Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3853_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
полуколичественную, количественную оценку перфузии и дефектов по
https://t.me/medicina_free
степени нарушения и выраженности.
Важным направлением в применении сцинтиграфии является оценка
эффективности медикаментозного или хирургического лечения и
долговременного наблюдения за этими пациентами.
Сцинтиграфия миокарда с 201 Tl в сочетании с фармакологической
нагрузкой (дипиридамол, аденозин) применяют, когда больной не может
выполнять физическую нагрузку. Дипиридамол и аденозин расширяют
нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию
снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности
поглощения таллия. Затем таллий либо перераспределяется (преходящая
ишемия), либо нет (инфаркт миокарда). Проба противопоказана при
бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы.
Радионуклидная ангиография
Радионуклидная ангиография с использованием меченных технецием
красных кровяных клеток может использоваться для оценки функции левого
желудочка (общей фракции выброса и регионарного движения стенки) в
покое и при физической нагрузке.
Для этих исследований нагрузочную пробу проводят в лежачем
положении, поэтапно увеличивая рабочую нагрузку с длительностью ступени
от 3 до 5 мин. На каждой ступени физической нагрузки изображения
получают в течение 1- 2 мин. У здоровых людей фиксируются нормальная
величина фракции выброса в состоянии покоя, которая при нагрузке
возрастает, в то время как у больных с коронарной болезнью сердца (или с
другими типами дисфункции левого желудочка) часто наблюдается
отсутствие повышения или снижение общей фракции выброса, а также
возникновение регионарных нарушений движения стенки левого желудочка
во время нагрузки.
1.8. ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИЙ
Катетеризация полостей сердца
Катетеризация полостей сердца, представляет собой исследование, при
котором через периферическую вену или артерию вводят катетер для
проведение его в различные полости сердца и магистральные сосуды. С
помощью катетеризации проводятся исследования полостей сердца и
близлежащих больших кровеносных сосудов, оцениваются отдельные части
сердца, их расположение, размеры и т.п.
81
Сердечная катетеризация (рис.16) позволяет получить данные о
Рис.16. Катетеризация сердца и
магистральных сосудов при ТФ
Рис. 17. Левая вентрикулография
https://t.me/medicina_free
давлении и кровотоке внутри различных отделов сердца и легочной артерии,
а также определить объем желудочков сердца, выполнить химический анализ
газов, получить информацию о парциальном давлении кислорода и
углекислого газа в крови.
Катетеризация сердца применяется при врожденных и приобретенных
пороках и дефектах сердца, например, для определения пороков клапанов
сердца и послеинфарктного состояния, размеров повреждений или дефектов
сердца.
С помощью катетера можно вводить контрастные вещества в полости
сердца или крупные кровеносные сосуды для выполения вентрикулографии.
Количественная информация о размерах, площади и толщине стенки
желудочка, получаемая при вентрикулографии ЛЖ (рис. 17), позволяет
оценить его объем, фракцию выброса (ФВ), массу и подвижность стенки
желудочка (одновременно с регистрацией давления).
Коронарная ангиография в настоящее время является основным методом
диагностики состояния коронарного русла. Несмотря на интенсивное
развитие неинвазивных методов исследования, коронарная ангиография
позволяет выбрать оптимальный способ леченияишемической болезни
сердца.
Коронарная ангиография
82
Степень сужения коронарной артерии (рис.18)определяется
Рис. 18. Ангиография коронарных артерий (стрелками показаны
стенозирующие поражения в бассейне ПКА и ЛКА)
https://t.me/medicina_free
уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным.
До настоящего времени использовалась визуальная оценка со
следующей характеристикой: нормальная коронарная артерия, измененный
контур артерии без определения степени стеноза, сужение <50%, сужение на
51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным
считается сужение артерии > 50%. А гемодинамически незначимым сужение просвета сосуда < 50%.
Ангиорафия коронарных артерий позволяет определить:
• тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения
коронарных артерий;
• наличие, локализацию, протяженность, степень и характер
атеросклеротического поражения коронарного русла;
• признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление,
кальциноз и т.д.);
• спазм коронарной артерии;
• миокардиальный мостик;
• степень коллатерального кровотока;
• аномальную анатомию коронарных артерий.
С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится
на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло
делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая
83
передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь
https://t.me/medicina_free
(ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви,
правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ГЛАВЕ
И ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ
1. Перечислите основные методы исследований, используемых у пациентов с
кардиохирургической патологией?
2. Какие диагностически значимые симптомы заболеваний сердца можно выявить
при общем осмотре больного?
3. Проявлением каких заболеваний у пациентов с сердечной патологией будет
одышка?
4. С какими заболеваниями вы будите проводить дифференциальную диагностику
при болевом синдроме в области сердца?
5. Какие диагностические данные дает метод аускультации сердца?
6. Перечислите основные характеристики шумов сердца?
7. Какие основные аускультативные признаки поражения аортального клапана?
8. Какие основные аускультативные признаки поражения митрального клапана?
9. В чем отличие функциональных шумов от органических?
10. Основные характеристики кислотно-основного состава крови вы знаете?
11. Перечислите основные компоненты свертывающей системы крови?
12. Перечислите основные рентгенологические признаки митрального стеноза?
13. Перечислите эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита?
14. Какие изменения на ЭКГ характерны
15. Какие изменения на ЭКГ характерны при перегрузке малого круга
кровообращения?
16. Какие изменения на ЭКГ характерны для острой и хронической ишемии
миокарда?
17. Современные возможности эхокардиографического обследования?
18. Основные показания к выполнению стресс-ЭХО?
19. Возможности и диагностическая ценность перфузионной сцинтиграфии?
20. Какие поражения коронарных артерий считаются гемодинамически значимыми?
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(правильные ответы обозначены звездочкой)
1. Диффузный цианоз у больных с пороком сердца обусловлен:
а) сбросом крови слева-напрво
б) *сбросом крови справо-налево
в) повышением содержания в крови восстановленного гемоглобина.
2. Аортальный клапан состоит из:
84
а) *трех створок
https://t.me/medicina_free
б) двух створок
в) одной створки
3. Шумы сердца это:
а) следствие закрытия митрального и трикуспидального клапанов
б) следствие закрытия аортального и пульмонального клапанов
в) *продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови
4. Систолический шум на верхушке с проведением в левую подмышечную область
характерен для:
а) стеноз аортального клапана
б) *недостаточность митрального клапана
в) стеноз митрального клапана
5. Систолический шум во втором межреберье справа от грудины с проведением на
сосуды шеи характерен для:
а) *стеноз аортального клапана
б) недостаточность митрального клапана
в) стеноз митрального клапана
6. Усиление шума над мечевидным отростком на вдохе (симптом Риверро-Корвалло)
характерен для:
а) недостаточности аортального клапана
б) недостаточности митрального клапана
в) *недостаточности трикуспидального клапана
г) стеноз митрального клапана
7. Диапазон рН крови в нормальном состоянии:
а) 7,25-7,35
б) *7,35-7,45
в)7,45-7,55
8. Концентрация Калия:
а) *внутри клетки больше, чем вне клетки
б) внутри клетки меньше, чем вне клетки
в) внутри клетки и вне клетки одинаково
9. Концентрация Натрия:
а) внутри клетки больше, чем вне клетки
б) *внутри клетки меньше, чем вне клетки
в) внутри клетки и вне клетки одинаково
10. Длительное обездвиживание больного после кардиохирургической операции
может привести:
а) к сердечной недостаточности
б) к артериальной гипотонии
в) *к тромбоэмболическим осложнениям
85
г) к мышечной дистрофии
https://t.me/medicina_free
11. Наиболее атерогенным из липопротеидов считается:
а) ЛПОНП
б) *ЛПНП
в) ЛПВП
12. Кардиомегалию диагностируют при увеличении кардиоторакального индекса:
а) > 30%
б) *> 50%
в) > 70%
13. Для стеноза аортального клапана характерны шумы:
а) *систолический шум локализуется во втором межреберье справа от грудины
с проведением на сосуды шеи
б) диастолический шум локализуется во втором межреберье справа от грудины
с проведением на верхушку сердца
в) диастолический шум выслушивается на верхушке сердца и никуда не
проводится
14. Для стеноза митрального клапана характерны шумы:
а) систолический шум локализуется во втором межреберье справа от грудины с
проведением на сосуды шеи
б) диастолический шум локализуется во втором межреберье справа от грудины
с проведением на верхушку сердца
в) *диастолический шум выслушивается на верхушке сердца и никуда не
проводится
15. Для недостаточности аортального клапана характерны шумы:
а) систолический шум локализуется во втором межреберье справа от грудины с
проведением на сосуды шеи
б) *диастолический шум локализуется во втором межреберье справа от
грудины с проведением на верхушку сердца
в) диастолический шум выслушивается на верхушке сердца и никуда не
проводится
16. На электракардиограмме комплекс QRS отражает:
а) прохождение возбуждения по педсердиям
б) возбуждение межжелудочковой перегородки
в) процесс реполяризации желудочков
г) *процесс деполяризации желудочков
17. Что является основой для регистрации ЭКГ?
а) сократительная способность миокарда
б) биохимизм сердечной мышцы
в) функционирование ионных насосов и наличие градиента концентрации
ионов К и Na по обе стороны клеточной мембраны
г) *разность потенциалов, создаваемая источником тока
86
https://t.me/medicina_free
18. Всегда ли отрицательный зубец Р патологический признак?
а) да
б) *нет
19. Нормальная продолжительность зубца PQ составляет:
а) *0,08-0,1 сек
б) 0,1-0,12 сек
в) 0,12-0,2 сек
г) 0,2-0,3 сек
20. Нормальная амплитуда зубца Q составляет:
а) не более 1/6 амлитуды зубца R
б) не более 1/5 амлитуды зубца R
в) *не более 1/4 амлитуды зубца R
г) не более 1/2 амлитуды зубца R
21. Для митрального стеноза на ЭКГ характерно:
а) гипертрофия левого желудочка
б) *гипертрофия левого предсердия
в) гипертрофия правого предсеодия
г) мерцательная аритмия
22. Для синдрома WPW не характерным признаком на ЭКГ является:
а) дельта волна
б) укорочение интервала P-Q
в) *удлинение интервала Q-T
г) расширение комплекса QRS
23. Синусовая тахикардия - частота сердечных сокращений больше:
а) 70
б ) 80
в) 90
г) *100
24. Что характерно по данным ЭКГ для острейшей стадии инфаркта миокарда на
ЭКГ:
а) депрессия сегмента PQ
б) инверсия зубца Т
в) патологический зубец Q
г) *элевация сегмента ST
25. Что не характерно для острой стадии инфаркта миокарда на ЭКГ:
а) патологический зубец Q
б) *положительный зубец T
в) уменьшение подъема сегмента ST
г) уменьшение зубца R
87
https://t.me/medicina_free
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ
1. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание / под ред. Беленкова
Ю. Н., Оганова Р. Г. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2012.
2. Руководство по электрокардиографии. 7-е изд., испр. Орлов В. Н. - М.: ООО
«Изд. «МИА». - 2012 г.
3. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов /
под ред. А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса; пер. с англ.
под ред. Е. В. Шляхто. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2011.
4. Секреты кардиохирургии / Солтоски П. Р., Караманукян Х. Л., Салерно Т. А.
Пер. с англ.; под общ. ред. Р. С. Акчурина, В. Н. Хирманова. - М.: МЕДпрессинформ. - 2005.
5. Лечение пациентов кардиохирургического профиля. Современные
хирургические возможности. Разд.1. Современное состояние и возможности
кардиохирургии в лечении заболеваний сердца и сердечной недостаточности /
Хубулава Г. Г., Марченко С. П., Шихвердиев Н. Н. - СПб. - 2011.
6. Лечение пациентов кардиохирургического профиля. Современные
хирургические возможности. Разд.2. «Хирургическое лечение сердечной
недостаточности, обусловленной наличием пороков сердца». Шихвердиев Н. Н.,
Хубулава Г. Г., Марченко С. П. - СПб. - 2011.
7. Лечение пациентов кардиохирургического профиля. Современные
хирургические возможности. Разд. 3. Ишемическая болезнь сердца и ее
хирургическое лечение / Хубулава Г. Г., Марченко С. П., Шихвердиев Н. Н. –
СПб. - 2011.
8. Ишемическая болезнь сердца (современные аспекты клиники, диагностики,
лечения, профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы). Крюков Н. Н.,
Николаевский Е. Н., Поляков В. П. - Самара. - 2010.
9. Клинические рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных
пороков сердца. - М.: Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2009.
10. Ишемическая болезнь сердца (Клиническая физиология, фармакотерапия
хирургическое лечение) / Козлов К. Л., Шанин В. Ю. - СПб. - 2002.
88
• Глава 2. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (ВПС)
https://t.me/medicina_free
Врожденные пороки сердца (ВПС) и магистральных сосудов - группа
заболеваний, обусловленных врожденными аномалиями развития сердца и
прилежащих магистральных сосудов.
Среди врожденных пороков развития врождённые пороки сердца (ВПС)
занимают третье место после аномалий опорно-двигательного аппарата и
ЦНС. Однако в структуре смертности, связанной с пороками развития, они
прочно занимают первое место. Рождаемость детей с ВПС высока и
составляет, по данным разных авторов, 0.7-1.7% (т.е. 7-17 на 1000
родившихся живыми). В Санкт-Петербурге ежегодно рождается
ориентировочно 450-500 детей с ВПС. Кроме того, не все ВПС
диагностируются сразу после рождения.
До 5 летнего возраста только в США выявляют ежегодно ранее не
обнаруженных пороков у 0.7% от общего количества детей. Среди детей
школьного возраста частота ВПС снижается, достигая 0.4% (4:1000).
Причиной этого явления принято считать высокую смертность детей с ВПС,
особенно в течение первого года жизни. Так, среди детей, родившихся с
ВПС, 14-22% умирают в первую неделю, 19-27% - в течение первого месяца,
а 60-80% не доживают до года.
Наиболее часто у детей, переживших первый год, встречаются следующие пороки: ДМЖП - 25%, ОАП - 12%, ДМПП - 11%, тетрада Фалло 10%, стеноз легочной артерии - 9%, коарктация аорты - 6%, стеноз устья
аорты - 5%, транспозиция магистральных сосудов - 5%. Частота каждого из
других ВПС не превышает 2-3%. Почти у 2/3 больных с ВПС имеются
несколько пороков.
Общие вопросы этиологии врожденных пороков сердца
Среди причинных факторов ВПС можно выделить следующие:
1) хромосомные аберрации - 5%; 2) мутация одного гена - 2-3%;3)
факторы среды - 1-2%; 4) полигенно-мультифакториальное наследование -
90%.
Пороки сердца, ассоциирующиеся с хромосомными аномалиями, всегда
являются частью синдромов полисистемных пороков развития, а не
изолированными дефектами.
В случаях мутации генов пороки развития сердечно-сосудистой системы
являются частью синдромов с аутосомно-доминантным (синдромы ХолтаОрама, Нунана, Карпентера и др.), аутосомно-рецессивным (синдромы
Гурлер, Картагенера и др.) типами наследования, или сцепленными с Ххромосомой. В целом, пороки развития костной и мочеполовой системы,
89
ЖКТ и ЦНС встречаются у 23% больных с ВПС. Большинству синдромов
https://t.me/medicina_free
свойственна вариабельная экспрессивность: поражение сердечно-сосудистой
системы у индивидуумов с данным синдромом может варьировать от легкой
до тяжелой степени.
Из факторов окружающей среды тератогенным действием на сердечно-сосудистую систему обладают: 1) алкоголь (у матерей, страдающих
алкоголизмом, поражается до 30% детей, из них ВПС встречаются в 30-49%
случаев); 2) лекарственные вещества: амфетамины, прогестагены,
противосудорожные средства - гидантоин, триметадион, соли лития, ряд
других препаратов; 3) перенесенная во время беременности краснуха, редко другие ОРВИ.
Однако чаще всего (90%) для объяснения типа наследования ВПС
прибегают к количественно-мультифакториальной модели. Вообще принято
считать, что при мультифакториальных ВПС шанс рождения здорового
ребенка в семье, где уже есть ребенок с ВПС, составляет 97%.
2.1. ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ,
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНОГО С ВПС
Кровообращение в эмбриональном периоде у человека имеет очень
существенные особенности и весьма сильно отличается от кровообращения
нормального взрослого человека (рис.1). Это связано с тем, что насыщение
крови плода кислородом осуществляется не в легких, как у взрослого,
дышащего воздухом человека, а в плаценте. В связи с этим функционально
нет необходимости в малом круге кровообращения. Кроме того, природа
создала естественную систему приоритетов, которая у эмбриона
функционирует таким образом, чтобы насыщенная кислородом и
питательными веществами кровь из плаценты поступала в восходящую аорту
для создания оптимальных условий развития в первую очередь головного
мозга. Но такая кровь из плаценты поступает в правое предсердие и должна
была бы далее направляться в правый желудочек, а затем в легочный ствол и
малый круг. На самом деле этого не происходит, и кровь через открытое
овальное окно (фактически это дефект межпредсердной перегородки)
перемещается в левые камеры, а затем уже в восходящую аорту и ветви ее
дуги.
Венозная же кровь, оттекающая от головы и верхнего плечевого пояса,
поступает в правое предсердие, и оттуда в ПЖ и легочный ствол. Но в малый
круг, как уже говорилось, не функционирует, и весь этот поток сбрасывается
(шунтируется) через т.н. открытый артериальный проток (Боталлов проток) в
нисходящую аорту, как правило, сразу ниже отхождения левой
90
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана