Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Сбор анамнеза и беседа с больными 21
Обычно в ходе беседы с больным врач задает ему вопросы от
крытого (как? что? почему?..) и закрытого типа (кто? когда? где?..).
Если первые носят общий характер и предоставляют больному
полную свободу изложения, то вторые требуют более кратких и
однозначных ответов «да» или «нет». Умелое сочетание активного
и пассивного опроса позволяет врачу деликатно направлять беседу
в нужную сторону.
ПРОБЛЕМА: ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ (ПРИМЕР)
Вопросы открытого типа.
■ Что вас беспокоит?
■ Как вы заболели?
■ Какова причина обращения к врачу?
Вопросы закрытого типа.
■ Испытываете ли вы боль за грудиной при ходьбе?
■ Когда у вас возникают боли?
■ Принимаете ли вы атенолол?
Опрос, построенный на вопросах закрытого типа, занимает
меньше времени, однако таит в себе опасность, что многие детали
анамнеза будут опущены или попадут в «прокрустово ложе» пред
полагаемого диагноза (возможно ошибочного!).
Врачи общей практики недостаточно уделяют внимания пси
хосоматическим аспектам внутренних болезней. Многие сомати
ческие жалобы обусловлены нервно-психическими расстройства
ми. Например, люди, страдающие депрессией, возводят вокруг
душевного страдания целую стену из соматических жалоб. По
некоторым данным частота обнаружения депрессии среди сома
тических больных достигает 60%. Язык невербальной коммуни
кации — мимика, тон голоса, походка, жесты больного — часто
помогает разобраться в подобной ситуации. Врач должен поль
зоваться всеми приемами коммуникации, такими как поощре
ние («Я вас внимательно слушаю...»), конфронтация («Вы что-то
скрываете...»), интерпретация («Если я правильно понял, то...),
поддержка — эмпатия («Я вас понимаю...»), плодотворное молча
ние («О чем вы сейчас думали?..»).
Врачу важно воспитывать в себе отношение к больному человеку
как к загадке в стремлении познать бесконечную «сложность и за
гадочность его двоящейся духовно-физической сущности» (Г. Ада
мович). Следует полностью сосредоточиться на больном. Пациент
должен почувствовать интерес врача не только к своей болезни, но
и своей личности. Характер расспроса и поведения врача должны за
ставить больного поверить в того, кто его лечит, и тем самым в свое
выздоровление. Именно эта мысль заключена в известном высказы
вании В.М. Бехтерева о том, что после разговора с врачом больному
должно стать легче.
22
DIAGNOSTIC MODUS OPERANDI: ОПРОС БОЛЬНОГО
Жалобы больного
■ Ведущие жалобы.
Клинические аспекты: начинают беседу чаще с вопросов от
крытого типа. Если больной предъявляет множество жалоб, то их
кратко записывают. Желательно, чтобы жалобы были записаны
словами самого больного (например, «кашляю кровью», а не «у
больного кровохаркание»).
ПРОБЛЕМА: ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА (ПРИМЕР)
И.П., 47 лет, строитель
■ Одышка в течение 3 месяцев.
■ Усиление одышки в течение последней недели, особенно по
ночам.
■ Сухой непродуктивный кашель.
■ Детализация жалоб.
Клинические аспекты: при болях отмечают: 1) характер боли,
2) локализацию, 3) распространение, 4) временные они или пос
тоянные, 5) условия облегчения, 6) условия усиления боли, 7) со
путствующие симптомы.
■ Жалобы, выявляемые дополнительно (и их детализация).
■ Самочувствие больного до начала заболевания.
Клинические аспекты: как показывает опыт, многие больные,
говоря о начале заболевания, указывают на дату резкого ухудшения
самочувствия, тогда как в действительности заболевание началось
значительно раньше.
Глава 2
ПРОБЛЕМА: ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛИ
■ Характер болей (острая боль, тупая боль)
■ Локализация болей
■ Распространение (иррадиация) боли
■ Временная или постоянная боль
■ Условия, при которых боли облегчаются
■ Условия, при которых боли усиливаются
■ Сопутствующие симптомы
История развития настоящего заболевания
■ Начало заболевания (час, день, месяц, год).
■ Первые проявления болезни.
■ Возможные причины болезни, по мнению пациента (переох
лаждение, профессиональные вредности, нарушение режима
питания и другие).
Сбор анамнеза и беседа с больными
■ Течение и развитие болезни.
Клинические аспекты: динамика симптомов порой бывает ха
рактерной, например при ишемии миокарда боль в сердце может
смениться одышкой, а одышка — отеками ног.
■ Эпидемиологический анамнез (важен в случаях инфекцион
ной природы заболевания).
Медицинская биография больного
■ Болезни детского и подросткового периода: корь, краснуха,
эпидемический паротит, коклюш и другие.
Клинические аспекты: особое внимание следует уделить сим
птомам острой ревматической лихорадки у пациентов в возрасте
от 6 до 12 лет.
■ Болезни взрослого периода: туберкулез, желтуха, анемия,
бронхиальная астма, злокачественные заболевания и другие.
■ Частота обращений за медицинской помощью, предшествую
щие госпитализации, наличие у пациента больничных листов.
■ Психические заболевания в анамнезе.
■ Кожно-венерические заболевания (сифилис, ВИЧ-инфекция
и другие).
■ Перенесенные травмы и операции.
■ Инвалидность и ее причины. Потребность в социальной
опеке.
■ Принимаемые лекарственные препараты (в том числе и без
рецептурного отпуска).
Клинические аспекты: важно узнать, регулярно ли пациент
принимает назначенные ему лекарства? Как длительно? Следует
помнить о побочном действии лекарственных средств, например
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) часто вы
зывают диспепсию, препараты, содержащие кодеин, — запоры, антигистаминные средства — повышенную дневную сонливость, ин
гибиторы АПФ — сухой кашель и так далее. Выясняют, пользуют
ся ли женщины гормональными противозачаточными средствами,
получают ли они заместительную гормональную терапию (ЗГТ).
■ Аллергия и атопия: непереносимость пищевых продуктов,
лекарств, бытовая аллергия, поллиноз.
■ Курение и его интенсивность.
Клинические аспекты: оценка статуса курения включает оцен
ку 1) риска развития заболеваний в результате курения табака;
2) степени никотиновой зависимости (по тесту Фагерстрема);
3) желания пациента бросить или продолжить курение. Оценка ку
рения как фактора развития заболеваний является ведущей. Она
проводится по индексу курения (ИК), который вычисляется пу
тем умножения числа сигарет, выкуриваемых в день, на число 12.
ИК >140 свидетельствует о высоком риске развития болезней ку
рящего человека (ХОБЛ, ИБС, язвенная болезнь). Следует обяза
тельно спросить, курил ли пациент в прошлом. Не является ли он
пассивным курильщиком.
■ Употребление алкоголя, наркотиков, токсических веществ.
23
24
Глава 2
Клинические аспекты: оценить количество употребляемого паци
ентом алкоголя можно с использованием стандартных единиц (или
доз) алкоголя. Для этого необходимо, чтобы пациент подсчитал коли
чество выпитых бутылок спиртного в течение одной недели (день за
днем). Количество стандартных единиц можно рассчитать двумя пу
тями. При первом, менее точном, за стандартную единицу (или дозу)
алкоголя принимаются: кружка пива, бокал вина, рюмка крепленого
вина или стопка водки. При втором методе производится более точ
ный расчет содержания спирта в каждом из алкогольных напитков,
исходя из того, что стандартная единица (доза) алкоголя приблизи
тельно равна 10 мл чистого спирта. В этом случае процентное содер
жание алкоголя в напитке будет соответствовать числу стандартных
единиц алкоголя в литре напитка. Пример расчета: при 40% крепости
спиртного напитка количество стандартных единиц (доз) алкоголя в
одном литре составит 40, а в одной бутылке емкостью 750 мл — 30
единиц; содержание алкоголя в 500 мл банке 4% пива составит 2 еди
ницы и так далее. Границами умеренного или «безопасного» упо
требления спиртного считаются не более 21 стандартной единицы
алкоголя в неделю для мужчин и не более 14 стандартных единиц
алкоголя в неделю для женщин. Безусловно, понятие «безопасности»
в этом случае относительно, поскольку никто не может гарантиро
вать, что при одномоментном употреблении пациентом 21 единицы
алкоголя у него не возникнут проблемы на работе, с близкими родс
твенниками, представителями власти или здоровьем. При употребле
нии алкогольных напитков в больших дозах повышается вероятность
развития болезней, индуцированных алкоголем: алкогольной демен
ции и делирия (абстинентный синдром), субарахноидального крово
излияния, эпилепсии, алкогольной кардиомиопатии, артериальной
гипертензии, цирроза печени, острого панкреатита, алкогольной
миопатии, периферической полинейропатии. Под злоупотреблением
алкоголем (алкоголизм) понимается потребление более 50 стандарт
ных единиц алкоголя в неделю для мужчин и более 40 стандартных
единиц в неделю для женщин. Подтвердить развитие алкогольной
зависимости помогает вопросник CAGE (от англ. «cut down, annoy,
guilty, eye-opener»). Подтверждают наличие алкоголизма два и более
положительных ответа.
ПРОБЛЕМА: ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ
(ВОПРОСНИК CAGE)
■ Не кажется ли вам, что вам надо пить меньше?
■ Не говорят ли вам, что вы пьете слишком много?
■ Испытывали ли вы когда-нибудь чувство вины из-за того,
что пьете?
■ Не пьете ли вы утром, чтобы взбодриться?
Абстинентный синдром развивается обычно через 24—96 часов
после приема алкоголя, может протекать не только с галлюцинаци
ями, но и тяжелым судорожным синдромом («белая горячка»).
Сбор анамнеза и беседа с больными
Одна стандартная доза алкоголя содержится в:
■ кружке пива (285 мл)
■ бокале вина (120 мл)
■ рюмке крепленого вина (60 мл)
■ стопке водки (30 мл)
тошнота дезориентация
рвота
отсутствие аппетита невнятность речи
потребность в алкоголе
раздражительность сердцебиение
галлюцинации спутанное сознание
растерянность кошмары
атаксия обеспокоенность
бред нарушение сна
возбуждение страх
тревога понос
головные боли депрессия
Используйте следующие показатели баллов:
4 — очень тяжелая.
ние в специализированном отделении.
ПРОБЛЕМА: КОЛИЧЕСТВО СПИРТНЫХ НАПИТКОВ,
СООТВЕТСТВУЮЩИХ ОДНОЙ СТАНДАРТНОЙ ДОЗЕ
ПРОБЛЕМА: РИСК АБСТИНЕНЦИИ (СИМПТОМЫ)
тремор
повышенная потливость
0 — нет, 1 — легкая степень,
2 — умеренная, 3 — тяжелая,
При суммарном значении более 28 баллов необходимо лече
25
Привычная диета и режим питания.
■ Специальные исследования (диспансеризация): реакция
Манту, маммография, мазок по Папаниколау.
■ Иммунизация против столбняка, коклюша, дифтерии, полио
миелита и другие.
■ Сон: время засыпания, глубина сна, пробуждения, дневная
сонливость, громкий ночной храп.
■ Физическая активность, отдых, путешествия (за границу в
том числе).
Клинические аспекты: выясняют, не посещал ли ваш пациент
зарубежные страны. Какие и когда? Соблюдался ли им соответству
ющий санитарно-гигиенический режим? Находился ли пациент в
регионах мира, эндемичных по малярии, желтой или геморрагичес
кой лихорадке, холере и другим особо опасным инфекциям? Прово
дилась ли первичная профилактика этих заболеваний? Данные эпи
демиологического анамнеза приобрели в наши дни особое значение
в связи с опасностью биотерроризма и развития массовых очагов
особо опасных инфекций, таких как острый респираторный синд
ром (SARS), натуральная оспа, сибирская язва, куриный грипп.
26 Глава 2
ПРОБЛЕМА: БОЛЕЗНИ ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ
(ЭТИОЛОГИЯ)
Вирусы
■ гепатита А, В и Е
■ желтой лихорадки
■ бешенства
■ полиомиелита
■ геморрагической лихорадки
Бактерии
■ сальмонеллы
■ шигеллы
■ энтеропатогенная Е. coli
■ холерный вибрион
■ менингококк
■ столбнячная палочка
■ легионеллы
Простейшие возбудители
■ плазмодии малярии
■ шистосомы
■ трипаносомы
■ амебы
■ Источники опасности для жизни и здоровья (в быту, на ра
Клинические аспекты: некоторые заболевания человека могут
быть напрямую связаны с его профессиональной деятельностью.
Например, головные боли могут быть обусловлены длительной ра
ботой на компьютере, а депрессия, хроническая усталость, недомо
гание, приступы кашля или удушья могут быть вызваны неудовлет
ворительной экологической обстановкой внутри помещений [«sick
building syndrome» (англ.)].
Семейный анамнез больного
■ Состояние здоровья, возраст и причина смерти членов семьи.
Клинические аспекты: данные семейного анамнеза могут указы
вать на наследственный характер патологии. Выясняют семейное
положение пациента. Есть ли у него постоянный спутник жизни?
Здоров ли он? Есть ли дети, сколько им лет и каково состояние их
здоровья? Оценивают состояние здоровья ближайших родственни
ков пациента и его родителей. Не умирал ли кто-нибудь из них в
молодом возрасте? Если имеется подозрение на наследственный
характер патологии, то целесообразно нарисовать родословное де
рево (англ. pedigree) (рис. 2-3). Изучение наследования начина
ется с лица, первым попавшим под наблюдение врача (пробанд).
Если характер наследственной передачи носит явно рецессивный
характер (например, при болезнях обмена веществ), то требуется
выяснить, не являются ли родители пациента кровными родствен
никами.
боте), использование средств индивидуальной защиты.
Сбор анамнеза и беседа с больными
27
28
Социальный анамнез больного
■ Семья больного. В этом разделе указываются наиболее близ
кие родственники, мнением которых пациент не может пре
небречь (при решении вопросов об операции, сложных об
следованиях).
■ Повседневная жизнь и бытовые условия. Выясняют, в каких
условиях проживает пациент. Это особенно важно при опро
се пожилых лиц и людей с низким материальным достатком.
Есть ли у него близкие родственники? Кто за ним ухаживает
в случае болезни? Кто о нем заботится дома? Может ли он
сам себя обслуживать? Как отразилась болезнь на финансо
вом положении семьи?
■ Важные события жизни: обучение в школе, служба в армии,
брак, развод, увольнение с работы и другие.
■ Профессиональный маршрут больного.
ПРОБЛЕМА: ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ
Строители: асбестоз, мезотелиома плевры
Угольщики: антракоз легких
Шлифовщики: силикоз легких
Скотники: бруцеллез
Красильщики (анилин): рак мочевого пузыря
Медицинские работники: гепатит В, аллергия на латекс
(медицинские перчатки, катетеры)
Ликвидаторы аварии на ЧАЭС: неврозы, инфекционные
заболевания дыхательных путей, патология щитовидной
железы
Глава 2
■ Вероисповедание.
■ Хобби и увлечения (спорт, туризм, садоводство и другие).
Опрос больного по органам и системам
Вопросы об общем состоянии здоровья
■ Как пациент оценивает состояние своего здоровья?
■ Повышение температуры?
■ Ознобы?
■ Вес тела и его изменения?
■ Постоянная слабость и быстрая повышенная утомляемость?
■ Ночная повышенная потливость?
■ Переносимость жары (холода)?
■ Ощущение жажды?
■ Образования в области шеи?
■ Малокровие (анемия) в прошлом?
■ Извращение вкуса («pica chlorotica»)?
■ Повышенная кровоточивость?
■ Желтуха?
■ Отеки?
Сбор анамнеза и беседа с больными
■ Явления аллергии, непереносимости лекарств, пищи и так
■ Воздействие радиации (зона ЧАЭС и другие)?
■ Сыпь?
Клинические аспекты: помогает в диагностике вопрос о локали
зации и распространенности сыпи. Сопровождается ли она зудом?
Обращают внимание на профессию пациента (например, при ал
лергии на латекс у медицинских работников), использование кос
метики или бытовой химии, ношение металлических украшений
(никель), сопутствующие изменения окраска кожи, ее влажности,
состояние волос и ногтей.
■ Кожный зуд?
■ Синяки (кровоподтеки)?
■ Сухость кожи и слизистых?
■ Изменения ногтей?
■ Выпадение волос?
Патология ЛОР-органов
■ Тугоухость?
■ Выделения из ушей?
■ Приступы головокружения?
■ Боль в ушах?
■ Шум в ушах?
■ Заболевания ушей?
■ Носовые кровотечения?
■ Выделения из носа?
■ «Сенная лихорадка»?
■ Заложенность носа?
■ Травмы носа?
■ Частые простудные заболевания?
■ Заболевания носа и околоносовых пазух?
■ Состояние зубов и десен?
■ Сухость (жжение) языка?
■ Соблюдение гигиены полости рта?
■ Своевременное лечение зубов? Зубные протезы?
■ Боль в горле? Частые ангины?
■ Ощущение «кома в горле» (истерический клубок)?
■ Охриплость?
■ «Саднение» в горле, за грудиной?
29
далее.
Органы дыхания
■ Кашель (сухой или продуктивный)?
■ Боль в грудной клетке при дыхании?
■ Одышка?
Клинические аспекты: одышка и боли в грудной клетке должны
быть тщательно детализированы. Указывается порог физической
нагрузки, при котором возникает боль или одышка, например при
подъеме на 2 этаж, ходьбе на 500 м и так далее. При оценке интен
30
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 2
сивности одышки желательно использовать международные клас
сификации NYHA, MRC, шкалы Borg и другие.
■ Мокрота?
Клинические аспекты: зеленая мокрота обычно свидетельствует
об инфекции дыхательных путей. Светлая мокрота на протяжении
большинства дней в зимнее время года отмечается при хроничес
ком бронхите. Вязкая стекловидная мокрота откашливается при
разрешении приступа бронхиальной астмы. Пенистая, розовая
мокрота характерна для недостаточности левого желудочка (отека
легких, тогда как бронхорея (до 2,5 л/сут) — для бронхиолоальвео
лярного (периферического) рака легкого.
■ Кровохаркание или легочное кровотечение?
Клинические аспекты: наиболее частыми причинами появления
мокроты с примесью крови являются центральный рак легкого,
тромбоэмболия легочной артерии, митральный стеноз и бронхоэктазы. Выделение 200 мл крови и более в течение 24 часов или тако
го ее количества, которое вызывает нарушение газообмена, требует
кровезамещающей терапии.
■ Свистящее дыхание?
Клинические аспекты: рассеянные сухие свистящие хрипы ха
рактерны для бронхообструктивного синдрома, начальных стадий
отека легких. «Сохрани грудь бесшумной!» — говорит известная
поговорка английских врачей.
■ Заболевания легких в анамнезе?
■ Лечение кислородом в домашних условиях? Вспомогательная
вентиляция легких?
■ Обследование на туберкулез?
■ Громкий ночной храп и повышенная дневная сонливость?
Клинические аспекты: для синдрома ночного апноэ характерны
ожирение, громкий ночной храп, артериальная гипертензия, днев
ная сонливость, сниженная работоспособность, импотенция, боли
в затылке, шее, лопатках.
Органы кровообращения
■ Боль в грудной клетке?
Клинические аспекты: наиболее часто кратковременные боли
за грудиной (висцеральные) на высоте физической нагрузки отме
чаются при стенокардии. При инфаркте миокарда боли возникают
в покое, более сильные, сопровождаются выраженными вегетатив
ными симптомами (тошнота, рвота, бледность, повышенная пот
ливость) и страхом смерти. Плевральные (соматические) боли ост
рые, четко локализованные, чаще в боку, усиливаются при кашле,
глубоком дыхании и пальпации. Тревожные и панические атаки
также сопровождаются болями в области сердца.
■ Стабильное повышение артериального давления?
■ Приступы сердцебиения или перебоев в работе сердца?
Клинические аспекты: нарушения ритма сердца могут ощу
щаться больными как единичные сильные сокращения, частый
или замедленный ритм сердца, регулярный или нерегулярный
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана