Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы дыхания
161
дет достигать почти 90%, что благоприятно для лечения больных
в начальных стадиях легочных заболеваний. Это же означает, что
дополнительное назначение кислорода в условиях шунтирования
крови (например, при массивной пневмонии) не может улучшить
показатели газового состава артериальной крови, поскольку насы
щение кислородом гемоглобина, в оттекающей от непораженных
участков легких будет практически максимальным. Из анализа
средней части этой кривой следует, что при тяжелой гипоксемии
даже небольшое увеличение концентрации вдыхаемого кислоро
да способно улучшить кислородный транспорт. Этот же участок
кривой отражает, насколько эффективно гемоглобин может отда
вать кислород тканям в условиях гипоксии. Кривая диссоциации
карбоксигемоглобина принципиально отличается от кривой дис
социации оксигемоглобина тем, что изменения РаСO2 пропорцио
нальны количеству переносимой гемоглобином углекислоты. Это
значит, что вентиляция одних участков легочной ткани может лег
ко компенсировать недостаток вентиляции других. На значения
РаСO2 ориентируются при оценке состояния вентиляции легких в
целом. Этот показатель возрастает при снижении вентиляции лег
ких и снижается при ее увеличении.
Путем задержки или выведения углекислоты легкие участвуют
в регуляции кислотно-основного баланса организма. В случаях
метаболического ацидоза углекислота с дыханием выводится из
организма, а при метаболическом алкалозе — задерживается (не
медленная реакция). Первичная задержка или недостаток угле
кислоты при патологии респираторной системы (респираторный
ацидоз или алкалоз) приводят к задержке или выведению бикар
бонат-ионов канальцами почек. Это замедленная реакция, обыч
но развивающаяся в течение 2—3 дней. Таким образом, значения
РаСO2 характеризуют функцию легких, а НСO3 в крови — функ
цию почек. Согласно уравнению Гендерсона-Хаccельбаха (Н =
24 х РСO2/НСO3), обе эти реакции (со стороны легких и почек)
ведут к нормализации значений pH крови.
DIAGNOSTIC MODUS OPERANDI
Опрос больного
Основными жалобами больных с патологий легких являют
ся одышка, кашель, выделение мокроты, кровохаркание, боль в
грудной клетке и свистящие хрипы при дыхании. Каждая из пе
речисленных жалоб нуждается в детализации. При опросе врач
уточняет характер одышки (постоянная, приступообразная),
появление или усиление одышки при подъемах на лестницу
(с указанием этажа, с которого появляется одышка), при быстрой
продолжительной ходьбе по ровному месту, при всяком движе
нии, при низком горизонтальном положении (феномен ортопноэ). При жалобах на удушье врач отмечает время появления,
тяжесть, продолжительность и сопутствующие проявления. Вра
ча интересует сила кашля (незначительный, умеренный, силь
ный), его характер (приступообразный, постоянный, сухой или с
162
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
мокротой). Важно отметить неприятные ощущения, вызываемые
кашлем (чувство саднения за грудиной, боли, потеря сознания),
а также причины, влияющие на появление, усиление и умень
шение кашля. Мокрота является продуктом усиленной секре
ции бронхиальных желез и служит проявлением воспаления в
бронхах. Для визуальной оценки мокроты ее помещают в чашку
Петри и осматривают на темном и светлом фоне. При описа
нии мокроты врач уточняет, отходит она свободно или с трудом,
равномерно при всяком приступе кашля или только после особо
сильных приступов, время отхождения (определенное или нет),
колебания в количестве мокроты по отношению ко времени
дня и к положению больного. Оценивается суточное количество
мокроты, ее характер (слизистая, слизисто-гнойная, с кровью),
цвет (ржавая, желтая, зеленая, в виде желе из смородины, серая,
черная), вид (гомогенный, пенистый, комковидный, монетооб
разный), ее консистенция (жидкая, слизистая, вязкая), разделе
ние мокроты на слои и запах. При наличии кровохаркания отме
чают время его появления, интенсивность: кровяные прожилки,
мокрота смешанная с кровью, чистая кровь в количестве одно
го или нескольких плевков, полного объема или части (чашки,
стакан), характер (жидкая или со сгустками), цвет (алый, тем
ный, черный). При болях в груди указывается локализация места
ощущения боли, характер боли (острая, тупая, колющая, стре
ляющая, ноющая), интенсивность (слабые, умеренные, сильные,
продолжительность (постоянные, бывающие по временам); вли
яние движения, положения тела, дыхания и кашля на интенсив
ность ощущения боли, ее иррадиация с указанием места, куда
иррадиирует. Наконец, многие больные сами замечают наличие
шумного дыхания (свистящее, пыхтящее, стридорозное), а также
громкого ночного храпа. Нарушения сна (инсомния) могут быть
обусловлены болевым синдромом, одышкой, приступами кашля
по ночам (бронхиальная астма!) или депрессией.
ПРОБЛЕМА: ОДЫШКА (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Давно ли вас беспокоит одышка?
■ Одышка постоянная или приступообразная?
■ Ограничивает ли одышка вашу физическую активность?
■ Бывает ли, что вы не выходите на улицу из-за одышки?
■ Какие факторы провоцирует одышку (физическая нагрузка,
холодный воздух, прием лекарств, табачный дым, контакт с
химическими веществами и аллергенами, другие)?
■ Просыпаетесь ли вы по ночам из-за одышки?
■ Что облегчает одышку?
Органы дыхания
163
ПРОБЛЕМА: МОКРОТА (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Вы часто откашливаетесь?
■ Количество мокроты за сутки?
■ Цвет мокроты?
■ Легко ли отходит мокрота?
■ Облегчается ли дыхание после откашливания?
В ходе беседы важно собрать информацию о перенесенных забо
леваниях дыхательных путей, обращая особое внимание на раннее
детство и подростковый период жизни больного. Следует помнить,
что легкие функционально связаны со многими органами и систе
мами организма, и могут вторично вовлекаться в патологический
процесс при болезнях сердца, почек, печени и так далее.
«Воздух, которым нас обеспечивает Природа, настолько хорош,
насколько мы этого заслуживаем», — писал Дж. Пристли (1775),
один из первооткрывателей кислорода. В связи с этим, значение
сведений о курении больного трудно переоценить. Курение следует
рассматривать как этиологический фактор большой группы болез
ней курящего человека, среди которых инфаркт миокарда, ХОБЛ
и рак легкого занимают не последнее место (рис. 6-6). Пациенты
обычно не скрывают факта курения, но могут занижать количес
тво выкуриваемых сигарет. Требуется рассчитать индекс куряще
го человека (ИКЧ), указать степень никотиновой зависимости и
стремление (мотивацию) больного отказаться от этой вредной при
вычки (см. гл. 2). Врачу важно не перейти на позиции осуждения
пациента, поскольку никотин вызывает сильную психофизическую
зависимость. Если больной не курит, то важно выяснить, курил ли
164
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 6-6.(б) Относительный
риск развития рака легкого у
курильщиков
Глава 6
он в прошлом, курит ли кто-либо из членов семьи пациента (факт
пассивного курения!).
Для пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями,
особенно важно ознакомиться с аллергологическим анамнезом,
особо отметив случаи анафилаксии. Семейный анамнез атопии
или «странной» болезни (по Соса и Cooke, 1923), включая аллер
гический ринит (поллиноз) и атопический дерматит, встречается
довольно часто. Наиболее распространенным заболеванием лег
ких, передающимся по наследству, считается бронхиальная астма.
По наследству передаются муковисцидоз и первичная эмфизема
легких, связанная с дефицитом альфа-1-антитрипсина (рис. 6-7).
Заболеваемость туберкулезом легких также прослеживается в опре
деленных семьях. Сведения о перенесенной ранее пневмонии или
туберкулезе помогают в интерпретации изменений на рентгеног
раммах больного.
Рис. 6-7. Генетика муковис-
цидоза
Органы дыхания
165
ПРОБЛЕМА:
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Какие факторы вызывают обострение астмы?
■ Часто ли возникают приступы удушья?
■ Просыпаетесь ли вы от удушья по ночам?
■ Переносите ли вы табачный дым и другие резкие запахи?
■ Часто ли вы пропускаете работу из-за приступов удушья?
■ Ухудшается ли дыхание во время уборки дома?
■ Влияет ли на дыхание присутствие в доме животных (кошек,
собак и других)?
■ Все ли лекарственные препараты вы переносите (аспирин, пе
нициллин и другие)?
Врачу следует знать профессиональный маршрут своего паци
ента, поскольку трудовая деятельность, связанная с вдыханием за
грязненного воздуха, потенциально опасна. Репродуктивный анам
нез и анамнез половой жизни пациента чрезвычайно важен в связи
с широким распространением СПИДа.
Наконец, важно иметь сведения о характере и эффективности
проводимой больному терапии.
Внешний осмотр
Врач обращает внимание, свободно ли передвигается пациент?
Есть ли у него одышка? Может ли он спокойно говорить, не пре
рывая фраз из-за одышки? Возрастает ли частота дыханий при
легком физическом усилии? Первые впечатления врача важны
для диагноза. Затем следует присмотреться, как дышит пациент
(поверхностно, глубоко, часто, редко). Бесшумно ли его дыхание?
Есть ли у больного кашель? Какое положение он занимает для
облегчения дыхания? Обращается внимание на участие вспомога
тельной мускулатуры, в частности грудино-ключично-сосцевид
ных, лестничных мышц, в дыхании, на раздувание крыльев носа
при вдохе. Нуждается ли пациент в дополнительном назначении
кислорода? Следует обратить внимание на все детали окружаю
щей обстановки, особенно при обследовании больного на дому.
Так, небулайзер, находящийся в комнате, свидетельствует об ис
пользовании пациентом ингаляционных препаратов, а пачка си
гарет на столе укажет, что он курит и так далее.
При осмотре больного следует обратить внимание на измене
ния пальцев рук. Признак барабанных палочек впервые был опи
сан Гиппократом (около 460—370 гг. до н.э.). На ранних стадиях
мягкие ткани заполняют угол, образованный ногтевой пластин
кой и околоногтевым валиком. В норме он составляет 160°, а при
формировании признака барабанных палочек уплощается еще
больше. Это легко заметить при осмотре контура пальцев сбоку
(рис. 6-8) или в том случае, если сложить вместе две ногтевые
пластинки одноименных пальцев рук (рис. 6-9). Заметное в норме
пространство в виде ромбика между ними при развитии признака
166
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 6-8. Формирование при
знака барабанных палочек на
ранних стадиях: сглаживание
угла между основанием ногтя
и фалангой
Рис. 6-9. Обнаружение признака
барабанных палочек: норма (а),
патология (б)
Глава 6
барабанных палочек исчезает (признак Schamroth). При прогрес
сировании признака изменяется форма ногтевых пластинок по
типу часовых стекол, а дистальные фаланги утолщаются (бара
банные палочки). Подобные изменения пальцев могут отмечаться
и на ногах. Патогенез этого признака не совсем ясен. Предпо
лагается, что его генез связан с появлением в крови мегакариоцитов, которые в норме свестрируются в легочных капиллярах.
В условиях редукции сосудистого русла легких, они задержива
ются в капиллярах кончиков пальцев, где и выделяют большое
количество факторов роста в окружающие ткани. При осмотре
кистей обращают внимание на изменение цвета ногтевых лож
(цианоз), следы от ожогов сигаретами у заядлых курильщиков,
наличие тремора пальцев рук. Врач оценивает ритм и величи
ну артериального пульса, отмечает феномен его исчезновения на
вдохе (парадоксальный пульс), степень наполнения и уровень ундуляции (не пульсации) яремных вен (рис. 6-10). В случае набуха
ния вен (при Сердечной недостаточности), наполнение их можно
усилить путем надавливания на область правого подреберья (ге-
патоюгулярный рефлюкс, старый симптом Плеша). О методике
Органы дыхания
Осмотр грудной клетки
167
пальпации лимфатических узлов подробно было сказано в главе 3.
Напомним, что лимфатические сосуды легких дренируются в
лимфатические узлы корней легких, а затем — через паратрахеальную цепочку узлов в надключичные и шейные лимфатичес
кие узлы. Лимфоотток от грудной стенки (в том числе молочных
желез и париетальной плевры) осуществляется в подмышечные
лимфатические узлы. Эти группы лимфатических узлов долж
ны обязательно исследоваться у больных с патологией легких
и плевры.
Врач оценивает форму грудной клетки. Она может быть нор
мальная (коническая), эмфизематозная (бочкообразная), парали
тическая (цилиндрическая), рахитическая, куриная или воронко
образная. Возможны другие деформации грудной клетки, западение над- и подключичных пространств. Отмечается состояние
межреберных промежутков при глубоком дыхании: выпячивание,
втягивание, с обозначением места, где имеются эти изменения.
Обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов на
грудной клетке, например после перенесенной операции тора
копластики или комиссуротомии. Описывается положение лопа
ток: плотное приложение их к грудной клетке, отставание (scapula
alatae). Тип дыхания у больного может быть нормальным или сме
шанным (с преобладанием брюшного дыхания у мужчин и ребер
ного — у женщин), преимущественно реберным типом дыхания,
преимущественно брюшным типом дыхания. Отмечается учащен
ное дыхание без изменений его глубины (tachypnoe), учащенное
дыхание с уменьшением его глубины (поверх-ностное дыхание),
учащенное дыхание с увеличением его глубины (dyspnoe), учащен
ное дыхание, сопровождающееся вынужденным сидячим положе
нием (orthopnoe), замедленное дыхание (нормальное или учащен
ное) с углублением вдоха и выдоха (большое дыхание Куссмауля). Дыхание может быть с удлиненным вдохом (инспираторная
одышка) или с удлиненным выдохом (экспираторная одышка).
Ритм дыхания может быть правильным и неправильным (дыхание
Чейн—Стокса, дыхание Биота, дыхание Грокко и другие). Отмеча
ется число дыханий в минуту (в норме 12—20 в минуту), синхрон
ность движений грудной клетки при сравнении ее обеих половин
спереди и сзади, с обозначением стороны и места, где наблюдает
ся отставание грудной клетки при дыхании.
Пальпация грудной клетки
положения трахеи. Для этого указательным и средним пальцами
прощупывается трахея и определяется ее положение относитель
но сухожилий грудино-ключично-сосцевидных мышц (рис. 6-11).
В норме трахея располагается по срединной линии шеи. Затем врач
производит ощупывание грудной клетки с указанием болезненных
Пальпацию грудной клетки следует начинать с определения
168
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 6-12. Основные точки и
порядок перкуссии и аускуль
тации легких
Глава 6
мест и отечности кожи. На уровне сосков производит измерение
окружности грудной клетки с определением максимальной дыха
тельной экскурсии грудной клетки (в норме она превышает 5 см).
Все дальнейшее обследование больного проводится таким обра
зом, чтобы сопоставлять физикальные данные, полученные при ис
следовании симметричных участков обоих легких — сравнительная
пальпация, сравнительная перкуссия и сравнительная аускультация.
Обследование начинают спереди, перемещаются книзу, а затем ис
следуют грудную клетку по задней поверхности (рис. 6-12).
Голосовое дрожание исследуется подушечками или ребрами ла
доней, плотно приложенными к грудной клетке. Просят больного
громко произнести слова: «тридцать три», «трактор», а лучше —
слова с английскими дифтонгами («oi») типа: «стой, бой...», «бугивуги» и другие. Вибрация проводится легочной тканью на поверх
ность грудной клетки и ощущается руками врача. Оно может быть
Органы дыхания
ослабленное, усиленное, с указанием места изменения. Значение
этого метода аналогично методу бронхофонии (vide infra).
Затем врач определяет, симметрично ли участие обеих половин
грудной клетки в дыхании. Для этого врач охватывает ладоня
ми боковые отделы грудной клетки больного так, чтобы большие
пальцы рук оказались на одинаковом расстоянии от срединной
линии (рис. 6-13). Врач просит больного глубоко дышать и смот
рит, симметрично ли смещаются кончики его больших пальцев
вслед за дыхательными экскурсиями грудной клетки.
Сравнительная перкуссия легких
Перкуссия помогает установить степень пневматизации или воз
душности подлежащих тканей. Открыватель перкуссии Dr. Leopold
Auenbrugger (1761) подглядел этот прием у виноторговцев, которые
таким образом определяли содержание вина в бочках. Перкуссию
проводят средними пальцами обеих рук, один из которых — па
лец-плессиметр — плотно прилегает к грудной клетке, а другой —
палец-плексор — наносит перкуторные удары (рис. 6-14). Перку
торные удары равномерно и отрывисто осуществляются движени
ями всей кисти в лучезапястном суставе, причем концевая фалан
га перкутирующего пальца должна опускаться перпендикулярно
169
плоскости плессиметра. При этом важно контролировать силу
удара в зависимости от целей перкуссии (глубокая или поверх
ностная перкуссия). Кроме восприятия на слух, перкуторный удар
оценивается врачом и пальпаторно. Перкуссию проводят по сим
метричным участкам грудной клетки, не забывая об исследовании
боковых отделов. Палец-плессиметр следует ставить параллельно
искомой границе притупления. Это позволяет точнее определить
границу перехода более громкого (ясного) перкуторного звука в
более тихий (тупой).
Перкуссию легких проводят по межреберным промежуткам.
Верхушки легких исследуются путем непосредственной перкуссии
170
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 6-15. Определение ниж
них границ легких
Глава 6
по ключицам, между ножками грудино-ключично-сосцевидных
мышц (по Гольдштейну). Следует помнить о том, что сзади ниж
ние границы легких располагаются ниже, чем спереди (рис. 6-15).
Перкуторный звук над легкими может быть ясным, коробоч
ным, тимпаническим, притупленным, тупым. Необходимо ука
зать точные границы каждого звука в вертикальном направле
нии (по ключице, ребрам и межреберьям) и в горизонтальном
направлении. Особое внимание следует проявить при перкуссии
шести следующих зон: под ключицами (туберкулез!), в IV межреберье по передней аксиллярной линии справа (синдром средней
доли! ), в VI межреберье по средней аксиллярной линии (выпот
в плевру!), над лопатками (рак легких!), между лопатками (поля
Крамера или корни легких), ниже лопаток (застойные легкие!).
Следует также учитывать, что при сильной перкуссии звук рас
пространяется на глубину до 7 см и ширину 4—5 см, при средней
перкуссии — на глубину 4—5 см и ширину 2—3 см, а при тихой —
на меньшее расстояние. Следовательно, чем меньше очаг, и чем
ближе он располагается к плевре, тем слабее (тише) должен быть
перкуторный удар (перкуссия для себя).
Определяется высота стояния верхушек спереди (в сантимет
рах над ключицей) и сзади (по отношению к processus prominens).
Определяется пространство Траубе, нижние границы легких по
всем линиям с каждой стороны (топографическая перкуссия).
Перкуссия используется для определения подвижности нижнего
легочного края при дыхании (в норме более 5 см). Следует пом
нить, что правый купол диафрагмы располагается чуть выше,
чем левый. Укорочение перкуторного тона над печенью начина
ется с уровня VI ребра по правой срединно-ключичной линии.
Изменение перкуторного тона над областью сердца используется
в целях его топографической перкуссии (рис. 6-16). Возможнос
ти последней ограничены при повышении воздушности легких
(например, при эмфиземе легких).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана