Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Молочные железы и женские половые органы
361
прогестерон — основной половой гормон второй фазы менструаль
ного цикла. Зернистые клетки желтого тела имеют ЛГ-рецепторы,
способные связывать человеческий хорионический гонадотропин
(ЧХГ), выделяемый эмбриональными синцитиотрофобластами.
Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, то ЧХГ не син
тезируется, а желтое тело к 23 дню регрессирует, замещаясь со
единительной тканью и формируя беловатое тело. Концентрация
прогестерона в крови постепенно снижается, секреция ФСГ возоб
новляется, и начинается новый цикл. В этот период происходит
спазм артериол поверхностных слоев слизистой оболочки матки,
отторжение эндометрия и физиологическое кровотечение (менс
труация).
К возрасту 40 лет количество созревающих фолликулов умень
шается до уровня, при котором синтез женских половых гормонов
становится недостаточным. Это ведет к началу климактерическо
го периода, который через несколько лет заканчивается полным
362
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
прекращением менструаций (менопауза). На первых этапах кли
мактерия уровень секреции ФСГ компенсаторно повышается в це
лях дополнительной стимуляции созревания фолликулов, однако
затем его действие ослабевает, отмечаются ановуляторные циклы
с нерегулярными месячными, а затем и их полное прекрашение
(примерно к 50 годам). Утрата регулирующего механизма обратной
связи между гормонами ведет к повышению в циркуляции ФСГ и
ЛГ, что используется для диагностики наступления климактери-
Молочные железы и женские половые органы
ческого периода и менопаузы (рис. 10-6). Снижение продукции
эстрогенов ведет к атрофическим изменениям молочных желез,
половых органов, развитию остеопороза. Нарушения сосудистого
тонуса в этот период часто субъективно ощущается женщинами в
качестве приливов жара.
363
Diagnostic Modus Operandi
Жалобы больных
ляются боли, патологические выделения из сосков и уплотнения
(узлы) в ее ткани. При появлении жалоб страх перед возможным
хирургическим удалением железы — этого символа женственнос
ти — нередко влечет за собой позднее обращение за медицинской
помощью. Онкологическая настороженность врачей общей прак
тики в ряде случаев также оказывается недостаточной.
■ Можете ли вы описать боль?
■ Когда она появилась впервые?
■ Изменяется ли как-то боль в течение менструального цикла?
■ Отмечается ли боль в обеих железах?
■ Были ли у вас травмы молочных желез?
■ Есть ли опухоль молочной железы, выделения из соска и его
■ Изменился ли размер вашего бюстгальтера?
При заболеваниях молочных желез основными жалобами яв
ПРОБЛЕМА:
БОЛЬ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОЙ)
втяжение?
364
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
ПРОБЛЕМА: ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ СОСКА (ВОПРОСЫ БОЛЬНОЙ)
■ Каков цвет выделений из молочной железы?
■ Отмечаются ли выделения из обеих желез?
■ Когда впервые появились выделения?
■ Не связаны ли они с определенной фазой менструального
цикла?
■ Когда была последняя менструация?
■ Есть ли у вас втяжение соска, опухоль или боль в молочной
железе?
■ Страдаете ли вы головными болями?
■ Какие лекарственные средства вы принимаете?
■ Пользуетесь ли вы пероральными контрацептивами?
Осмотр молочных желез
Молочные железы должны осматриваться врачом каждый раз
при обследовании органов грудной клетки даже при отсутствии жа
лоб, особенно у женщин старше 40 лет (онкологическая насторо
женность!). По этическим соображениям врачам мужского пола об
следование молочных желез у женщин желательно проводить в при
сутствии медицинской сестры и при добровольном согласии жен
щины. Так как перед менструацией консистенция желез становится
более узловатой и часто болезненной (фиброаденоз), целесообразно
проводить осмотр через 1—2 недели после окончания месячных.
Женщина должна сесть прямо, с вытянутыми вдоль туловища
руками (рис. 10-7). Врач оценивает цвет кожных покровов, раз
меры, симметричность и форму молочных желез. Осматриваются
соски молочных желез (размеры, форма, наличие втяжений). Вы
ясняется давность всех отмеченных изменений. В норме цвет ареол
розовый, они темнеют во время первой беременности, а также при
первичной надпочечниковой недостаточности. Пациентку просят
поднять руки за голову или, наоборот, сильно прижать к бедрам
(рис. 10-8). Это вызывает сокращение больших грудных мышц и
Молочные железы и женские половые органы
натяжение поддерживающих связок, что лучше позволяет выявить
изменения формы молочных желез. Иногда с этой же целью про
сят пациентку встать, немного наклониться кпереди, особенно при
больших размерах молочных желез. У мужчин соски плоские и
располагаются на большой грудной мышце.
Пальпация молочных желез
Обследование проводится в положении лежа. С обследуемой
стороны под спину подкладывается подушка, руку пациентка закла
дывает за голову. В таком положении ткань молочной железы рав
номерно распределяется по грудной клетке. Пальпируют молочную
железу подушечками пальцев, совершая ими круговые движения,
осторожно прижимая ткань железы к поверхности грудной клетки
(рис. 10-9). Последовательно пальпируют всю молочную железу,
перемещая пальпирующую руку по концентрически сходящимся
кругам или радиальным линиям. Систематизированный подход к
пальпации молочной железы позволяет выявить даже небольшие
уплотнения ее ткани. Консистенция нормальной молочной железы
ровная, слегка узловатая и однородная. Физиологическая нодулярность молочной железы становится более выраженной за неделю
перед и во время менструации. Обязательно пальпируют добавоч
ную дольку молочной железы, которая располагается в подмышеч
ной впадине. Пациентка при этом закладывает поочередно руки
за голову. Добавочная долька пальпируется большим и средним
пальцами руки как продолжение ткани верхненаружного квадранта
молочной железы, идущей к вершине подмышечной впадины. При
обнаружении в ткани железы каких-либо уплотнений, описывают
их локализацию, размеры, форму, консистенцию, подвижность,
болезненность. Заметим, что доброкачественные образования в
молочной железе обычно множественные, двусторонние, симмет
ричные и обычно болезненные. Пальпация также позволяет отли
чить истинную гинекомастию у мужчин от ложной гинекомастии,
связанной, в частности, с ожирением. В случае истинной гинеко
мастии в области ареолы пальпируется дольчатая ткань молочной
железы.
365
З66
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Пальпация сосков
Большим и указательным пальцами пальпируют соски молоч
ных желез. Указательным пальцем исследуют ареолу, передвигая
палец по всей ее окружности. Массирующими движениями к со
ску пробуют получить отделяемое из протоков железы. С той же
целью сжимают сосок между двумя пальцами (рис. 10-10). Если в
отверстии протоков появляется отделяемое, то его берут на цито- и
микробиологическое исследование.
Пальпация лимфатических узлов
Клинические аспекты
Подмышечные лимфатические узлы пальпируют в положении
пациентки стоя или лежа. Ее просят расслабить и опустить ле
вую руку. Для удобства врач может слегка поддержать ее запястье.
Пальцами правой руки он пытается проникнуть как можно глуб
же в подмышечную впадину по направлению к середине ключи
цы (рис. 10-11). Надавливая на поверхность грудной клетки, врач
скользит рукой вниз, пытаясь таким образом пальпировать апи
кальную группу узлов. Затем он захватывает переднюю подмышеч
ную складку для пальпации передней группы узлов. Центральную
группу узлов подмышечной впадины пальпируют вдоль боковой
поверхности грудной клетки, после чего проводится пальпация ла
теральной группы узлов вдоль верхней части плечевой кости. Встав
сзади от больной, прощупывают заднюю группу лимфатических
узлов вдоль края широкой мышцы спины. Пальпируют над- и
подключичные лимфатические узлы. Затем левой рукой исследуют
правую подмышечную впадину. При обнаружении лимфатических
узлов описывают их размеры, форму, консистенцию, подвижность
и болезненность.
Во время менструального цикла отмечаются циклические
структурные изменения железистой ткани молочной железы. Эти
гормонально обусловленные изменения могут вызывать болезнен
ные ощущения в молочных железах, особенно во второй половине
цикла. Боль в молочной железе в первые недели лактации чаше
обусловлены бактериальной инфекцией (мастит) и сопровожда
ются высокой лихорадкой, а также покраснением пораженного
Молочные железы и женские половые органы
участка железы. Болезненные тяжи обнаруживаются при эктазии
молочных протоков с развитием воспалительной реакцией вокруг
них. Боли также могут быть обусловлены травмой молочной желе
зы (некроз жировой ткани) или тромбофлебитом подкожных вен
(болезнь Мондора).
При обнаружении выделений из сосков молочных желез опреде
ляют их характер (прозрачные, мутные, кровянистые). У мужчин,
также как и у небеременных женщин, какие-либо выделения из
сосков являются следствием патологии. После рождения ребенка
и прекращения кормления грудью выделения из сосков могут про
должаться в течение некоторого времени, что является вариантом
нормы. Самопроизвольное истечение молока из молочной железы
вне связи с процессом кормления ребенка называется галактореей,
что может быть обусловлено гормональными сдвигами, приемом
некоторых лекарственных средств. Кровянистый характер выделе
ний из соска должен насторожить врача в отношении рака молоч
ной железы.
Некоторая асимметрия молочных желез является вариантом
нормы. Внимание врача должны привлечь выпуклости и втяжения ткани молочной железы, изменение формы соска (рис. 10-12),
усиленный венозный рисунок кожи, ее отек и изменения по типу
апельсиновой корки [«peau d'orange» (фр.)]. Обнаружение при
знаков стойкого экзематозного дерматита области ареолы должно
насторожить врача в отношении болезни Педжета — одной из
форм рака молочной железы. При болезни Педжета нарушается
целостность эпителия соска вследствие инвазии злокачественны
ми клетками. При этом основную опухоль (обычно внутрипротоковый рак) клинически трудно обнаружить. Развитие молочных
желез у мужчин (гинекомастия) является признаком патологии
(патология простаты, яичек, надпочечников, щитовидной железы
или печени, лекарственные воздействия). По клиническим дан-
367
368
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
ным можно высказаться в пользу доброкачественного или зло
качественного характера пальпируемого образования в молочной
железе, однако все узлы необходимо тщательно обследовать (био
псия!) для исключения рака. В молочной железе могут встречать
ся узлы трех типов: фиброаденома (доброкачественная опухоль),
крупная киста и рак молочной железы. Доброкачественные узлы
обычно пальпируется как одиночные (реже множественные), ок
руглые, мягкие, умеренно болезненные, с четкими краями и под
вижные образования. Злокачественный процесс характеризуется
появлением одиночных, неправильной формы (звездчатых), плот
ных и спаянных с окружающими тканями образований, которые
могут изъязвляться (рис. 10-13).
ПРОБЛЕМА: УЗЕЛ В МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ (ПРИЧИНЫ)
■ доброкачественные:
* фиброаденома
* простая киста
* жировой некроз
* фиброаденоз
* абсцесс
■ злокачественные:
* аденокарцинома
Следует помнить, что рак молочной железы является наиболее
серьезной медицинской проблемой, поскольку он занимает первое
место среди онкологических заболеваний у женщин. Считается, что
на протяжении жизни рак молочной железы разовьется в среднем
у одной из каждых восьми женщин. Нередки случаи развития рака
грудной (молочной) железы и у мужчин. В большинстве случаев
рак молочной железы обнаруживается случайно при самообследовании молочной железы, навыкам которого должна быть обучена
каждая женщина. Маммография, тонкоигольная или эксцизионная биопсия помогают быстро верифицировать диагноз.
Воспаление молочной железы (мастит) обычно развивается в пе
риод лактации и обусловлено блокадой (обструкцией) ее молочных
протоков. Температура тела значительно повышается, кожа в облас
ти поражения железы краснеет (рис. 10-14). При пальпации отмеча
ется участок болезненности и уплотнения ткани молочной железы.
При формировании гнойного абсцесса может отмечаться характер
ная флюктуация. Выделение немолочного секрета при пальпации
сосков предполагает наличие заболевания молочной железы. Одно
сторонние выделения предполагают патологию молочной железы, а
двусторонние — нейрогуморальные нарушения. Причиной галактореи могут быть синдромы Шихана и Киари-Фроммеля, патология
гипофиза (опухоли), заболевания щитовидной железы, гистерэкто
мия, прием некоторых лекарственных препаратов. Галакторея явля
ется одним из признаков цирроза печени. Кровянистые выделения
из протоков связаны с раком молочной железы или внутрипро-
Молочные железы и женские половые органы
токовой папилломой (рис. 10-15). Одностороннее втяжение соска,
изменения его формы также подозрительны в отношении рака
молочной железы, особенно в случаях недавнего появления этих
признаков. Сыпь или изъязвления в области соска могут указывать
на болезнь Педжета. Закупорка сальных желез Монтгомери может
вести к образованию ретенционных кист (белесоватые точечные
образования). При раке молочной железы часто обнаруживаются
увеличенные лимфатические узлы в подмышечной впадине, эти
узлы достигают больших размеров (более 1 см в диаметре), обычно
плотной консистенции, безболезненные и спаяны друг с другом
или окружающими тканями. Болезненное увеличение подмышеч
ных лимфатических узлов сопутствует воспалительным процессам
на верхней конечности, может возникать после проведения при
вивок, кожных проб. В подмышечной области может развиваться
острое воспаление потовой железы (гидраденит или сучье вымя).
При длительном существовании фиброаденомы или кисты может
развиваться локальная лимфаденопатия. В любом случае важно
убедиться, что она не имеет генерализованного характера.
369
ПРОБЛЕМА: МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
(ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ)
■ осмотр
■ симметричность контуров
■ венозный рисунок кожи
■ соски (асимметрия, инверсия)
■ ареолы (хлоазма, мацерация, утолщение)
■ пальпация
■ консистенция
■ симметричность
■ болезненность
370
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
■ узлы (подвижность, размеры)
■ добавочная долька
■ лимфатические узлы
■ подмышечные (пять групп)
■ подмышечные узлы противоположной стороны
■ под- и надключичные лимфатические узлы
ЖЕНСКИЕ ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Общие сведения
Женские половые органы — яичники, маточные (фаллопиевы)
трубы, матка и влагалище. Они располагаются в полости малого
таза, занимая пространство между мочеиспускательным каналом
и мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади (рис. 10-16).
Обследование женских половых органов предусматривает проведе
ние внешнего осмотра, влагалищного, ректального и бимануально
го исследований.
Наружные женские половые органы (vulva) включают лобок,
расположенный над лобковым симфизом и содержащий жировую
ткань, большие половые губы — валикообразные кожные складки,
также содержащие большое количество жировой ткани, малые по
ловые губы — тонкие розовые складки слизистой оболочки, распо
лагающиеся кнутри от больших половых губ в половой щели. Вер
хний (передний) конец каждой малой половой губы разделяется
на две складочки (ножки), которые направляются к клитору. Ла
теральные ножки охватывают клитор сверху, образуя при слиянии
крайнюю плоть клитора (preputium), медиальные ножки подходят к
клитору снизу, образуя его уздечку (frenulum). Между крайней пло
тью (сверху) и уздечкой (снизу) располагаются пещеристые тела
клитора, гомолога пещеристых тел мужского полового члена. За
дние концы малых половых губ соединятся между собой, образуя
уздечку малых половых губ. Малые половые губы ограничивают
преддверие влагалища, где находятся наружное отверстие мочеис
пускательного канала и отверстие влагалища. С каждой стороны
в основании малых половых губ находятся большие, размером с
горошину, слизистые железы преддверия (бартолиновые железы).
Выделения этих желез увлажняют стенки входа во влагалище. При
обструкции выводных протоков бартолиновых желез может разви
ваться их инфекционное воспаление (бартолинит), нередко при
водящее к образованию абсцесса. Область, ограниченная спереди
нижней точкой лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика,
а по бокам — седалищными буграми, называется промежностью
(рис. 10-17). Ее образует комплекс мягких тканей (кожа, мышцы,
фасции), закрывающих выход из малого таза.
Влагалище (vagina) — непарный полый орган, имеющий форму
трубки, расположенный в полости малого таза. Сверху влагали
ще достигает шейки матки, а снизу оно открывается в преддверие
влагалища. Продольная ось влагалища несколько отклонена кзади.
Глава 10
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана