Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Ухо, горло и нос
Рис. 5-7. Анатомия уха чело
века
131
ный канал) выполняет слуховую функцию: ее волосковые клетки
(кортиев орган) трансформируют механическую энергию звуковых
колебаний в нервные импульсы, идущие по улитковой порции VIII
пары черепно-мозговых нервов. Вестибулярная часть внутреннего
уха является органом равновесия. Она состоит из системы полу
кружных каналов и преддверия, образованного эллиптическим и
сферическим мешочками. Основу внутреннего уха формирует кост
ный лабиринт, внутри которого содержится перепончатый лаби
ринт. В этой системе содержится два типа жидкости: костный ла
биринт заполнен перилимфой, а перепончатый лабиринт содержит
эндолимфу. Если перилимфа представляет собой видоизмененную
спинномозговую жидкость, то эндолимфа — внутриклеточную
жидкость.
DIAGNOSTIC MODUS OPERANDI
Ротовая полость
Больные с патологией полости рта и глотки часто жалуются
на боль в горле (включая боль при глотании), сухость во рту,
ощущение кома в горле, охриплость, припухлость в области шеи
и неприятный запах изо рта. Каждая из этих жалоб требует де
тализации (рис. 5-8).
132
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5
ПРОБЛЕМА: ЗУБНАЯ БОЛЬ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Когда вы были у стоматолога?
■ Кровоточивость десен?
■ Есть ли боль, язвы или припухлость во рту?
■ Были ли осложнения после удаления зубов?
■ Не страдаете ли вы заболеванием крови, сердца?
ПРОБЛЕМА: БОЛЬ В ГОРЛЕ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Где болит горло?
■ Связана ли боль с приемом пищи?
■ Куда боль отдает?
■ Когда боль появилась?
■ При каких условиях она усиливается?
■ Что облегчает боль?
■ Есть ли другие жалобы (лихорадка и другие)?
■ Чем еще вы болеете (сахарный диабет и другие)?
■ Какие лекарства вы принимаете?
■ Вы курите?
■ Часто ли употребляете алкоголь?
ПРОБЛЕМА: ЯЗВЫ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РОТОВОЙ
ПОЛОСТИ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Были ли подобные поражения слизистых оболочек раньше?
■ Есть ли изъязвления в других местах?
■ Болезненны ли они?
■ Курите ли вы?
■ Переносили ли вы венерические заболевания?
ПРОБЛЕМА: КОМ В ГОРЛЕ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Когда у вас появилось это ощущение?
■ Прогрессирует ли оно?
■ Затруднено ли проглатывание слюны, пищи?
■ Есть ли боль при глотании?
■ Похудели ли вы за последнее время?
■ Какие факторы усиливают это ощущение?
■ Страдаете ли вы изжогой, болями в животе, отрыжкой кис
лым?
Ухо, горло и нос
133
ПРОБЛЕМА:
ОХРИПЛОСТЬ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
Когда у вас появилась охриплость?
Были ли признаки острого простудного заболевания?
Связана ли охриплость с напряжением голоса?
Меняется ли ваш голос в течение дня?
Сопровождалась ли охриплость одышкой?
Курите ли вы?
Часто ли употребляете алкогольные напитки?
Где и кем вы работаете?
Не проводились ли вам операции под наркозом?
Не было ли травм или опухолей в области шеи?
При осмотре рта и глотки врач использует источник света, мар
левые салфетки, резиновые перчатки и шпатель. Источником света
обычно служит головной фонарик или лобный рефлектор. Во время
исследования пациент сидит напротив врача. При внешнем осмот
ре оценивается выражение лица пациента, врач отмечает наличие
патологических признаков (кровоподтеки, припухлости, рубцы, де
формации, асимметрия лица). Он осматривает губы пациента, оце
нивает их цвет (нормальный, бледный, цианоз), отмечает наличие
сухости, трещин, herpes labialis (рис. 5-9). Больного просят широко
открыть рот. Врач оценивает апертуру рта, а затем осматривает его
полость. Обращается внимание на состояние слизистой оболочки
внутренней поверхности губ и щек, твердого и мягкого нёба, ее
цвет (нормально розовый, бледный, покрасневший), наличие пиг
ментации, пятен Филатова-Коплика (при кори), изъязвлений, лей
коплакии, soor и афтозных образований. Оценивается общая гиги
ена полости рта больного (рис. 5-10). Отмечаются признаки пере
несенных ранее операций по поводу «волчьей пасти» или «заячьей
губы». Внимательно осматривают десны пациента. Они могут быть
134
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 5-11. Осмотр полости рта
Глава 5
бледные, разрыхленные, гипертрофированные, кровоточивые, с
серой каймой от свинцового отравления. Затем описывается со
стояние зубов (кариозные, шатающиеся, отсутствующие, гутчинсоновские зубы, вставные). Подсчету количества зубов придается
особое значение при обследовании больного с абсцессом легко
го (возможна аспирация зуба!). Врач осматривает язык пациента.
Он может быть влажный, сухой, чистый, обложенный, покрытый
корками, малиновый, синюшный или лакированный. Отмечается
наличие припухлости языка, его трещин, язв (в том числе све
жих от прикусывания), рубцов. Обращается внимание на спонтан
ные фасцикуляции мышц языка. Больного просят высунуть язык
(функция XII пары черепно-мозговых нервов), в затем коснуться
его кончиком свода ротовой полости. Внимательно осматривает
ся дно ротовой полости, где часто развивается плоскоклеточный
рак у курильщиков. Врач оценивает зев (нормальной окраски,
припухлость слизистой оболочки, сухость, налеты) и миндалины
пациента (нормальной величины, гипертрофированные, красные,
припухшие, налеты). При наличии налетов описывается их рас
пространенность, цвет, легкость снятия с помощью шпателя (рис.
5-11). В связи с этим уточняют, проводилась ли ранее иммуниза
ция против дифтерии. Обращается внимание на возможные врож
денные аномалии, такие как нёбный валик (torus palatinus). Врач
просит больного произнести гласный звук, чтобы оценить подвиж
ность мягкого нёба (функция X пары черепно-мозговых нервов).
Пальцем в перчатках пальпируются все подозрительные участки
слизистой оболочки, определяется их консистенция, размеры и
болезненность. Важно помнить, что любое пальпируемое образо
вание (особенно безболезненное!), существующее более 2 недель,
должно исследоваться для исключения онкологического процесса
(биопсия!). Легкая перкуссия языка используется для выявления
миотонического феномена. При необходимости врач берет мазок
с поверхности нёбных дужек и задней стенки глотки (при подоз
рении на дифтерию, ангину или туберкулез). Больного просят вы
сунуть язык. По наличию или отсутствию девиации языка оцени
вается функция подъязычных нервов (XII пара черепно-мозговых
Ухо, горло и нос 135
нервов). Затем проверяется рвотный рефлекс (при надавливании
шпателем на заднюю треть языка), позволяющий оценить функ
цию IX и X пар черепно-мозговых нервов. На заключительном
этапе обследования проводится задняя риноскопия и непрямая ла
рингоскопия (рис. 5-12).
Полость носа
При болезнях носа больные чаще жалуются на заложенность
(затруднение носового дыхания), выделения из носа, носовое кро
вотечение, нарушение обоняния. При поражении околоносовых
пазух (синусите) у пациентов могут отмечаться головные боли,
боли в области лица, глазные симптомы (диплопия, экзофтальм и
другие) и признаки менингита.
ПРОБЛЕМА: ЗАЛОЖЕННОСТЬ НОСА
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Заложена одна половина носа или обе?
■ Были ли травмы носа?
■ Давно ли нарушено носовое дыхание?
■ Страдаете ли вы аллергией?
■ Усиливается ли заложенность носа при волнении, стрессе?
■ Беспокоит ли боль в области лица или лба?
■ Были ли у вас заболевания околоносовых пазух (гайморит и
другие)?
■ Хорошо ли вы ощущаете запахи?
■ Отмечаются ли сезонные обострения заболевания?
136
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5
При осмотре оценивается дыхание через нос (свободное, затруд
ненное, полная невозможность дыхания через нос или через ту или
другую ноздрю), отделяемое из носа (количество, характер, симмет
ричность), состояние обоняния, склонность к носовым кровоте
чениям (время их появления, сила и продолжительность). Наруж
ный осмотр носа позволяет увидеть покраснение и изъязвления у
наружного края ноздрей, herpes nasalis, припухлость и покраснение
на местах слезных мешков, изменение формы носа. Отмечается бо
лезненность при давлении и поколачивании у корня носа, на местах
лобных пазух и гайморовых полостей, а также точках выхода ветвей
V пары черепно-мозговых нервов (при жалобах на боли в области
лица). Затем врач осматривает преддверие носа. Кончик носа паци
ента при этом оттягивается кверху (рис. 5-13). Для осмотра полости
носа рекомендуется использовать носовое зеркало и источник света
(рис. 5-14). Более качественное исследование проводится с помощью
гибких эндоскопов (задняя риноскопия) (рис. 5-15). При передней
риноскопии врач оценивает состояние слизистой оболочки полости
носа, положение носовой перегородки, объемы нижней и средней
носовых раковин, состояние носовых ходов. Объективно оценить
носовое дыхание пациента можно при помощи металлического шпа
теля, поднесенного к ноздрям, который увлажняется при дыхании
пациента (рис. 5-16). Информативным методом исследования но-
Ухо, горло и нос
Орган слуха
137
совых пазух является их просвечивание (трансиллюминация) ярким
лучом света (к сожалению, этим методом не могут быть исследованы
пазухи решетчатой и клиновидной костей). Для оценки обоняния
(отдельно изучается каждая половина носа) врач просит больного
определить запах известного ароматического вещества (например,
запах кофе, гвоздики и тому подобное). Для детальной оценки обо
нятельной функции применяют специальные наборы пахучих ве
ществ.
При заболеваниях ушей больные обычно жалуются на боль в
ухе, выделения из ушей, снижение слуха, шум в ушах, головокру
жение, изменение формы ушных раковин. При осмотре ушных ра
ковин врач обращает внимание на их положение, форму и разме
ры. Иногда может отмечаться дополнительное отверстие у завитка
ушной раковины (так называемый преаурикулярный синус) (см.
рис. 5-5). Носит ли пациент слуховой аппарат? Врач осматривает
лицо и шею пациента, обращая внимание на состояние кожи и око
лоушных желез, шейных лимфатических узлов и височно-нижнече
люстных суставов. Прощупывает ушную раковину для исключения
ее болезненности. Отмечает, не происходит ли усиления болей в
ухе при надавливании на козелок. Внимательно осматривается на
ружный слуховой проход для исключения его воспаления, экземы,
фурункула, признаков отомикоза. Осмотр глубоких отделов наруж
ного слухового прохода и барабанной перепонки производится с
помощью отоскопа. Для этого ушная раковина пациента оттягива
ется кзади и кверху (у взрослых) или кзади и книзу (у детей), что
позволяет выпрямить слуховой проход для введения инструмента
(рис. 5-17). Важно правильно держать отоскоп, чтобы избежать
механических травм слухового прохода. Не следует вводить отос
коп слишком глубоко, поскольку это болезненно и может вызвать
рефлекторный кашель у пациента. Через отоскоп осматриваются
стенки наружного слухового прохода: нет ли признаков наружного
отита, экзостозов и другой патологии. В слуховом проходе часто
обнаруживается серная пробка (соrитеп), которая является одной
из причин кондуктивной тугоухости. Пробка удаляется путем ее
вымывания, но делать это может только врач-специалист. Нельзя
Рис. 5-17. Отоскопия
138
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5
промывать уши при подозрении на перфорацию барабанной пере
понки. Затем врач осматривает барабанную перепонку (рис. 5-18).
При этом должны быть идентифицированы все ее опознаватель
ные элементы: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя
и задняя складки, световой конус и пупок. Среди патологичес
ких находок у больного может отмечаться снижение прозрачности
барабанной перепонки, исчезновение ее опознавательных знаков,
наличие гиперемии, перфорации перепонки в области ее натяну
той или расслабленной части (рис. 5-19).
ПРОБЛЕМА: БОЛЬ В УХЕ (ОТАЛГИЯ)
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Где болит?
■ Отдает ли боль куда-нибудь?
■ При каких условиях боль усиливается?
■ Есть ли выделения из уха?
■ Были ли травмы головы или операции на ушах?
■ Пользуетесь ли острыми предметами для чистки ушей?
■ Бываете ли вы в бассейне?
■ Летали ли вы на самолете в последнее время?
■ Как вы слышите?
Ухо, горло и нос
139
ПРОБЛЕМА: ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ УШЕЙ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Можете ли вы описать выделения из уха?
■ Были ли они раньше?
■ Испытываете ли вы головокружение?
■ Есть ли боль в ухе?
■ Снижен ли у вас слух?
■ Были ли инфекционные заболевания ушей или горла?
■ Пользуетесь ли вы ушными каплями?
■ Бываете ли в бассейне?
■ Были ли травмы головы и шеи?
ПРОБЛЕМА: СНИЖЕНИЕ СЛУХА
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Является ли глухота односторонней?
■ Давно ли вы отметили ухудшение слуха?
■ Произошло ли оно внезапно?
■ С чем было связано?
■ Имеет ли оно наследственный характер?
■ Кем и где вы работали?
■ Чем вы увлекаетесь (рок-музыка и другие)?
■ Улучшается ли слух в шумных помещениях?
■ Какие лекарства вы употребляли в последнее время?
■ Беспокоит ли шум в ушах, головокружение?
ПРОБЛЕМА: ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Можете ли вы описать приступ головокружения?
■ Как долго оно продолжается (минуты, часы, дни)?
■ Что вызывает головокружение?
■ Сопровождается ли приступ тошнотой, рвотой, двоением в
глазах, неустойчивостью походки?
■ Возникает ли головокружение при определенных положениях
головы?
■ Есть ли тугоухость, шум в ушах?
■ Какие лекарства вы принимаете (стрептомицин, гентами
цин)?
■ Были ли операции на ушах, травмы головы?
Выбухание, гиперемия барабанной перепонки с исчезновением
ее опознавательных знаков чаще отмечаются при остром серозном
среднем отите. Белесоватые наложения в области краевой перфо
рации перепонки в ее ненатянутой части означают наличие хо
лестеатомы (пропитанного гноем слущенного эпидермиса), пред-
140
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5
ставляющей собой серьезное осложнение заболеваний среднего уха
(изредка встречается врожденная холестеатома).
Слух больного исследуется врачом с помощью шепотной или
разговорной речи (с расстояния 6 м), а также с использованием
камертонов. Камертональное исследование позволяет определить,
является ли нарушение слуха, одно- или двусторонним, кондуктивным или нейросенсорным по своему генезу. Для этого удобнее
использовать камертоны с различной частотой колебаний (128, 512
и 2048 Гц). Их приводят в состояние вибрации ударом браншей о
возвышение большого пальца ладони (тенара).
Тест Вебера проводится путем прикладывания рукоятки звуча
щего камертона (С128, 512) к голове больного по срединной линии
тела в области темени или лба (рис. 5-20). Если слух у больного
нормален или снижение слуха симметрично, то звук камертона
воспринимается им где-то посередине головы или звук равномер
но распространяется в оба уха. При одностороннем нарушении
слуха определяется сторона, на которой пациент лучше слышит
звучание камертона (феномен латерализации звука). Выраженная
латерализация звука в сторону плохо слышащего уха отмечается
при его кондуктивной тугоухости. При нейросенсорной тугоухости
отмечается латерализация звука в лучше слышащее ухо.
С помощью теста Ринне врач оценивает воздушную и костную
проводимость звука. Этот тест проводится совместно с тестом Ве
бера, поскольку он помогает уточнить результаты последнего. При
этом рукоятка звучащего камертона помещается на сосцевидный
отросток пациента. Так оценивается костная проводимость звука.
Когда пациент перестает слышать звук камертона, его подносят к
наружному слуховому проходу для оценки воздушной проводимости
(рис. 5-21). Если испытуемый продолжает слышать звук, то пробу
Ринне считают положительной (норма). Это означает, что проведе
ние звука по воздуху лучше, чем его костная проводимость. Следо
вательно, у пациента не отмечается кондуктивного нарушения слуха
с этой стороны. Затем тест Ринне проводят с противоположной сто
роны. Если пациент не слышит звук камертона, когда его подно
сят к уху, то тест Ринне считают отрицательным (патология). Это
свидетельствует о том, что костная проводимость лучше воздушной
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана