Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Общий осмотр
Рис. 3-3. «Львиное» лицо при
лепре
41
на здоровом боку (известное правило английских врачей «good side
down»).
Хорошо известно, что лицо является зеркалом многих забо
леваний. Врачами разных лет были описаны «львиное» лицо у
больных лепрой (рис. 3-3), «лицо Гиппократа» у тяжелобольных,
тестообразное лицо у больных микседемой, маскообразное лицо
при болезни Паркинсона, миловидное лицо или «лицо Виолетты»
(героини романа А. Дюма «Дама с камелиями», 1848) при тубер
кулезе и так далее. За мимикой пациента врач наблюдает в ходе
всего обследования. Например, при пальпации живота у больно
го с подозрением на острый аппендицит страдальческая гримаса
весьма характерна для диагноза.
Беседуя с больным, врач оценивает его интеллект, образование,
особенности речи, настроение, ориентацию во времени, ситуации,
месте и собственной личности. Не менее важная часть информации
передается языком невербальной коммуникации — манерой боль
ного держаться, одеваться, тоном его голоса, жестами и походкой.
Как пациент передвигается? Походка человека значительно меня
ется при болезни. Легкая, слегка пружинящая походка, открытый
взгляд и энергичное рукопожатие здорового будут ярко контрас
тировать с сутулостью, медленной походкой, вялым рукопожатием
и отсутствующим взглядом больного человека. Врачу легко узнать
семенящую походку [«marche a petit pas» (фр.)] больных паркин
сонизмом, «пьяную» походку больных атаксией, «утиную» походку
больных коксартрозом и так далее. При слабости проксимальных
мышц больному будет чрезвычайно трудно подняться с кровати.
При старческом остеопорозе нередко отмечается искривление
позвоночника (кифоз). Многие больные способны передвигаться
лишь с помощью механических приспособлений (трость, костыли
или кресло-каталка). Тростью белого цвета во всем мире пользуют
ся слабовидящие люди. Сотовый телефон в руках делового челове
ка укажет на его подверженность стрессам.
Полезной считается привычка здороваться с пациентом за руку.
Это не только придает большую доверительность отношениям меж
ду врачом и пациентом, но и позволяет заметить теплые и влажные
ладони у больных тиреотоксикозом, вялое рукопожатие у больных
со слабостью мышц, нарушенное расслабление сжатой в кулак
кисти при спастической миотонии, характерную болезненность
и деформацию пястно-фаланговых суставов у больных ревмато
идным артритом. Побледнение 1-2 пальцев на общем обычном
фоне отражает местные спазмы сосудов при болезни (синдроме)
Рейно. Деформация межфаланговых сочленений наблюдается при
остеоартрозе (узелки Гебердена), а появление белесоватых бугров
в этих местах — признак подагры (подагрические тофи). На кис
тях иногда бывают видны ангиомы, телеангиэктазии (при болезни
Рандю—Ослера), которые могут вызывать тяжелые кровотечения.
Следует отметить следы табачной смолы, ожоги пальцев от сига
рет у курящих людей. Особо внимательно следует осмотреть кисти
ревматологического больного.
42
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 3-4. Гипофизарный нанизм у
больного 17 лет (слева) и здоровый
подросток того же возраста (справа)
Глава 3
ПРОБЛЕМА: ПРИЧИНЫ НИЗКОРОСЛОСТИ
Генетические аномалии
■ ахондроплазия
■ синдром Шерешевского—Тернера
■ синдром Дауна
Конституциональные факторы
■ низкорослость членов семьи
Эндокринные болезни
■ гипопитуитаризм
■ гипотиреоз
Системные заболевания
■ болезнь Крона
■ язвенный колит
■ почечная недостаточность
Недостаточность питания
■ внутриутробная задержка роста
■ маразм
■ квашиоркор
■ хроническое голодание
Отметьте рост и развитие пациента. Низкорослость, как и
высокий рост, могут быть обусловлены конституционными
(акселерация) или приобретенными причинами, большинство
из которых связаны с нарушениями продукции гормона роста
(рис. 3-4). Нередко у молодых лиц отмечается более глубокие
нарушения нейрогормонального аппарата — юношеский гиперкортицизм с развитием ожирения, кожных стрий, гинеко
мастии и недоразвития вторичных половых признаков. От
сутствие мужского типа оволосения у юношей свидетельству
ет о феминизме и недостаточном содержании тестостерона.
Рост бороды и усов (гирсутизм) у молодой женщины может
свидетельствовать о болезни Штейна-Левенталя (кистозноизмененные яичники с выделением избытка тестостерона).
При первом взгляде на пациента легко отметить призна
ки недостаточного питания или, напротив, ожирения паци
ента. У худых людей хорошо заметно несмыкание бедер в
положении стоя, выступающие очертания костей и ребер.
Ожирение может быть алиментарного, дисгормонального
(климактерического) или гипоталамического генеза. Кроме
ожирения, у больных нередко обнаруживается ранний ате
росклероз, гиперлипидемия, артериальная гипертензия и са
харный диабет (синдром X). Врачу рекомендуется обратить
внимание на поясной ремень пациента, на котором возмож
но заметить вновь проделанные отверстия для пряжки, что
свидетельствует о быстром изменении веса тела («belt sign» —
английских врачей). Редко в практике можно встретить
больных локальным ожирением с отложением жира в виде
подушек в области коленных суставов (болезнь Деркума).
Общий осмотр
Рис. 3-5. Больная синдромом Дау
на, продольная складка лба
43
ПРОБЛЕМА: ПЕРВЫЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ
■ Спокоен ли пациент?
■ Выглядит ли он больным?
■ Изменился ли его внешний вид?
■ Каково телосложение пациента?
■ Есть ли признаки нарушения питания?
Опытный врач при беглом взгляде на больного может
установить диагноз целого ряда заболеваний (блиц-диа
гностика, нем. blitz — молния). Прежде всего, речь идет о
наследственных заболеваниях, многие из которых распоз
наются уже при рождении ребенка или в первые годы его
жизни. Это синдромы Дауна (рис. 3-5), Шерешевского—
Тернера (рис. 3-6) и Марфана (рис. 3-7), туберозный скле
роз (рис. 3-8), альбинизм, синдром «ломкой» Х-хромосомы
(умственное недоразвитие, увеличение яичек), синдром
Пейтца—Егерса, синдром Ваарденбурга—Клейна (рис. 3-9),
семейная гиперхолестеринемия (рис. 3-10), нейрофиброматоз (рис. 3-11), синдром Каллмена (рис. 3-12). Кроме того,
характерные изменения внешнего вида больных отмечают
ся при многих других заболеваниях, в частности при па
тологии эндокринной системы, а также при длительном
нарушении (недостаточности) функции жизненно важных
органов (сердце, печень и почки).
Рис. 3-6. Больные синдром Шере-
шевского-Тернера
44
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 3
Общий осмотр
45
ПРОБЛЕМА: СИНДРОМ МАРФАНА (МУТАЦИЯ ГЕНА
ФИБРИЛЛИНА НА 15 ХРОМОСОМЕ)
■ удлиненные конечности
■ высокий рост
■ арахнодактилия
■ деформации грудной клетки, в т.ч. воронковидная
■ рецидивы пневмоторакса
■ «готическое» нёбо
■ частая патология клапанов аорты
■ подвывих хрусталиков
■ гипермобильность суставов
ПРОБЛЕМА: СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА
(ХО КАРИОТИП)
■ нарушение полового развития
■ низкий рост
■ микрогнатия
■ низкая посадка ушей
■ «рыбий» рот
■ эпикантус — лицо «сфинкса»
■ короткая шея
■ двухсторонняя шейная складка (птеригий)
■ сужение устья аорты и другие пороки сердца
■ укорочение IV пястной кости
■ вальгусная девиация предплечий
ПРОБЛЕМА: СИНДРОМ ДАУНА
(ТРИСОМИЯ ПО 21 ПАРЕ ХРОМОСОМ)
■ монголоидный разрез глаз, эпикантус, пятна Брушфильда
(на радужке)
■ низкий рост
■ «обезьянья» (поперечная) складка на ладони
■ укороченные и согнутые мизинцы
■ клапанные пороки сердца
■ увеличение промежутка между I и II пальцами стопы
■ умственное недоразвитие, низкая обучаемость
ПРОБЛЕМА: СИНДРОМ ВААРДЕНБУРГА-КЛЕЙНА
(ПЬЕБАЛДИЗМ)
■ врожденная глухота
■ прядь белых волос
■ широко расставленные глазные щели (гипертелоризм)
■ гетерохромия радужек
■ очаги депигментации кожи и пушковых волос
46
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 3
ПРОБЛЕМА: АЛЬБИНИЗМ
■ депигментация кожи
■ белые волосы
■ фотофобия, нистагм
■ депигментация радужки
ПРОБЛЕМА: СИНДРОМ ПЕЙТЦА-ЕГЕРСА
■ очаги меланоза на лице, слизистой рта, губах (до 5 мм в диа
метре)
■ распространенный полипоз желудочно-кишечного тракта
(особенно тонкого кишечника)
ПРОБЛЕМА: ТУБЕРОЗНЫЙ СКЛЕРОЗ
(БОЛЕЗНЬ ПРИНГЛА-БУРНЕВИЛЛЯ)
■ эпилептиформные припадки
■ постепенное снижение интеллекта
■ кожные проявления (фиброаденомы вокруг носа, подногтевые
фибромы на пальцах — опухоли Коэнена, шагреневая кожа)
■ пряди белых волос
■ кровоизлияние в сетчатку
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Общие сведения
ПРОБЛЕМА: СЕМЕЙНАЯ ГИПЕРХОЛЕСТЕРИНЕМИЯ
■ ксантелазмы
■ ксантомы (чаще в области сухожилий)
■ липоидная дуга роговицы
■ распространенный атеросклероз
■ ишемическая болезнь сердца, перемежающаяся хромота
Щитовидная железа развивается из выпячивания вентральной
поверхности глоточной кишки. Этот карман перерождается в
железу в ходе ее каудальной миграции на место впереди трахеи.
Щитовидная железа образована двумя долями, соединенными
между собой перешейком. Она располагается спереди от трахеи
так, что ее перешеек находится на уровне 2—4 трахеальных ко
лец, а доли — от нижнего края щитовидного хряща до уровня
6 кольца трахеи (рис. 3-13). Иногда из перешейка железы проис
ходит дополнительная пирамидальная долька. Рядом с железой
Общий осмотр
Рис. 3-13. Топографическая анатомия щи
товидной железы
47
проходят два нервных ствола — возвратный гортан
ный нерв и наружная веточка верхнего гортанного
нерва.
Структурной единицей щитовидной железы явля
ется эпителиальный пузырек или фолликул. В полос
ти фолликула содержится коллоид щитовидной желе
зы. Эпителиальные клетки накапливают йод, который
окисляется до активной формы и включается в состав
моно- и дийодтирозина. Йодированные тирозины
конденсируются в коллоиде с образованием биологи
чески активных гормонов: трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4, тироксин). Эти гормоны накап
ливаются в коллоиде в соединении со специфичес
ким белком (тиреоглобулином). Связанные с белком
гормоны захватываются эпителиальными клетками
путем эндоцитоза. Внутри клеток белок отщепляется
с образованием свободных Т3 и Т4, которые и секретируются в кровь. Тироксин синтезируется только в
щитовидной железе, тогда как Т3 может образовывать
ся из Т4 путем конверсии в печени и мышечной тка
ни. Печеночная конверсия приводит к образованию
двух форм Т3: активной и неактивной (реверсивный
или рТ3). Синтез тиреоидных гормонов контролиру
ется тиреотропным гормоном (ТТГ) передней доли
гипофиза (рис. 3-14). В плазме крови основная мас
са их циркулирует в связанном с белком состоянии.
Уровень свободных гормонов щитовидной железы в
крови определяет их физиологические эффекты.
Рис. 3-14. Схема синтеза тироксина
48
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Diagnostic Modus Operandi
шое значение, поскольку жалобы больных при повышении и сни
жении ее функций весьма характерны (vide infra).
■ Похудели ли вы за последнее время?
■ Хороший ли у вас аппетит?
■ Беспокоит ли вас сердцебиение?
■ Легко ли вы переносите жару?
■ Нет ли у вас повышенной потливости, кожного зуда
■ Не учащен ли стул?
■ Не замечаете ли за собой повышенной раздражительности?
перкуссии и аускультации. Пациент должен находиться в верти
кальном положении. В норме щитовидная железа невидна и прак
тически не пальпируется. Увеличенная железа (зоб) заметна по обе
стороны от трахеи ниже перстневидного хряща (рис. 3-15), осо
бенно хорошо — при боковом освещении. При глотании больного
заметно смещение щитовидной железы, что легко отличает ее от
других объемных образований в области шеи. Пальпация щитовид
ной железы проводится из положения сзади или спереди от паци
ента. В первом случае пальцы правой руки врача, располагаясь над
правой грудино-ключично-сосцевидной мышцей, смещают тра
хею в медиальном направлении, а подушечки пальцев левой руки
пальпируют левую долю железы (рис. 3-16). При этом желательно,
чтобы больной слегка наклонил голову в сторону пальпации, что
бы ослабить напряжение мышц шеи. При глотании ткань железы
Глава 3
Опрос больного при патологии щитовидной железы имеет боль
ПРОБЛЕМА: ТИРЕОТОКСИКОЗ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
Щитовидная железа исследуется путем осмотра, пальпации,
Общий осмотр
49
хорошо проскальзывает под пальцами врача. Аналогичным образом
обследуется правая доля щитовидной железы mutatis mutandis [с со
ответствующими изменениями (лат.)]. Во втором случае щитовид
ную железу пальпируют следующим образом: тыльная поверхность
трех пальцев левой руки смещает грудино-ключично-сосцевидную
мышцу и находящуюся под ней долю железы кпереди и медиально,
а пальцы правой руки прощупывают ткань железы во время глота
ния больного (рис. 3-17). Подобным образом исследуется и другая
доля щитовидной железы. Перешеек пальпируется тремя пальцами
руки в области нижнего кольца видимого участка трахеи. При паль
пации врач оценивает плотность железы, ее размеры, наличие в ней
узлов и болезненности.
В заключение рекомендуется выслушать увеличенную щитовид
ную железу (рис. 3-18).
ПРОБЛЕМА: ЗОБ (ПРИЧИНЫ)
■ физиологические причины
* пубертатный период
* беременность
■ аутоиммунные причины
* болезнь Грейвса
* болезнь Хашимото
■ тиреоидиты
* острый (Де Кервена)
* хронический (Рейделя)
■ дефицит йода (эндемический зоб)
■ лекарства (сульфанилмочевина)
■ многоузловой зоб
■ диффузный зоб
■ кисты
■ опухоли
■ прочие (саркоидоз, туберкулез)
50
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Клинические аспекты
Глава 3
В практике врачу встречаются различные дефекты развития
щитовидной железы. По ходу миграции железы могут оставаться
кусочки ее ткани с образованием, в частности язычковой дольки.
В тех случаях, когда ductus thyreoglossus не облитерируется пол
ностью, у больного образуются щитовидно-язычные свищи или
кисты, нередко требующие хирургической коррекции. Оператив
ные вмешательства на щитовидной железе могут повлечь за собой
повреждение веточек возвратного нерва с развитием охриплос
ти. Болезненность щитовидной железы при пальпации характер
на для острого тиреоидита (чаще вирусной этиологии). Узлы в
щитовидной железе — признак возможной кисты, аденомы или
рака. Одним из пальпаторных приемов, позволяющих различить
доброкачественные и злокачественные опухоли, является признак
Берри: при доброкачественной опухоли пульсирующая сонная ар
терия хорошо прощупывается за опухолью (она смещается опу
холью), тогда как при злокачественной опухоли щитовидной же
лезы сонная артерия практически не прощупывается врачом. Ме
тастазы рака щитовидной железы часто поражают регионарные
лимфатические узлы шеи. В ряде случаев щитовидная железа при
своем увеличении смещается преимущественно книзу. При этом
загрудинный зоб может занимать значительную часть верхнего
средостения, вызывая симптомы сдавления окружающих структур
(одышка, дисфагия и другие). Такая железа обнаруживается при
перкуссии над областью рукоятки и тела грудины, где появляется
характерное притупление (рис. 3-19). Иногда у этих больных мож
но вызвать синдром сдавления верхней апертуры грудной клетки
с помощью приема Пембертона — при поднятых вверх руках (они
должны быть прижаты к голове) через 1—2 минуты развивается
выраженный цианоз лица. При нарушениях секреции гормонов
щитовидной железы появляются признаки, хорошо заметные при
общем осмотре пациента. Повышенная функция щитовидной
железы (тиреотоксикоз) у молодых женщин чаще обусловлена
диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса), а у пожи
лых людей — токсической аденомой щитовидной железы (болез
нью Пламмера). Возможны и другие причины, например прием
препаратов, содержащих тироксин или йод. При тиреотоксикозе
пациенты отмечают слабость, легкую возбудимость (ажитация),
похудание при хорошем аппетите, повышение температуры тела,
кожный зуд, плохую переносимость жары, повышенную потли
вость, сердцебиение, раздражительность, частый стул и другие.
Кожа ладоней у больных тиреотоксикозом теплая и влажная, вы
являются тахикардия (часто — мерцательная аритмия), широко
раскрытые глазные щели за счет ретракции верхнего века (при
знак Дальримпля) (рис. 3-20). Наблюдается редкое мигание (при
знак Штельвага), характерный блеск глаз, придающий больным
моложавый вид. При взгляде больного вдаль появляется полоска
склеры над радужкой (признак Грефе), которая становится более
заметной при переводе взгляда вниз (рис. 3-21). У больных от
мечается оживление сухожильных рефлексов, мелкий тремор рук
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана