Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы дыхания
Рис. 6-16. Изменение харак
тера перкуторного звука при
топографической перкуссии
органов грудной клетки
Сравнительная аускультация легких
Аускультация легких производится при помощи стетофонен-
доскопа (рис. 6-17). Перед выслушиванием желательно согреть в
руках головку стетофонендоскопа, чтобы не вызывать неприятных
ощущений при ее прикосновении. Больного просят откашляться
и дышать открытым ртом. При аускультации лиц астенического
телосложения, а также при развитом волосяном покрове предпоч
тительней пользоваться головкой фонендоскопа без мембраны, ко
торая не создает артефактных шумов от трения волос кожи о мем
брану, однако чуть хуже проводит основные дыхательные шумы.
Начинают аускультацию с области верхушек легких, а затем пере
мещаются ниже, оценивая дыхание над симметричными участками
легких по передней, задней и боковой (!) поверхностям легких.
Дыхание над легкими может быть везикулярное (норма), ве
зикулярное с удлиненным выдохом, бронхиальное, ослабленное,
неопределенное. Нормальное везикулярное дыхание первоот
крыватель аускультации французский врач Рене Лаэннек [ReneTheophile-Hyacinthe Laennec (1781-1826)] сравнивал с шумом
листвы. Врач должен описать дыхательные шумы (или их от
сутствие) с точным обозначением границ каждого вида дыхания.
Хрипы могут быть сухие, низкого и высокого тона (басовые и
дискантовые), влажные хрипы (звонкие, незвонкие, мелко- и
крупнопузырчатые). Указывается место выслушивания хрипов в
вертикальном и горизонтальном направлении с обозначением их
количества, влияния откашливания больного на их выявление.
Возможно выслушивание шума терния плевры, который может
походить на крепитацию, шелест шелковой материи или скрип
кожи, указываются границы его выслушивания.
На заключительном этапе проводится сравнительная аус
культация голоса. Колебания голосовых связок при разговоре
вызывает образование звуковых волн, которые передаются че-
171
172
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
рез грудной клетку (резонатор) и могут восприниматься пальпаторно (голосовое дрожание) или при выслушивании легких
(бронхофония). Для выслушивания голоса над грудной клеткой
прикладывают фонендоскоп к грудной стенке и просят больного
несколько раз произнести слова: «чашка», «ложка» и тому по
добное. При этом выслушивают грудную клетку сверху донизу,
кроме верхушек, где аускультация голоса не дает надежных ре
зультатов. В норме над легкими прослушиваются неясные, глу
хие звуки в виде гудения, шипения или жужжания. При патоло
гии картина меняется: звук голоса неодинаково слышен с обеих
сторон, он может быть ослаблен или, напротив, в различной
степени усилен ( bronchophonia,aegophonia, pectoriloquia).
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Клиническая оценка жалоб
Одышка является одной из ведущих причин, побуждаю
щих человека обратиться к врачу, вызвать скорую помощь и
в тяжелых случаях поступить в экстренном порядке в стацио
нар. Больные могут описывать одышку по-разному, например:
«мне не хватает воздуха», «я задыхаюсь», «я не могу дышать»,
«мне сдавило грудь», что в каждом случае требует детализации.
За рубежом в диагностических целях были сделаны попытки
систематизации ощущений, которые испытывает человек при
увеличении нагрузки на респираторную систему (Simon et al.,
1990). К сожалению, до сих пор не валидизирован отечествен
ный вопросник по качественной оценке дыхательного диском
форта. Тем не менее, если пациент отмечает тяжесть в груд
ной клетке, важно выяснить, что он имеет в виду — боль или
нехватку воздуха. При заболеваниях сердца эти ощущения не
редко сочетаются, а одышка может оказаться эквивалентом сте
нокардии. При поражении плевры больные могут говорить об
одышке, имея в виду невозможность глубоко вдохнуть из-за бо
лей. Причинами одышки могут служить нарушения регуляции
дыхания, ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки,
различные заболевания легких, крови или легочных сосудов.
Нарушения контроля дыхания часто являются психогенными
или возникают при поражении дыхательного центра или же,
напротив, при усилении его активности вследствие нарушения
передачи нервных импульсов при заболеваниях спинного моз
га (травмы, дегенеративные заболевания), периферических не
рвов (синдром Гийена-Барре и другие), миопатиях или патоло
гии грудной клетки (кифосколиоз, болезнь Бехтерева и другие).
В связи с тем, что прогестерон и тиреоидные гормоны уси
ливают активность дыхательного центра, нередко на одышку
жалуются беременные женщины и больные тиреотоксикозом.
Гипервентиляционный синдром (синдром психогенной одыш
ки, синдром Да Коста) проявляется разнообразными ощущени-
Глава 6
Органы дыхания
173
ями, за что называется великим имитатором. Кроме одышки,
больные отмечают покалывание в кончиках пальцев и губах,
головокружение, полуобморочное состояние (признаки гипо
капнии), судороги икроножных мышц, боли в грудной клетке.
Гипервентиляционный синдром чаще провоцируется стрессом.
Его диагноз подтверждается тестом из 20 глубоких дыханий,
который воспроизводит всю соответствующую симптоматику.
Проявления этого синдрома быстро купируются задержкой ды
хания (например, по методу К.П. Бутейко), при дыхании в ме
шок (метод возвратного дыхания).
ПРОБЛЕМА:
ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ
(ПРИЗНАКИ)
■ Одышка вне зависимости от физической нагрузки
■ Вариабельность одышки
■ Неудовлетворенность вдохом
■ Периодическое желание глубоко вдохнуть
■ Парестезии кончиков пальцев
■ Покалывание вокруг губ
■ Приступы головокружения
■ Обморочные состояния
■ Боль в грудной клетке
■ Паническая реакция
ПРОБЛЕМА:
ОДЫШКА (ОПИСАНИЕ СИМПТОМОВ)
■ Мне трудно сделать вдох (Му breath does not go in all way).
■ Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы ды
шать (Му breathing requires effort).
■ Я чувствую, как задыхаюсь (I feel that I am smothering).
■ Я чувствую, что мне не хватает воздуха (I feel a hunger for more
air).
■ Мое дыхание тяжелое (Му breathing is heavy).
■ Я не могу сделать глубокого вдоха (I cannot take a deep
breath).
■ Моя грудь стеснена (Му chest feels tight).
■ Мое дыхание нуждается в более напряженной работе (Му
breathing requires more work).
■ Я чувствую, как мое дыхание останавливается (I feel that my
breath stops).
■ Я чувствую свое трудное дыхание (I feel I am gasping for
breath).
■ Моя грудь сдавлена (Му chest is constricted).
174
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
■ Я ощущаю свое частое дыхание (I feel that my breathing is rapid).
■ Мое дыхание поверхностное (неглубокое) (Му breathing is
shallow).
■ Я чувствую, как нуждаюсь в еще большем дыхании (I feel that
I am breathing more).
■ Я не могу выдохнуть до конца (Му breath does not go out all
the way).
ПРОБЛЕМА: ОДЫШКА (ПРИЧИНЫ)
■ Нарушения контроля дыхания и подвижности грудной клетки:
* гипервентиляционный синдром
* гипоталамические нарушения
* нейромышечные заболевания
* кифосколиоз
* анкилозирующий спондилит
* плевральный выпот
* паралич диафрагмы
■ Заболевания легких и другие причины:
* хронический бронхит и эмфизема
* бронхиальная астма
* бронхоэктазы
* муковисцидоз
* пневмония
* фиброзирующий альвеолит
* экзогенный аллергический альвеолит
* первичные и вторичные опухоли
* саркоидоз легких
* пневмоторакс
* отек легких
* тромбоэмболия легочной артерии
* анемия
Болезни легких могут вызывать одышку из-за увеличения рабо
ты дыхания, необходимой для преодоления обструкции дыхатель
ных путей (например, при бронхиальной астме) или эластического
сопротивления легочной ткани (например, при отеке легких) Вы
раженная гипоксемия стимулирует дыхание при пневмониях, Сердечно
й недостаточности и отеке легких. Согласно рекомендациям
Британского торакального общества, пневмония расценивается как
тяжелая при ЧД выше 30 в минуту, повышении уровня мочевины
в крови (> 7 ммоль/л) и снижении диастолического артериального
давления (< 60 мм рт. ст.). Одышка при тромбоэмболии легочной
артерии обусловлена нарушением вентиляционно-перфузионного
соотношения, преобладанием в легких участков вентилируемых,
но не перфузируемых кровью (вентиляция мертвого пространс
тва). Раздражение легочных J-рецепторов блуждающего нерва и
утомление дыхательной мускулатуры являются дополнительными
Органы дыхания
175
факторами развития одышки при патологии органов дыхания. При
анемиях одышка обусловлена нарушением кислородтранспортной
функции крови. Продолжительность одышки имеет важное диа
гностическое значение. Она может развиться остро (в течение не
скольких минут), подостро (в течение часов, дней) или быть хро
нической (в течение ряда недель или лет). Внезапная одышка в
клинике ТЭЛА будет ярко контрастировать с многолетней и мед
ленно прогрессирующей одышкой курящего человека. К сожале
нию, многие пациенты не могут точно указать время появления у
них одышки или же отмечают лишь период ее резкого усиления.
В связи с этим, важно выяснить, когда больной мог свободно (без
одышки) подняться на 3—4 этаж жилого дома, догнать отходящий
от остановки автобус и тому подобное. Внести ясность в этот воп
рос иногда помогают родственники больного.
ПРОБЛЕМА: ОДЫШКА (ПРИЧИНЫ)
■ острая (минуты)
* тромбоэмболия легочной артерии
* пневмоторакс
* аспирация инородного тела
* отек легких
* бронхиальная астма
■ подострая (часы или дни)
* отек легких
* пневмония
* бронхиальная астма
* плевральный выпот
* анемия
■ хроническая (недели, годы)
* ХОБЛ
* фиброзирующий альвеолит
* анемия
■ эпизодическая
* бронхиальная астма
* сердечная астма
Изменчивый характер одышки (день на день не приходится)
подозрителен в отношении бронхиальной астмы. Важно выявить
факторы, которые провоцируют приступы удушья. Это необхо
димо для диагностики и лечения заболевания. Факторами, про
воцирующими развитие удушья при бронхиальной астме, могут
выступать аллергены, холодный воздух, респираторная инфекция,
резкие запахи и стресс. Физическая нагрузка, особенно у детей,
также может провоцировать удушье при бронхиальной астме, при
чем оно возникает через 10—15 минут после прекращения нагрузки
и продолжается не менее получаса. Следует отметить, что в свя
зи с тем, что аллергические (IgE-зависимые) и неаллергические
(lgE-независимые) механизмы развития удушья при бронхиальной
176
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
астме часто сочетаются у одного и того же больного, этиологичес
кая классификация болезни в настоящее время уступила ее клас
сификации по степени тяжести.
ПРОБЛЕМА: БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (ПРИЧИНЫ)
■ аллергические (IgE+)
* домашняя пыль
* перхоть домашних животных
* пыльца растений
■ неаллергические (IgE—)
* физическое усилие
* сильные эмоции
* курение
* бытовые поллютанты
* холодный воздух
* вирусы
* аспирин (лекарства)
В международных клинических рекомендациях по ведению боль
ных с одышкой врачам рекомендуется определять степень выражен
ности (тяжесть) одышки (I—V степени, по классификации MRC).
Тяжесть одышки можно оценить с помощью визуально-аналоговых
шкал (например, шкалы Борга). На практике можно пользоваться
и более простыми ориентирами, например выяснить, в какой мере
одышка ограничивает физическую активность больного: может ли
он свободно подняться по лестнице, дойти до магазина или работать
в саду? При этом важно убедиться, что ограничение физической ак
тивности обусловлено именно одышкой, а не другими причинами.
ПРОБЛЕМА:
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОДЫШКИ (ПРИЗНАКИ MRC1)
■ I степень — одышка не беспокоит, за исключением напряжен
ного физического усилия.
■ II степень — одышка появляется при подъеме на небольшое
возвышение или же когда приходится торопиться.
■ III степень — больной человек идет медленнее, чем люди его
возраста из-за того, что его беспокоит одышка, он вынужден
останавливаться, чтобы перевести дыхание.
■ IV степень — больной человек останавливается каждые сто
метров из-за возникающей одышки или через несколько ми
нут после того, как он пошел.
■ V степень — больной человек остается дома из-за выраженной
одышки, интенсивность ее резко возрастает даже тогда, когда
он одевается или раздевается.
1
MRC — Medical Research Council Grading System (см. Fletcher CM et al, 1959).
Органы дыхания
177
Облегчение одышки при изменении положения тела больно
го заслуживает особого внимания врача. В ряде случаев одышка
у больного уменьшается в вертикальном положении — феномен
ортопноэ. Ортопноэ может быть обусловлено Сердечной недоста
точностью, двухсторонним поражением верхушек легких, тяжелой
бронхиальной астмой, ХОБЛ, выраженными неврологическими
расстройствами (ваготония). Сущность термина пароксизмальная
ночная одышка ясна из своего названия. Такая одышка харак
терна для Сердечной астмы. При этом больной просыпается изза одышки через 2—3 часа нормального сна. Больные бронхиаль
ной астмой также могут просыпаться ночью из-за удушья, однако
чаще это происходит под утро. Одышка может уменьшаться в по
ложении больного лежа — феномен платипноэ. Он отмечается у
больных при поражении базальных отделов легких, после пневмо-
нэктомии, при выраженной гиповолемии и неврологических забо
леваниях. В ряде случаев платипноэ сопровождается феноменом
ортодеоксии — снижением насыщения гемоглобина кислородом
(например, у больных циррозом печени вследствие шунтирования
крови в базальных отделах легких). Дыхание больного с пораже
нием одного легкого (пневмония) обычно облегчается в положе
нии на здоровом боку — феномен трепопноэ. Это правило [«good
side down» (англ.)] нарушается в случае плевральных болей, когда
больной вынужденно лежит на пораженной стороне, тем самым
ограничивая болезненные экскурсии грудной клетки. Замечено,
что пациенты с ХОБЛ также не могут долго находиться в положе
нии лежа на боку.
Одышку не следует путать с понятием учащенного дыхания
(тахипноэ). Одышка является субъективным ощущением. Невро
логические расстройства, декомпенсация сахарного диабета или
почечная недостаточность могут приводить к учащению дыхания,
которое не сопровождается одышкой. Выраженность одышки не
всегда соответствует и степени гипоксемии. Например, одышка
является ведущей жалобой у розовых пыхтелыциков (по Burrows,
1966), хотя изменений газового состава крови у них долгое время
не обнаруживается.
Появление кашля связано с раздражением ирритантных (каш
левых) рецепторов вследствие инфекционного или аллергическо
го воспаления дыхательных путей, опухоли или инородного тела
бронхов. Кашель не случайно называют сторожевой собакой лег
ких. Он может быть единственным проявлением бронхиальной
астмы (кашлевой вариант астмы), особенно у детей. Многие ку
рильщики считают кашель вполне нормальным явлением (при
вычный кашель курильщика). Онкологическая настороженность
возникает при любом изменении характера кашля у этой группы
больных. Кашель может отмечаться при ощущении першения или
саднения в горле в результате скопления воспалительного срета
в задней части носоглотки при хроническом рините — синдроме
постназального дренажа или затека (postnasal drip syndrom, PNDS).
В этом случае больной обычно жалуется на заложенность носа,
насморк и чихание. При ларингите болезненный кашель сочета
178
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
ется с охриплостью. Паралич возвратного гортанного нерва так
же вызывает охриплость и приступы слабого битонального кашля
(«bovine cough») вследствие несмыкания голосовых связок. Кашель
при трахеите (например, при гриппе) обычно сухой и болезнен
ный. При хроническом бронхите и пневмонии кашель всегда про
дуктивный, т.е. сопровождается выделением мокроты. Откашлива
ние мокроты может быть затруднено из-за болей в грудной клетке
(при плеврите, переломе ребер) или развития обструкции мелких
бронхов. Известен и медикаментозный кашель (капотен, амиодарон и другие), кашель у больных Сердечной недостаточностью (при
начинающемся отеке легких). Более редкими причинами кашля,
которые долго могут оставаться без внимания врача, являются гастроэзофагальный рефлюкс и нижнеглоточный дивертикул (дивер
тикул Ценкера). В этом случае кашель обычно возникает после еды
и усиливается в положении лежа. Следует иметь в виду, что иног
да приступы кашля могут приводить к кратковременной потере
сознания (беталепсия, кашлево-обморочный синдром) или рвоте
вследствие уменьшения венозного возврата и ухудшения кровос
набжения головного мозга.
Если дыхание больного сопровождается хрипами, то его кашель
вероятнее всего является продуктивным. В любом случае врачу не
обходимо убедиться, что речь идет о выделении мокроты, а не о
срыгивании, выделениях из носа или слюнотечении.
Цвет мокроты у курильщиков обычно белый или серый, а при ее
инфицировании он становится желто-зеленым (повышенная актив
ность миелопероксидазы лейкоцитов). Изменение цвета мокроты
при бронхиальной астме обусловлено наличием в ней большого ко
личества эозинофилов. Густая мокрота ржавого цвета отмечается при
долевой (крупозной) пневмонии, очень вязкая мокрота типа сморо
динового желе (с запахом горелого мяса) — при фридлендеровской
пневмонии, мокрота типа малинового желе — при раке легкого, а
розовая пенистая мокрота — при отеке легких. Вязкая стекловидная
мокрота выделяется при разрешении классического приступа брон
хиальной астмы («гора родила мышь», — Б.Е. Вотчал). Ветвящиеся
слепки бронхов находят в мокроте при бронхолегочном аспергиллезе.
Вопрос о продолжительности продуктивного кашля особенно важен
для постановки диагноза хронического бронхита, который, с позиций
клинической эпидемиологии, должен иметь место не менее 3 меся
цев в году в течение 2 (или более) лет подряд. Реже постоянное выде
ление мокроты может отмечаться при бронхиальной астме (влажная
астма). Увеличение количества мокроты — один из диагностичес
ких критериев обострения хронического инфекционного процесса.
Подозрение на бронхоэктазы возникает при ежедневном выделении
обильного количества (до 200—300 мл) гнойной мокроты. Внезапное
отхождение мокроты полным ртом характерно для дренирующегося
абсцесса легких. Большое количество гнойной мокроты при отста
ивании может разделяться на два или три слоя. При деструктивных
легочных процессах мокрота приобретает неприятный (гнилостный)
запах. Бронхорея при бронхиоло-альвеолярном раке может достигать
500 мл в сутки.
Органы дыхания
179
ПРОБЛЕМА: МОКРОТА (СВОЙСТВА)
■ белая или серая:
* курильщики табака
* хронический бронхит
* бронхиальная астма
■ желтая или зеленая:
* острый бронхит
* хронический бронхит
* бронхиальная астма
* пневмония
* бронхоэктазы
* муковисцидоз
■ пенистая и розовая:
* отек легких
* аденоматоз легких
Выделение кровянистой мокроты называют гемоптоэ, а слег
ка окрашенной или содержащей прожилки крови гемофтизом.
Кашель с кровью чаще является проявлением серьезного забо
левания легких (рак легкого, неспецифические и специфические
бронхолегочные процессы), хотя он может встречаться и при
банальных респираторных инфекциях. Следует иметь в виду, что
у 5—15% больных причину кровохаркания установить не удается
(идиопатическое кровохаркание). При легочном кровотечении
отмечается массивное (более 200 мл) выделение крови при каш
ле (опасным для жизни считается откашливание за сутки более
600 мл крови). Необходимо убедиться, что источником крови
являются именно легкие, а не полости рта, носа, гортань или
пищеварительный тракт (гематемезис). Кровотечение из носа
обычно сопровождается выделением крови из носовых ходов.
Кровотечение из полости рта может быть связано с воспалением
десен (гингивитом). Ряд важных признаков помогает отличить
кровохаркание от кровавой рвоты. При легочном кровотечении
продромой служит кашель (в анамнезе у больного — кардио-респираторная патология), кровь смешана с воздухом, имеет пенис
тую консистенцию и ярко-алый цвет, который постепенно тем
неет. Мокрота не содержит остатков пищи и имеет щелочную
реакцию. При кровавой рвоте этих признаков не отмечается.
Сопутствующим симптомом обычно является тошнота. Иногда
для дифференциации кровавой рвоты от кровохаркания прибе
гают к зондированию желудка. Случаи кровохаркания должны
насторожить врача в отношении рака легких и туберкулеза. Осо
бенно подозрительны в онкологическом отношении лица сред
него возраста с длительным анамнезом курения (число пачколет курения более 40), у которых кровохаркание рецидивирует в
течение ряда недель. Этим больным показано проведение рент-
гено- и бронхоскопии.
180
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
ПРОБЛЕМА: КРОВОХАРКАНИЕ (ПРИЧИНЫ)
■ частые причины:
* инфекции (в том числе бронхоэктазы)
* рак легкого
* туберкулез легких
* инфаркт легкого
* идиопатическое
■ редкие причины
* митральный стеноз и отек легких
* аденома бронха
* идиопатический легочный гемосидероз
* геморрагические диатезы
ПРОБЛЕМА: КРОВОХАРКАНИЕ
(НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА)
■ пожилой возраст
■ спонтанный характер
■ длительное курение
■ рецидивирующий характер
■ массивное кровохаркание (легочное кровотечение — более
600 мл за сутки)
Возможными причинами кровохаркания у больного могут слу
жить ТЭЛА, реже — бронхолегочный аспергиллез, бронхоэктатическая болезнь, гемосидероз легких, болезнь Рандю—Ослера, син
дром Гудпасчера, микроскопический полиартериит.
Следует помнить, что легкие и висцеральный листок плевры
лишены болевых рецепторов, в то время как париетальная плевра,
грудная стенка и структуры средостения богато иннервированы.
Плевральная боль обычно острая, усиливается при глубоком дыха
нии или кашле. Она обусловлена трением воспаленных плевраль
ных листков. Воспаление плевры может быть следствием пневмо
нии, инфаркта легкого, ее вирусного поражения (вирус Коксаки.
цитомегаловирус и другие), полисерозита при заболеваниях соеди
нительной ткани (например, при системной красной волчанке, рев
матоидном артрите). Спонтанный пневмоторакс и травмы грудной
клетки также могут сопровождаться болями плеврального характе
ра. Боли плеврального типа обычно четко локализованы (сомати
ческие боли). При поражении диафрагмальной плевры они могут
ощущаться в животе (при поражении ее костальных отделов) —
ложный острый живот при пневмонии — или иррадиировать в пле
чо (при поражении ее центральной части). По мере накопления
экссудата в плевральной полости эти боли стихают. Боли, связан
ные с патологией грудной стенки, могут быть обусловлены локаль
ным мышечным напряжением (пекталгический синдром), травмой
мышц (например, передней зубчатой мышцы), переломами поз
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана