Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Сердечно-сосудистая система
Клиническая оценка аускультации сердца
Наиболее частыми причинами усиления громкости перво
го тона являются увеличение сердечного выброса (гиперкинети
ческий тип кровообращения), стеноз митрального или трикус
пидального клапанов, кальциноз их створок, дефект межпред
сердной перегородки, укорочение интервала PR менее 0,12 с на
ЭКГ (синдром Wolf—Parkinson—White), синусовая брадикардия.
Громкость первого тона уменьшается при недостаточности мит
рального (или трехстворчатого) клапана, при аортальных пороках
сердца, снижении сердечного выброса, увеличении интервала PR
на ЭКГ (рис. 7-48) и при выраженной эмфиземе легких (в пос
леднем случае тоны сердца рекомендуется выслушивать у мече
видного отростка!). При атриовентрикулярной блокаде II степени
(Mobitz I) по мере изменения интервала PR отмечается постепен
ное уменьшение громкости первого тона: «лаб-дап, лаб-дап, лапдап, пауза... и так далее». При полной поперечной блокаде серд
ца периодически выслушивается громкий I тон («пушечный тон»;
Н.Д. Стражеско). Оценка громкости первого тона позволяет диф
ференцировать систолическую (тон ослаблен) сердечную недоста
точность от диастолической (тон сохранен) (рис. 7-49).
Причиной усиления громкости аортального компонента второ
го тона (ПА) («decrescendo» - тон) является системная артериаль
ная гипертензия. Громкость легочного компонента второго тона
(IIP) возрастает («crescendo» — тон) при легочной артериальной
гипертензии, дефекте межпредсердной перегородки. Кальцифика
ция и склероз полулунных клапанов в отличие от атриовентрику
лярных клапанов приводит к уменьшению громкости образуемого
ими тона.
251
252
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава
ПРОБЛЕМА:
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА (ПРИЧИНЫ)
■ митральный стеноз:
* ревматический эндокардит
■ недостаточность митрального клапана:
* ревматический или инфекционный эндокардит
* пролапс митрального клапана
* дилатация левого желудочка
* инфаркт миокарда и некроз сосочковых мышц
* вальвулопластика
* редко врожденный
■ стеноз устья аорты:
* врожденный, часто из-за двустворчатого клапана
* кальциноз двустворчатого клапана
* ревматический стеноз аорты с рубцовыми изменениями
створок
* старческий дегенеративно-кальцифицирующий стеноз без
деформации клапанов
■ недостаточность клапана аорты:
* ревматический или инфекционный эндокардит
* mesaortitis luica
* aneurysma dissecans
* посттравматическая
Сердечно-сосудистая система
253
ПРОБЛЕМА: ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА (ПРИЧИНЫ)
■ усиление первого тона:
* гиперкинетическое кровообращение (лихорадка, нагрузка)
* митральный стеноз
* миксома предсердия (редко)
■ ослабление первого тона:
* сниженный сердечный выброс (состояние покоя, сердеч
ная недостаточность)
* тахикардия
* недостаточность митрального клапана
■ изменчивая громкость первого тона:
* фибрилляция предсердий
* полная блокада сердца
■ усиление аортального компонента второго тона:
* артериальная гипертензия
* дилатация корня аорты
■ ослабление аортального компонента второго тона:
* кальциноз аортальных клапанов
■ усиление легочного компонента второго тона:
* легочная гипертензия
Дополнительные III или IV тоны сердца выслушиваются у па
циентов при определенных условиях. Третий тон является низко
частотным, глухим тоном, который совпадает с завершением фазы
быстрого наполнения желудочков. Физиологический III тон может
выслушиваться при увеличении сердечного выброса (в молодом
возрасте, при повышении температуры тела, беременности). В этом
случае он не является признаком патологии. Патологический III тон
служит патогномоничным признаком нарушения функции желу
дочков: описывают левосердечный (на верхушке) и правосердечный
(у мечевидного отростка) ритм галопа (Poten). Он выслушивается у
больных с дилатационной кардиомиопатией, при инфаркте миокар
да, тромбоэмболии легочной артерии (в этом случае его происхожде
ние связано с перегрузкой правого желудочка). При выслушивании
III тона у больных часто отмечается сопутствующая тахикардия и
ослабление основных тонов сердца. Суммарно I, II и III тоны серд
ца ономатопоэтически звучат как «лап да-дап...» [«lup du-dup...» или
«кеn-tuc-ку»(англ.)]. Эквивалентом III тона у больных констриктивным перикардитом служит перикардотон (рис. 7-35, 2).
Происхождение IV тона обусловлено систолой предсердий в ус
ловиях нарушенного тонуса миокарда. Он выслушивается у боль
ных с гипертрофией левого предсердия, например, при системной
артериальной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии,
однако для стеноза митрального клапана IV тон не характерен.
С позиций кардиофонетики, мелодия сердца при появлении чет
вертого тона (так называемый пресистолический ритм галопа) мо
жет быть представлена как «ла лап-дап...» (см. рис. 7-35, 3).
254
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Тон изгнания представляет собой высокочастотный звук, кото
рый выслушивается после первого тона при стенозе устья аорты
или легочной артерии. Он связан с открытием деформированных
полулунных клапанов: «ла так-дап...» [«lu tuk-dup...» (англ.)]. Иног
да у больных с дилатацией легочной артерии или аорты тон изгна
ния выслушивается и при отсутствии стеноза клапанов. Сочетание
тона изгнания с систолическим шумом исключает функциональ
ный характер этого шума.
Щелчок открытия митрального клапана (ЩОМК) выслушивается
в раннюю диастолу при стенозе митрального клапана. Рекомендует
ся выслушивать его на верхушке сердца, где он воспринимается как
широкое раздвоение II тона (скажите быстро: «ма-ма»). Расстояние
между II тоном и ЩОМК обратно пропорционально выраженности
митрального стеноза, поэтому если II тон и ЩОМК выслушива
ются раздельно, значит стеноз умеренный. Наличие своеобразных
аускультативных проявлений при сужении митрального отверстия:
хлопающего первого тона и раздвоения второго тона образно было
охарактеризовано С.П. Боткиным как крик перепела.
Среднесистолический щелчок (клик) выслушивается при про
лапсе митрального клапана и обусловлен натяжением удлиненных
хорд и створок митрального клапана. Систолический клик лучше
выслушивается на верхушке сердца и может сопровождаться позд
ним систолическим шумом (см. рис. 7-35, 5). В редких случаях
систолический щелчок выслушивается и у больных констриктивным перикардитом.
Шарики, диски или лепестки искусственных клапанов сердца
издают звуки как при открытии, так и при закрытии (рис. 7-50).
Звук закрытия обычно несколько громче, чем звук его открытия.
Так, искусственный клапан аорты будет производить тихий звук
(щелчок) открытия, который следует за I тоном сердца и более
Сердечно-сосудистая система
255
громкий звук закрытия, который совпадает со II тоном сердца.
Напротив, искусственный митральный клапан будет производить
тихий звук открытия, напоминающий ЩОМК, и громкий щелчок
закрытия клапана, совпадающий с I тоном. Звуки искусственных
клапанов обычно хорошо слышны.
Шумы сердца представляют собой звуковые феномены, воз
никающие в определенные фазы сердечного цикла в связи с об
разованием патологических завихрений потока крови. При этом
важно определить, в какую фазу сердечного цикла и где они вы
слушиваются, куда проводятся и как изменяются при выполнении
некоторых специальных приемов, например при глубоком вдохе,
при натуживании, т.е. при проведении динамической аускультации
сердца. Шумы сердца обычно максимально слышны над местом их
образования и проводятся по ходу турбулентной струи крови.
Этиология большинства приобретенных пороков сердца связана
с ревматизмом, атеросклерозом аорты и ишемической болезнью
сердца, артериальной гипертензией. Своеобразным клеймом пе
ренесенного в детском возрасте ревматизма является митральный
стеноз, генез аортальной недостаточности наиболее часто связан с
поражением клапанов при инфекционном эндокардите.
Систолические шумы могут быть обусловлены тремя механиз
мами: 1) патологическим током крови через закрытые (в норме)
структуры (атриовентрикулярные клапаны или межжелудочковая
перегородка), 2) током крови через суженные клапаны или 3) уве
личенным кровотоком через неизмененные клапаны сердца. Шумы,
связанные с патологическим током крови через закрытые в систо
лу структуры сердца (например, при недостаточности митрального
или трикуспидального клапанов, дефекте межжелудочковой пере
городки), носят название шумов регургитации. Они выслушивают
ся сразу после I тона, заканчиваются чуть позже II тона и сохра
няют одинаковую интенсивность на протяжении всей систолы (см.
рис. 7-35, 4) «шш-Т...» [«shsssh-Т..." (англ.)]. В связи с тем, что они
занимают всю систолу, их называют еще пан- или голосистоличес
кими шумами. Реже (например, при пролапсе митрального клапа
на) систолические шумы выслушивается лишь во второй половине
систолы: «ла шш-Т...» [«luh shh-Т...» (англ.)]. В этом случае они
называются средне- или позднесистолическими. Шумы, связанные
с током крови через суженные клапаны сердца (например, при
аортальном стенозе), имеют нарастающе-убывающий («crescendodecrescendo» шум) характер: «ла-эр-тап...» [«luh-rrr-tup...» (англ.)].
Они называются шумами изгнания или ромбовидными шумами
(см. рис. 7-35, 5) и выслушиваются в зоне расположения аорты или
легочной артерии. Проведение систолического шума изгнания при
стенозе устья аорты на верхушку сердца, где он иногда приобретает
особый музыкальный характер, носит название феномена Галлавердина (Gallaverdin). При решении вопроса о месте возникнове
ния или проведения клапанных шумов рекомендуется воспользо
ваться методом Сали: медленно передвигать фонендоскоп от точки
выслушивания одного клапана к другой (рис. 7-51). При этом в
разных точках оцениваются громкость и тембр шума.
256
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 7-51. Графическое изображение
результатов выслушивания сердца по
методу Сали (передвигая стетоскоп от
одного клапана к другому) при шуме,
возникающем на двухстворчатом клапа
не (а) и при шумах, имеющих двойное
происхождение — на двухстворчатом
клапане и аорте (б)
Глава 7
ПРОБЛЕМА: ГРОМКОСТЬ ШУМОВ (ПРИЗНАКИ)
■ I степени: требуют пристального внимания
■ II степени: тихие, но сразу слышимые
■ III степени: громкие, но без дрожания
■ IV степени: шумы с дрожанием
■ V степени: прослушиваемые, если с кожей контактирует толь
ко край фонендоскопа
■ VI степени: прослушиваемые на дистанции без фонендоскопа
ПРОБЛЕМА: СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ (ПРИЧИНЫ)
■ ромбовидный шум:
* функциональный шум
* стеноз устья аорты
* стеноз легочной артерии
* гипертрофическая кардиомиопатия
* шумы изгнания при дефекте межпредсердной перегородки
лихорадке, и спортивном сердце
■ лентовидный шум:
* недостаточность двустворчатого клапана
* недостаточность трехстворчатого клапана
* дефект межжелудочковой перегородки
Cердечно-сосудистая система
сосудистая система
257
Систолические функциональные шумы сердца не связаны со
структурными изменениями сердца и выраженными гемодинами
ческими нарушениями. Они чаще возникают у детей и подростков,
всегда систолические, тихие (не более III—VI степени громкости) и
выслушиваются на верхушке сердца. У пациента не обнаруживается
признаков патологии сердца (гипертрофии желудочков, изменений
тонов сердца, пульса и так далее). Однако обнаружение, например,
систолического тона изгнания тут же исключает функциональный
характер шума.
ПРОБЛЕМА: ИРРАДИАЦИЯ ШУМОВ (ПРИЗНАКИ)
признак точка выслушивания направление
иррадиации
недостаточность
трехстворчатого
клапана
артерии
нижняя часть левого
края грудины
верхняя часть края
грудины
нижняя часть
правого края гру
дины, эпигастрий
левая ключица,
под левую лопат
ку
недостаточность
митрального кла
верхушка сердца левая подмышеч
ная область
пана
недостаточность
левый край грудины
верхушка сердца
аортального кла
пана
стеноз устья аорты
дефект межжелу
дочковой перего
верхняя часть право
го края грудины
левый край грудины
сонные артерии,
верхушка сердца
прекордиальная
область
родки
митральный стеноз верхушка сердца
не иррадиирует
Диастолические шумы сердца разделяются на «ранние» и «позд
ние» шумы. «Ранние» шумы выслушиваются при недостаточности
клапанов аорты или легочной артерии. Они возникают в самом
начале диастолы (т.е. сразу после II тона), когда давление в аорте
(или легочной артерии) максимально, и убывают по мере сниже
ния давления: «лап-дшш...» [«lup-dhh...» (англ.)]. Шум при недо
статочности аортального клапана имеет высокочастотный дующий
характер (см. рис. 7-35, 6), поэтому чтобы его выслушать пациент
должен на короткое время задержать дыхание. Он слышен вдоль
левого края грудины (в точке Боткина—Эрба), иногда достигая вер
хушки сердца (шум Cecil Cole). Однако чаще в случае аортальной
недостаточности шум на верхушке бывает обусловлен прикрытием
передней створки митрального клапана волной регургитации кро
258
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава
ви (шум Флинта). Ранний диастолический шум, выслушиваемый
при недостаточности клапанов легочной артерии, получил назва
ние шума Грехэма—Стилла.
Поздний диастолический шум обусловлен током крови через
суженный митральный (или трикуспидальный) клапан или с уве
личенным кровотоком через него, например при дефекте межпред
сердной перегородки. При митральном стенозе шум обычно низ
кочастотный (рокочущий), выслушивается на верхушке сердца и
часто сопровождается диастолическим дрожанием грудной клетики
[«fremissement cataire» (фр.), кошачье мурлыкание] (см. рис. 7-35, 7).
Иногда у пациентов с сохраненным синусовым ритмом отмечается
пресистолическое усиление этого шума [«bruit de rape» (фр.), шум
напильника], связанное с систолой левого предсердия и ускорени
ем кровотока через суженное отверстие. Ономатопоэтически мело
дию митрального стеноза можно представить следующим образом:
«эрАп-да да-дрр...» [«erUp-du du-drr...» (англ.)].
ПРОБЛЕМА:
ДИНАМИЧЕСКАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА (ПРИЗНАКИ)
■ шум становится громче на вдохе:
* стеноз клапана легочной артерии
* трикуспидальная недостаточность (признак Риверо-Кор-
валло)
■ шум становится тише на вдохе:
* митральная регургитация
* стеноз устья аорты
■ шум усиливается при натуживании:
* гипертрофическая кардиопатия
* пролапс митрального клапана
Существует ряд физиологических приемов, повышающих диа
гностическую значимость аускультации сердца (динамическая аус
культация сердца). Например, систолический шум при аортальном
стенозе усиливается при поднятии больным рук над головой (прием
Сиротинина—Куковерова). Кроме того, к этим приемам относятся
изменение положения тела исследуемого, фазы дыхания, физичес
кая нагрузка (динамическая — приседания или изометрическая сжимание динамометра), медикаментозные воздействия (нитроглицерин, адреналин). Большинство этих приемов влияют на приток
и отток крови от сердца, на сократимость миокарда, скорость кро
вотока через клапаны. Известно, что шум при митральном стеноз
лучше выслушивается в положении больного на левом боку (строго
на верхушке сердца!) (рис. 7-52), а также после небольшой физичес
кой нагрузки (наклоны, приседания и тому подобное). При аорталь
ной недостаточности выслушивание шума облегчается в коленнолоктевом положении больного, в положении на корточках или при
наклоне его туловища кпереди (рис. 7-53). Изменение громкости
шумов сердца в разные фазы дыхания также облегчает их диффе-
Сердечно-сосудистая система
259
ренциальную диагностику. Шумы, возникающие в правой половине
сердца (например, при недостаточности клапана легочной артерии)
усиливаются на вдохе (признак Риверо Корвалла). Напротив, шумы
левой половины сердца на вдохе (проба Мюллера) ослабляются. На
ибольшее практическое значение это имеет для дифференциальной
диагностики систолического шума трикуспидальной и митральной
недостаточности. При выполнении маневра Вальсальвы (натужива-
ние живота) интенсивность большинства право- и левожелудочко
вых шумов уменьшается, поскольку при этом снижается сердечный
выброс, за исключением систолического шума при гипертрофичес
кой кардиомиопатии, а иногда и при ПМК.
ПРОБЛЕМА: ДИНАМИЧЕСКАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ
СИСТОЛИЧЕСКИХ ШУМОВ (ПРИЧИНЫ)
АС ГКМП ПМК МН ДМЖП ТН
вставание
лежа
на корточках
вдох
выдох
прием Вальсальвы
нагрузка (дин.)
нагрузка (изом.)
Примечание: АС — аортальный стеноз, ГКМП — гипертрофи
ческая кардиомиопатия, ПМК — пролапс митрального клапана,
МН — митральная недостаточность, ДМЖП — дефект межже
лудочковой перегородки, ТН — трикуспидальная недостаточ
ность, — шум громче, — шум тише.
260
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
ПРОБЛЕМА: ДИНАМИЧЕСКАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ
ДИАСТОЛИЧЕСКИХ ШУМОВ (ПРИЧИНЫ)
АН
на корточках
вдох
нагрузка (дин.)
нагрузка (изом.)
Примечание: АН — аортальная недостаточность, НКЛА — недо
статочность клапанов легочной артерии, МС — митральный
стеноз, ТС — трикуспидальный стеноз, — шум громче, — шум
тише.
Клиническая оценка периферических сосудов
Болезни периферических сосудов можно разделить на две груп
пы: болезни артерий и болезни вен. Заболевания периферических
артерий ведут к острому или хроническому нарушению кровос
набжения конечностей, что может быть следствием их атероскле
ротического сужения, тромбоза или эмболии из полостей сердца.
При развитии острой артериальной окклюзии конечность холод
ная на ощупь, бледная, болезненная, пульсация артерии отсутству
ет. Уровень поражения артерии обычно определяется по уровню ее
пульсации, однако при планировании оперативного лечения необ
ходимо проведение ультразвукового или ангиографического иссле
дования. Необходимо тщательно исследовать пульсацию артерий
всех конечностей, даже при отсутствии явных признаков их пора
жения. Тромбоэмболии периферических артерий могут оказаться
одним из первых проявлений миксомы (опухоли) левого предсер
дия. Хроническая артериальная недостаточность чаще проявляется
перемежающейся хромотой. При этом больные испытывают боли
в ногах, бедрах или ягодицах, возникающие при ходьбе и исчеза
ющие в покое. Пальпаторно определяется ослабление пульсации
артерий нижних конечностей на уровне стопы, колена или бедра.
Над бедренной артерией часто выслушивается стенотический шум.
По мере прогрессирования процесса боли возникают при мень
ших нагрузках. Кожа голеней становится блестящей, истончается,
уменьшается ее волосяной покров. Стопа у таких больных часто
бледнеет при подъеме нижней конечности под углом 45° из гори
зонтального положения (признак Бюргера). При малейших травмах
возникают инфекционные осложнения вплоть до развития гангре
ны пальцев стопы. Больные сахарным диабетом особенно предрас
положены к поражению периферических артерий. При сахарном
диабете поражаются не только крупные, но и мелкие сосуды, а
также межклеточное вещество. Трофические нарушения конечнос
тей значительно более выражены, вплоть до развития гангрены.
шум Флинта
НКЛА МС
ТС
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана