Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы дыхания
Рис. 6-27. Динамика аускуль
тативной картины при пнев
монии (графическое изобра
жение)
201
могут исчезать при изменении положения тела больного, например
при наклонах кпереди, поворотах туловища — сказывается влияние
гравитационного фактора. В этом случае более динамичной оказы
вается картина пневмосклеротических хрипов. У ряда пациентов и в
норме над нижними отделами легких могут выслушиваться единич
ные влажные хрипы (особенно часто после сна), которые исчезают
после нескольких глубоких дыханий или покашливания.
ПРОБЛЕМА:
ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ В ЛЕГКИХ (ПРИЧИНЫ)
■ сердечная недостаточность
■ фиброзирующий альвеолит
■ пневмония
■ бронхоэктазы
■ хронический бронхит
■ асбестоз
ПРОБЛЕМА: ПНЕВМОНИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ внебольничная пневмония:
* Streptococcus pneumoniae
* Haemophilus influenzae
* Legionella
* Staphilococcus aureus
* Грамотрицательные бактерии
■ прочие возбудители:
* Mycoplasma pneumoniae
* Chlamydia sp.
202
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
* Coxiella burnetti
* вирусы
■ аспирационная пневмония
■ госпитальная (нозокомиальная) пневмония:
* Грамотрицательные бактерии
* Staphylococcus aureus
* анаэробы
■ пневмония при иммунодефците:
* Pneumocystis carinii
* Aspergillus fumigatus
* Cytomegalovirus
* бактерии (как в других группах)
Шум трения плевры (affrictio pleurae) отмечается в результате
трения воспаленных листков плевры при дыхании. Он напоми
нает звуки трения новой кожи или скрипа снега. Представление
о характере шума трения плевры можно получить, если потереть
пальцами руки тыльную сторону ладони другой руки, приложен
ной к своему уху. Шум трения плевры выслушивается в обе фазы
дыхания — чаще на высоте вдоха и самом начале выдоха. Иногда
создается впечатление, что это мембрана фонендоскопа трется о
кожу больного. Шум трения может напоминать влажные хрипы,
однако последние обычно изменяют свой характер после кашля.
Нередко больной испытывает боль при дыхании (при поверхнос
тном дыхании шум трения плевры не выслушивается) в той же
точке, где выслушивается шум трения плевры. Воспаление плевры
чаще возникает при пневмонии или инфаркте легкого. При на
коплении экссудата в плевральной полости шум трения плевры
исчезает, но возникает вновь при разрешении плеврита.
Во многих случаях постановка диагноза возможна, исходя из
жалоб, анамнеза и физикального обследования больного. Харак
терные сочетания физикальных признаков, объединенные в кли
нические синдромы, позволяют разобраться в клинической карти
не многих заболеваний. Это касается бронхиальной астмы, ХОБЛ,
пневмонии и инфаркта легкого. Тем не менее рак легкого может
скрываться за клинической картиной абсцесса легкого, плеврита,
ателектаза или пневмонии, а в других случаях клинические дан
ные могут оказаться весьма скудными. При туберкулезе, например,
«много видно, мало слышно» (Г.Р. Рубинштейн, 1949), и врачу не
обойтись без углубленного лабораторно-инструментального обсле
дования пациента. Серьезную диагностическую проблему, особен
но у пожилых лиц, представляет пневмония, которую Sir William
Osier образно называл Капитаном человеческой смерти («Captain
of the man of Death»).
ГЛАВА 7 Сердечно-СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА
«Он дал им (людям) смысл, язык и глаза, и уши, и сердце для рас
суждения»
(Сир. 17,5)
«...я почувствовал, как у меня “проснулась Душа”. Сознание пе
решло в сердце, я уже не видел и не слышал — я чувствовал. Это
огромная разница — слышать звук или чувствовать его...»
(Слава Курилов, «Один в океане»)
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Сердце человека представляет собой мышечный насос, состоя
щий из двух отделов — правого и левого. Каждый из отделов об
разован предсердием и желудочком. Правый желудочек в условиях
относительно низкого давления прокачивает кровь, поступающую
от органов и тканей, через сосудистое русло легких. В легких кровь
насыщается кислородом и возвращается к левому сердцу (малый
круг кровообращения), откуда она под значительно более высоким
давлением вновь поступает к органам (в большой круг кровообра
щения) (рис. 7-1). Открытие кровеносной системы принадлежит
английскому врачу William Harvey (1628).
Сердце развивается с конца первого месяца внутриутробной
жизни и на первых этапах представляет собой полую трубку.
Один из ее концов называют венозным, другой артериальным.
Под давлением окружающих тканей трубка постепенно сгибает
ся, приобретая S-образный вид. Из венозного конца образуется
карман, из которого формируются правое и левое предсердия.
Из средних отделов трубки образуются правый и левый желу
дочки, а ее артериальный конец делится на два канала: будущую
аорту и легочную артерию. В этот период обогащение крови
питательными веществами, необходимыми для роста эмбрио
на, происходит в плаценте матери. Из плаценты кровь посту-
204
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 7-1. Схема большого и ма
лого кругов кровообращения
Глава 7
пает через пуповину и венозный проток в правое предсердие.
Через овальное отверстие часть крови поступает из правого в
левое предсердие, а часть — в легочную артерию. Из легочной
артерии значительное количество крови сбрасывается через ар
териальный проток в аорту. Именно таким образом оксигени
рованная кровь поступает в левые камеры сердца (рис. 7-2).
На 9 месяце развития плода сердце поворачивается по часовой
стрелке так, что его правая половина оказывается спереди, т.е.
за грудиной. Большая часть левого желудочка оттесняется кзади.
После рождения младенца система кровообращения меняется.
Рис. 7-2. Схема кровообраще
ния плода
Сердечно-сосудистая система
Рис. 7-3. Схематическое изоб-
ражение камер сердца
205
Респираторная деятельность новорожденного сопровождается
облитерацией артериального протока, который превращается в
артериальную связку. Кровь из правого желудочка поступает в
легкие. В левом предсердии создается более высокое давление,
овальное окно закрывается особой заслонкой, напоминающей
односторонний клапан. Кровоток из правого предсердия в левое
предсердие прекращается. Венозный проток также утрачивает
свою функцию и превращается в связку, идущую по нижней
поверхности печени. Таким образом, параллельное соединение
обоих отделов сердца (у плода) меняется на последовательное
(рис. 7-3).
Структурным и функциональным элементом сердца служит
мышечное волокно, представляющее собой цепочку клеток мио
карда, соединенных конец в конец и заключенных в общую сар
коплазматическую мембрану или оболочку. Волокна миокарда
представляют особый тип мускулатуры, высоко резистентной к
утомлению. В результате разницы в рабочей нагрузке мышечная
масса левого желудочка в три раза больше, чем правого желудочка.
Правый желудочек в условиях нормального кровотока практичес
ки выполняет лишь резервуарную функцию. Особенности фун
кции правого и левого желудочков отражаются не только на их
мышечной массе, но и строении. На поперечном разрезе сердца
видно мощное мышечное кольцо левого желудочка (циркулярная
мускулатура), к одной из сторон которого в виде полумесяца при
мыкает правый желудочек (спиральная мускулатура) (рис. 7-4).
Мышечные волокна ориентированы таким образом, что при со
кращении циркулярных волокон сердце немного удлиняется и ро-
Рис. 7-4. Поперечный срез
сердца и схема его двухмер
ного изображения при уль
тразвуковом исследовании по
короткой оси
206
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
тируется вокруг продольной оси против часовой стрелки. Каждое
сокращение сердца ощущается пальпаторно (верхушечный толчок
сердца). Во время периода изгнания желудочки одновременно
выбрасывают кровь в крупные артерии и получают ее из круп
ных вен в предсердия. Это присасывающее действие обусловлено
смещением атриовентрикулярной перегородки по направлению к
верхушке сердца. В правом желудочке, где хорошо развиты спи
ральные мышцы, сокращающиеся в продольном направлении,
эффект смещения атриовентрикулярной перегородки наиболее
выражен. Систола предсердий увеличивает внутрижелудочковый
объем лишь на 8%. Сердце окружено серозным мешком или пе
рикардом, позволяющим ему сокращаться с минимальным тре
нием. Положение сердца в грудной клетке немного меняется при
дыхании и поворотах туловища.
Сердечная мышца гипертрофируется при увеличении нагрузки,
например у бегунов на длинные дистанции (спортивное сердце).
При патологических процессах нагрузка на миокард может быть
обусловлена повышенным давлением или возросшим объемом кро
ви. При перегрузке давлением (например, при аортальном стенозе)
мышца сердца гипертрофируется без существенной дилатации его
полостей. При объемной перегрузке миокарда (например, при не
достаточности аортального клапана) развивается гипертрофия Сердечно
й мышцы и дилатация его полостей. Эти и другие структур
ные изменения можно зафиксировать при рентгенографии органов
грудной клетки, при ультразвуковом и электрокардиографическом
(ЭКГ) исследованиях. При гипертрофии миокарда и увеличении
размеров сердца возрастает его потребность в кислороде, а, следо
вательно, и вероятность развития ишемии.
ПРОБЛЕМА: ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА (ПРИЧИНЫ)
■ правый желудочек:
* стеноз клапанов легочной артерии
* повышение легочного сосудистого сопротивления:
- хроническая гипоксемия
- ХОБЛ
- вторично при левожелудочковой недостаточности
- синдром Эйзенменгера
- первичная легочная гипертензия
■ левый желудочек:
* стеноз клапанов аорты
* кардиомиопатия (ГКМП)
* надклапанный стеноз аорты
* коарктация аорты
* артериальная гипертензия
В сердце имеется четыре клапана: два клапана входа в желу
дочки (атриовентрикулярные клапаны) и два клапана выхода из
желудочков (полулунные клапаны). Трехстворчатый и двустворча-
Сердечно-сосудистая система
207
тый (митральный) клапаны разделяют полости предсердий и же
лудочков. Формируясь из особых эндокардиальных валиков в эм
бриональном периоде, они образованы перепончатыми листками,
свободные края которых крепятся с помощью сухожильных нитей
к сосочковым мышцам. Это препятствует провалу (пролапсу) ство
рок клапанов в предсердия во время систолы желудочков. Клапаны
аорты и легочной артерии формируются из полукруглых эндокар
диальных валиков при делении общего артериального ствола на
аорту и легочную артерию. Каждый из этих клапанов образуется
тремя (чаще) створками в виде кармашков, местоположение кото
рых соответствует их позиции в эмбриональном периоде (рис. 7-5).
Поверхность клапанов сердца гладкая, что обеспечивает движение
крови при низком градиенте давления и практически без турбуленций. Структура клапанов практически лишена стромы, их питание
и иммунологическая защита осуществляется из полостей сердца.
При сокращениях сердца возникают колебания звуковой час
тоты, передающиеся на грудную клетку, где их можно легко вы
слушать. Взаимоотношение тонов сердца, зубцов электрокарди
ограммы и пульсовой волны показано на рис. 7-6. Сигналом для
сокращения каждой мышечной клетки сердца служит деполяри
зация ее мембраны. Геометрия распространения возбуждения в
сердце представлена на рис. 7-7. Следует отметить, что возбуж
дение, возникающее в каком-либо отделе миокарда, охватывает
все мышечные волокна, которые ведут себя как синцитий, под
чиняясь закону «все или ничего». В нормальных условиях функ-
Рис. 7-5. Формирование полу
лунных клапанов аорты и ле
гочной артерии (схема)
208
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
цию водителя ритма сердца выполняет скопление особых «пейсмекерных» клеток — «синусово-предсердный узел», расположен
ный в месте впадения верхней полой вены в правое предсердие.
Эти клетки подвержены спонтанной деполяризации в наиболее
частом ритме (пейсмекер первого порядка), чем клетки других
отделов проводящей системы сердца. От этого узла возбуждение
распространяется по рабочему миокарду предсердий. Желудоч
ки отделены от предсердий фиброзным кольцом, блокирующим
дальнейшее распространение импульсов. Единственно возмож
ный путь распространения возбуждения на желудочки проходит
через скопление пейсмекерных клеток, расположенных около
трехстворчатого клапана и образующих предсердно-желудочко
вый узел (пейсмекер второго порядка). В этом узле происходит
небольшая (до 0,12-0,20 с) задержка проведения импульсов на
Сердечно-сосудистая система
209
желудочки, что обеспечивает последовательность сокращений
предсердий и желудочков. После этого импульсы распростра
няются по всему миокарду желудочков по клеткам проводящей
системы, формирующих разветвленную сеть — пучок Гиса и во
локна Пуркинье (водитель ритма третьего порядка). Собствен
ная частота разрядов клеток пейсмекеров второго и третьего по
рядка мала, поэтому их собственный автоматизм в нормальных
условиях подавляется.
При возбуждении и реполяризации сердца возникает электри
ческое поле, которое можно зарегистрировать на поверхности тела.
Между различными точками тела создается разность потенциалов,
которая меняется при изменении величины и направления этого
электрического поля. Кривая изменения этой разности потенци
алов во времени называется электрокардиограммой (ЭКГ). Нор
мальная ЭКГ регистрируется при помощи электродов, наложен
ных на ноги и правую руку пациента (треугольник Эйнтховена).
Возбуждение сердца, которое фиксируется за время одного Сердечно
го сокращения, называется ЭКГ-комплексом. Его элементы
отражают возбуждение различных отделов сердца: волны «Р» обус
ловлены активацией предсердий, а комплексы «QRS» — актива
цией желудочков. По обычным кривым ЭКГ можно судить о час
тоте сокращений сердца и локализации водителя ритма. ЭКГ дает
возможность распознать различные виды аритмий и нарушение
проведения импульсов (блокады сердца). Кроме того, направление
электрической оси сердца отражает его анатомическое расположе
ние (рис. 7-8) и состояние коронарного кровообращения.
Рис. 7-8. ЭКГ-признаки ги-
пертрофии предсердий и же-
лудочков сердца
210
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 7-9. Полная атриовентри
кулярная блокада сердца и бра
дикардия (схема)
Глава 7
Нарушения ритма сердца могут приводить как к замедлению
(брадикардии), так и увеличению частоты сердцебиений (тахи
кардии). Контроль числа сердечных сокращении (ЧСС) осущест
вляется вегетативной нервной системой. При повышении тонуса
симпатической нервной системы ЧСС ускоряется, а при повыше
нии тонуса блуждающего нерва — замедляется. S. Levine одним из
первых отметил купирующий эффект массажа каротидного синуса
при стенокардии.
Брадикардия (ЧСС менее 60 ударов в минуту) может быть фи
зиологической (например, у спортсменов). Низковольтажная ЭКГ
в сочетании с брадикардией характерна для понижения функции
щитовидной железы (микседемы). Патологическая брадикардия
чаще возникает при нарушении проведения импульсов от пред
сердий к желудочкам сердца на уровне атриовентрикулярного узла
(проксимальная блокада) или ножек пучка Гиса (дистальная бло
када) (рис. 7-9).
В проводящей системе сердца могут формироваться очаги экто
пической электрической активности, поскольку все клетки прово
дящей системы сердца обладают собственным автоматизмом. Это
может приводить к появлению внеочередных сокращений сердца
или экстрасистол, которые могут быть как наджелудочковыми, так
и желудочковыми. У лиц без органического поражения сердца экс
трасистолы как правило безопасны (косметические аритмии) и не
требуют специального лечения.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана