Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Сердечно-сосудистая система
231
Осмотр и пальпация вен
достовернее отражает состояние гемодинамики малого и большого
кругов кровообращения, чем общеизвестное правило: при повы
шении давления в малом кругу кровообращения II тон слышен
громче в проекции легочного ствола, при повышении давления в
большом кругу кровообращения — в проекции аорты.
При поражении клапанов сердца тоны заменяются шумами, ко
торые выслушиваются над клапанами и имеют характерную ир
радиацию. Например, аортальные шумы хорошо проводятся на
сосуды шеи, в зону над правой ключицей (признак Spodick) и в
точку Боткина—Эрба, а митральные — в левую подмышечную об
ласть (при условии развития гипертрофии левого желудочка, и его
смещения влево). При обнаружении патологических шумов фо
нендоскоп следует медленно перемещать в зону их наилучшего вы
слушивания.
Отмечается пульсация вен, расширение вен грудной клетки,
брюшной стенки, конечностей. При необходимости определя
ется направление крови в венах туловища, указывается наличие
232
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
уплотнений и болезненности. Проводится тест Тренделенбурга.
Для этого приподнимают нижнюю конечность лежащего больно
го для опорожнения вен, накладывают турникет на область бедра
и просят больного встать. Быстрое заполнение вен ниже уровня
турникета служит признаком недостаточности перфораторных вен
(варикозная болезнь). Тест Пертеса первоначально проводится так
же, как и тест Тренделенбурга, затем после перехода больного в
вертикальное положение, турникет кратковременно ослабляется, а
больного просят несколько раз приподняться на носках. Уменьше
ние наполнения вен при этом — признак хорошей работы мышеч
ной помпы, проходимости вен и работы их клапанов.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Клиническая оценка жалоб и анамнеза
Боль в грудной клетке является наиболее значимой жалобой
больных не только потому что почти половина из них обращается
к врачу-кардиологу по этому поводу, но и потому что боль в груди
может представлять угрозу для жизни больного. Среди основных
причин боли в грудной клетке следует отметить: 1) заболевания
Сердечно-сосудистой системы, 2) патологию легких, 3) болезни
желудочно-кишечного тракта и 4) патологию грудной клетки
Боль, связанная с преходящей ишемией миокарда, носит название
стенокардии или грудной жабы (angina pectoris). Она обусловлена
нарушением баланса между доставкой и потребностью миокарда в
кислороде, поэтому для нее характерна четкая связь с физической
нагрузкой. Боль при стенокардии возникает на высоте физичес
кой нагрузки, локализуются за грудиной (загрудинная боль), она
носит давящий или сжимающий характер (в переводе с греческого
angina означает удушье) и продолжается от 2 до 5 минут. Описание
стенокардии может быть разным, например: «...начинается в груди
томление, как будто накануне упал грудью на камни» (Д.В. Гри
горович — А.П. Чехову, письмо 1887 года). Важно, что при сте
нокардии пациент не может указать пальцем на участок боли (это
висцеральная боль!). С этой целью он чаще сжимает руку в кулак
и прикладывает его к области грудины — признак S. Levine. Этот
жест представляет собой самый яркий пример невербальной ком
муникации (языка жестов) между врачом и пациентом (рис. 7-371
У большинства больных при стенокардии отмечается атероскле
ротическое поражение одной или нескольких коронарных арте
рий — ишемическая (коронарная) болезнь сердца, ИБС. В редких
случаях стенокардия бывает обусловлена другими причинами, в
частности аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопа
тией, мышечными мостиками, воспалительными заболеваниями
артерий или аномальным отхождением левой венечной артерии от
a. pulmonalis (синдром Бланда—Вите—Гарланда).
Глава 7
Сердечно-сосудистая система
233
ПРОБЛЕМА:
ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ (ПРИЧИНЫ)
■ Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
■ Аортальный стеноз
■ Гипертрофическая кардиомиопатия
■ Стенокардия при неизмененных коронарных артериях (син
дром X)
■ Мышечные мостики
■ Синдром Бланда—Вите-Гарланда
■ Васкулиты (коронариты)
■ Синдром правожелудочковой грудной жабы (angina
hypercyanotica)
ПРОБЛЕМА:
СТЕНОКАРДИЯ (ПРИЗНАКИ)
■ Боль возникает на высоте физической нагрузки
■ Боль исчезает при прекращении нагрузки
■ Продолжительность боли 2—5 минут
■ Боль носит давящий характер
■ Боль за грудиной, отдает в руку, шею или нижнюю челюсть
■ Боль провоцируется обильной едой, пребыванием на холоде
■ Боль исчезает через 2-3 минуты после приема нитроглице
рина
234
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Загрудинная боль в покое характерна для нестабильной, в част
ности прогрессирующей стенокардии или инфаркта миокарда. При
инфаркте миокарда боли обусловлены ишемией жизнеспособного
миокарда. Загрудинные боли при инфаркте миокарда интенсивные
и более продолжительные, чем при стенокардии, обычно сопровож
даются тошнотой, рвотой, выраженной потливостью, и особым ощу
щением страха или неминуемой гибели [«angor amini» (лат.)]. Таком)
больному требуется незамедлительное оказание квалифицированной
врачебной помощи.
ПРОБЛЕМА:
ИНФАРКТ МИОКАРДА (ПРИЧИНЫ)
«...у всех больных следует отметить резкое, внезапное на
чало болезни. Непосредственным поводом, вызвавшим сразу
тяжелое состояние, было в одном случае поднятие на высокую
лестницу, у другого неприятный разговор, у третьего душев
ное волнение при азартной карточной игре...»
(В.П. Образцов, Н.Д. Стражеско, 1910
ПРОБЛЕМА: ИНФАРКТ МИОКАРДА (ПРИЗНАКИ)
■ сильные боли за грудиной
■ продолжительные боли в покое
■ признаки активации симпатической нервной системы (блед
ность, повышенная потливость)
■ низкое пульсовое давление
■ экстрасистолы (часто)
■ ритм галопа (часто)
Изолированный аортальный стеноз (склероз Менкеберга) мо
жет проявляться тетрадой признаков: стенокардией напряжения,
обмороками при физической нагрузке, Сердечной недостаточнос
тью и желудочно-кишечными кровотечениями (синдром Heyde).
При расслаивающей аневризме аорты характер боли в груди на
поминает инфарктные. Отличием служит то, что при расслаиваю
щей аневризме боль сразу достигает своего максимума и иррадиирует в спину. При этом фоном служат артериальная гипертензия
или синдром Марфана. Расслаивающая аневризма аорты может
осложняться разрывом синуса Вальсальвы или правой коронарной
артерии с развитием инфаркта нижней стенки миокарда и тампо
нады сердца. Перикардит — воспаление перикарда или Сердечной
сорочки при инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной арте
рии, вирусном или бактериальном поражении серозных оболочек
Сердечно-сосудистая система
235
и ХПН (уремии). Больные жалуются на тупые боли за грудиной,
усиливающиеся при глубоком дыхании и облегчающиеся при на
клоне туловища кпереди. В отличие от болей при стенокардии
перикардиальные боли чаще связаны с определенными движе
ниями туловища пациента (например, поворотами в постели), а
не физической нагрузкой как таковой. Иногда эти боли иррадиируют в левое плечо. При инфаркте миокарда такие боли могут
служить грозным предвестником разрыва миокарда (cardiorrhexis)
(рис. 7-38). Среди легочных заболеваний, сопровождающихся бо
лью в груди, следует отметить сухой плеврит, ТЭЛА, пневмото
ракс и его осложнение — пневмомедиастинум. Следует помнить
и о возможности angina hypercyanotica у больных легочным серд
цем (Поссельт). Пневмоторакс может осложнять течение ХОБЛ,
бронхиальной астмы, туберкулеза, муковисцидоза, пневмоцистной
пневмонии (у больных СПИДом). Рецидивы пневмоторакса отме
чаются при синдроме Марфана. У больных отмечается внезапная
боль в грудной клетке и одышка. При обнаружении пневмомедиастинума (медиастинальный хруст) следует исключать разрыв
пищевода вследствие сильной рвоты (синдром Boerhaave). Боли
в грудной клетке могут быть обусловлены вирусным поражени
ем межреберных мышц (плевродиния или болезнь Бронхгольма).
При ТЭЛА не существует ни одного симптома, позволяющего до
стоверно поставить этот диагноз, однако чаще больные жалуют
ся на внезапную одышку, кашель, кровохаркание, повышенную
потливость, тревогу в сочетании с болью в грудной клетке (чаще
плеврального генеза). Невозможность разгибания шеи может быть
также обусловлена перикардитом, особенно при острой ревмати
ческой лихорадке (ревматизме). Среди желудочно-кишечных забо
леваний наиболее распространенными (почти у четверти больных)
причинами боли за грудиной служат гастроэзофагальный рефлюкс,
эзофагоспазм, синдром Ремхельда (синдром полного или пучаще
го желудка). При этом боли появляются после еды, усиливаются
в положении лежа и сопровождаются отрыжкой кислым. Ише
мию миокарда могут симулировать заболевания желчного пузыря
и приступы панкреатита. Боли, связанные с поражением грудной
клетки или грудного отдела позвоночника (кардиалгии), являются
значительно более продолжительными (до нескольких дней). Это
обычно ноющие или тянущие ощущения в грудной клетке, кото
рые усиливаются при определенных движениях туловища и, что
важно, при ее пальпации. Одной из причин боли в грудной клетке
является тромбофлебит ее поверхностных вен (синдром Morton).
Более частым вариантом этих болей являются проколы в области
сердца, при котором пациент внезапно ощущает острые колющие
боли в области сердца. Эти боли кратковременны, могут рецидиви
ровать, но прогноз при них благоприятный. Среди других причин
боли в грудной клетке следует отметить синдром Титце, опоясыва
ющий лишай (рис. 7-39) и синдром «плечо-кисть», встречающий
ся у больных в постинфарктном периоде.
236
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
ПРОБЛЕМА: БОЛЬ В ГРУДИ, НЕ СВЯЗАННАЯ
С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ (ПРИЧИНЫ)
■ инфаркт миокарда
■ нестабильная стенокардия
■ расслаивающая аневризма аорты
■ болезни пищевода
■ перикардит
■ плеврит
■ костно-мышечные боли
■ опоясывающий лишай (herpes zoster)
Одышка при патологии сердца обычно связана с нагрузкой, а
в покое она усиливается в положении лежа (феномен ортопноэ).
Кардиологическая ассоциация Нью-Йорка (NYHA) выделяет че
тыре функциональных класса одышки, ограничивающей физичес
кую активность больного при Сердечной недостаточности. Однако
на практике рекомендуется характеризовать одышку ориентирами,
более привычными для больного, например: пациент спит на трех
подушках или больной может без остановки подняться на один
этаж. При этом врачу удобнее оценивать динамику состояния
больного. При поражении левых отделов сердца у больных появля
ется ортопноэ. Предполагается, что феномен ортопноэ обусловлен
увеличением венозного возврата к сердцу и раздражением J-рецеп-
торов легочных капилляров в положении больного лежа.
Кардиологические больные могут просыпаться ночью от уду
шья и присаживаться в постели для облегчения дыхания (парок
сизмальная ночная одышка). Это состояние сопровождается па
роксизмальным кашлем, сначала сухим, а затем — с выделением
розовой пенистой мокроты, влажными хрипами в легких (отек лег
ких). Феноменом правостороннего трепопноэ объясняется частое
развитие правостороннего гидроторакса у больных с одышкой.
ПРОБЛЕМА: ОДЫШКА (ПРИЧИНЫ)
■ сердечная недостаточность
■ стенокардия (атипичный вариант)
■ тромбоэмболия легочной артерии
■ заболевания легких: бронхиальная астма, ХОБЛ, плеврит
■ тяжелая анемия
ПРОБЛЕМА:
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ БОЛЬНЫХ (ПРИЗНАКИ)
■ 1 класс — ограничение физической активности отсутствует
■ 2 класс — умеренное ограничение физической активности
■ 3 класс — физическая активность значительно ограничена
■ 4 класс — одышка возникает в покое
Сердечно-сосудистая система
237
Одышка, сопровождающаяся сухими хрипами в грудной клет
ке, чаще обусловлена патологией легких. При одышке, вызван
ной поражением правых отделов сердца (легочное сердце, ТЭЛА),
констриктивным перикардитом, ВПС со сбросом крови справа
налево, как правило, не отмечается ортопноэ. Чаще наблюдается
тахипноэ и признаки застоя в большом круге кровообращения.
Периодическая одышка может оказаться эквивалентом стенокар
дии, проявлением пароксизмальной аритмии или миксомы левого
предсердия. Неудовлетворенность вдохом и потребность глубоко
вдохнуть характерны для психогенной одышки и неврозов. При
гипервентиляционном синдроме отсутствуют признаки пораже
ния сердца. Самой частой причиной хронической постоянной
одышки в покое является эмфизема легких, возможными при
чинами служат также анемия и выраженное ожирение. В каждом
случае необходимо учитывать анамнез и результаты физикального
обследования больного с одышкой.
ПРОБЛЕМА:
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПРИЗНАКИ)
■ одышка или удушье (отек легких)
■ артериальная гипотензия
■ холодные и влажные конечности
■ беспокойство
■ спутанность сознания (снижение мозгового кровотока, гипо-
ксемия)
■ олигурия
ПРОБЛЕМА: ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ПРИЗНАКИ)
■ повышенная утомляемость
■ одышка при физической нагрузке
■ периферические отеки
■ увеличение печени, асцит
■ никтурия
■ кахексия
Под сердцебиением понимается ощущение собственного биения
сердца. Оно может проявляться регулярным или нерегулярным рит
мом, частыми или замедленными сокращениями. В каждом случае
важно понять, что именно пациент понимает под сердцебиением.
При экстрасистолии ощущение перебоев в работе сердца вызывает
не сама экстрасистола, а следующее за ней сокращение большего
ударного объема. Больные могут отмечать, что их сердце выскаки
вает из грудной клетки или останавливается. Необходимо уточнить
условия возникновения приступа. Экстрасистолы ощущаются боль
ными на фоне медленного ритма сердца, например во время отдыха.
238
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Пароксизмальные тахикардии, напротив, обычно провоцируются
физической нагрузкой, приемом больших доз алкоголя, чая, кофе,
шоколада или некоторых лекарственных препаратов (деконгестанты
и другие симпатомиметики). Нарушения ритма могут осложнять
ся кратковременной потерей сознания (приступ Морганьи—Эдемса—Стокса), кардиогенным шоком или отеком легких. Необходимо
выяснить продолжительность приступа аритмии. Некоторые паци
енты для купирования приступов пользуются вагусными приемами
(например, приемом Вальсальвы, погружением лица в холодную
воду и другие).
ПРОБЛЕМА: СЕРДЦЕБИЕНИЕ (ПРИЧИНЫ)
■ увеличение cердечного выброса (внеcердечного генеза)
* тиреотоксикоз
* тяжелая анемия
* стресс
■ увеличение cердечного выброса (cердечного генеза)
* брадикардия
* недостаточность клапанов сердца
■ нарушения ритма сердца
* экстрасистолы
* пароксизмальная
* тахикардия
Под обморочным состоянием (синкопе) понимается кратков
ременная потеря сознания вследствие недостаточности мозгового
кровообращения.
Причинами обморока чаще являются простой или вазовагаль
ный (рефлекторный) обморок (и его варианты, связанные с моче
испусканием и тому подобное), постуральная гипотензия, вертебро-
базилярная недостаточность и патология сердца. Вазовагальный
обморок обусловлен рефлекторной брадикардией и вазодилатацией (стимуляция блуждающего нерва и нарушение контроля тонуса
периферических сосудов). Он обычно сопровождается тошнотой,
выраженной потливостью и бледностью кожных покровов (пред
вестники) и быстро проходит в горизонтальном положении (лучше
с приподнятыми ногами). Обморок может возникать при перегре
вании организма, болевом синдроме и другом стрессе (сдача крови,
пребывание в закрытом пространстве и так далее). Вазовагальный
обморок описан при кашле, во время мочеиспускания (у пожилых
мужчин), при питье холодной воды (глоссофарингеальный обмо
рок). Особое значение имеет синдром каротидного синуса, когда
обморок возникает при резких поворотах шеи, например во вре
мя бритья или завязывания галстука. У пожилых нередко возника
ет идиопатический ортостатический обморок, усугубляющийся при
приеме некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы АПФмочегонные и другие). Особенно опасен эффект первой дозы препа
рата. К другим причинам, ведущим к снижению венозного возврата.
относятся длительное пребывание в вертикальном положении (на
Сердечно-сосудистая система
параде, на сцене и так далее). Среди неврологических заболеваний
ортостатическая гипотензия отмечается при наследственной миелоэнцефалопатии (синдроме Шея—Дрейджера). Среди сердечных при
чин кратковременной потери сознания (без предвестников) следует
отметить аортальный стеноз (тетрада признаков по Heyde: стенокар
дия, обмороки, СН и желудочно-кишечные кровотечения), ГКМП,
первичную легочную гипертензию, миксому левого предсердия,
аритмии сердца (приступы Морганьи—Эдемса-Стокса). Дифферен
циальная диагностика синкопе проводится с эпилепсией (судорож
ный синдром), гипогликемией (сахарный диабет), головокружением
при болезни Меньера и гипервентиляционным синдромом.
Перемежающаяся хромота характеризуется болями в ногах во
время ходьбы. Как и стенокардия, перемежающаяся хромота яв
ляется следствием поражения артерий чаще атеросклеротического
генеза. Ноющие боли возникают в икроножных мышцах, мышцах
бедра или ягодиц. Перемежающаяся хромота чаще встречается у
мужчин, особенно много и длительно курящих.
Клиническая оценка общего осмотра
Внимание врача привлекают возможные изменения грудной
клетки: изменение положения трахеи, разлитой сердечный толчок,
флотирующая грудная клетка, различные деформации позвоночни
ка (синдром прямой спины и другие) и ребер, систолическое втяже-
ние XI-XII ребер сзади и слева при констриктивном перикардите
(признак Бродбента) и притупление в этой зоне (признак Юэрта),
гинекомастия (печеночная недостаточность, синдром Клайнфельтера). При синдроме Дауна частой находкой являются дефекты пе
регородок сердца, при синдроме Тернера — двустворчатый клапан
аорты. Если при наклоне туловища стоящего больного кпереди в
подмышечных областях становится заметна пульсация межребер
ных артерий, то это свидетельствует в пользу коарктации аорты
(признак Сазмена). При левожелудочковой недостаточности с низ
ким сердечным выбросом нередко отмечается тахипноэ и дыхание
Чейн—Стокса, на что врачу следует обращать особое внимание.
У больных застойной Сердечной недостаточностью и отеками не
редко обнаруживается смещение перкуторных границ сердца и пра
восторонний плевральный выпот. Преимущественно правосторон
няя локализация выпота обусловлена вынужденным положением
больного (правостороннее трепопноэ), а также тем, что отрицатель
ное внутриплевральное давление справа намного больше. Левосто
ронний выпот может отмечаться при перикардите.
При осмотре полости рта также можно заметить признаки Сердечно
й патологии, в частности пульсирующий язычок мягкого нёба
при недостаточности аортального клапана (признак Мюллера), на
бухшие вены языка в вертикальном положении больного при Сердечно
й недостаточности (признак DeGroote), готическое нёбо при
синдрома Марфана (патология аортального клапана и расслаиваю
щая аневризма аорты), оранжевые миндалины при болезни Танжье
(наследственная патология сердца), волчью пасть при синдроме
239
240
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Эллиса ван Кревельда (сочетание с ГКМП), увеличение языка и
охриплость при амилоидозе или митральном стенозе (признак Ортнера) (рис. 7-40). Точечные кровоизлияния в переходной склад
ке нижнего века (признак Лукина), шум в сердце и длительная
лихорадка характерны для инфекционного эндокардита. Следует
помнить, что пороки сердца предрасполагают к развитию инфек
ционного эндокардита.
Исследование органов брюшной полости также имеет боль
шое значение для выявления патологии сердца и крупных сосу
дов. Наиболее важными находками служат эверсия пупка (асцит),
абдоминальное ожирение (фактор риска ИБС) и розовые стрии
(синдром Кушинга при артериальной гипертензии), расширение
подкожных вен в виде caput medusae (обструкция нижней полой
вены, портальный цирроз печени), увеличение размеров печени,
брюшного отдела аорты и почек, сосудистые шумы в брюшной
полости. Известно, что синусоиды печени переполняются кровью
при повышении давления в правых отделах сердца, что ведет к
выраженной гепатомегалии при правожелудочковой недостаточ
ности, инфаркте правого желудочка, легочном сердце, легочной
гипертензии, констриктивном перикардите (псевдоцирроз Пика).
При быстром увеличении печень становится болезненной. Край
печени при этом обычно мягкий и закругленный. При недо
статочности трехстворчатого клапана отмечается систолическая
пульсация печени. При надавливании ладонью на живот в облас
ти печени отмечается продолжительный гепато-югулярный реф
люкс, что указывает на правожелудочковую сердечную недоста
точность (прием Плеша). При Сердечной недостаточности может
отмечаться и увеличение селезенки, однако оно более характерно
для инфекционного эндокардита. Перкуссия живота и признак
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана