Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Кожные покровы
121
ланоз Беккера и сенильное лентиго. Клинически меланоцитарные
невусы подразделяются на пять типов: 1) плоские пятна, 2) пятна,
слегка выступающие над поверхностью кожи, 3) папилломатозные
разрастания, 4) куполообразные, 5) на ножке. Первые три типа
всегда пигментированные, остальные — беспигментные. Куполо
образные невусы часто имеют волосы. Меланоцитарные невусы
редко наблюдаются при рождении, большая часть их появляется
в пубертатном периоде и у молодых людей, иногда в виде групп.
Согласно классификации ВОЗ (1980), выделяют следующие раз
новидности невусов: пограничный, сложный, внутридермальный,
эпителиоидный или веретеноклеточный, невус из баллонообраз
ных клеток, галоневус, гигантский пигментированный, фиброзная
папула носа (инволюционный невус), голубой невус, клеточный
голубой невус. Пограничный невус представляет собой пигмент
ное пятно с гладкой поверхностью, небольших размеров (< 1 см),
локализующееся преимущественно на коже ладоней, подошв и по
ловых органов. Сложный невус чаще имеет вид папилломатозного
опухолевидного пигментированного образования, нередко покры
того волосами (рис. 4-49). Может иметь различную локализацию.
Внутридермальный невус возвышается над кожей, телесного цвета,
куполообразной формы с неровной, бородавчатой поверхностью.
Обычно он располагается на лице. Риск озлокачествления при
обретенных невусов следующий: для пограничного невуса — вы
сокий, для сложного невуса — низкий, для внутридермального —
крайне низкий.
Пятна цвета кофе с молоком
Пятна цвета кофе с молоком, обычно небольших размеров, мо
гут быть клинически незначимыми или сочетаться с нейрофиброматозом (болезнью Реклингаузена). Диагностическими критери
ями нейрофиброматоза являются наличие 6 пятен цвета кофе с
молоком или более диаметром 5 мм в пред- или 15 мм в постпу
бертатном периоде и более 2 нейрофибром любого типа. Нейро
фибромы представляют собой мягкие образования на ножке или
множественные опухолевые узлы. Сочетание пятен цвета кофе с
молоком и артериальной гипертонии должно настораживать врача
в отношении возможной феохромоцитомы.
Злокачественные опухоли кожи
Плоскоклетчный рак кожи
Плоскоклеточный рак кожи (спиналиома) — самая злокачест
венная эпителиальная опухоль кожи, которая обычно располагает
ся на открытых участках тела (лицо, тыльная сторона ладони, пред
плечья и так далее), подверженных воздействию солнечного све
та, а также на местах, подверженных длительному механическому
раздражению, в зонах перехода кожи в слизистую оболочку (ниж
няя губа, нос, аногенитальная область), в области воспалительных
122
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
или рубцовых процессов, в участках лейкоплакии. Клинически
плоскоклеточный рак кожи представляет собой быстро распада
ющуюся опухоль с образованием язвы неправильных очертаний
с кратерообразным дном и окруженную плотным валиком (рис.
4-50). Опухоль широко распространяется за пределы язвы, раз
рушая подлежащие ткани, и отличается высоким риском мета-
стазирования. Следует отметить, что обычно плоскоклеточный
рак кожи располагается на лице ниже линии, соединяющей углы
рта и мочки ушей. Основной контингент больных — лица стар
ше 50 лет, чаще мужчины.
Базалиома
Базальноклеточный рак кожи (базалиома) является наиболее
частой формой злокачественных новообразований кожи и харак
теризуется деструктивным ростом, склонностью к рецидивированию и отсутствием метастазов (за исключением редких случаев).
Чаще она развивается на неизмененной коже открытых участков
тела (например, в области лица), а избыточная инсоляция служит
важнейшим фактором риска. В начальной стадии определяется
плотноватая опухоль с четкими границами, гладкой поверхнос
тью, иногда покрытая тонкой сухой корочкой, безболезненная и
едва возвышающаяся над уровнем кожи (рис. 4-51). Цвет опухоли
обычно розоватый, перламутровый или нормальной кожи. Вос
паления по периферии очага нет. В зависимости от роста опухо
ли выделяют несколько разновидностей базалиомы: опухолевую,
поверхностную, язвенную, пигментную и склеродермоподобную
формы. Подозрительной в отношении опухоли является любая
длительно незаживающая язва.
Меланома
Злокачественная меланома (син. меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома) — опухоль, состоящая из атипичных
меланоцитов. Она встречается реже, чем плоскоклеточный рак
и базалиома кожи, однако является наиболее злокачественной
вследствие обширного метастазирования по лимфатическим и
кровеносным сосудам. У мужчин опухоль обычно локализуется
на коже спины, а у женщин — на ногах. В 20—30% случаев мела
номы развиваются на фоне предраковых состояний кожи (напри
мер, предракового ограниченного меланоза Дюбрея) или пред
шествующего пигментного невуса. В этих случаях обращает на
себя внимание увеличение размеров или усиление пигментации,
изменение окраски отдельных участков пигментного образова
ния, появление местного зуда. Опухоль может возникнуть на лю
бом участке кожного покрова, включая ногтевые ложа. Чаще она
плоская, неравномерно приподнятая, асимметричная, сине-чер
ная с цветными вкраплениями, четкими границами (рис. 4-52).
По мере роста ее поверхность становится более бугристой, пок
рывается корками и легко кровоточит, а вокруг могут появиться
дочерние элементы. По глубине инвазии выделяют 5 степеней
Кожные покровы
123
злокачественности (по Кларку), поэтому прогноз зависит от того,
насколько своевременно был поставлен диагноз.
Саркома Капоши
Саркома Капоши — злокачественная опухоль мезенхимального
происхождения, которая развивается из сосудов и периваскулярной
соединительной ткани. Ранее встречалась лишь среди темнокожих
жителей экваториальной Африки и евреев Ашкенази. В настоящее
время основным фактором риска является иммунодефицит у лиц,
получающих интенсивную иммуносупрессивную терапию при хро
нических системных заболеваниях (пузырчатка, системная красная
волчанка, дерматомиозит и другие), при пересадке внутренних ор
ганов, или болеющих СПИДом. Клинически на начальных ста
диях саркомы Капоши появляются красновато-синюшные пятна
различных размеров и очертаний, в дальнейшем они приобретают
вид синюшно-багровых инфильтративных узловато-опухолевых
элементов различных размеров (рис. 4-53). Опухоли могут сливать
ся, образуя бугристые очаги, изъязвляться с образованием резко
болезненных язв. Очаги локализуются главным образом на коже
дистальных отделов нижних конечностей с тенденцией располо
жения возле поверхностных вен. Возможно развитие опухолевых
узлов и во внутренних органах. Течение может быть острым (с
лихорадкой, полиаденитом и генерализацией высыпаний по всему
кожному покрову), подострым или хроническим.
Патология ногтей
Внимательное обследование ногтей пациентов может дать цен
ную диагностическую информацию. Больные часто жалуются на
изменение цвета, расслаивание, неровность или повышенную лом
кость ногтей. Нередко это бывает обусловлено их травмой или пло
хим уходом, а не серьезным заболеванием. Иногда на поверхности
ногтя отмечаются белые пятна (точечная лейконихия), которые
также не имеют диагностического значения. Появление болезнен
ных эритематозных подкожных узелков вблизи кончиков пальцев
(узелков Ослера), а также подногтевых «расщепленных» кровоиз
лияний может свидетельствовать об инфекционном эндокардите и
быть связанным с эмболией мелких сосудов при инфицировании
клапанов сердца и васкулитом. Основная причина подногтевой ге
матомы — травма ногтевого ложа. Своеобразное поражение ногтей
в виде точечных вдавлений (симптом наперстка) встречается при
псориазе даже в отсутствие типичных кожных проявлений болезни.
Отслоение ногтевых пластинок от их ложа (онихолизис) наблюда
ется при многих заболеваниях, в частности при тиреотоксикозе.
Белый цвет ногтей характерен для гипоальбуминемии (например,
при болезнях печени). Острые тяжелые заболевания могут привести
к появлению поперечной исчерченности ногтей (линий Бо) вследс
твие их неравномерного роста. Инфекционное воспаление ногте
вого валика называется паронихией и сопровождается локальной
124
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
болью, отеком и покраснением. При грибковой инфекции ногтей
(онихомикозах) наблюдаются три типа поражения: нормотрофичес
кий, гипертрофический и атрофический. При нормотрофическом
типе конфигурация и толщина ногтевой пластинки сохраняются
без изменений длительное время. В толще ногтя появляются пятна
и полосы белого (лейконихия), желтого или желто-охряного цвета,
сливающиеся в дальнейшем на всей видимой части ногтя, кро
ме проксимальной. При гипертрофическом типе ногти тускнеют и
утолщаются за счет подногтевого гиперкератоза, легко крошатся,
приобретают клювовидную форму, а иногда форму когтя птицы
(онихогрифоз). При атрофическом типе большая часть ногтевой
пластинки разрушается и лишь частично сохраняется у ногтевого
валика, часто отмечается онихолизис. Ложкообразные изменения
формы ногтей (койлонихии) характерны для железодефицитных
состояний. Признак «барабанных палочек» характеризуется утол
щением концевых фаланг и в 80% случаев обусловлен патологи
ей со стороны легких (рак легких, бронхоэктазы, муковисцидоз).
В норме критический угол ногтя, образованный ногтевой плас
тинкой и ее основанием, составляет примерно 160°. «Барабанные
палочки» обусловлены пролиферацией мягких тканей и увеличе
нием этого угла до 180° за счет заполнения основания ногтя рых
лой соединительной тканью (см. гл. 6, рис. 6-14—6-15). По этой же
причине основание ногтя при пальпации начинает «флотировать».
Нередко симптом «барабанных палочек» сопровождается болями в
области запястья, голеностопных суставов и костях, что связано с
явлениями периостита (гипертрофическая остеоартропатия).
Возрастные изменения кожи
Изменения кожи отражают процесс старения организма. У по
жилых людей кожа становится морщинистой, что является следс
твием обеднения ее коллагеновыми и эластическими волокнами, а
также легко травмируемой. Слабость капиллярной стенки способс
твует развитию травматических кровоподтеков (сенильная пурпу
ра и экхимозы) и появлению красноватых ангиокератом (пятна
Кемпбелла де Моргана), которые могут самостоятельно исчезать.
В пожилом возрасте кожа особенно чувствительна к ультрафиоле
товому (солнечному) облучению и предрасположена к образованию
плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи. Кроме того, у
обездвиженных больных людей нередко формируются пролежни.
Типичные места их образования — крестец, вертела большебер
цовых костей, локти, лодыжки и пятки. Покраснение кожи в этих
местах — тревожный предвестник пролежней, который должен на
сторожить врача и побудить его к началу лечебных мероприятий.
ГЛАВА 5
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
УХО, ГОРЛО И НОС
«Совсем, я тебе скажу, исчез прежний доктор,
который ото всех болезней лечил...
Заболел у тебя нос, тебя шлют в Париж:
там, дескать, европейский специалист носы лечит...»
(Ф. Достоевский
«Братья Карамазовы», часть IV, кн. 11, гл. IX)
Ротовая полость
В ротовой полости происходит измельчение пищи и восприятие
ее вкуса. Рот участвует в дыхании, особенно активно при блокаде
носовых ходов или при физической нагрузке. Губы ограничивают
преддверие рта снаружи и обеспечивают артикуляцию речи. С на
ружной стороны они покрыты кожей, а с внутренней стороны —
слизистой оболочкой, красный цвет которой обусловлен особен
ностями ее кровоснабжения и тонким слоем эпидермиса. Ротовая
полость выстлана слизистой оболочкой, которая богата секретор
ными железами. На уровне вторых верхних моляров открываются
протоки околоушных слюнных желез (стеноновы протоки). Сна
ружи ротовая полость ограничена альвеолярными отростками че
люстей, деснами и зубами, сверху — мягким и твердым нёбом, а
сзади она переходит в ротоглотку. В дне полости рта располага
ются выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных
желез (вартоновы протоки). Десны, охватывающие шейки зубов,
тесно связаны с надкостницей альвеолярных отростков челюстей.
Временных (молочных) зубов у ребенка насчитывается 20, а пос
тоянных зубов у взрослого человека 32 (по 16 на каждой челюсти)
(рис. 5-1).
В ротовой полости находится язык, корень которого связан с
подъязычной костью. Язык представляет собой чрезвычайно под
вижный мышечный орган (мышца языка одна из самых мощных
в организме), покрытый слизистой оболочкой. На его спинке, в
126
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 5-1. Средние сроки появ-
ления постоянных зубов у че
ловека
Глава 5
задних отделах срединной борозды располагается слепое отверстие
(foramen cecum), откуда в процессе своего развития мигрирует щи
товидная железа, а также язычная миндалина, которая находится
на корне языка в гортаноглотке. Корень языка граничит с нёб
ными дужками, между которыми находятся нёбные миндалины
(рис. 5-2). Слюнные железы выделяют слюну, которая смачивает
пищу и обеспечивает начальные этапы ее переваривания. Вкусо
вые рецепторы слизистой оболочки языка, наряду с обонятельны
ми рецепторами носа, обеспечивают восприятие вкуса и запаха
пищи: передних двух третей языка — по нерву chorda tympani (ве
точка промежуточного нерва, идущего вместе с лицевым нервом),
а задней трети — за счет языкоглоточного нерва (IX пара черепно
мозговых нервов). Кроме участия в глотании, язык выполняет и
важнейшую функцию артикуляции речи. Иннервация мышц языка
осуществляется подъязычными нервами (XII пара черепно-мозго
вых нервов).
Ухо, горло и нос
127
Глотка (pharynx) формирует начальные отделы дыхательного и
пищеварительного трактов. В ней условно выделяют три части: но
соглотку (выше мягкого нёба до уровня хоан), ротоглотку (продол
жение ротовой полости) и гортаноглотку (на уровне 4—6 шейных
позвонков, ниже верхнего края надгортанника) В носоглотку —
верхний отдел глотки — открываются слуховые (евстахиевы) трубы,
в устьях которых находятся трубные миндалины. В своде носоглот
ки имеется глоточная миндалина, хорошо выраженная в детском
возрасте, ее увеличение — гипертрофия — называется аденоидами.
В период полового созревания данная миндалина уменьшается в
размерах. У взрослых она полностью отсутствует, либо представле
на небольшой полостной лимфоаденоидной тканью.
Парные нёбные миндалины находятся по бокам ротоглотки,
между передними и задними нёбными дужками. На их поверх
ности обнаруживается 10—15 лакун или крипт. Лакуны в толще
миндалины древовидно разветвляются, образуя сеть лакунарных
протоков. В лакунах могут задерживаться небольшие кусочки
твердой пищи, спущенный эпителий, что способствует колониза
ции различных микроорганизмов. Паренхима нёбных миндалин
образована лимфоаденоидной тканью. Наряду с глоточной, языч
ной и трубными миндалинами, нёбные миндалины формируют
защитное кольцо Вальдеера—Пирогова. Чувствительные нервные
окончания полости рта и глотки, идущие в составе IX, X и XI пар
черепно-мозговых нервов могут участвовать в генезе отраженных
болей (например, при заболеваниях ушей или зубов). Известен
также синдром Бальма — приступы рефлекторного кашля по но
чам при хроническом тонзиллите.
Гортань — один из отделов верхних дыхательных путей. Учас
тие в акте дыхания — главная функция данного органа. Кроме
того, гортань представляет собой своеобразный музыкальный
инструмент (издающий звуки), образованный сложной системой
мышц, хрящей и связок. Гортань защищает нижние дыхатель
ные пути от попадания инородных тел (функция надгортанника).
Пространство между голосовыми складками гортани является од
ним из самых узких мест дыхательных путей. Перстне-щитовидная мембрана (conus elasticus) — мембрана между щитовидным
и перстневидным хрящами — служит местом пункции толстой
иглой или скальпелем (коникотомия или крикотиротомия) для
экстренного обеспечения проходимости верхних дыхательных пу
тей при отеке гортани (крупе), остром эпиглоттите и массивной
аспирации. Чувствительные и двигательные нервные окончания
гортани связаны с X (верхний и нижний гортанные нервы, ниж
ний — продолжение возвратного нерва) парой черепно-мозговых
нервов.
Нос и околоносовые пазухи
Наружная форма носа зависит от строения носовых косточек
и его хрящей. Полость носа разделена носовой перегородкой на
две половины. Выделяют наружный нос, преддверие носа и его
128
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5
полость. Кожа преддверия носа содержит множество волосяных
фолликулов и сальных желез. На преддверие носа приходится до
50% сопротивления воздушному потоку («носовой клапан»). Из
вестны следующие околоносовые пазухи: верхнечелюстная (гай
морова), лобная, клетки решетчатого лабиринта и клиновидная
(рис. 5-3). Все они дренируются в носовую полость. Верхнече
люстные и клетки решетчатого лабиринта у человека существуют
с рождения, тогда как лобные и клиновидные синусы начинают
формироваться только после рождения ребенка, достигая макси
мального развития к пубертатному периоду. Строение и форма
околоносовых пазух вариабельны (для клинического обследова
ния наиболее доступны лобные и верхнечелюстные пазухи) (рис.
5-4). Некоторые из них, в частности лобные, могут полностью
отсутствовать. По данным ряда авторов, степень кровотока на от
дельных участках слизистой оболочки полости носа превосходит
кровоток в мышцах, мозге и печени. На наружной стенке каждой
половины полости носа располагаются нижняя, средняя, верхняя
носовые раковины. Они делят носовую полость на верхний, сред
ний и нижний носовые ходы. Между перегородкой носа и сво
бодными краями носовых раковин имеется общий носовой ход.
Задние клетки решетчатого лабиринта и клиновидные пазухи дре
нируются в верхний носовой ход, тогда как верхнечелюстные, пе
редние решетчатые клетки и лобные синусы открываются в сред-
Ухо, горло и нос
Рис. 5-4. Проекция на лицо
придаточных пазух носа
129
Орган слуха
ний носовой ход. При вдохе, благодаря отрицательному давлению
в полости носа, воздух из пазух выходит и смешивается с вдыха
емым воздухом. При выдохе в результате повышения давления
в полости носа согретый и увлажненный воздух вновь попадает
в околоносовые пазухи. Слезно-носовые каналы открываются в
нижние носовые ходы с каждой стороны.
Слизистая оболочка полости носа образована как дыхательным,
так и обонятельным эпителием, что обеспечивает двойную функ
цию носа — дыхательную и обонятельную. Обонятельный эпите
лий выстилает средние и верхние отделы его полости. Запахи рас
познаются совокупностью обонятельных нейронов, в которых про
исходит мембранная деполяризация булав обонятельных клеток.
Цилиндрический мерцательный эпителий, богатый слизистыми
железами, выстилает оставшуюся часть носа и околоносовые па
зухи. Реснички мерцательного эпителия совершают колебательные
движения в сторону хоан, эвакуируя инородные частицы вместе
со слизью из полости носа. Тем самым осуществляется одна из
составляющих защитной функции полости носа.
Ухо человека условно разделяется на наружное, среднее и
внутреннее. Наружное ухо (рис. 5-5) включает ушную раковину
и наружный слуховой проход. Ушная раковина покрыта кожей и
имеет хрящевую основу за исключением мочки уха, которая це
ликом образована жировой тканью. Длина наружного слухового
130
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 5
прохода составляет примерно 25 мм, причем последние его 16
мм проходят в височной кости. Таким образом, слуховой проход
состоит из двух частей — фиброзно-хрящевой и костной части.
Кожа слухового прохода в хрящевой части богата волосяными
фолликулами, сальными и серными железами. Последние яв
ляются видоизмененными сальными железами. Чувствительные
нервные волокна, иннервирующие наружное ухо, представлены
на рис. 5-6. Рецепторы афферентного звена кашлевого рефлекса
имеются и на задней стенке наружного слухового прохода. При
механическом раздражении рецепторов ушной ветви блуждающе
го нерва (инородное тело, серная пробка и тому подобное) возмо
жен рефлекторный кашель.
Наружное ухо отделено от среднего барабанной перепонкой.
Среднее ухо включает барабанную полость, воздухоносные ячей
ки сосцевидного отростка и слуховую (евстахиеву) трубу, связы
вающую барабанную полость с носоглоткой. Внутри барабанной
полости находится три слуховые косточки (рис. 5-7) — молоточек
(malleus), наковальня (incus) и стремя (stapes). Их функция заклю
чается в передаче звуковых колебаний во внутреннее ухо. Слу
ховая труба необходима для выравнивания давлений воздуха по
обе стороны барабанной перепонки. Система ячеек сосцевидного
отростка также необходима для обеспечения аэрации барабанной
полости.
Внутреннее ухо (лабиринт) связано со средним ухом через окна
циональные части: слуховую и вестибулярную. Улитка (спираль-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана