий сердца применительно к
реваскуляризирующим операциям у больных ИБС. Вмешательства на КА с
диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к
изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий
развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а
также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.
С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на
две части - левую коронарную (ЛКА) и правую коронарную (ПКА) артерии.
С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части:
1) ствол левой коронарной артерии;
2) передняя межжелудочковая (ПМЖА) артерия и ее ветви;
3) огибающая артерия (ОА) и ее ветви;
4) правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.
При систематизации этих данных особое внимание обращается на сведения в основе которых лежит принцип топографической анатомии
применительно к плану операции с разделением КА на сегменты (рис.15).
Начальный отдел левой коронарной артерии (ЛКА) от устья до места
деления на главные ветви обозначается как I сегмент (длина его от 0,7 до 1,8
см). Первые 4 см передней межжелудочковой ветви ЛКА разделены на два
сегмента по 2 см каждый - II и III сегменты. Дистальный участок передней
межжелудочковой ветви составил - IV сегмент. Огибающая ветвь ЛКА до
места отхождения ветви тупого края сердца - V сегмент (длина 1,8-2,6 см).
Дистальный участок огибающей ветви ЛКА представлен артерией тупого
312
края сердца - VI сегментом и наконец, диагональная ветвь ЛКА - VII
Рис. 15.
Посегментное условное
деление коронарных
артерий:
А. – Правая коронарноая
артерия разделена на I, II
и III сегменты;
Б. – Левая коронарная
артерия разделена
с I по VII сегменты.
https://t.me/medicina_free
сегмент.
В правой КА выделяется три сегмента:
I - отрезок артерии от устья до отхождения ветви - артерии острого края
сердца (длина от 2 до 3,5 см);
II- участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней
межжелудочковой ветви ПКА (длина 2,2-3,8 см);
III - задняя межжелудочковая ветвь ПКА.
Применение посегментного деления КА, как показал наш опыт,
целесообразно при сравнительном изучении хирургической анатомии
коронарного кровообращения по данным селективной коронарографии и
оперативных вмешательств, для определения локализации и распространения
патологического процесса в артериях сердца, имеет практическое значение
при выборе метода оперативного вмешательства в случае ИБС. Схематичное
изображение КА с основными ветвями показано на рис. 16.
Крупные КА формируют артериальное кольцо (за счет ОА и ПКА,
проходя по атриовентрикулярной борозде), и петлю вокруг сердца (в
формировании которой участвуют ПМЖА из системы ЛКА и задняя
313
нисходящая, из системы ПКА, либо из системы ЛКА - из ОА при левом
Рис. 16. Схематичное анатомо-топографическое расположение коронарных артерий
(светлым пунктиром - обозначены артерии, располагающиеся на задней поверхности
сердца, ярко-красным на передней и боковой поверхности)
https://t.me/medicina_free
доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются
функциональным приспособлением для развития коллатерального
кровообращения сердца.
Ангиографическая картина строения коронарных артерий
(коронарографии), представлена на рис. 17 и 18.
Обе КА берут своё начало от луковицы аорты, устья их располагаются
непосредственно за створками аортального клапана (рис. 19), ниже
свободных краёв полулунных заслонок, получая больше всего крови не в
систолу, как все остальные внутренние органы, а в диастолу, когда сердце
максимально расслаблено.
314
Синусы аорты, от которых отходят КА, называют правым и левым
Рис. 17.
Коронарография
правой венечной артерии
и ее основных ветвей
(вариант нормы)
Рис. 18.
Коронарография
левой венечной артерии
и ее основных ветвей
(вариант нормы)
https://t.me/medicina_free
венечным синусом. Устья КА находятся в луковице восходящей аорты на
уровне свободных краев полулунных клапанов аорты или на 2-3 см выше или
ниже их. Во время сокращения желудочков заслонки аортального клапана
перекрывают входные отверстия коронарных артерий и практически
полностью прекращают поток крови по ним, а при расслаблении желудочков
полулунные заслонки обратным потоком крови по аорте закрываются, и
кровь из аорты обратно в левый желудочек не возвращается.
При этом синусы аорты заполняются кровью, входные отверстия
коронарных артерий полностью открываются.
315
Рис. 19.
Анатомия выходного тракта левого
желудочка, клапана аорты и устьев
коронарных артерий:
1 - устье ЛКА; 2 - узелок задней
полулунной заслонки (левой
коронарной створки); 3 - устье ПКА;
4 - луночка передней полулулнной
заслонки (правой коронарной
створки);
5 - миокард левого желудочка; 6 сухожильные хорды; 7 - передняя
створка митрального клапана;
8 - стенка восходящей части аорты.
https://t.me/medicina_free
Топография участков КА, различна и зависит от строения сердца и
грудной клетки. Устья КА в синусах аорты могут располагаться ниже
свободного края клапанов (очень низко), так что прижатые к стенке аорты
полулунные клапаны закрывают устья, или на уровне свободного края клапанов, или выше их, на стенке восходящей части аорты.
Уровень расположения устьев имеет практическое значение. При высоком расположении в момент систолы левого желудочка устье оказывается
под ударом струи крови, не будучи прикрыто краем полулунного клапана.
Это в свою очередь может явиться одной из причин развития
коронаросклероза.
Левая коронарная артерия (рис. 20) участвуя в кровоснабжении
большей части левого желудочка, межжелудочковой перегородки, а также
передней поверхности правого желудочка, доминирует в кровоснабжении
сердца у 20,8% больных. Она берет свое начало от левой задней поверхности
луковицы аорты в левом синусе Вальсальвы и выходит на левую сторону
аорты под острым углом и направляется от восходящей аорты вниз по
венечной борозде сердца.
Начальный отдел - ствол ЛКА (I сегмент) до бифуркации имеет длину не
менее 8 мм и не более 18 мм. Выделение главного ствола ЛКА затруднено,
так как он скрыт корнем легочной артерии. Короткий ствол ЛКА диаметром
от 3,5 до 7,5 мм поворачивает влево между легочной артерией и основанием
левого ушка сердца и делится на переднюю межжелудочковую и огибающую
ветви.
Передняя межжелудочковая ветвь (II, III, IV сегменты левой
коронарной артерии) располагается в передней межжелудочковой борозде
сердца, по которой направляется к верхушке сердца. Она может
316
заканчиваться у верхушки сердца, но обычно у 80% больных продолжается
Рис. 20.
На макропрепарате сердца,
отпрепарирован участок
отхождения ствола ЛКА от
луковицы аорты и ее деление
на огибающую и переднюю
нисходящую артерии.
https://t.me/medicina_free
на диафрагмальной поверхности сердца, где встречается с конечными
веточками задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии и
участвует в васкуляризации диафрагмальной поверхности сердца. Диаметр II
сегмента артерии колеблется от 2 до 4,5 мм.
Следует отметить, что значительная часть передней межжелудочковой
ветви (II и III сегменты) лежит глубоко, прикрыта эпикардиальным жиром и
мышечными перемычками. Выделение артерии в этом месте требует
большой осторожности из-за опасности возможного повреждения ее
мышечных и, что особенно важно, септальных ветвей, идущих к межжелудочковой перегородке. Дистальная часть артерии (IV сегмент) обычно
расположена поверхностно, хорошо видна под тонким слоем эпикардиальной
клетчатки и легко выделяется.
От II сегмента ЛКА вглубь миокарда отходит от 2 до 4 септальных
ветвей, которые участвуют в васкуляризации межжелудочковой перегородки
сердца. На всем протяжении передней межжелудочковой ветви ЛКА к
миокарду левого и правого желудочков отходит 4-8 мышечных ветвей. Ветви
к правому желудочку меньше по калибру, чем к левому, хотя по величине
такие же, как и мышечные ветви от правой коронарной артерии. Значительно
большее число ветвей отходит к переднебоковой стенке левого желудочка.
В функциональном отношении особенно важны диагональные ветви (их
2, иногда - 3), отходящие от II и III сегментов ЛКА. Диагональные ветви ЛКА
(VII сегмент) идут по передней поверхности левого желудочка вниз и вправо,
погружаясь затем в миокард. Диаметр начальной части их от 1 до 3 мм. При
диаметре менее 1 мм сосуды мало выражены и чаще рассматриваются как
одни из мышечных ветвей передней межжелудочковой ветви ЛКА.
317
При поиске и выделении передней межжелудочковой ветви важным
Рис. 21.
Макропрепарат сердца, на
котором отпрепарирован
участок отхождения от
аорты ствола ПКА
https://t.me/medicina_free
ориентиром является большая вена сердца, которая располагается в передней
межжелудочковой борозде справа от артерии и легко обнаруживается под
тонким листком эпикарда.
Огибающая ветвь ЛКА (V-VI сегменты) отходит под прямым углом по
отношению к главному стволу ЛКА, располагаясь в левой венечной борозде,
под левым ушком сердца. Ее постоянная ветвь - ветвь тупого края сердца нисходит на значительном протяжении у левого края сердца, несколько кзади
и почти у 50% исследованных нами больных достигает верхушки сердца.
После отхождения ветвей к тупому краю сердца и задней поверхности левого
желудочка огибающая ветвь левой коронарной артерии у 20% больных
продолжается по венечной борозде или по задней стенке левого предсердия в
виде тонкого ствола и достигает места впадения нижней полой вены.
Довольно легко обнаруживается V сегмент огибающей артерии, который
расположен в жировой оболочке под ушком левого предсердия и прикрыт
большой веной сердца. Последнюю можно пересекать для получения доступа
к стволу артерии. Дистальный участок огибающей ветви (VI сегмент) обычно
располагается на задней поверхности сердца и при необходимости
оперативного вмешательства на нем сердце приподнимают и отводят влево
при одновременном оттягивании левого ушка сердца.
Правая коронарная артерия (рис.21) у большинства больных имеет
магистральный тип деления и играет важную роль в васкуляризации сердца,
особенно его задней диафрагмальной поверхности. У 25% больных в кровоснабжении миокарда по материалам нашей клиники выявлено преобладание
правой коронарной артерии. Она берет свое начало в области переднего
правого синуса аорты, выходит под прямым углом и редко наблюдается ее
высокое отхождение (относительно синуса). Артерия вступает в венечную
борозду, располагаясь позади основания легочной артерии и под ушком
правого предсердия.
318
https://t.me/medicina_free
Участок артерии от аорты до острого края сердца (I сегмент артерии)
прилежит к стенке сердца и полностью прикрыт эпикардиальным жиром.
Диаметр I сегмента правой коронарной артерии колеблется от 2,1 до 7 мм. По
ходу ствола артерии на передней поверхности сердца в венечной борозде
образуются складки эпикарда, заполненные жировой тканью. Обильно
развитая жировая ткань отмечается по ходу артерии от острого края сердца.
Атеросклеротически измененный ствол артерии на этом протяжении хорошо
пальпируется в виде тяжа. Обнаружение и выделение I сегмента правой
коронарной артерии на передней поверхности сердца обычно не
представляют трудностей.
Первая ветвь ПКА - артерия артериального конуса, или жировая артерия
- отходит непосредственно у начала венечной борозды, продолжаясь справа у
артериального конуса вниз, отдавая веточки конусу и стенке легочного
ствола. У 26% больных мы наблюдали общее начало ее с правой коронарной
артерией, ее устье располагалось в устье правой венечной артерии. У 17%
больных устье артерии конуса находилось рядом с устьем венечной артерии,
располагаясь позади последнего. В этих случаях сосуд начинается
непосредственно из восходящей аорты и по калибру лишь незначительно
уступает стволу ПКА. От I сегмента ПКА к правому желудочку сердца
отходят мышечные ветви. Сосуды в количестве 2-3 располагаются ближе к
эпикарду в соединительнотканных муфтах на слое жировой ткани, покрывающей эпикард.
Другой наиболее значительной и постоянной ветвью правой венечной
артерии является правая краевая артерия (ветвь острого края сердца). Она
является постоянной ветвью ПКА, отходит в области острого края сердца и
спускается по боковой поверхности сердца к его верхушке. Она снабжает
кровью переднебоковую стенку правого желудочка, а иногда
диафрагмальную часть его. У некоторых больных диаметр просвета артерии
составлял около 3 мм, но чаще он был равен 1 мм и менее.
Продолжаясь по венечной борозде, ПКА огибает острый край сердца,
проходит на заднюю диафрагмальную поверхность сердца и оканчивается
левее задней межжелудочковой борозды, не доходя до тупого края сердца.
Конечная ветвь правой коронарной артерии - задняя межжелудочковая
ветвь (III сегмент) - располагается в задней межжелудочковой борозде,
спускаясь по ней к верхушке сердца. Принято выделять три варианта ее
распространения: 1) в верхней части одноименной борозды; 2) на всем
протяжении этой борозды до верхушки сердца; 3) задняя межжелудочковая
ветвь выходит на переднюю поверхность сердца.
По нашим данным, только у 12% больных она достигала верхушки
сердца, анастомозируя с передней межжелудочковой ветвью ЛКА.
319
От задней межжелудочковой ветви в межжелудочковую перегородку
https://t.me/medicina_free
под прямым углом отходят от 4 до 6 ветвей, снабжающих кровью проводящую систему сердца. При правостороннем типе коронарного
кровоснабжения к диафрагмальной поверхности сердца от ПКА отходят 2-3
мышечные ветви, идущие параллельно задней межжелудочковой ветви ПКА.
Для доступа ко II и III сегментам ПКА необходимо приподнять сердце
кверху и отвести влево. При этом II сегмент артерии будет чаще всего
располагаться в венечной борозде поверхностно. В этом месте его можно
легко и быстро найти и выделить. Задняя межжелудочковая ветвь (III
сегмент) находится в межжелудочковой борозде глубоко и прикрыта
эпикардиальным жиром. При выполнении операций на II сегменте ПКА
необходимо помнить, что стенка правого желудочка в этом месте очень
тонкая. Поэтому манипулировать следует осторожно, чтобы избежать ее
прободения.
Венозная система сердца имеет сложное строение. В правое предсердие
впадает самая крупная вена - коронарный синус, в который сливается
венозная кровь из разных отделов сердца (преимущественно от стенок левого
желудочка). Кроме того, мелкие вены сердца непосредственно впадают в
полости правой половины сердца. Миокард пронизан сетью так называемых
несосудистых каналов; по диаметру они соответствуют венулам и
артериолам, а по строению стенки напоминают капилляры. Эти каналы
соединяют соответствующие сосуды с полостями сердца. К дренажной
системе сердца относятся также синусоиды, располагающиеся в глубоких
слоях миокарда. В них открываются капилляры. Структурнофункциональные особенности этой системы облегчают быстрый сброс
венозной крови. Венечные сосуды обильно снабжены симпатическими и
парасимпатическими нервами.
Критерии доминантности коронарного кровообращения
При делении коронарных артерий и их распределении в миокарде могут
иметь место различные анатомические вариации. Наиболее непостоянным
является кровоснабжение задней (диафрагмальной) стенки сердца. Поэтому
артерия, от которой отходит задняя нисходящая ветвь, определяет
доминантность кровоснабжения сердечной мышцы.
Именно в связи с различным кровоснабжением задней стенки сердца
различают три основные типа доминантности коронарного кровообращения:
• правый тип (правовенечная форма) - преобладают развитые ветви из
бассейна правой КА, питающие весь правый желудочек и значительную
часть стенки левого (такой тип кровоснабжения наблюдается в 60% случаев).
320
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана