Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Опорно-двигательная система
423
положив руку на гребень подвздошной кости в положении боль
ного на спине или на крестец в положении на животе. Сгибание
в тазобедренном суставе исследуют в положении больного на спи
не. Если ему удается достичь касания бедром живота (при согну
том коленном суставе), то угол сгибания достигает 120° (норма).
Амплитуда переразгибания исследуется в положении больного на
животе, при этом одной рукой врач фиксирует таз, а другой — под
нимает ногу больного. В норме гиперэкстензия бедра достигает
10-15°. Для суждения об отведении в тазобедренном суставе из
меряют угол между продольной осью тела и осью отведенной вы
прямленной ноги. Полный угол отведения у здоровых достигает
40—50°. При полном приведении продольная ось ноги перекрещи
вается с осью другой ноги под острым углом 20—25°. Для оцен
ки внутренней и наружной ротации (около 45° каждая) сгибают
коленный и тазобедренный суставы под углом 90° и перемеща
ют стопу больного латерально (внутренняя ротация) и медиально
(наружная ротация) (рис. 11-47). Сразу несколько типов движений
в тазобедренном суставе позволяет оценить так называемый тест
«фабере» — по начальным буквам латинского обозначения каждо
го движения (flexio — сгибание, abduction — отведение, rotation —
наружная ротация, extension — разгибание). При проведении этого
теста больной в положении лежа на спине ставит пятку одной ноги
на колено другой, вытянутой ноги. Кроме того, бедро отводится и
ротируется врачом насколько возможно кнаружи. Наличие боли,
мышечного напряжения или ограничения подвижности (положи
тельный тест) указывает на патологию сустава.
424
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
ПРОБЛЕМА: БОЛИ В БЕДРЕ (ПРИЧИНЫ)
■ травма (вывих)
■ артриты (остеоартроз, ревматоидный артрит)
■ эпифизиолиз бедра
■ рассекающий остеохондрит (болезнь Пертеса)
■ инфекция (например, остеомиелит)
Наконец, проверяют силу мышц, участвующих в сгибании, раз
гибании, отведении и приведении бедра. При оценке силы сгиба
телей (подвздошно-поясничная и прямая мышцы бедра — инн. п.
femoralis) пациент сгибает бедро, а врач оказывает сопротивление
этому движению (рис. 11-48, а). Для оценки силы разгибателей
(большая ягодичная мышца — инн. п. gluteus inferior, L4-S1) пациент
поднимает бедро, а врач оказывает сопротивление этому движению
(рис. 11-48, б). Для оценки силы приводящих мышц бедра (длин
ная, большая и короткая приводящие мышцы, инн. п. obturatorius.
L2-L3) пациент, лежа на спине, приводит отведенную ногу против
сопротивления, оказываемого врачом (рис. 11-48, в). Сила отво
дящих мышц (средняя и малая ягодичная мышцы, инн. п. gluteus
sup., L4—S1) оценивается при попытке больного отвести вытянутую
и приведенную ногу против оказываемого врачом сопротивления
(рис. 11-48, г).
Опорно-двигательная система 425
Коленные суставы
Коленный сустав относится к мыщелковым суставам. В его
образовании принимают участие эпифизы бедренной, больше
берцовой костей и надколенник. Между мыщелками бедренной
кости и большеберцовой кости находятся хрящевые пластинки
полулунной формы (мениски) (рис. 11-49). Капсула коленного
сустава спереди укреплена сухожилием четырехглавой мышцы
бедра и надколенником, а по бокам — медиальной и латераль
ной коллатеральными связками. Внутри сустава находятся пе
редняя и задняя крестообразные связки, проходящие от боль
шеберцовой кости к латеральному и медиальному мыщелкам
бедренной кости, соответственно. Крестообразные связи делят
полость сустава на передний и задний отделы, препятствуя в слу
чае воспаления до определенного времени проникновение гноя
из одной части в другую. Суставная капсула изнутри выровнена
синовиальной оболочкой, которая покрывает и крестообразные
связки. Синовиальная оболочка этого сустава, самая обширная
во всем теле (объем сустава достигает 100 мл), образует верхний
(надпателлярный), задний (подколенный) завороты и много си
новиальных сумок (рис. 11-50). В коленном суставе соверша
ется сгибание, разгибание, ротация. Угол сгибания в коленном
суставе в норме равен 125—135° (рис. 11-51). Существует воз
можность небольшого переразгибания до 10—15°. Полный объем
426
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
движения в коленном суставе составляет 135-150°. При согну
том положении сустава возможна ротация в нем, амплитуда ко
торой достигает 45°. Основными сгибателями являются мышцы,
ограничивающие подколенную ямку — полуперепончатая (т.
semimembranosus) и полусухожильная (т. semitendinosus) с меди
альной стороны и двуглавая мышца бедра (т. biceps femoris) с
латеральной. Компоненты четырехглавой мышцы (т. quadriceps
femoris) образуют мощный разгибательный аппарат коленного
сустава.
Коленный сустав расположен поверхностно, поэтому он более
доступен для исследования, чем тазобедренный сустав. Вначале
просят больного встать. При осмотре легко выявляются вальгусная (угол, образуемый голенью и бедром, открыт кнаружи) или
варусная (угол между голенью и бедром открыт внутрь) деформа
ции коленных суставов. Реже встречается вогнутое колено (genu
recurvatum) как следствие перенесенного гемартроза (например,
при гемофилии). Продолжают осмотр в положении больного
лежа. Состояние четырехглавой мышцы бедра (гипотрофия) дает
косвенную информацию о наличии патологии коленного сустава.
Для этого можно сравнить объемы бедер на симметричных учас
тках, например на расстоянии 10 см от коленных суставов. При
наличии выпота в суставе появляется припухлость в углублении с
внутренней стороны надколенника, а затем она распространяет
ся на супрапателлярный заворот, формируя сустав в виде «седла
лошади» (рис. 11-52). Меньшие количества жидкости выявляются
только путем пальпации. Для этого проводят тест баллотирования
надколенника: левой рукой выдавливают жидкость из верхнего
Опорно-двигательная система
427
заворота, затем осторожно вторым и третьим пальцами правой
руки вдавливают надколенник в бедренную кость. При значи
тельном выпоте надколенник как бы пружинит и двигается об
ратно к пальцам (рис. 11-53, а). При малых выпотах определяется
и признак выпячивания: левой рукой выдавливают жидкость из
верхнего заворота, одновременно фиксируя надколенник ука
зательным пальцем, а затем осторожным толчком правой руки
между надколенником и мыщелком бедренной кости смещают
жидкость в одну, а затем в другую сторону. При наличии жидкос
ти в суставе толчок рукой приводит к появлению выпячивания с
противоположной стороны надколенника (рис. 11-53, б). Следу
ет помнить, что значительные выпоты в коленном суставе могут
осложняться синовиальным разрывом (например, разрыв кисты
Бейкера), клиника которых имитирует тромбофлебит глубоких
вен голеней. Затем проводят пальпацию сустава и окружающих
его структур для выявления локальной болезненности. Для опре
деления суставной щели большеберцово-бедренного сочленения
колено оставляют в слегка согнутом положении. Находят бугорок
большеберцовой кости (он может быть болезненным у подрост
ков при болезни Осгуда—Шлаттера), перемещают пальпирующий
палец чуть выше, где сбоку от сухожилия надколенника и прощу
пывается суставная щель.
Для определения объема движений пациенту удобнее нахо
диться в положении лежа на спине. Сгибание в коленном суставе
осуществляется на 150°. В норме может наблюдаться и неболь
шое переразгибание сустава. Пальпацию движущегося сустава
также используют для выявления крепитации. Затем смещают
надколенник латерально и медиально относительно мыщелков
бедренной кости для выявления болезненности, которая на
блюдается при надколенно-бедренном остеоартрозе. Имеется
несколько скрининговых тестов, которые позволяют выявить
повреждение коллатеральных или крестообразных связок. Оцен
ка стабильности сустава производится в состоянии умеренного
сгибания. При исследовании коллатеральных связок одной ру
кой бедро смещают медиально, а другой — голень латерально,
наблюдая за избыточным смещением голени при нестабильнос-
428 Глава 11
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ти медиальной коллатеральной связки. При исследовании лате
ральной связки врач, соотвественно, смещает голень медиаль
но, а бедро — в латеральную сторону (рис. 11-54). Для оценки
состояния крестообразных связок колено также сгибают под
небольшим углом. Стабилизируя нижнюю часть голени одной
рукой, другой рукой пытаются сместить ее верхнюю часть в пе
реднезаднем направлении (рис. 11-55). Некоторые врачи пред
почитают присесть на стопу больного для лучшей фиксации
нижних отделов голени. Если у пациента отмечается чрезмерная
подвижность голени (признак «переднего выдвижного ящика»),
то это указывает на нестабильность передней крестообразной
связки, возможное разрушение хряща или общую гипермобиль
ность суставов. Если голень избыточно смещается кзади, то это
указывает на нестабильность задней крестообразной связки, на
иболее частой причиной которой является травма. Разрыв связок
может приводить к развитию геморрагического выпота в суставе.
Повреждение полулунных хрящей наблюдается довольно часто.
Для того чтобы проверить их целостность, сгибают ногу лежа
щего на спине пациента в тазобедренном и коленном суставах
(на 90°), захватив пятку правой рукой, а левой рукой пальпи
руют область полулунных хрящей. Затем осторожно ротируют
голень кнутри и кнаружи, слегка разгибая при этом коленный
сустав (рис. 11-56). При повреждении мениска соприкоснове
ние во время этого маневра большеберцовой и бедренной костей
Опорно-двигательная система 429
приведет к появлению сильной боли, щелчков и, возможно, бло
ку сустава (проба Мак—Марри). При остеоартрозе важным диа
гностическим признаком является болезненность в местах при
крепления капсулы и коллатеральных (боковых) связок. В более
поздних стадиях процесса пальпируются характерные костные
утолщения (остеофиты), что часто сочетается с гипотрофией че
тырехглавой мышцы бедра. Не следует забывать и об обследо
вании подколенной ямки. Здесь могут быть заметны синовиаль
ные выпячивания, в частности — растяжение полуперепончатой
сумки (подколенная киста Бейкера), которая встречается при
остеоартрозе, ревматоидном артрите.
На заключительном этапе проверяют силу мышц, ответствен
ных за разгибание и сгибание коленного сустава. Для силы мышцразгибателей коленного сустава (четырехглавая мышца бедра, инн.
п. femoralis, L2—L4) пациент с согнутой в коленном и тазобедрен
ном суставах ногой разгибает голень, а врач оказывает сопротив
ление этому движению и пальпируют сокращающуюся мышцу
(рис. 11-57, а). Оценка силы мышц-сгибателей коленного сустава
(полуперепончатая, полусухожильная и двуглавая мышцы, инн. п.
tibialis, L4—S1) производится в положении пациента лежа на живо
те. При этом он сгибает голень от 15° до 160°, вращая ее внутрь, а
врач противодействует этому движению (рис. 11-57, б).
Голеностопные суставы и суставы стопы
Голеностопный сустав — это блоковидный сустав, образован
ный дистальными концами большеберцовой и малоберцовой кос
тей и проксимальной частью тела таранной кости. Движения в
голеностопном суставе практически сводятся к его сгибанию и
разгибанию (рис. 11-58). Анатомическое строение плюснефалан-
говых и межфаланговых суставов стопы имеет сходство со стро
ением соответствующих суставов кисти, однако амплитуда сги
бания плюснефаланговых суставов небольшая, что обусловлено
430
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
Рис. 11-58. Движения стопы
более плотной суставной капсулой. Массивная трехглавая мышца
голени (т. triceps surae) образована икроножной (т. gastrocnemicus)
и камбаловидной (т. soleus). Камбаловидная мышца действует
исключительно как сгибатель голеностопного сустава (лодыжки).
Икроножная мышца сгибает лодыжку и колено. В группу задних
мышц голени входят подколенная мышца (т. popliteus) и задняя
большеберцовая мышца (т. tibialis posterior), сгибающие и супинирующие стопу (инверсия); длинный сгибатель пальцев (т. flexor
digitorum longus) и длинный сгибатель большого пальца (т. flexor
hallucis longus), осуществляющие соответственно названием сгиба
ние пальцев стопы. Передняя группа мышц включает: переднюю
большеберцовую мышцу (т. tibialis anterior), длинный разгибатель
пальцев (т. extensor digitirum longus), длинный разгибатель боль
шого пальца стопы (т. extensor hallucis longus). Передняя больше
берцовая мышца разгибает стопу, поднимая ее медиальный край.
Две другие осуществляют дорсальное сгибание пальцев. Длинная
Опорно-двигательная система
431
малоберцовая (т. peroneus longus) и короткая малоберцовая мыш
ца (т. peroneus brevis) сгибают стопу, поднимая ее латеральный
край (эверсия стопы).
Исследование стопы следует проводить в положении боль
ного стоя и лежа. Деформации голеностопного и подтаранного
суставов лучше заметны сзади. Вальгусное смещение пяточной
кости (эверсия) встречается наиболее часто. Варусное смеще
ние пяточной кости (инверсия) встречается реже. В положении
больного стоя обращают внимание на возможную деформацию
стоп, состояние свода стопы, изменения суставов пальцев. Не
следует забывать и о подошвенной поверхности стопы. Нащупы
вают суставную щель голеностопного сустава одним или двумя
пальцами, одновременно слегка сгибая и разгибая голеностоп
ный сустав (рис. 11-59, а). При артрите наблюдается болезнен
ность при пальпации сустава, а любое его движение причиняет
боль. Растяжение связок голеностопного сустава характеризу
ется появлением болей при пальпации и при движении лишь
в определенном направлении. Исследуют заднюю часть пят
ки и пяточное (ахиллово) сухожилие. В этом месте часто на
ходят ревматоидные узелки. Болезненность плюснефаланговых
суставов обычно оценивается при поперечном сжатии головок
плюсневых костей (рис. 11-59, б). Проверить функцию ахил
лова сухожилия можно, если сжать икры больного ниже места
их наибольшей окружности: если сухожилие не повреждено, то
стопа осуществляет пассивное подошвенное сгибание, если пов
реждено (разрыв) — движения стопы не происходит. Различные
деформации стопы можно наблюдать довольно часто. При плос
костопии продольный свод уменьшается (pes planus) (рис. 11-60,
а). Собачья стопа (pes cavus) характеризуется чрезмерно высоким
сводом стопы и переразгибанием пальцев (рис. 11-60, б). Вальгусная деформация большого пальца (hallux vaIgus) часто вы
является у женщин. При этом происходит угловое смещение и
ротация в первом плюснефаланговом суставе. Связанное с этим
смещение плюсневых костей проявляется в уширении переднего
отдела стопы (рис. 11-60, в). Молотообразная деформация при
ревматоидном артрите проявляется в переразгибании плюснефа
ланговых суставов и сгибании проксимальных межфаланговых
432
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
суставов (обычно второй палец, вместе с
вальгусной деформацией первого пальца).
Над выступающими костными поверхнос
тями нередко образуются кожные мозоли
(рис. 11-60, г).
ПРОБЛЕМА:
ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Врожденная деформация?
■ Изменены обе стопы?
■ Связана ли деформация с болью?
В голеностопном суставе возможно
тыльное (около 20°) и подошвенное (около
45°) сгибание. Инверсия и эверсия стопы
происходит в подтаранном и межплюсне
вых суставах. Для оценки этого движения
стабилизируют пяточную кость одной ру
кой, а другой, захватив передний отдел
стопы, вращают ее вокруг продольной оси
наружу (эверсия, около 40°) и внутрь (ин
версия, около 30°). Предварительно исклю
чив пальпаторную болезненность плюснефаланговых суставов путем их бокового
сжатия, исследуют подвижность каждого из
плюснефаланговых и межфаланговых сус
тавов (их сгибание и разгибание).
Наконец, проверяют силу отдельных
мышцы, участвующих в движении стопы.
Для оценки силы подошвенных сгибателей
стопы пациент (трехглавая мышца голени
и задняя большеберцовая мышца, инн. n.
tibialis, L4—S2), обычно лежа на животе, сгибает стопу, а врач
оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокра
щенную мышцу (рис. 11-61, а). Оценивают также силу длинных
сгибателей пальцев стопы. Оценка силы разгибателей стопы
и пальцев проводится в положении больного лежа на спине
(рис. 11-61, б, в). Особое внимание уделяют длинному разгиба
телю большого пальца стопы (инн. п. fibularis profundus, L4-S1)
(рис. 11-61, г), а затем проверяют силу мышц, поднимающих
латеральный (инн. п. fibularis superficialis, L4—S1) и медиальный
края стопы (инн. п. tibialis, L4-S2) (рис. 11-61, д, е).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана