Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Молочные железы и женские половые органы
дены к кисти. Стенки влагалища в норме складчатые, эластичные
и слегка влажные. Особое внимание уделяется переднему своду,
где часто локализуются карциномы влагалища. Кончиками паль
цев пальпируют шейку матки, обращая внимание на ее положе
ние, форму, консистенцию, характер поверхности, подвижность,
болезненность. В норме пальпация шейки матки безболезненна.
При беременности она «мягкая, как губа, и твердая, как нос, у
небеременных женщин» (признак Гуделла). Каменистая плотность
шейки характерна для ее опухолевого поражения. Для оценки раз
меров и положения матки используется техника бимануальной
пальпации. Свободную руку кладут на живот, примерно на 4—5 см
выше лобкового симфиза. Рукой, находящейся во влагалище, при
поднимают шейку и тело матки, а свободной рукой надавливают
на живот, стараясь прощупать матку между пальцами обеих рук.
При этом дно антевертированной матки будет легко прощупывать
ся над лоном. Оценивают ее размер, форму, консистенцию, под
вижность, наличие болезненности или опухоли. Далее перемещают
пальцы, находящиеся во влагалище, в передний свод влагалища и
пальпируют переднюю стенку тела матки, в через задний свод —
участок ее задней стенки (рис. 10-26). Если таким способом матку
пальпировать не удается, то возможно ее отклонение кзади (рет
роверсия матки). В этом случае пробуют завести пальцы в задний
свод и пальпировать ее повторно. Затем поочередно пальпируют
оба яичника. Зрелые яичники достигают размеров половины ми
зинца ладони, поэтому пальпируются не у всех женщин. Левую
руку кладут на правый нижний квадрант живота, а правой рукой
нащупывают боковой свод влагалища. Надавливая рукой на живот,
стараются приблизить яичник к правой руке. Пальпируют правый
яичник и прилежащие структуры (при их увеличении), и если это
возможно определяют его размер, форму, консистенцию, подвиж-
381
382
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Клинические аспекты
ность, болезненность (рис. 10-27). Затем исследуют левый яичник.
mutatis mutandis. В норме пальпация яичников может быть слегка
болезненной.
Клиническая оценка жалоб
Собирая анамнез, необходимо выяснить причину аменореи. На
иболее часто она связана с наступлением беременности или пери
одом лактации. Наступившую беременность женщина может запо
дозрить по некоторым сопутствующим симптомам, таким как тош
нота и рвота по утрам, учащенное мочеиспускание, болезненное
нагрубание молочных желез. К нарушению циклического выделе
ния гормонов гипоталамо-гипофизарной системы могут приводить
любые стрессовые потрясения, депрессивные состояния, тяжелые
утраты, резкая смена климатических условий. Необходимо иметь
в виду и страх перед наступлением нежелательной беременности, как одну из причин задержки менструального цикла (чаше у
подростков, живущих половой жизнью). Нарушения регулярнос ти цикла могут отмечаться при неврогенной анорексии, после
тяжелого физического напряжения, например у женщин-бегунов
на длинные дистанции. Предвестниками наступления менопаузы
являются нарушения цикла, олигоменорея, появление жалоб на
ощущения жара и приливов, сухость влагалища и другие. При от
сутствии данных, указывающих на причину вторичной аменореи.
Молочные железы и женские половые органы
необходимо исключать органическую патологию гипоталамо-гипофизарной области головного мозга или яичников. Олигоменорея —
редкие менструации, которые могут быть и нерегулярными. Она
может наблюдаться в норме у девочек после наступления менар
хе, а также у женщин в период наступления климакса. У некото
рых женщин олигоменорея периода полового созревания может
длительно сохраняться и в зрелом периоде (как вариант нормы).
Если олигоменорея возникла на фоне ранее нормального цикла,
то необходимо исключить возможные причины вторичной амено
реи. Термин «дисфункциональные маточные кровотечения» ис
пользуется для обозначения частых или обильных менструаций, не
связанных с органической патологией органов малого таза (фибро
миома, полипы и так далее). В этом случае важно уточнить, носят
ли указанные нарушения регулярный характер. Регулярные дис
функциональные кровотечения обозначаются как меноррагия или
полименорея. Регулярность цикла указывает на то, что процесс
овуляции не нарушен, хотя это требует дополнительного подтверж
дения. Нерегулярные дисфункциональные маточные кровотечения
обычно свидетельствуют о прекращении овуляции, в связи с чем
менструальный цикл полностью нарушается. Пациентки могут жа
ловаться на выделения крови из влагалища между менструациями
или после наступления менопаузы. В этом случае необходимо вы
яснить, не принимает ли больная половые гормоны, поскольку на
фоне их приема такие кровотечения вполне возможны. Часто в ос
нове таких кровотечений лежат заболевания матки или шейки мат
ки, в частности эндометриты, фиброаденомы и другие. Выделения
крови из влагалища после полового тракта косвенно подтверждает
органическую природу болезни. Выделения из влагалища также
являются частой жалобой женщин детородного возраста. Многие
женщины отмечают следы выделений на нижнем белье к концу
дня, что является следствием функциональной активности желез
эндометрия, которая может усиливаться во время беременности.
В норме эти выделения скудные, слизистые, практически без запа
ха. Патологические выделения чаще бывают обусловлены развитием
трихомонадного или кандидозного вагинита. При этом выделения
раздражают кожу наружных половых органов и вызывают ее зуд или
чувство жжения. Необходимо косвенно оценить объем влагалищных
выделений, в частности по частоте смены прокладок. Характер вы
делений может помочь в диагностике. При кандидозных вагинитах
выделения белые, творожистого характера, вызывают интенсивный
зуд кожи промежности (рис. 10-28). При воспалении, вызванном
Trichomonas vaginalis выделения более обильные, кремового цвета,
пенистого характера, со своеобразным запахом свежей рыбы. Часто
отмечается чувство жжения при мочеиспускании вследствие развития
сопутствующего уретрита. Если влагалищные выделения обильные,
с неприятным запахом, необходимо исключить наличие инородного
тела во влагалище, например, гигиенического тампона. Поражение
шейки матки при гонорее, хламидиозе или неспецифическом воспа
лении также может проявляться выделениям из влагалища, однако
при этом зуда кожи и ее жжения, как правило, не бывает.
383
384
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
ПРОБЛЕМА: ВЛАГАЛИЩНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ физиологические:
* беременность
* сексуальное возбуждение
* циклические
■ патологические
■ влагалищные:
* кандидоз
* трихомониаз
* неспецифические вагиниты
■ шеечные:
* гонорея
* герпетическая инфекция
* неспецифические цервициты
* цервикальная эктопия
* опухоли
* внутриматочные спирали
Заболевания женских половых органов всегда должны учиты
ваться при дифференциальной диагностике болей, возникающих
у женщин в нижних отделах живота. Под дисменореей понимают
болезненные менструации, сопровождающиеся тянущей, сжима
ющей или тупой болью в нижних отделах живота или малом тазу.
Они возникают за день-два до начала менструации, что связано с
увеличением кровенаполнения органов малого таза, или во время
менструации в связи с сокращениями матки в период отторжения
эндометрия. Выраженная дисменорея должна насторожить врача в
отношении эндометриоза, когда боли бывают обусловлены цикли
ческими изменениями (включая кровотечение вследствие отторже
ния) участка эктопического эндометрия, располагающегося в ма
точных трубах или брюшной полости. Овуляция может вызывать
боли в области одной из подвздошных областей или надлобковой
области, возникающие в середине цикла [mittelschmerz (нем.)]
Они обычно длятся всего несколько часов. Интенсивные односто
ронние боли в подвздошной области подозрительны в отношении
кровоизлияния в кисту или ее перекрута. Если болям предшество
вало прекращение менструаций и они сопровождаются выражен
ным коллапсом, необходимо исключить прерывание внематочной
беременности (по типу разрыва трубы). В том случае, если боли
внизу живота сопровождаются выделениями из влагалища, лихо
радкой, анорексией, тошнотой необходимо исключить воспаление
маточных труб (острый сальпингит).
Ощущения дискомфорта или боли при половом акте (диспареуния) могут иметь психогенную или органическую природу. Ваги
низм представляет собой непроизвольный спазм мышц, окружаю
щих вход во влагалище, который делает половой акт практически
невозможным. Боли могут иметь поверхностную (чаще психоген
ные боли) или глубокую локализацию. В последнем случае необ-
Молочные железы и женские половые органы
ходимо исключать воспаление или рак шейки матки, матки или
ее придатков. После наступления менопаузы слизистая влагалища
становится сухой, атрофичной, что также может вызывать болез
ненные ощущения во время полового акта.
Клиническая оценка общего осмотра
Связь общих заболеваний с нарушением функции половых ор
ганов многогранна. Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и
дыхательной систем могут вести к существенному ограничению
половой активности. Например, после инфаркта миокарда мно
гие пациенты нуждаются в ограничении половой активности, пос
кольку половой акт с привычным партнером в спокойных услови
ях приравнивается по нагрузке к подъему по лестнице на 1 этаж
(половой акт со случайным партнером может быть эквивалентом
подъема на 3-4 этажа). Многие эндокринные болезни ведут к на
рушению менструальной функции (тиреотоксикоз, микседема,
синдром Иценко—Кушинга, неврогенная анорексия). Поражения
слизистой оболочки ротовой полости возможны при многих ин
фекциях, передаваемых половым путем. Нервная анорексия, тре
вога и депрессия являются частыми причинами снижения либидо
и менструальной дисфункции. Напротив, заболевания половой
сферы могут проявляться такими соматическими симптомами, как
боли в животе, признаки цистита и другие. В ряде случаев они мо
гут манифестировать тяжелой анемией с появлением соответству
ющих общих симптомов и признаков (слабость, головокружение,
бледность кожи).
При обследовании органов живота следует иметь в виду, что
матка с придатками в ряде случаев могут пальпироваться над лон
ным сочленением. Боли в нижних отделах живота отмечаются при
многих воспалительных заболеваниях женских половых органов,
при которых может пальпироваться увеличенная матка или яични
ки. Например, большие кисты яичников могут увеличивать объем
живота до такой степени, что иногда их приходится дифференци
ровать с асцитом. Перкуссия живота позволяет отличить асцит от
опухоли яичника: большая яичниковая киста смещает петли ки
шечника в боковые отделы живота, где отмечается тимпанит, а при
асците во фланках живота перкуторный звук обычно тупой. После
12 недель беременности матка также выступает над лоном, где и
может легко пальпироваться.
385
Клиническая оценка обследования половых органов
Мужской тип оволосения на лобке и увеличение клитора явля
ются признаками вирилизации организма. Кожа и ее придатки в
области наружных половых органов могут быть подвержены тем же
кожным болезням, что и любые другие участки кожного покрова,
включая злокачественную меланому, псориаз, себорейный дерма
тит и другие. Поскольку большие половые губы являются аналогом
мошонки у мужчин, в них могут опускаться паховые грыжи. При
гермафродитизме в больших половых губах могут пальпировать
ся яички. При закупорке выводных протоков бартолиновы железы
386 Глава 10
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
увеличиваются в размерах и становятся доступными для пальпа
ции. Иногда на месте безболезненной кисты формируется острый
абсцесс, сопровождающийся локальным покраснением кожи,
повышением температуры кожи и резкой болезненностью. При
абсцессе бартолиновых желез (бартолинит) высока вероятность
диагностики ИППП. При простом лишае (нейродермите) кожа
больших половых губ имеет серый, белый или красный цвет, в
зависимости от стадии воспаления. При склерозирующем лишае
(lichen sclerosus et atrophicus) кожа имеет блестящую поверхность
цвета слоновой кости. Все дистрофические состояния вульвы, а
также болезнь Педжета вульвы относятся к предраку. Сливаю
щиеся, красные зудящие высыпания на внутренней поверхности
бедер с распространением на половые губы отмечается при кан-
дидозе (инфекция Candida albicans) (см. рис. 10-28). Часто они
сопровождаются патологическими выделениями из влагалища,
При этом необходимо иметь в виду возможность сахарного диа
бета, беременности, приема глюкокортикостероидов или анти
биотиков широкого спектра как причину кандидоза. Влагалищ
ные выделения при кандидозе или трихомониазе (Trichomonas
vaginalis) и вагинитах другой этиологии (например, Haemophilus
seu Gardnerella vaginalis) раздражают кожу наружных половых
органов, также вызывая ее покраснение, болезненность и зуд.
Возможной причиной вагинальных выделений служит гонорея.
Кожа наружных половых органов часто служит местом воспале
ния (рис. 10-29) и образования фурункулов, которые болезненны
при пальпации. Их необходимо отличать от кист сальных желез
(комедоны), которые чаще более плотные на ощупь, округлые,
желтоватого цвета, безболезненны и имеют точечную головку на
вершине, соответствующую положению блокированного прото
ка сальной железы. Большинство папулезных высыпаний вульвы
обусловлены инфекциями, которые передаются половым путем.
Группы мелких, болезненных папул и везикул в области наружных
половых органов и анального отверстия характерны для герпети
ческой инфекции. Часто встречаются множественные бородавча
тые образования (остроконечные кондиломы) (рис. 10-30). Они
вызываются вирусом папилломы человека (их более 30 типов) и
обычно локализуются в области уздечки и распространяются на
половые губы, влагалище и задние отделы промежности. Это за
болевание встречается в два раза чаще, чем генитальный герпес,
и в два раза реже, чем заболевание гонореей. Плоские, округлые
или овальные папулы, выделяющие серозный экссудат являют
ся признаком вторичного сифилиса (широкие кондиломы) (рис.
10-31). Язвы в области наружных половых органов могут иметь
различное происхождение (рис. 10-32). Наиболее частой причи
ной является рак кожи или мацерация герпетических бородавок.
Острые язвы в области половых органов в сочетании с язвами
слизистой полости рта и языка, конъюнктивитом характерны для
синдрома Бехчета.
Молочные железы и женские половые органы
ЯЗВЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ (ПРИЧИНЫ)
387
ПРОБЛЕМА:
■ плоскоклеточный рак
■ инфекции
■ твердый шанкр
■ вторичный сифилис
■ паховая гранулема
■ шанкроид
■ герпетические высыпания
■ синдром Бехчета
Плотная безболезненная одиночная язва на половых губах свя
зана с первичным сифилисом (твердый шанкр), а множественные,
нередко изъязвляющиеся папулы с серым налетом — с вторичным
сифилисом (рис. 10-33). В тропических странах причиной образо
вания узлов в области половых органов и паховой лимфаденопатии
часто является паховая гранулема, вызываемая trachomatis. Эти
узлы сливаются, изъязвляются с образованием обширных пора
жений с округлыми краями, что необходимо дифференцировать
с раком. Склонный к изъязвлению мягкий шанкр, вызываемый
Haemophilus ducreyi, также передается половым путем. Лейкоплакические изменения — потенциально злокачественное поражение
кожи в области больших половых губ и промежности, клитора.
Пораженные участки кожи утолщаются, становятся плотными на
ощупь и отличаются от окружающих тканей своим белым цветом.
Эксцентрическое положение шейки матки отмечается при патоло
гии матки или ее придатков. При нарушении секреции клетками
цилиндрического эпителия образуются (особенно часто в участках
388
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
метаплазии эпителия) ретенционные или наботовы кисты, которые
выглядят как полупрозрачные белые или желтоватые узелки. Кли
ническое значение они приобретают только при инфицировании.
Из наружного маточного зева может появляться отделяемое желто
белого цвета, что происходит при цервиците хламидийной, гоно
кокковой или герпетической этиологии. Шейка при этом гиперемирована, и если заболевание возникает во время беременности,
часто отмечаются разрывы и набухание эпителия эндоцервикаль-
ной слизистой оболочки (эктропион). Эти заболевания передаются
половым путем и могут протекать бессимптомно. В шеечном кана
ле могут отмечаться ярко-красные полипы, которые могут служить
источником контактных кровотечений, возникающих, например,
после полового акта. Обширные неправильные разрастания в виде
цветной капусты, нередко с изъязвлением, в области шейки матки
подозрительны в отношении ракового процесса. Зияние маточного
зева является признаком недавнего аборта (спонтанного или вы
званного), хотя оно может отмечаться и у многорожавших жен
щин. Во время беременности шейка матки размягчается (признак
Хегара). Боль, возникшая при пальпации шейки матки, указыва
ет на воспаление тазовых органов, а шоковое состояние больной
при этом — на прерывание внематочной (трубной) беременнос
ти. Бледность шейки матки является одним из признаков труб
ной беременности (признак Голдена). Кровянистые выделения из
влагалища могут быть признаком его карциномы или хламидиоза.
Пальпируемая опухоль в виде полипа у детей должна быть срочно
подвергнута биопсии, поскольку возможен вариант особо злока
чественной ботриоидной саркомы. Характерные изменения шейки
матки обнаруживаются при сифилисе, герпетической инфекции.
При равномерном увеличении матки предполагается беременность,
фибромиома (миома, лейомиома) или опухоль эндометрия. Миома
матки — доброкачественная опухоль матки, которая может быть
одиночная или множественная. Миомы определяются как плот
ные, неправильной формы узлы на поверхности матки. При би
мануальной пальпации это образование легко смещается вместе с
шейкой матки. При расположении миомы на боковой стенке мат
ки, она может быть ошибочно принята за опухоль яичника, а при
расположении на задней стенке — за тело матки при ее ретрофлек
сии. Иногда встречаются подслизистые миомы, практически недо
ступные для пальпации. Наиболее частыми причинами увеличения
яичников являются кисты (фолликулярные кисты и кисты желтого
тела) и рак яичника. Они могут быть одно- и двусторонними. Кис
ты обычно имеют гладкую поверхность и эластическую консис
тенцию, в то время как опухоли более плотные и узловые. Иногда
опухоли яичника занимают значительную часть брюшной полости,
что заставляет дифференцировать их с асцитом. Фиброма яични
ков с асцитом и гидротораксом носит название синдрома Мейгса. При острой инфекции маточных труб (сальпингит) отмечается
болезненность и напряжение мышц нижнего квадранта живота, а
при влагалищном исследовании — болезненность шейки матки и
боковых сводов. Острая боль делает пальпацию придатков невоз-
Молочные железы и женские половые органы 389
можной. При хроническом сальпингите, болезненность живота и
сводов сохраняется, но матка с придатками все же доступны паль
пации. При ретроверсии матки и ее фиксации спайками возможно
пропальпировать трубы. При закупорке трубы развивается киста
(гидросальпингс), а при инфицировании ее — гнойный сальпин
гит (пиосальпингс). При завершении бимануального обследования
врач визуально оценивает характер выделений из влагалища.
ГЛАВА 11
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ОПОРНО
ДВИГАТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА
По ночам кости мои пронзает боль
(Иов, 30:17)
Болезнь, в которой невозможно разобраться.
считают ревматической.
(студенческая поговорка)
Структурной единицей кости, видимой в лупу или при малом
увеличении под микроскопом, является остеон или система кос
тных пластинок (гаверсова система), концентрирующихся вок
руг центрального канала, в котором проходят сосуды и нервы
(рис. 11-1). Остеоны не прилегают друг к другу вплотную, про
межутки между ними заполнены вставочными костными плас
тинками. Остеоны располагаются не беспорядочно, а соответс
твенно функциональной нагрузке на кость: в трубчатых костях
параллельно длинной оси кости, в губчатых — перпендикулярно
их вертикальной оси, в плоских костях черепа — параллельно
поверхности кости и радиально. Вместе со вставочными плас
тинками остеоны образуют основной средний слой костного ве
щества, покрытый изнутри (со стороны эндоста) внутренними
окружающими пластинками, а снаружи (со стороны периоста) —
наружными окружающими пластинками. Последний пронизан
кровеносными сосудами, идущими из надкостницы в костное
вещество в особых прободающих каналах (каналах Фолькмана). Из остеонов состоят более крупные элементы кости, видимые невооруженным глазом на распиле кости или на рентгено
грамме, — перекладины костного вещества или трабекулы. Их
трабекул складывается двоякого рода костное вещество. Если
трабекулы лежат плотно, то они образуют плотное компактное
вещество кости. Если они располагаются рыхло, образуя между
собою костные ячейки наподобие губки, то образуется губчатое
или рыхлое трабекулярное вещество. Распределение компактно-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана