Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Хубулавы и В.В. Сизенко была выпущена монография «А. П. Колесов –
https://t.me/medicina_free
ученый, хирург, педагог».
В 2011 г. на мемориальном кладбище Новодевичьего монастыря,
сотрудниками кафедры (Сазонов А. Б., Хубулава Г. Г., Власенко С. В.)
проведена большая научно-историческая работа по сохранению памяти и
восстановлению могилы доктора медицины, почетного лейб-хирурга,
тайного советника, начальника хирургического отделения бывшей
Обуховской больницы и основателя флебологии в России Троянова Алексея
Алексеевича (1848-1916). В этом же году выпущена монография
«Основоположники оперативной флебологии», посвященная славному пути
и заслугам перед отечественной хирургией А. А. Троянова.
При непосредственном содействии Хубулавы Г.Г. были открыты новые
кардиохирургические Центры в клинической больнице № 122 имени
Л. Г. Соколова и Мариинской городской больнице города Санкт-Петербурга,
а также в Карельской республиканской больнице Петрозаводска, что
позволило значительно увеличить доступность и качество данного вида
медицинской помощи военнослужащим и гражданскому населению.
Хубулава Г. Г., как опытный научный наставник щедро передает свои
знания и богатый клинический опыт сотрудникам и обучающимся на базе
кафедры и клиники хирургам. Под его руководством из года в год идет
профессиональная переподготовки и повышение квалификации специалистов
по сердечно-сосудистой хирургии и рентгенэндоваскулярной диагностике и
лечению, которые в настоящее время активно работают в многопрофильных
Центрах и клиниках во всех регионах России.
За выдающиеся заслуги в воспитании и подготовке
высококвалифицированных научно-педагогических и врачебных кадров, за
крупные достижения в области сердечно-сосудистой хирургии, Геннадий
Григорьевич - награжден орденом Почета и медалью «За заслуги перед
Отечественным здравоохранением» (2003), удостоен премии имени
В.М. Бураковского (2007). В 2008 г. профессор Хубулава Г. Г. - был избран
членом-корреспондентом Военно-медицинской академии имени
С.М.Кирова, в 2011 г. – присвоено звание члена-корреспондента РАН.
Сегодня первая кафедра и клиника хирургии (усовершенствования
врачей) имени П.А.Куприянова - учебно-методическое, научное и
высокоспециализированное лечебно-диагностическое учреждение в составе
Военно-медицинской академии, оснащенное современным оборудованием,
укомплектованное штатом высококвалифицированных специалистов,
способных решать самые сложные проблемы сердечно-сосудистой хирургии
и является ведущим учреждением города Санкт-Петербурга и Северозападного региона РФ по оперативному лечению септического эндокардита,
клапанных пороков и ишемической болезни сердца, в стенах которой,
41
ежегодно выполняется более 2000 высокотехнологических операций
https://t.me/medicina_free
различной сложности. В разные годы сотрудники кафедры, проходили
службу и принимали непосредственное участие в боевых действиях в
Республике Афганистан и в составе групп специализированного
медицинского обеспечения в ходе контртеррористической операции в
Чеченской Республике (А. Б. Белевитин, В. А. Абакумов, В. П. Журавлев и В.
В. Шилов А. А. Ерофеев, О. И. Царев, Н. Г. Лукьянов, В. А. Кулага, А. М.
Волков, О. В. Маслянюк, Е. К. Гаврилов, С. П. Марченко, М. В. Диденко).
Под руководством Г. Г.Хубулавы в настоящее время на кафедре
успешно работает большой высококвалифицированный профессорскопреподавательский коллектив (А. Б. Сазонов, Н. Н. Шихвердиев, А. Б. Зорин,
К. Л. Козлов, В. А. Тарасов, В. Н. Кравчук, А. А. Ерофеев, С. П. Марченко, Н.
Г. Лукьянов, А. С. Пелешок, М. В. Диденко, А. В. Прокофьев,О. В.
Маслянюк, А. М. Волков, Е. К. Гаврилов, Д. Ю. Романовский, В. А. Кулага,
А. А. Макаров, Р. П. Козлов, Е. Д. Баркова), передающие свой опыт и
мастерство всем категориям обучающихся в академии.
За прошедшие 73 года в стенах клиники выполнено и защищено более
70 докторских и 130 кандидатских диссертаций. За 55 лет существования в
ней лечилось более 180 000 больных, произведено более 120 000 операций. В
клинике прошли усовершенствование около 6 000 врачей.
42
• Глава1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ В
https://t.me/medicina_free
КАРДИОХИРУРГИИ
Время, потраченное на тщательный опрос и осмотр больного, никогда не
бывает потраченным зря, поскольку при этом удается не только получить
сведения о заболевании, но и помочь пациенту почувствовать себя
комфортно, наладить доверительные отношения с больным, что необходимо
для эффективного лечения. Принципы первичного осмотра больного
изменились в современных условиях в связи с новыми достижениями науки
и появлением сложных визуализирующих методов исследования.
Классические симптомы, получившие свои названия по именам "классиков"
клинического осмотра, сегодня представляют в основном исторический
интерес.
1.1. СБОР ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА
У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Сбор жалоб и анамнеза заболевания является важной частью
обследования пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы. При
этом выявляются: факторы риска или анамнез ИБС; наличие артериальной
гипертензии, диабета, клапанной патологии; семейный анамнез
кардиомиопатии; заболевания щитовидной железы и других системных
заболеваний; наличие и степень алкогольной зависимости. При сборе
клинического анамнеза важно выяснить особенности и последовательность
появления симптомов у данного пациента. Всегда важно установить время
возникновения каждого симптома и его отношение к предполагаемому
времени заболевания сердца, вероятные провоцирующие факторы первой
манифестации и обострения сердечнососудистого заболевания, указания на
лечебные вмешательства и их эффективность.
Если возможно, следует уточнить данные лабораторноинструментальных и других клинических исследований, которые были
проведены у больного в период настоящего заболевания, получить выписки
из старых историй болезни, копии анализов, электрокардиограммы и т.д.
Полученные сведения нередко становятся одним из ключей к распознаванию
сердечнососудистого заболевания и во многом определяют стартовый выбор
врачебных действий.
Необходимо расспросить больного о физическом и интеллектуальном
развитии, перенесенных заболеваниях, вредных привычках, бытовых
условиях, неблагоприятных профессиональных факторах. Важно получить
сведения о родителях пациента, родственниках первой и второй степени
43
родства, выяснить их возраст, заболевания, а если они умерли, то от чего и в
https://t.me/medicina_free
каком возрасте.
Боль в области сердца (кардиалгия) один из наиболее частых
симптомов различных заболеваний сердца. Наибольшее диагностическое и
прогностическое значение имеет болевой синдром при развитии коронарной
недостаточности у больных ИБС. При стенокардии, возникающей при
временной проходящей ишемии, боль локализуется за грудиной и
иррадиирует влево и вверх: в левое плечо, руку, лопатку, реже в область
нижней челюсти слева, в левое подреберье, в эпигастральную область и еще
реже – в правую половину грудной клетки и правую руку. Следует помнить,
что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые
сопровождаются болями или неприятными ощущениями в груди. Поэтому
кардиалгии необходимо классифицировать в зависимости от локализации,
провоцирующих факторов (связь с физической нагрузкой, приемом пищи,
положением туловища, эмоциональным напряжением, тахикардией и т.п.) и
купирующих факторов (прием нитратов, прекращение физических нагрузок,
смена положения туловища и т.д.).
Одышка- затрудненное дыхание, характеризующееся нарушением
частоты, глубины и ритма дыхательных движений, сопровождающееся
комплексом неприятных ощущений в виде стеснения в груди, недостатка
воздуха, могущих доходить до мучительного чувства удушья. Условно
выделяют инспираторную одышку (с признаками затруднения вдоха),
экспираторную одышку (затруднение выдоха) и смешанную. Экспираторная
одышка чаще всего свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции в
области мелких дыхательных путей. Наиболее частыми причинами
инспираторной одышки являются патологические процессы,
сопровождающиеся сдавлением легкого и ограничением экскурсии легкого
(гидроторакс, пневмоторакс и др.); патологические процессы в легких,
сопровождающиеся уменьшением растяжимости легочной ткани, повышение
давления в легочных капиллярах (хроническая сердечная недостаточность,
интерстициальный отек легких и др.). В начальной стадии
сердечнососудистого заболевания одышка в покое отсутствует и появляется
только при интенсивном мышечном напряжении (при быстрой ходьбе,
подъем по лестнице), затем становится постоянной. Ортопноэ – высокая
степень одышки с вынужденным (полусидячее или сидячее) положением
больного.
Удушье - приступ выраженной кардиогенной одышки, свидетельствует
об острой левожелудочковой сердечной недостаточности, обусловленной
ишемией или острым инфарктом миокарда, внезапными тяжелыми
нарушениями ритма сердца, резким подъемом АД и другими причинами,
ведущими к интерстициальному или альвеолярному отеку легких.
44
Кашель возникает при хронической левожелудочковой сердечной
https://t.me/medicina_free
недостаточности вследствие длительного застоя крови в легких, отеком
слизистой оболочки бронхов и раздражением кашлевых рецепторов.
Нарушение ритма сердца, перебои в работе сердца, неритмичность
сердечных сокращений – частые жалобы при различных сердечнососудистых
заболеваниях. Предположение о наличии мерцательной аритмии, частых
экстрасистолах или симптомной брадикардии можно выявить на этапе сбора
анамнеза. Обязательно следует расспросить о провоцирующих факторах
нарушений ритма, длительность по времени (часы, дни) и частоте
возникновений (в день, в неделю, в месяц и т.д.).
1.2. ФИЗИКАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
При общем осмотре следует обратить внимание на некоторые
объективные признаки, связанные с застоем крови в малом или большом
кругах кровообращения. При левожелудочковой сердечной недостаточности
характерно описанное выше положение ортопноэ. Хроническая
правожелудочковая сердечная недостаточность проявляется рядом
объективных признаков, обусловленных застоем крови в венозном русле
большого круга кровообращения: цианозом, отеками, увеличением печени,
асцит, гидроторакс и др.
При внешнем осмотре можно выявить пульсацию сонных артерий
(характерный симптом недостаточности аортального клапана), бледность
кожных покровов, изменения ногтевых фаланг.
Цианоз обусловлен замедлением кровотока на периферии и повышением
поглощения кислорода тканями, в результате чего повышается содержание в
крови восстановленного гемоглобина (имеет синий цвет). Акроцианоз –
цианоз участков тела, наиболее далеко расположенных от сердца (кончик
носа, мочки ушей, губы, ногти рук и ног). При нарастании кислородной
недостаточности тканей цианоз увеличивается и приобретает
распространенный характер (вся кожа и слизистые приобретают синюшный
оттенок) – центральный цианоз, когда насыщение артериальной крови
кислородом падает до 80% и ниже.
Отеки у больных могут быть настолько выражены, что определяются
уже при общем осмотре. Однако, еще раньше, чем появляются видимые
глазом отеки, можно отметить ощупыванием пастозность тканей (прежде
всего в области лодыжек, на тыльной стороне стопы, голенях). Массивные,
распространенные отеки подкожно-жировой клетчатки туловища и
конечностей, как правило, сопровождающиеся асцитом и гидротораксом,
называются анасаркой.
45
Обследование больного начинают с определения артериального пульса
https://t.me/medicina_free
на лучевой артерии и его свойств: частоту, ритмичность, напряжение,
наполнение на обеих руках и определение дефицита пульса (разность между
ЧСС и пульсом, появляется при нарушениях ритма и свидетельствует о
снижении функциональных возможностях сердца). Затем исследуют
артериальный пульс на сонных, плечевых, локтевых, бедренных,
подколенных артериях и артериях стопы. Следующим важным этапом
обследования является определение АД аускультативным методом на
плечевой артерии.
Из основных физических методов обследования наибольшее значение
для диагностики болезней сердца имеет аускультация. Этот метод
обследования сердечно-сосудистой системы все еще играет важную роль,
однако навыки аускультации постепенно утрачиваются в связи с почти
повсеместной доступностью эхокардиографии.
Как правило, тоны и шумы несложно идентифицировать по отношению
к сердечному циклу, но если возникают сложности, помогает пальпация
пульса на сонных артериях. Систола возникает практически одновременно с
появлением каротидного пульса, поскольку сонная артерия находится очень
близко к АК, и пульс сонной артерии пальпируется через миллисекунды
после сокращения ЛЖ. Диастоле соответствует промежуток между
пульсовыми волнами. Поскольку проекции всех клапанов сердца
располагаются близко друг от друга, звуковые явления, возникающие в
области этих клапанов принято выслушивать в пяти так называемых
точках аускультации, удаленных от проекции клапанов:
1 точка - на верхушке сердца, здесь лучше проводятся звуковые явления,
связанные с деятельностью митрального клапана.
2 точка - во втором межреберье справа от грудины, выслушиваются
звуки проводящиеся с аортального клапана.
3 точка - во втором межреберье слева от грудины, выслушиваются
звуки проводящиеся с клапана легочной артерии.
4 точка – у основания мечевидного отростка, а также слева и справа
от него лучше определяются звуковые явления, возникающие на
трехстворчатом клапане.
5 точка – точка Боткина-Эрба, располагающаяся в четвертом
межреберье слева от грудины служит для дополнительного выслушивания
аортального клапана.
В норме, как правило, выслушиваются только I и II тоны, хотя у
молодых людей и спортсменов может присутствовать тихий III тон. I тон следствие закрытия митрального и трикуспидального клапанов, состоит из
двух близко расположенных компонентов. Клинически расщепление обычно
очень незначительно и не слышно, если у больного нет блокада левой ножки
46
пучка Гиса, которая приводит к отставанию сокращения правого желудочка
https://t.me/medicina_free
и, следовательно, к более позднему закрытию трикуспидального клапана.
Этот признак не имеет клинического значения. II тон возникает вследствие
закрытия аортального и пульмонального клапанов, и в норме также может
быть расщеплен, при этом доминирующий аортальный компонент возникает
раньше. Это расщепление обычно более выражено на вдохе и может
присутствовать у большинства пациентов. Легочная гипертензия
способствует усилению пульмонального компонента, а системная
артериальная гипертензия ведет к усилению аортального компонента.
Расщепление II тона свидетельствует о том, что оба клапана подвижны.
Обычно расщепление становится более отчетливым на вдохе, поскольку
большее количество крови поступает в правого желудочка за счет
уменьшения внутригрудного давления. В связи с этим систола правого
желудочка удлиняется, что ведет к отставанию пульмонального компонента.
Шумы сердца- сравнительно продолжительные звуки, возникающие при
турбулентном движении крови. При описании любого шума следует дать его
подробную характеристику, а именно, определить:отношение шума к фазам
сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д);область
максимального выслушивания шума;проведения шума;тембр, громкость
шума;форму шума.
Стеноз устья аорты
Турбулентный ток крови возникает в систолу в результате затруднения
изгнания крови из левого желудочка в аорту. Систолический шум
локализуется во втором межреберье справа от грудины и в точке БоткинаЭрба и проводится на сосуды шеи. Шум чаще занимает всю систолу, грубый
и громкий.
Недостаточность клапана аорты
Турбулентный ток крови возникает в диастолу и обусловлен
регургитацией крови из аорты в левый желудочек. Максимум шума
расположен во втором межреберье справа от грудины, шум проводится в
точку Боткина-Эрба и на верхушку сердца. Шум начинается сразу после II
тона, убывающего характера и занимает всю диастолу. Диастолический шум
выслушивается лучше всего в горизонтальном положении больного на
высоте фазы выдоха.
Стеноз митрального клапана
Турбулентный ток крови, возникающий в диастолу, обусловлен
затруднением движения крови из левого предсердия в левый желудочек.
Диастолический шум выслушивается на верхушке и никуда не проводится.
Шум возникает после щелчка открытия митрального клапана, имеет
убывающий характер.
47
Недостаточность митрального клапана
https://t.me/medicina_free
Турбулентный ток крови во время систолы желудочков связан с
регургитацией части крови из левого желудочка в левое предсердие. Шум
лучше выслушивается при положении на левом боку (задержкой дыхания на
выдохе) на верхушке и проводится в левую подмышечную область. Шум
чаще занимает всю систолу, убывающего характера.
Недостаточность трехстворчатого клапана
Турбулентный ток крови возникает во время систолы желудочков и
обусловлен регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие.
Шум лучше выслушивается у основания мечевидного отростка и проводится
немного вправо. Систолический шум убывающего характера. Особенностью
систолического шума при недостаточности трехстворчатого клапана является
его усиление на вдохе (симптом Риверро-Корвалло) в результате увеличения
притока крови к правому предсердию и увеличения систолического объема
правого желудочка (в том числе объема регургитации).
Функциональные шумы. Все функциональные шумы условно делят на
три группы: динамические шумы, в основе которых лежит значительное
увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических
заболеваний сердца (например, динамические шумы при тиреотоксикозе,
лихорадочных состояниях и др.);анемические шумы, причиной которых
является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у
больных с анемиями различного происхождения;шумы относительной
недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных
отверстий обусловлены разнообразными нарушениями функции клапанного
аппарата, в том числе у больных с органическими заболеваниями сердца
(расширение фиброзного кольца и др.).
Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность
листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при
сухом (фибринозном) перикардите, асептическом перикардите у больных
острым инфарктом миокарда, уремическом перикардите у больных с
почечной недостаточностью. Шум трения перикарда выслушивается во
время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, шелест бумаги или
скрежет, царапанье, выслушивается на ограниченном участке, никуда не
проводится, усиливается при надавливании стетофонендоскопом на
переднюю грудную стенку.
При физическом исследовании органов дыхания у больных с
сердечнососудистыми заболеваниями могут вывялятся признаки легочного
застоя с влажными и сухими хрипами (преимущественно в фазу вдоха),
наличие жидкости в полости плевры (резкое ослабление или отсутствие
голосового дрожания над областью скопления жидкости, перкуторно
48
определяется тупой звук или абсолютная тупость, при аускультации дыхание
https://t.me/medicina_free
резко ослаблено или отсутствует).
Гепатомегалия является первым симптомом застойной печени и
представляет классическое проявление недостаточности правого желудочка.
1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лабораторные исследования позволяют выявить факторы риска
сердечнососудистых заболеваний, установить возможные причины и
сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда.
Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном
обследовании больного - определение содержания в крови: гемоглобина,
ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, АСТ, АЛТ, креатинина.
Структурные или функциональные отклонения со стороны почек
первоначально могут выявляться при нормальной скорости клубочковой
фильтрации, но со временем могут привести к ее снижению. Маркеры
повреждения почки включают в себя отклонения от нормы показателей,
характеризующих функцию почек: в результатах биохимического анализа
крови - концентрация креатинина, калия сыворотки; анализа мочи эритроцитурия, лейкоцитурия, микроальбуминурия, протеинурия. Скорость
клубочковой фильтрации может рассчитываться по формулам основанным на
сывороточном уровне эндогенных маркеров (креатинин, мочевина).
Снижение функции почек предрасполагает к неблагоприятным исходам
процедур реваскуляризации миокарда и протезирования клапанов сердца,
может влиять на эффективность и безопасность лекарственных препаратов.
Кислотно-основное состояние является одним из основных компонентов
гомеостаза организма. Его интегральной характеристикой является
показатель кислотности (pH) крови и других жидких сред организма. Этот
показатель характеризует концентрацию ионов водорода в виде
отрицательного десятичного логарифма. При отклонении рН от нормальных
величин функция мембран и ферментных систем организма нарушается. В
нормальном состоянии рН крови поддерживается в довольно узком
диапазоне 7,35-7,45, следовательно, кровь слабощелочная. Отклонения рН от
нормального диапазона в кислую сторону называется ацидозом, а в
щелочную – алкалозом. Однако для крови ацидозом называется состояние,
когда pH крови <7,35, а алкалозом – при рН > 7,45.
Значение рСO2 (парциальное давление углекислого газа) является мерой
недиссоциированной угольной кислоты. Этот показатель отражает
количество растворенного СO
в плазме. Значения в норме 40 (от 34 до 46)
2
мм рт. ст. –артериальная кровь и 46 (от 42 до 55) мм рт. ст. –венозная кровь.
49
Избыток/дефицит оснований означает избыток оснований или
https://t.me/medicina_free
недостаток оснований (избыток нелетучих кислот) в изучаемой пробе крови в
мэкв/л крови или плазмы. Пограничные значения –2,3 до +2,3 мэкв/л.
Часто наблюдается комплексное нарушение водного, солевого и
кислотно-щелочного баланса. Метаболический ацидоз характеризуется
нарушением метаболизма, которое приводит к некомпенсированному или частично компенсированному падению рН крови (ацидемия). При этом есть
дефицит оснований. Концентрация гидрокарбоната в плазме падает.
Метаболическим алкалозом называется такое нарушение обмена веществ,
которое не компенсируется или частично компенсируется повышением рН
крови (алкалиемия). Есть избыток оснований. Концентрация гидрокарбоната
плазмы превышает норму.
Дыхательным ацидозом называется состояние нарушения
респираторного процесса, при котором происходит некомпенсированное или
частично компенсированное падение рН крови. Продукция углекислоты
превышает ее выделение через легкие. Значения раСО2 превышают 46 мм рт.
ст. Значения рН понижены.
Дыхательным алкалозом называется состояние, обусловленное
нарушениями дыхания, при котором наблюдается некомпенсированное или
частично компенсированное повышение рН. Значения раСО2 ниже 34 мм рт.
ст. Между внутриклеточной и внеклеточной жидкостями поддерживается
ионная ассиметрия: К в 23 раза больше во внутриклеточной жидкости, чем во
внеклеточной, а Na в 9,4 раза меньше во внутриклеточном, чем внеклеточном
объеме. Эти различия обеспечиваются активными транспортными
механизмами клеточных мембран. Снижение концентрации Na в плазме
крови ниже 135 ммоль/л – гипонатриемия, повышение Na до 150 ммоль/л –
гипернатриемия. Содержание К в плазме крови – 3,8-5,1 ммоль/л; < 3,8
ммоль/л – гипокалиемия и > 5,1 ммоль/л – гиперкалиемия.
Липиды транспортируются в крови в составе сложных надмолекулярных
комплексов – липопротеинов. Основными липопротеинами, в зависимости от
их плотности, размеров и состава входящих в них липидов и апобелков,
являются: ХМ, ЛОНП, ЛПП, ЛНП, ЛВП. С позиций профилактики
атеросклероза и его осложнений, желательно, чтобы уровень ОХС в
сыворотке крови не превышал 5,0 ммоль/л; ТГ – 1,7 ммоль/л, ХС-ЛНП – 3,0
ммоль/л, а ХС-ЛВП был в пределах 1,0–1,89 ммоль/л. Высокие уровни ХСЛНП и низкие значения ХС-ЛВП являются принципиальными
детерминантами высокого риска развития атеросклероза.
Содержание белков во внутрисосудистом пространстве в каждый
момент времени - результат постоянного равновесия, имеющегося между
синтезом и секрецией белков в кровь, поглощением их клетками, процессами
катобализма и экскрецией низкомолекулярных белков с мочой. Поддержание
50
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана