Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы живота
281
после рвоты. Описываются другие неприятные ощущения в живо
те: пучение, тяжесть, ощущение переливания, урчания.
ПРОБЛЕМА: БОЛИ В ЖИВОТЕ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Опишите локализацию, характер и иррадиацию болей
■ Как долго вас беспокоят боли (часы, дни, недели, месяцы или
годы)?
■ Боли постоянные или периодические?
■ Что усиливает и облегчает боль в животе?
■ Влияет ли на боль еда и опорожнение кишечника?
■ Просыпаетесь ли вы ночью из-за болей?
■ Сопровождается ли боль тошнотой и рвотой?
■ Похудели ли вы?
■ Какие лекарственные средства вы принимаете?
■ Изменился ли характер стула?
Характеризуется аппетит больного: хороший, средний, отсутс
твует. Есть ли у него отвращение к пище: ко всякой пище или
определенному ее виду. Может быть ненормальное усиление ап
петита (polyphagia), волчий голод (bulimia), извращение аппетита
(malacia, pica). Есть ли ощущение насыщаемости, сухости во рту,
чувство горечи, чувство кислоты, металлический вкус, отсутствие
вкуса, слюнотечение.
ПРОБЛЕМА: ПОХУДЕНИЕ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Хороший ли у вас аппетит?
■ Вы похудели?
■ За какой период снизился ваш вес?
■ Испытываете ли вы удовольствие от еды?
■ Что вы чаще едите на завтрак, обед и ужин?
■ Беспокоит ли вас тошнота, боль в животе, рвота?
■ Каков характер вашего стула?
■ Отмечаете ли вы повышение температуры тела?
■ Часто ли вы мочитесь?
■ Как вы переносите жаркую погоду?
Тошнота может беспокоить больного натощак или после еды,
указывается ее частота, интенсивность, продолжительность, зави
симость от качества пищи. При жалобах на рвоту важно выяснить,
происходит ли она натощак или после еды, через сколько времени
после еды, количество удаленного рвотой желудочного содержимо
го. Описывается вкус рвотных масс (без вкуса, кислые, горькие),
чем рвет больного (куски пищи, слизь, пенистые рвотные массы,
водянистые клейкие массы, желтовато-зеленый цвет их от примеси
желчи, примесь крови, рвота чистой кровью, в виде кофейной гущи,
каловая рвота желтого или темно-бурого цвета с каловым запахом).
282
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ПРОБЛЕМА: РВОТА (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Беспокоит ли вас рвота в утренние часы?
■ Связана ли она с приемом пищи?
■ Беспокоят ли вас боли в животе?
■ Окрашены ли рвотные массы кровью или желчью?
■ Есть ли в рвотных массах остатки пищи и «кофейная гуща»?
■ Какие лекарственные средства вы принимаете?
■ Приносит ли рвота вам облегчение?
Характеризуется деятельность кишечника больного. Ежедневно
ли и в какое время бывает стул? Число испражнений? Если стул
бывает не ежедневно, то через сколько дней? Действие кишечника
самостоятельное, с клизмой или слабительным (какие слабитель
ные)? Есть ли чувство неполного опорожнения? Есть ли понос (с
указанием частоты испражнений)? Смена запоров и поносов? Вли
яют ли прием пищи и другие факторы на акт дефекации, непро
извольные испражнения? Отхождение газов: свободное, умерен
ное, обильное, без запаха, с резким запахом? Указывается характер
испражнений (оформленные, кашицеобразные, жидкие, твердые,
орешками в виде овечьего кала), цвет (нормальный, темный, свет
лый, дегтеобразный, черный). Есть ли примесь крови (гемтохезия).
слизи, в каком виде и количестве? Отмечаются ли тенезмы (лож
ные позывы), жжение и боль в прямой кишке при дефекации, зуд.
выхождение геморроидальных шишек, выпадение прямой кишки?
ПРОБЛЕМА: ЗАПОР (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Какова у вас частота стула?
■ Затруднено ли опорожнение кишечника?
■ Сколько времени отмечается задержка стула?
■ Отмечаете ли вы боли в животе, вздутие, тошноту?
■ Каков объем и вид каловых масс?
■ Какие лекарственные средства вы принимаете?
■ Возникает ли у вас периодически жидкий стул?
Основные симптомы при болезнях печени связаны с повреждени
ем клеток ее паренхимы (гепатоцеллюлярные болезни) или обструк
цией желчевыводящих путей (внутри- или внепеченочный холестаз).
Больные жалуются на дискомфорт и боли в эпигастрии, в правом
подреберье, общую слабость, желтушность кожных покровов, кож
ный зуд, повышенную кровоточивость. У больных могут отмечаться
жалобы, связанные с портальной гипертензией, в частности увеличе
ние размеров живота, отеки на ногах, рвота с примесью крови.
Повреждение клеток печени и обструкция желчевыводящих пу
тей ведут к появлению желтухи, обесцвечиванию каловых масс и
потемнению мочи. При выраженном поражении печеночных кле
ток нарушаются образование в них гликогена, глюкозы, а также
Органы живота 283
экскреция билирубина. При массивном разрушении (некрозе)
гепатоцитов в кровь выделяются печеночные ферменты (сыворо
точные трансаминазы и другие). Повышение их концентрации в
крови свидетельствует о поражении печени. При циррозе печени
нарушается архитектоника органа с образованием узлов регенера
ции, которые сдавливают синусоиды и внутрипеченочные отделы
портальной системы. Отмечается отложение коллагена между гепатоцитами и клетками печеночных синусов, что ведет к облитерации
пространства Диссе. Портальный кровоток затрудняется, что ведет
к раскрытию портокавальных анастомозов (рис. 8-15). Коллате
ральный кровоток, в частности, захватывает вены нижней трети
пищевода, варикозное расширение которых легко выявляется при
эзофагогастроскопии. Расширенные вены пищевода легко трав
мируются и могут служить источником массивного кровотечения,
ведущего к гибели больного. Кишечные бактерии метаболизируют
протеины с образованием нейротоксичных веществ (аммиак, фе
нолы, меркаптаны), которые в печени подвергаются детоксикации.
При циррозе печени в результате портосистемного шунтирования
крови токсины поступают в системный кровоток, оказывая патоло
гическое воздействие на центральную нервную систему (печеноч
ная энцефалопатия). Другим следствием портальной гипертензии
является задержка жидкости в брюшной полости (асцит). Этому
284
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
способствует низкое содержание сывороточного альбумина, синтез
которого также нарушается в печени.
ПРОБЛЕМА: ЖЕЛТУХА (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Находились ли вы в районах, эндемичных по гепатиту А?
■ Употребляете ли вы алкоголь или наркотики?
■ Переливалась ли вам кровь?
■ Контактировали ли вы с больным желтухой?
■ Беспокоит ли вас кожный зуд?
■ Какие лекарства вы принимаете?
■ Не контактировали ли вы с вредными веществами на работе?
■ Испытываете ли вы боли в животе?
■ Похудели ли вы?
■ Изменился ли цвет мочи и кала?
■ Были ли в роду болезней печени?
ПРОБЛЕМА: ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Были ли у вас боли в животе или другие желудочные рас
стройства?
■ Злоупотребляете ли вы приемом алкоголя?
■ Был ли раньше дегтеобразный стул, рвота с кровью или анемия?
■ Принимаете ли вы нестероидные противовоспалительные
препараты или стероидные гормоны?
■ Предшествовала ли кровотечению неукротимая рвота?
■ Принимаете ли вы лекарственные препараты, содержащие
висмут или железо?
Органы мочевыделения: жалобы больных
Основными симптомами, связанные с поражением почек, мо
четочников или мочевого пузыря, являются боли и нарушения
функции мочеиспускания. При заболеваниях почек больные часто
отмечают боли в пояснице, постоянные или приступами. Следует
уточнить их характер, силу, продолжительность, указать причины
их вызывающие, усиливающие и ослабляющие, направление ир
радиации. Врач выясняет величину мочеотделения: нормальная,
прекращение мочеотделения (anuria), уменьшение мочеотделения
(oliguria), увеличение мочеотделения (polyuria), увеличенное ночное
мочеотделение (nicturia). Указывается частота мочеотделения: нор
мальная или учащенная (pollakiuria), сколько раз в сутки, частота
ночью. Есть ли затруднения при мочеиспускании? Мочеиспуска
ние может быть свободное, после натуживания, с отделением мочи
струей нормальной толщины, тонкой струей, по каплям, преры
вистое мочеиспускание. Следует охарактеризовать произвольность
мочеиспускания: произвольное, непроизвольное (enuresis) с указа
нием моментов его вызывающих, ischuria paradoxa. Отмечаются все
285
неприятные ощущения при мочеиспускании (dysuria): щекотание,
жжение, боль в мочеиспускательном канале, тенезмы пузыря, от
сутствие ощущение мочеиспускания. Указывается водный баланс
больного или количество выпиваемой жидкости и выделяемой
мочи в мл за сутки, цвет мочи (нормальная, светлая, желтушная,
темная и другие), его изменение при стоянии мочи (гематопорфиринурия), запах мочи и ее прозрачность.
При общем осмотре могут обнаруживаться признаки, позволяю
щие врачу подумать о наличии у больного патологии пищеваритель
ного тракта и системы мочеотделения. Наиболее яркими являются
клинические синдромы печеночной и почечной недостаточности.
ПРОБЛЕМА:
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПРИЧИНЫ)
■ шок любой этиологии
■ острый гломерулонефрит
■ токсины и лекарства (этиленгликоль, тетрахлорид углерода)
■ острая гемоглобинурия или миоглобинурия
■ острый тромбоз почечных вен
ПРОБЛЕМА: ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПРИЧИНЫ)
■ хронический гломерулонефрит
■ артериальная гипертензия
■ сахарный диабет
■ пиелонефрит
■ поликистоз почек
■ анальгетическая нефропатия
ПРОБЛЕМА: ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПРИЗНАКИ)
■ желтоватый цвет лица
■ анемия (нормоцитарная, нормохромная)
■ уремический запах изо рта
■ дыхание Куссмауля
■ артериальная гипертензия
■ спутанность сознания
■ уремическая энцефалопатия (хлопающий тремор)
■ плевральный и перикардиальный выпот
■ шум трения перикарда
■ гипер- или гиповолемия
■ пальпируемая почка (опухоль или поликистоз)
286
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Осмотр живота
Глава 8
Обследование органов брюшной полости проводится в положе
нии пациента лежа на кушетке с жестким основанием (рис. 8-16).
Врач, как правило, располагается справа от больного. Края ребер
ных дуг являются условной границей брюшной полости и грудной
клетки, хотя купол диафрагмы поднимается значительно выше.
В связи с этим полное обследование живота обязательно включа
ет и обследование нижних отделов грудной клетки. Следует про
щупать мечевидный отросток грудины в подложечной области
(scrobiculum cordis), а затем реберные дуги грудной клетки. Отме
чают их нижние точки, образованные X ребрами. Обращают вни
мание на костные выступы, хорошо заметны гребни подвздошных
костей. К передне-верхним остям подвздошных костей крепятся
паховые связки. В топографических целях передняя брюшная
стенка делится на четыре больших квадранта — два верхних и два
нижних. Вертикальная разделительная линия идет от мечевидно
го отростка по средней линии живота до симфиза лонных костей,
а горизонтальная — на уровне пупка. Кроме того, живот может
быть разделен на 9 малых сегментов. Вертикальные линии, раз
деляющие сегменты живота, проходят через срединно-ключич
ные точки с обеих сторон, а горизонтальные линии пересекают
их на уровне нижних краев реберных дуг и передне-верхних ос
тей подвздошных костей. В описательных целях важно не только
представлять проекцию органов брюшной полости на переднюю
брюшную стенку, но и их положение относительно позвонков.
Мечевидный отросток грудины расположен на уровне IX груд
ного позвонка. Пилорическая линия располагается на середине
расстояния между яремной вырезкой и лобком, примерно на ши
рине ладони ниже мечевидного отростка. Эта линия на уровне L
проходит через привратник, тело поджелудочной железы, петлю
двенадцатиперстной кишки и ворота почек. Подреберная линия
соответствует уровню третьего поясничного позвонка (L3). Линия,
соединяющая передне-верхние ости подвздошных костей, соот
ветствует уровню L3.
Врач оценивает симметричность живота у лежащего на спине
больного. В норме передняя брюшная стенка слегка вогнута, сим
метрична и свободно участвует в дыхании (брюшной тип дыха
ния). Описываются изменения брюшной стенки (стрии, рубцы и
другие), толщина складки подкожного жира, расширенные вены
грыжевые выпячивания и другая патология.
Аускультация живота
Для получения объективной картины выслушивание живота ре
комендуется проводить до его пальпации. В норме над животом
легко выслушиваются булькающие звуки, обусловленные перис
тальтикой кишечника. Врач помещает диафрагму фонендоскопа на
переднюю стенку живота и выслушивает звуки, возникающие при
перистальтике кишечника. Волны перистальтики обычно возника
ют с периодичностью в 5—10 с. Выслушивать их следует не менее
Органы живота
287
30 с, прежде чем сделать заключение об ослаблении или отсутствии
перистальтики кишечника.
Для выявления патологического шума плеска следует плотно
приложить диафрагму фонендоскопа к передней брюшной стенке
в области пупка и встряхнуть верхние отделы живота больного,
как это показано на рис. 8-17. Тоны сердца могут проводиться в
эту область, однако кровоток над крупными сосудами брюшной
полости в норме бесшумен. Необходимо выслушать возможные
шумы над брюшной аортой, почечными артериями в точках, рас
положенных на 2,5 см выше и чуть сбоку от пупка. Завершают
аускультацию живота выслушиванием области печени (рис. 8-18) и
селезенки (рис. 8-19).
Пальпация живота
При патологии органов брюшной полости методы пальпации
и перкуссии могут дать очень важную диагностическую информа
цию. При поверхностной пальпации определяются болезненность
и напряжение брюшной стенки (рис. 8-20). С помощью глубокой
пальпации можно оценить размеры, конфигурацию, подвижность,
болезненность органов брюшной полости (см. рис. 8-20). Важным
условием является максимальное расслабление мышц передней
брюшной стенки пациента. Иногда это достигается, если больной
288
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
сгибает ноги в коленях (при этом желательно подложить под коле
ни валик, чтобы сгибание было пассивным). Пальпация проводит
ся кончиками пальцев правой руки, ладонь которой плашмя лежит
на животе пациента (рис. 8-21). Пальпирующие руки врача должны
быть теплыми, что особенно важно при осмотре детей. Пальпацию
следует проводить мягко, без значительных усилий. Помните, что
«движения рук врача в это время являются наиболее красивыми из
всех его движений...» (Мондор). В редких случаях для преодоления
значительного напряжения мышц и усиления давления на брюш
ную стенку возможно использовать при пальпации прием наложе
ния одной руки на другую.
Прежде чем приступить к поверхностной пальпации, выясняют,
испытывает ли пациент боли в животе. Если он укажет зону болез
ненности, то начинать пальпацию следует с наименее болезненно
го участка. Проводят поверхностную (или ориентировочную) паль
пацию живота, слегка углубляя дистальные фаланги ладони внутрь
живота. Начинают пальпацию с левой подвздошной области, пе
ремещаясь против часовой стрелки: левая подвздошная область
(regio iliaca sin), левая боковая область (regio abdominalis lateralis sin),
левое подреберье (hypochondrium sin), эпигастрий (regio epigastrica).
правое подреберье (hypochondrium dextr.), правая боковая область
(regio abdominalis lateralis dextr.), правая подвздошная область (regio
iliaca dextr.), надлобковая область (regio suprapubica). Болезненность
Органы живота
289
при пальпации может вызвать отрицательную гримасу на лице па
циента, легкий стон, вздрагивание тела или защитное движение
рук (например, при остром аппендиците), поэтому по ходу иссле
дования рекомендуется внимательно наблюдать за его жестами и
мимикой.
После завершения поверхностной пальпации проводится глу
бокая пальпация. Если больной достаточно хорошо расслаблен,
то пальцы рук врача погружаются внутрь живота довольно глубо
ко. Иногда бывает трудно отличить истинную ригидность мышц
передней брюшной стенки от произвольной защитной реакции.
В таких случаях больного просят согнуть ноги в коленях. Для ус
пешной пальпации полезно использовать прием голосовой анес
тезии (гипноза), например: «Будьте спокойны... дышите спокой
но... представьте, что моя рука погружается вглубь вашего живо
та... она погружается все глубже и глубже... она медленно проходит
все отделы живота...». При пальпации важно знать анатомическое
расположение внутренних органов брюшной полости (рис. 8-22).
У худощавых пациентов можно прощупать сигмовидную кишку
(в левой подвздошной области), она подвижна и перекатывает
ся под пальцами. В толстой кишке пальпируются каловые массы
тестоватой консистенции, количество которых уменьшается после
стула. У худых лиц над пупком (чуть левее срединной линии) легко
прощупывается брюшной отдел аорты, которая представляет собой
плотное пульсирующее образование.
Пальпация внутренних органов проводится по методике глубо
кой скользящей пальпации, разработанной отечественными уче
ными В.П. Образцовым и Н.Д. Стражеско (1886). Сущность этой
методики заключается в особых скользящих движениях пальпи
рующих пальцев, которые совершаются либо навстречу движени-
290
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ям смещающегося при дыхании органа (например, печени), либо
перпендикулярно длинной оси исследуемого органа (например,
кишечной петли). Поскольку печень, желчный пузырь, селезенка
смещаются при дыхании, важно постоянно побуждать больного к
глубокому дыханию во время пальпации живота.
Печень необходимо пальпировать с учетом ее расположения в
брюшной полости. Верхняя граница печени находится чуть ниже
сосковой линии, а ее нижняя граница косо идет от X ребра спра
ва по направлению к левому соску. Верхняя поверхность печени
плотно прилежит к диафрагме, что позволяет использовать ее сме
щение при дыхании во время исследования. Сначала определяют
нижний край правой доли печени (левая доля печени реже до
ступна для пальпации даже при значительном увеличении орга
на). Пальпация печени производится четырьмя пальцами правой
руки (II, III, IV и V пальцев), сложенными вместе так, чтобы их
кончики располагались на одной линии. В основе метода лежит
формирование кармана, в который во время вдоха входит опус
кающаяся печень. Для этого следует положить правую руку на
живот пациента между реберной дугой и гребнем подвздошных
костей. Врач осторожно надавливает полусогнутыми пальцами
на брюшную стенку, смещая их вместе с кожей брюшной стенки
вглубь и вверх, а пациент в это время глубоко вдыхает (обязатель
ное условие!) (рис. 8-23). На высоте вдоха ослабляется давление
пальцев вглубь, и они совершают выныривающее движение. На
высоте вдоха печень обходит пальцы исследующего и получается
тактильное ощущение, позволяющее охарактеризовать положение
края печени, его консистенцию и болезненность. Если край пече
ни пальпировать не удается, следует повторить этот маневр ближе
к реберной дуге, немного смещаясь к передней подмышечной ли
нии. В ряде случаев печень удобнее пальпировать методом захвата
подреберья, стоя справа от пациента лицом к его ногам (см. рис.
8-23). Этот прием наиболее распространен среди зарубежных гепатологов [«hookers» (англ.)], в то время как отечественные вра
чи чаще пользуются традиционной методикой [«pokers» (англ.))В норме у худощавых пациентов печень удается пальпировать у
края реберной дуги. В.П. Образцов (1916), основываясь на данных
своей клиники, считал патологическими те случаи, когда нижний
край печени ему не удавалось прощупать без достаточных к тому
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана