Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы живота
Перитонит
331
Признак Шоффара (признак панкреатита): болезненность в
панкреатодуоденальной зоне (область расположения биссектри
сы верхнего правого прямого угла от пересечения вертикальной
и горизонтальной линий, проведенных через пупок — проекция
головки поджелудочной железы и общего желчного протока на пе
реднюю брюшную стенку).
Признак Дежардена (признак панкреатита): болезненность на
6 см от пупка по линии, соединяющей вершину правой подмышеч
ной ямки с пупком.
Признак Ниднера (признак поражения тела и хвоста поджелу
дочной железы): отчетливая пульсация аорты в левом подреберье,
ощущаемая рукой при пальпации.
Признак Джанелидзе (дифференциальный признак инфаркта
и острого панкреатита): усиление боли при глубокой пальпации
эпигастральной области свидетельствует о панкреатите. Ослабле
ние болей наблюдается при инфаркте миокарда.
Лицо Гиппократа (признак перитонита): обостренные черты
лица, запавшие щеки, глаза, заостренный нос при бледно-синюш
ной окраске кожи и тусклых роговицах глаза.
Правило Лежара при перитоните: увеличение боли, учащение
пульса, нарастающее раздражение брюшины при наблюдении в те
чение часа требует проведения неотложной лапаротомии.
Закон Стокса (признак перитонита): воспаление органов брюш
ной полости вызывает паралитическую кишечную непроходи
мость.
Признак Винтера (признак перитонита): передняя стенка живо
та не участвует в дыхании.
Признак Маделунга (признак тазового перитонита): значитель
ное повышение ректальной температуры по сравнению с темпера
турой в подмышечной ямке.
Признак Тренделенбурга (признак перитонита): напряжение
мышц живота (как доска) с подтягиванием яичек к корню мошонки.
Признак Краснобаева (признак перитонита): напряжение пря
мых мышц живота.
Признак Ратнера—Виккерта (признак перитонита при прикры
той гастродуоденальной перфорации): стойкое напряжение мышц
правого верхнего квадранта при стихших болях и хорошем само
чувствии больного.
Признак Менделя (признак перитонита): боль при легкой не
посредственной перкуссии живота пальцем.
Признак Щеткина—Блюмберга (признак перитонита): боль при
быстром отнятии руки, плавно надавливающей на переднюю стен
ку живота.
Признак Бейли—Лотисена (признак перитонита): при выслуши
вании живота не прослушиваются перистальтические шумы ки
шечника. Иногда на фоне полной тишины слышны дыхательные
шумы и тоны сердца.
332
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Признак Бруннера (признак перитонита): при дыхании на уров
не реберной дуги справа (над печенью) слышен шум трения вос
паленной брюшины.
Признак Дуэйя (признак тазового перитонита): вагинальное об
следование вызывает сильную боль в дугласовом пространстве при
отсутствии инфильтрата или выбухания заднего свода влагалища,
при болезненной, но подвижной матке.
Признак Томайера (признак туберкулезного перитонита): спра
ва от средней линии определяется тонкокишечный перитонит
(вследствие деформации брыжейки тонкой кишки).
Клиническая оценка: органы мочевыделения
Учащенное мочеиспускание характеризуется частыми позыва
ми, несмотря на то что общее количество мочи при этом может
быть небольшим. Императивные позывы на мочеиспускание так
же не всегда сопровождаются выделением большого количества
мочи. Никтурия характеризуется преобладанием ночного диуреза
над дневным. Никтурия может быть следствием учащенного мо
чеиспускания или симптомом избыточного выделения мочи (полиурии). Неполное опорожнение мочевого пузыря при патологии
предстательной железы также нередко ведет к развитию никтурии.
Недержание мочи характеризуется непроизвольным выделени
ем мочи. Недержание мочи может быть обусловлено внезапным
повышением внутрибрюшного давления (например, при кашле,
чихании или смехе). Заболевания, ведущие к переполнению мо
чевого пузыря (например, при обструкции или нарушениях его
иннервации), также могут вести к недержанию мочи. Напротив,
задержка мочеиспускания (или выделение ее по каплям) является
признаком обструкции выходного отдела мочевого пузыря (напри
мер, при доброкачественной гипертрофии предстательной железы).
Больные могут жаловаться на выделение малого количества мочи.
Под олигоурией понимают выделение менее 500 мл мочи в сут
ки. При этом необходим сбор суточного количества, так как субъ
ективная информация может оказаться ошибочной. Выраженная
олигоурия может отмечаться при слабости (атонии) мышц мочево
го пузыря, при этом необходима катетеризация мочевого пузыря.
Глава 8
ПРОБЛЕМА:
НАРУШЕНИЕ МОЧЕИСПУСКАНИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ учащенное мочеиспускание:
* поражение мочевого пузыря (инфекции, воспаление, хи
мические вещества)
* уменьшенная податливость (фиброз, опухолевая инфиль
трация)
* нарушение оттока (аденома предстательной железы, на
рушение функции детрузора)
Органы живота
333
■ полиурия:
* избыточное потребление жидкости
* ХПН (нарушение концентрационной функции)
* сахарный диабет (осмотический эффект глюкозы)
* несахарный диабет (недостаточность АДГ или нечувстви
тельность канальцев к нему)
* назначение диуретиков
■ дизурия:
* бактериальная инфекция мочевого пузыря (цистит)
* воспаление уретры (уретрит)
* инфекция и воспаление предстательной железы (проста
тит)
■ недержание мочи:
* дисфункция сфинктера
* слабость сфинктера
* рак предстательной железы
* аденома предстательной железы
* патология спинного мозга, параплегия
■ олигоурия и анурия:
* гиповолемия
* острая почечная недостаточность
* двусторонняя обструкция мочеточников (ретроперитоне-
альный фиброз)
* слабость мышцы детрузора
Боль при мочеиспускании может быть связана с заболеваниями
почек, мочеточников, мочевого пузыря или мочеиспускательного
канала. Инфекционное поражение почек (пиелонефрит) вызывает
тупые боли или тяжесть в пояснице, лихорадку, анорексию, тош
ноту. Обструкция мочеточника камнем, отторгнувшимся почечным
сосочком или сгустком крови ведет к острым болям в пояснице.
Эти боли могут иррадиировать в паховую область, а у мужчин —
в яички. Почечная колика, вызванная обструкцией мочеточника
камнем, характеризуется сильными болями в пояснице — отмеча
ется периодическое усиление болей на фоне постоянных. Они за
ставляют больного постоянно искать положение тела, при котором
наступит облегчение. Боль в области мочевого пузыря отмечается
при цистите. Боль при этом средней интенсивности, локализуется
в надлобковой области, сочетается с императивными позывами и
учащенным мочеиспусканием.
Дизурия характеризуется болями жгучего характера в момент
мочеиспускания. Часто дизурия сочетается с частым мочеиспус
канием. Наиболее распространенной причиной дизурии является
цистит. Многие пациенты считают проявления цистита почти нор
мальным явлением и редко сообщают о них врачу.
Кровь в моче может изменять ее цвет (моча цвета мясных по
моев) или выявляться только при микроскопии мочевого осадка.
Связь гематурии с болью имеет важное диагностическое значение.
Одной из наиболее частых причин развития болевой гематурии
334
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
является мочекаменная болезнь (уратные и оксалатные камни,
цистиновые и фосфатные камни). Обнаружение в моче эритро
цитарных цилиндров свидетельствует в пользу гломерулонефрита.
Наиболее частой причиной безболевой гематурии служат заболе
вания мочевого пузыря (папиллома, рак).
ПРОБЛЕМА: ГЕМАТУРИЯ (ПРИЧИНЫ)
болевая
■ мочекаменная болезнь
■ мочевая инфекция
■ папиллярный некроз
безболевая
■ инфекция
■ рак мочевыводящих путей
■ гломерулонефрит
■ менструальная кровь
При острой почечной недостаточности развивается олиго- или
анурия (менее 500 мл мочи в сутки) и признаки задержки жид
кости в организме (вплоть до анасарки). В клинической картине
привлекают внимание быстро нарастающие (в течение несколь
ких часов или дней) биохимические сдвиги (рост мочевины крови,
креатинина, калия). В том случае, если почечная недостаточность
развивается медленно (недели, месяцы или годы), то признаки,
выявляемые при общем осмотре, гораздо более разнообразны и
многочисленны.
Почки могут быть болезненными при пальпации, особенно
при их воспалении (например, при пиелонефрите) или обструк
ции (гидронефроз). Болезненность выявляется при постукивании
области почек сзади — положительный признак Пастернацкого.
Для этого необходимо посадить больного, положить свою левую
кисть на область почек и поколачивать по ее тылу кулаком пра
вой руки (рис. 8-58). Последовательно исследуют область каж
дой почки, обращая внимание на реакцию пациента. Основными
причинами двустороннего увеличения почек является их поликистоз или гидронефроз (рис. 8-59), а одностороннего — опухоль
почки (например, гипернефрома).
Используя общий принцип перкуссии от ясного звука к ту
пому, определяют размеры мочевого пузыря. Начинают перкус
сию в околопупочной области, параллельно лобковым костям
(рис. 8-60) и перемещаются вниз по средней линии. В норме пер
куторный звук остается тимпаническим вплоть до лонного сра
щения (мочевой пузырь неувеличен). В случае обструкции мо
чеиспускательного канала или ослаблении мышечной оболочки
мочевого пузыря
(т. detrusor vesicae), мочевой пузырь переполня
ется мочой и выступает из-под лона. При перкуссии надлобковой
области определяется тимпанический звук, а в случае увеличения
мочевого пузыря — тупой звук. Появление тупости укажет вер-
Органы живота
335
хнюю границу увеличенного мочевого пузыря или матки (у жен
щин). В этом случае увеличенный мочевой пузырь пальпируется
как округлое образование с нечеткими контурами, в то время как
контуры матки более ровные.
336
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ГЛАВА 9
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
МУЖСКАЯ
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
«Когда же он настиг их, то настоятельно упрашивал возвра
титься и не покидать отеческих богов, жен и детей. Тогда как
передают, один из беглецов ответил царю, указывая на свой половой
орган: «Будь только это, а жены и дети найдутся».
(Геродот, «История», кн.2)
Мужская половая система включает половой член, мошонку,
яички с придатками, семенные пузырьки и предстательную же
лезу (рис. 9-1). По половому члену выделяются моча и семенная
жидкость (сперма). В период внутриутробного развития яички за
кладываются около почек, а затем они смещаются в каудальном
направлении, достигая наружного пахового кольца к восьмому
месяцу развития; мошонки — к девятому. Нервы, кровеносные и
лимфатические сосуды яичек также первоначально закладываются
в области почек, а затем мигрируют вслед за ними по паховому
каналу в мошонку. Это имеет важное клиническое значение, пос
кольку боли при патологии почек (почечная колика) часто ирра-
диируют в мошонку, а рак яичек чаще дает ранние метастазы в
парааортальные лимфатические узлы.
Половое созревание у мальчиков наступает позднее, чем у дево
чек. Начало полового созревания связывается с увеличением яичек
вслед за ростом всего организма и нарастанием мышечной массы.
Тестостерон по механизму обратной связи способен тормозить вы
деление гипоталамо-гипофизарной системой лютеинизирующего
(ЛГ) и фолликуло-стимулирующего (ФСГ) гормонов. В детском
возрасте эта обратная связь особо сильна и даже небольшой уро
вень циркулирующих половых гормонов достаточен для ингибиро
вания секреции ФСГ и ЛГ. В период полового созревания проис
ходит торможение этой связи, увеличивается секреция ФСГ и ЛГ,
которые в свою очередь оказывают трофическое воздействие на
клетки-мишени в яичках. На протяжении пубертатного периода
338
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
мужчины уровни лютеинизирующего гормона и ФСГ постепенно
возрастают. ФСГ стимулирует клетки Сертоли, регулирует фор
мирование извитых семенных тяжей и сперматогенез. Поскольку
яички образованы из семенных тяжей, то увеличение объема яи
чек во время пубертатного периода определяется главным образом
действием ФСГ. Лютеинизирующий гормон стимулирует разви
тие интерстициальных клеток Лейдига, в которых из холестерина
синтезируется тестостерон (рис. 9-2). Тестостерон циркулирует в
крови в связи с белком-переносчиком половых гормонов. Темпы
роста мужского организма тесно связаны с уровнем тестостерона
Частично тестостерон в клетках Лейдига и ряде других тканей пре
вращается в эстрадиол. Роль последнего у мужчин окончательно не
выяснена, хотя и предполагается, что он регулирует синтез белка-
переносчика половых гормонов.
Таннер (М. Tanner, 1970) предложил выделять следующие ста
дии развития половых органов и оволосения в пубертатном пе
риоде (рис. 9-3). Первоначально увеличиваются в размерах яич
ки, кожа мошонки при этом становится более тонкой и розовой
(стадия 2). Затем происходит увеличение полового члена наряду с
утолщением, сморщиванием и пигментацией кожного покрова мо
шонки (стадия 3). Увеличение уровня половых и надпочечниковых
андрогенов стимулирует рост волос на лобке, в подмышечных впа
динах, на лице. Сначала волосы лобковой зоны растут у основания
полового члена (стадия 4). Затем они становятся более упругими
и вьющимися, распространяются на область симфиза и выше по
внутренней поверхности бедер и белой линии живота (стадия 5).
Яички состоят из сети извилистых семенных тяжей, которые че
рез средостение яичка (rete testis) сообщаются с придатком. Cперматозоиды развиваются из герминативного эпителия тяжей, нахо
дящегося в тесном контакте с клетками Лейдига и Сертоли.
Мужская половая система
339
ПРОБЛЕМА: ТЕСТОСТЕРОН
■ стимулирует развитие вторичных половых признаков
■ контролирует либидо
■ оказывает анаболический эффект
■ стимулирует рост и развитие в подростковом периоде (наряду
с гормоном роста)
■ стимулирует эритропоэз (наряду с эритропоэтином)
340
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
ЛГ стимулирует образование тестостерона клетками Лейдига.
ФСГ стимулирует выработку клетками Сертоли белка, ингибиру
ющего продукцию ФСГ гипофизом (рис. 9-4). Цикл развития зре
лых сперматозоидов из незрелых форм (сперматогоний) занимает
примерно 72 дня. Дальнейшее перемещение (пассаж) спермы че
рез придатки к эякуляторным (выделительным) протокам занимает
еще около 14 дней, в течение которых сперматозоиды становятся
подвижными. Сперматогенез наиболее эффективно осуществляет
ся при окружающей температуре около 36° градусов (на 2° ниже,
чем в брюшной полости). Гладкие мышцы мошонки и семенного
канатика могут изменять положение яичек относительно наружно
го пахового кольца для обеспечения оптимальной температуры.
Половой член состоит из двух губчатых цилиндров: пещеристо
го тела, формирующего дорсальную и боковые части, и губчатого
тела, расширяющегося на конце и образующего головку полового
члена. Мочеиспускательный канал (уретра) проходит внутри губча
того тела. Кожа, покрывающая снаружи половой орган, в области
головки образует крайнюю плоть. Соответствующие тактильные и
психогенные стимулы вызывают сексуальное возбуждение организ
ма. Рефлекторно при этом (парасимпатическое влияние) возраста
ет артериальный кровоток через ветви срамной артерии, идущей
к половому члену, и происходит переполнение кровью губчатого
тела. Развивается эрекция полового члена, необходимая для про
никновения его во влагалище (рис. 9-5). Этот рефлекс завершается
активацией симпатической нервной системы, ведущей к сокраще
нию выделительных (эякуляторных) протоков и шейки мочевого
пузыря, эякуляции спермы и оргазму. Вслед за этим происходит
сокращение артериол и синусоидов губчатого тела, изгнание крови
из органа и прекращение его эрекции.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана