Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
прогрессировал, а у трети больных в последующем развивались и тяжелые
https://t.me/medicina_free
внесердечные осложнения.
Таким образом, вопрос о показаниях к оперативному лечению ИЭ
должен решаться в каждом случае индивидуально. Это решение
основывается не только на стремлении сохранить жизнь больного, но и
сохранить или восстановить его трудоспособность. Как показал опыт,
наилучшие результаты лечения инфекционного эндокардита могут быть
получены при раннем оперативном вмешательстве на сердце, когда операция
носит лечебный характер в отношении самого заболевания и
профилактический - в отношении его порой инвалидизирующих или даже
смертельных осложнений.
ИЭ - заболевание, напрямую, угрожающее жизни пациента. Поэтому,
наличие онкологических заболеваний, внесердечных осложнений
(эмболических инсультов, ишемий) не являются противопоказанием к
операции на сердце. При наличии экстракардиальных осложнений ИЭ
тактика лечения должна быть активной. В случае возникновения эмболии в
сосуды головного мозга операция на сердце может быть выполнена уже через
несколько недель после возникновения данногоэпизода.
Беременность также не является противопоказанием к выполнению
хирургической операции по поводу ИЭ. В этом случае лучше ее выполнять в
сроки, необходимые для формирования плаценты (20 недель и позже), что
позволит защитить плод от вредного влияния искусственного
кровообращения.
Весьма вероятно, что по мере совершенствования диагностики ранних
стадий инфекционного эндокардита и уменьшения риска операций на сердце
перечень показаний к оперативному лечению этого заболевания будет
расширяться.Все выше сказанное в плане определения показаний к
оперативному лечению, сводиться к следующим:
1) острое разрушение клапанов сердца;
2) артериальные тромбоэмболии;
3) признаки формирования абсцесса сердца;
4) грибковый эндокардит;
5) инфекционный эндокардит клапанного протеза;
6) внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца;
7) неэффективность этиотропной терапии в течение 3 нед.
Операции на сердце у больных инфекционным эндокардитом
предпринимаются по жизненным показаниям и, как правило, носят срочный
или неотложный характер. Наличие тяжелых необратимых изменений во
внутренних органах, развившихся в результате ИЭ (глубокие склеротические
изменения миокарда, легких, почек и печени, тяжелые необратимые
изменения в ЦНС вследствие эмболий сосудов головного мозга и пр.),
231
является противопоказанием к вмешательству. Такие больные подлежат
https://t.me/medicina_free
симптоматической терапии.
4.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Несмотря на то, что больной инфекционным эндокардитом сам по себе
не представляет опасности для окружающих в плане его контагиозности,
активное вмешательство на внутрисердечном очаге инфекции таит опасность
обсеменения операционной, инструментов, дыхательной аппаратуры и
аппарата искусственного кровообращения, в связи с чем организация таких
операций несколько отличается от других вмешательств не сердце,
выполняемых по поводу различных его пороков.
Операции на сердце по поводу инфекционного эндокардита должны
выполняться в специальной операционной, где другие вмешательства не
проводятся. Операция организуется таким образом, чтобы поддерживать
постоянный высокий асептический режим. Для этого готовится намного
больше инструментария и белья, чтобы можно было сменить его при
необходимости. Особо строгий асептический режим соблюдается в
отношении шовного, пластического материала и клапанных протезов.
В основу хирургического лечения инфекционного эндокардита должна
быть положена щадящая по своему характеру операция на сердце с целью
санации его камер и радикальной коррекции нарушений внутрисердечной
гемодинамики. Щадящий принцип операции продиктован особой тяжестью
состояния таких больных и заключается в максимальном уменьшении всех
видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к
пациентам. Этот принцип начинает реализоваться уже соперативного
доступа. Несмотря на то, что во всем мире стандартным доступом к сердцу
является срединная стернотомия, мы в клинике используем правостороннюю
переднебоковую торакотомию в IV илиV межреберье, иногда с пересечением
1-2 хрящей верхних ребер, но без пересечения грудины. Как доказано
нанашем большом клиническом опыте этот доступ менее травматичен,
лучше переносится больными и в последующем дает меньше осложнений. Из
этого доступа возможны операции как на митральном и трикуспидальном
клапапнах, так и на аортальном.
Основными задачами операции являются:санация камер сердцаи
коррекция нарушений внутрисердечной гемодинамики.
Различают следующие виды санации камер сердца:
механическая, химическая и физическая.
1. Механическая санация – по возможности максимальное удаление
вегетаций, иссечение пораженных и разрушенных инфекционным процессом
внутрисердечных структур и образований (пораженные клапаны, вегетации
232
пристеночного эндокардита, инфицированные тромбы и кальцевые
Рис. 6. Выполнение механической хирургической санации при ИЭ (слева)-
трикуспидального клапана и (справа)- аортального клапана
(интраоперационные фото).
https://t.me/medicina_free
конгломераты, абсцессы и т.д.). Как правило, вегетации или остатки
разрушенных клапанов удается легко удалить или иссечь с помощью ножниц
или скальпеля. Однако это не всегда возможно, особенно при тяжелом
глубоком кальцинозе, обширном тромбозе или абсцедировании (рис.6).
2. Химическая санация - обработка камер сердца антисептиками. В
результате наших экспериментальных исследований и клинической
апробации установлено, что наиболее оптимальным и универсальным
антисептиком является первомур. Однако следует помнить, что первомур
вызывает тотальный гемолиз крови. В связи с этим пользоваться им для
санации камер сердца необходимо очень осторожно.
3. Физическая санация - обработка недоступных иссечению тканей
низкочастотным ультразвуком.Под действием ультразвука в жидкости
возникают явления кавитации, диффузии, акустические потоки и давления,
уничтожающие микроорганизмы, или же в их структуре происходят
необратимые изменения.
Санирующий эффект искусственного кровообращения
При септической стадии ИЭ, оперативно устраняя инфекционный очаг в
сердце, по-видимому, нельзя рассчитывать на достаточно полный эффект
вмешательства без одновременного дополнительного воздействия на
отдаленные очаги во внутренних органах. Искусственное кровообращение в
233
этих условиях должно не только обеспечить возможность вмешательства на
https://t.me/medicina_free
открытом сердце, но и в ходе общей перфузии осуществить санацию
организма. Это достигается путем введения в перфузат большой дозы
(суточной) 2-3 антибиотиков и других антибактериальных средств,
использованием нестандартной и достаточно большой дозы
глюкокортикоидов, ингибиторов протеза, гипероксигенацией, созданием
высокой концентрации глюкозы и инсулина, применением системы
фильтров.
В каждом отдельном случае техника и объем санации камер сердца
индивидуальны. Однако общим при ее выполнении должно быть стремление
к максимальной радикальности. Механические и биологические протезы
клапанов, к сожалению, имеют синтетическую оплетку седла, которая может
быть резервуаром инфекции, оставшейся после нерадикальной санации.
С целью предупреждения инфицирования синтетической оплетки
клапана в послеоперационном периоде и развития связанных с этим
инфекционных осложнений эта часть клапанного протеза обрабатывается
специальной фибринной отвердевающей композицией, содержащей большую
дозу 2-3 антибиотиков.
В последнее время с этой же целью стали применять имплантацию
серебряной нити в оплетку протеза и получили обнадёживающие результаты.
Однако, использование серебряной нити имеет ряд отрицательных сторон,
таких, как неравномерное воздействиено всему периметру оплетки и
изменение (увеличение) жесткости манжеты искусственного клапана, что в
свою очередь создает технические трудности при имплантации протеза и
может приводить к возникновению параклапанных фистул.
Поэтому, предложен метод импрегнации оплетки серебром, лишенный
этих недостатков. В настоящее время ведутся работы по изучению
ипрегнации серебра в оплетку протезов.
Наиболее частыми вариантами коррекции нарушений внутрисердечной
гемодинамики, к сожалению, остаются операции протезирования
клапанов.Особенностями их являются необходимость тщательного иссечения
инфицированных и разрушенных тканей и оставление тканей, из которых
будет формироваться опора для оплетки протеза. В связи с отечностью и
рыхлостью тканей при инфекционном эндокардите каждаятакая операция
требует творческого подхода и тщательности в её выполнении. Более
выгодным для больного вариантом является клапаносохраняющая операция.
Нельзя не отметить, что пластические клапаносохраняющие операции
требуют опыта, педантичности и творчества в их выполнении. Тем не менее
именно эти виды коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики
(клапаносохраняющие операции) дают наиболее благоприятные результаты.
234
Но такие операции возможны только у больных на относительно ранней
https://t.me/medicina_free
стадии заболевания, когда клапанные разрушения еще не столь обширные.
Чаще чем при других локализациях возможны пластические
вмешательства при инфекционном поражении трикуспидального клапана.
Показаниями к клапаносохраняющим операциям приэтой
локализации процесса считаем следующие изменения: единичные
крупные вегетации на тонкой ножке; краевое поражение створок без
перехода инфекционного процесса на основание створок; изолированное
поражение задней створки трикуспидального клапана; деструктивные
изменения (перфорации, изъязвления) створок и дилятация фиброзного
кольца без обширного поражения створок.
В среднем клапаносохраняющие операциивозможны у 7-15%больных.
Безусловно, по мере развития диагностики этот процент будет увеличиваться
соответственно увеличению количества больных инфекционным
эндокардитом, выявленным на ранних стадиях заболевания.
Оценивая результаты комплексного лечения больных ИЭ следует
отметить, что по мере накопления опыта госпитальную летальность удалось
снизить с 36% до 7-12%. Основнойпричиной смерти после операции в
подавляющем большинстве случаев является острая сердечная
недостаточность, более редкими - кровотечение, сепсис, острое нарушение
мозгового кровообращения. В генезе сердечной недостаточности в основном
лежит исчерпание резервов миокарда в результате длительной
неэффективной консервативной терапии.
В отдаленном периоде основной опасностью, подстерегающей больных,
перенесших операцию по поводу инфекционного эндокардита, является
эндокардит клапанного протеза. Особенно высока опасность его развития в
течение первого года после операции. В этот периодон развился у 8% наших
больных, подавляющее большинство их них успешно повторно оперированы.
В последующем (в сроки более 1 года) инфекционный эндокардит
клапанного протеза развивался не чаще 0,5% в год. Более редкими
осложнениями были тромбоэмболии и тромбозы протезов, последние чаще
встречаются у больных с протезами в трикуспидальной позиции. В тоже
время пациенты, перенесшие клапаносохраняющие операции избавлены от
такого рода осложнений. Они легче переносят ближайший
послеоперационный период и в отдаленные сроки демонстрируют лучшие
функциональные результаты. Объясняется это не только тем, что
клапаносохраняющие операции менее травматичны, но и тем, что при
протезировании клапанов (особенно атриовентрикулярных) нарушается
архитектоника желудочков, а этоможет приводить к слабости задней стенки
левого желудочка и её разрыву (при протезировании митрального клапана) и
235
дилятации желудочков в отдаленном периоде с нарушением их
https://t.me/medicina_free
диастолической функции. Поэтому основным принципом в современной
кардиохирургии должно быть стремление к максимальной
функциональности вмешательства, которое чаще всего может быть
достигнуто при клапаносохраняющих операциях. А последние возможны при
ранней диагностике, раннем начале адекватной терапии и своевременной
постановке показаний к оперативному лечению.
Показания к протезированию клапанов сердца при ИЭ у больных с
собственными клапанами сердца:
- полная деструкция створок;
- множественные крупные вегетации на всех створках (более 10 мм) и
- подклапанных структурах;
- абсцессы фиброзного кольца;
- переход инфекционного процесса на хорды и папиллярные
мышцы;
- отрыв основных хорд при невозможности их протезирования;
- неконтролируемый инфекционный процесс (сохранение лихорадки и/
бактериемии более 10 - 14 дней на фоне активной эмпирической или
антибиотикотерапии);
- наличие тромбоэмболического синдрома;
- грибковая этиология ИЭ.
Показания к замене клапанов сердца при ИЭ у больных с
протезированными клапанами сердца:
- развитие ИЭ ранее 12 месяцев после имплантации клапана;
- нарушение функции клапана;
- распространение инфекции на околоклапанные структуры;
- повторные тромбоэмболии;
- неконтролируемый инфекционный процесс (сохранение лихорадки
и/или бактериемии более 10 дней на фоне активной
антибиотикотерапии).
Ряд особенностей диктуют соблюдение определенных условий
выполнения операций при ИЭ, отличающих их от стандартного проведения
протезирований клапанов сердца.
- обеспечение хорошей визуализации пораженных клапанных структур с
тем, чтобы адекватно оценить последующий объем самой операции;
236
- при ревизии полостей сердца оценивается степень поражения
https://t.me/medicina_free
внутрисердечных структур, рыхлость вегетаций, легкость их отрыва,
локализация на створках, хордах и папиллярных мышцах, распространение
инфекции за пределы клапана – на стенки аорты, легочной артерии, наличие
абсцессов фиброзного кольца клапана и корня аорты, и возможность
сохранения створок и подклапанного аппарата;
- после удаления пораженных клапанных структур с вегетациями
проведение химической санации полостей сердца, что включает в себя
обработку камер сердца антисептиками - спиртовым 5% йодом,
хлоргексидином, 1% первомуром, диоксидином, растворами антибиотиков
(Рис.2.5.13.). Следует учитывать и такую особенность, что санация камер
сердца обеспечивает профилактику и микробного обсеменения
операционного поля.
Если аортальный клапан иссекается всегда, то в отношении митрального
и трикуспидального клапана следует стремиться к клапаносохраняющей
тактике, считая её более перспективной и не рассматривать её как основной
фактор риска развития рецидива инфекции.
В случаях возможности удалить вегетации со створок клапана,
произвести резекцию створки с последующим восстановлением, закрыть
перфорационное отверстие в створке, восстановить собственную оторванную
хорду или протезировать её, нужно всегда к этому стремиться. У больных с
отсевами инфекции в селезенку, почку с формированием в них абсцессов
выполняются одномоментные операции на этих органах, как правило, их
удаление.
4.6. ПРОФИЛАКТИКА ИЭ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Профилактику ИЭ после операции можно разделить на раннюю и
отдаленную.
К ранней профилактике относится интраоперационная, заключающаяся
в щадящем отношении к тканям, низкой травматичности операции,
тщательной санации камер сердца, использовании серебра и антибиотиков в
оплетке протеза.
Важное значение в профилактике послеоперационного ИЭ имеет
своевременная и адекватная коррекция сердечной, дыхательной
недостаточности, анемии и др. Профилактика и своевременное лечение
нагноения операционной раны и других гнойных осложнений, применение
антибиотиков в адекватных дозах и необходимой продолжительности их
использования также имеют большое значение в предупреждении
инфекционного эндокардита после операции.
237
Пациенты, перенесшие ИЭ и, тем более оперативное лечение по поводу
https://t.me/medicina_free
этого заболевания, относятся к группе риска по развитию рецидива. В связи с
этим в отдаленные сроки необходимо проводить профилактику ИЭ при
различных инвазивных процедурах, вызывающих бактериемию
(стоматологических процедурах, эндоскопии и др).
Стратегия антикоагулянтной терапии зависит от объема выполненной
операции, вида имплантированного искусственного клапана сердце, наличия
ассоциированных состояний и представлена в таблице 1.
Инфекционный эндокардит является тяжелым заболеванием,
требующим для своего лечения интеграции усилийспециалистов самых
различных направлений. В первую очередь это относится к кардиологам и
кардиохирургам.
В настоящее время невозможно обойтись ибез помощи микробиологов,
инфекционистов, специалистов в лучевой диагностике, реаниматологов и
многих других. Основой успешного лечения этого тяжелого недуга является
ранняя диагностика и раннее начало адекватной терапии.
При неэффективности консервативной терапии
необходиманезамедлительная консультация кардиохирурга с целью
своевременного определения показаний к операции. ИЭ - заболевание, в
лечении которого должна применяться ранняя активная хирургическая
тактика.
Такая постановка вопроса позволит в максимально ранние сроки
пациента с данной патологией поместить в специализированный
кардиохирургический стационар и избежать тяжелых инвалидизирующих
осложнений ИЭ, увеличить число клапаносохраняющих операций и
улучшить дальнейший прогноз.
238
Таблица 1.
Вид выполненной
операции
Варфарин
Дезаггрегантные
препараты
Биопротезирование
аортального клапана
Прием Варфарина с
поддержанием целевого
МНО = 2,0-3,0 в течение 3-х мес.
с последующей отменой
Прием только препаратов
аспирина в дозе 75-100 мг
при отсутствии факторов
риска* или после отмены
варфарина
Механический протез
аортального клапана
Пожизненный прием Варфарина
с поддержанием целевого
значения МНО = 2,0-3,0
Прием препаратов аспирина
в дозе 75-100 мг при
наличии факторов риска
Пластика митрального
клапана на опорном
кольце
Прием Варфарина с
поддержанием целевого
МНО = 2,0-3,0в течение 3х мес. с
последующей отменой
Прием препаратов аспирина
75-100 мг после отмены
варфарина
Биопротезивароние
митрального клапана
Прием Варфарина с
поддержанием целевого
МНО = 2,0-3,0в течение 3х мес. с
последующей отменой или
продолжением при наличии
факторов риска
Прием препаратов аспирина
в дозе 75-100 мг после
отмены варфарина или
постоянный прием при
наличии факторов риска
Механический протез
митрального клапана
Пожизненный прием Варфарина
с поддержанием целевого
значения МНО = 2,5 – 3,5
Постоянный прием
препаратов аспирина в дозе
75-100 мг
Биопротезивароние
митрального и
аортального клапанов
Прием Варфарина с
поддержанием целевого
МНО = 2,0-3,0в течение 3х мес. с
последующей отменой
Прием препаратов аспирина
в дозе 325 мг после отмены
варфарина
Механические протезы
митрального и
аортального клапанов
Пожизненный прием Варфарина
с поддержанием целевого
значения МНО = 3,0 – 4,5
Постоянный прием
препаратов аспирина в дозе
75-100 мг
https://t.me/medicina_free
Рекомендации по антикоагулятной терапии у пациентов с
искусственными клапанами сердца
239
*Факторами риска являются: гиперкоагуляционные состояния, системные
https://t.me/medicina_free
тромбоэмболии в анамнезе, снижение фракции выброса левого желудочка менее 35%,
инфаркт миокарда в анамнезе, фибрилляция предсердий.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Что такое инфекционный эндокардит?
2. Какие выделяют особые формы инфекционного эндокардита?
3. Каковы особенности патогенеза инфекционного эндокардита?
4. Каковы наиболее часто встречаемые возбудители инфекционного эндокардита?
5. Что является факторами риска развития инфекционного эндокардита?
6. Каковы диагностические критерии инфекционного эндокардита?
7. В чем состоят особенности инфекционного эндокардита правых камер сердца?
8. В чем состоят особенности инфекционного эндокардита левых камер сердца?
9. Какие необходимо использовать инструментальные методы исследования для
подтверждения диагноза инфекционного эндокардита?
10. Какие необходимо использовать лабораторные методы исследования для
подтверждения диагноза инфекционного эндокардита?
11. В чем заключаются особенности забора образцов для бактериологического
исследования крови при инфекционном эндокардите?
12. Возможно ли выполнение коронарографии пациентам с инфекционным
эндокардитом?
13. Каковы основные составляющие части оперативного лечения инфекционного
эндокардита?
14. Какие существуют виды санации камер сердца?
15. Какие оперативные доступы возможно использовать при хирургическом лечении
инфекционного эндокардита с поражением клапанов сердца?
16. Какие различат виды операций при хирургическом лечении инфекционного
эндокардита с поражением клапанов сердца?
17. Чем определяются осложненные формы инфекционного эндокардита?
18. Какова тактика определения сроков оперативного лечения при
верифицированном диагнозе инфекционного эндокардита?
19. В чем заключается послеоперационная профилактика инфекционного
эндокардита?
20. Какова стратегия антикоагулянтной терапии с пациентов с протезированными
клапанами сердца?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Этиологическими факторами септических эндокардитов являются:
а) плазмокоагулирующий (или золотистый) стафилококк
б) плазмонекоагулирующий (или белый) стафилококк
в) зеленящий стрептококк
г) эшерихии, протеи, сальмонеллы, синегнойная палочка
*д) все выше перечисленное
240
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана