Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Нервно-психическая система 463
становительном этапе после других форм афазии. Наконец, при
тотальной афазии больной не понимает обращенную к нему речь
и неспособен сам произносить слова и фразы. Повреждение при
этом занимает значительную часть с вовлечением как зоны Вер
нике, так и зоны Брока доминантного полушария и чаще связано
с распространенным инфарктом мозга в бассейне средней мозго
вой артерией. Под дислексией понимают первичное нарушение
способности к чтению вследствие недоразвития ребенка (врож
денная словесная слепота), а под алексией — вторичное наруше
ние вследствие повреждений головного мозга. Алексия с аграфи
ей (больной не может ни читать, ни писать) чаще отмечается при
поражении угловой извилины доминантного полушария. Алексия
без аграфии (больной не может читать, но может писать) у прав
шей связана с левосторонним повреждением коры затылочной
области и утолщения мозолистого тела в результате окклюзии за
дней мозговой артерии. Хотя большинство больных афазией стра
дает аграфией (термин предложен Бенедиктом в 1865 г.), встреча
ется вариант аграфии, не связанный с афазией, в частности при
поражении заднего отдела левой средней лобной извилины. Сле
дует учитывать, что способность писать может нарушаться вследс
твие двигательных нарушений, частых насильственных (непроиз
вольных) движений или нарушений пространственно-зрительной
ориентации. Путь целенаправленных (произвольных) движений
начинается в ассоциативной слуховой зоне коры доминантного
полушария головного мозга и идет в ассоциативную зону темен
ной дольки, а затем кпереди в премоторную и моторную зоны
коры (рис. 12-7). При нарушении этого пути на любом уровне
развивается идеомоторная апраксия в обеих руках (при этом руки
активно участвуют в спонтанных движениях). Связи между пре
моторными зонами коры обоих полушарий (D—D) проходят через
передние отделы мозолистого тела. При поражениях мозолистого
тела избирательно развивается апраксия левой руки. Движения
тела сохраняются даже в том случае, когда лимбическая идеомо
торная апраксия выражена в значительной степени. Идеаторная
апраксия обычно является следствием двустороннего поражения
полушарий. Нарушения ориентации «правый—левый» отмечается
при поражении задних отделов доминантного полушария. При
синдроме Герстмана отмечаются нарушение право-левосторонней
ориентации, пальцевая агнозия, нарушения письма (аграфия) и
счета (акалькулия). Если выражены все четыре признака, то пора
жение локализовано в задней области теменной доли доминант
ного полушария. Одна из форм зрительной агнозии связана с ра
зобщением зрительного и речевого центров коры головного моз
га. Больные могут узнавать предметы и показывать, как ими
пользоваться, но не способны называть их. Поражение чаще все
го затрагивает теменно-затылочные области обеих полушарий.
При другой форме агнозии нарушается узнавание предметов, хотя
их использование и может быть продемонстрировано в том слу
чае, если они находятся в руках пациента. В этом случае, тактиль
ные ощущения (стереогнозия) восполняют дефекты поражения
464
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
ассоциативных зрительных зон коры больших
полушарий. Двусторонний ладонно-подборо
дочный рефлекс (рефлекс Маринеску—Радови-
ча) может вызываться у части здоровых лиц, в
то время как односторонний рефлекс свиде
тельствует о поражении лобной доли с противо
положной стороны. Хоботковый рефлекс вызы
вается у больных с диффузным двусторонним
поражением полушарий. Двусторонние хвата
тельные феномены имеет небольшое значение в
топической диагностике, хотя односторонний
рефлекс указывает на поражение лобной доли
противоположной стороны (так называемые
лобные знаки).
ПРОБЛЕМА:
ДИФФУЗНЫЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
(ПРИЧИНЫ)
■ частые:
* болезнь Альцгеймера
* мультиинфарктная деменция
■ редкие:
* болезнь Пика
* болезнь Гентингтона
■ алиментарные болезни:
* дефицит тиамина (корсаковский психоз)
* дефицит витамина В
12
■ инфекции:
* третичный сифилис
* болезнь Крейцфельда—Якоба
* энцефалопатия при СПИДе
■ структурные повреждения:
* гидроцефалия
* демиелинизация
* рассеянный склероз
ПРОБЛЕМА:
ОЧАГОВЫЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ (ПРИЧИНЫ)
■ сосудистые заболевания:
* инсульт
■ опухоли головного мозга
■ первичные и вторичные инфекции
■ абсцессы мозга:
* демиелинизирующие болезни
■ рассеянный склероз
Нервно-психическая система 465
ПРОБЛЕМА: ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ
(ОЦЕНКА)
■ ориентация: время, место, личность
■ память: оперативная, краткосрочная, долгосрочная
■ общий уровень развития: счет, пословицы, построения, ори
ентация
■ речь: артикуляция, объем, беглость, понимание, повторение
слов, названия предметов, чтение, письмо
■ праксис: выполнение целенаправленных действий
■ ориентация «правый-левый»
■ узнавание (гнозис)
Совершенно очевидно, что иногда нет необходимости столь
подробно обследовать высшие корковые функции у пациента. Для
широкого использования в клинике были предложены скрининго
вые тесты (например, мини-исследование психического статуса по
Folstein M.F., 1975), позволяющие оценивать динамику состояния
больного в баллах.
ПРОБЛЕМА: ВЫСШИЕ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ
■ Время (ближайший час)?
■ День недели?
■ Месяц?
■ Год?
■ Возраст?
■ Местонахождение?
■ Повторение трех слов через 2 минуты.
■ Год начала Великой Отечественной войны?
■ Фамилия президента?
■ Счет от 20 до 1
Норма: 8—10 баллов
Легкая деменция: 4—7 балла
Выраженная деменция: 0—3 балла
Diagnostic Modus Operandi
(психиатрическое обследование)
Жалобы больных
(ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА)
Наиболее важной частью психиатрического обследования явля
ется беседа с пациентом, целью которой является история жизни
и болезни человека. Во время опроса оценивается содержательная
466 Глава 12
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
сторона мышления пациента его настроение, ход мыслей, умо
заключений и выводов. Часть выявляемых при этом симптомов
может встречаться как при соматических, так и при психических
(душевных) болезнях. Под тревожным состоянием понимается от
рицательная эмоция, связанная с ожиданием неприятных событий.
Пациенты чаще сами рассказывают о своих тревогах, хотя в клини
ке могут преобладать соматические их проявления, такие как сер
дцебиение, повышенная потливость и дрожь. Тревога может быть
хронической и беспричинной или связанной с иррациональным
страхом какого-либо конкретного объекта или события (специфи
ческая фобия).
Соматические и психические проявления депрессии могут быть
значительно выраженными. Она характеризуется подавленностью
настроения с утратой интереса к окружающему, нарушениями кон
центрации внимания. Настроение при депрессии может меняться в
течение дня, однако большую часть времени больные испытывают
чувство печали и подавленности (рис. 12-8). Их могут посещать
суицидальные мысли, которые необходимо активно выявлять.
Пациенты редко предъявляют жалобы на состояние эйфории,
которая характеризуется повышенным (благодушным) настроени
ем с ощущением полного благополучия. При эйфории обращает на
себя внимание напористая (активная) манера поведения больного,
грандиозность высказываемых им идей и планов в сочетании с
общим двигательным возбуждением.
Обсессии (навязчивые идеи) больного характеризуется идеями,
мыслями или побуждениями, которые периодически упорно втор
гаются в его сознание, несмотря на свою нежелательность и даже
мучительность для пациента. Навязчивые мысли могут вести к оп
ределенным ритуальным действиям — компульсиям (например,
бесконечное мытье пациентом рук), которые монотонно повторя
ются. Примером навязчивых мыслей являются упорные мысли о
чьей-либо враждебности или супружеской неверности.
Нервно-психическая система
467
ПРОБЛЕМА: ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Хорошее ли у вас настроение?
■ Есть ли у вас мысли (поступки), от которых вам трудно изба
виться?
■ Кажется ли вам, что люди хотят причинить вам вред?
■ Бывают ли у вас необычные видения, слышатся ли вам голоса?
■ Не ощущаете ли вы чуждости собственного тела, нереальнос
ти окружающего мира?
■ Были ли у вас мысли о самоубийстве?
Бред — это ложное, противоречащее действительности и не
разделяемое другими убеждение. При бредовых идеях отноше
ния больной убежден, что происходящие события, окружающие
его предметы и люди имеют особое, исключительное отношение
к нему (например, по радио или телевидению комментируют его
поступки или управляют его поведением). Бред преследования
(параноидный бред) содержит идеи гонения или преследования
(рис. 12-9). Бред отрицания (всеобщая гибель, мировые катаклиз
мы и тому подобное) наиболее часто отмечается при депрессивных
расстройствах.
Иллюзиями называются ошибочные восприятия реальных раз
дражителей. Чаще они являются зрительными и встречаются как
у здоровых, так и больных психическими расстройствами. Гал
люцинации в отличие от иллюзий — это чувственные восприятия
нереальных объектов. Они могут быть зрительными, слуховыми,
обонятельными или вкусовыми (например, при сложных парци
альных эпилептических припадках). Зрительные галлюцинации
могут быть неоформленными, например в виде отдельных вспы
шек света, или оформленными, например в виде образов людей
или животных, причем нередко устрашающего характера. Визуаль
ные галлюцинации чаще являются признаком органического по
ражения мозга (например, белой горячки), чем функционального
расстройства (например, шизофрении). Слуховые галлюцинации
также могут быть неоформленными или оформленными. Иногда
больной может четко слышать различные голоса. Слуховые галлю
цинации чаще являются признаком функционального психоза, а
не органического поражения головного мозга. Голоса могут носить
характер преследования (например, при шизофрении) или осуж
468
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
дения (например, при депрессии). При ощущениях уже виденного
[deja vu (фр.)] или уже слышанного [deja entendu (фр.)] человеку
кажется, что ситуационная обстановка вокруг него когда-то в точ
ности им уже переживалась. Иногда может наблюдаться и обратное
явление — никогда не виденного [jamais vu (фр.)] или никогда не
слышанного [jamais entendu (фр.)], когда знакомое явление вдруг
ощущается им словно впервые. Эти ощущения могут отмечаться
и в повседневной жизни, однако они принимают явно патологи
ческий характер, например при эпилепсии. При деперсонализации
пациент испытывает ощущения утраты себя как целого, порой он
воспринимает себя как бы со стороны. При дереализации появля
ется ощущение необычности, странности или полной нереальнос
ти всего происходящего. Оба эти феномена являются признаками
тяжелых депрессивных и тревожных состояний.
Обследование больного
Понятие психиатрического обследования довольно широкое.
Физикальное состояние больного может оказывать влияние на
его психику, также как и ряд психических болезней может вызы
вать отклонения в соматическом статусе больного человека. Сбор
анамнеза обычно проводится по общему плану (ниже представ
лены лишь его некоторые фрагменты). При этом основная масса
полученной информации должна оцениваться с учетом психичес
кого здоровья пациента. Наследственные факторы играют важную
роль в развитии шизофрении и маниакально-депрессивного пси
хоза. Важную роль в формировании психики играет и обстановка
в семье. Выясняют, живы ли родители пациента, а если нет, то в
каком возрасте они умерли, чем болели. Каков был характер их
взаимоотношений? Изучение анамнеза жизни пациента занимает
немало времени у врача и включает сведения о его детстве, подрос
тковом возрасте, учебе в школе, половом развитии, работе или уче
бе в настоящее время. Детали анамнеза, которые должны привлечь
особое внимание врача, включают признаки невроза (например,
ночное недержание мочи), неспособность к поддержанию дружес
ких отношений, частые смены рабочего места и разводы. Сведе
ния о ранее установленных болезнях должны касаться не только
психических, но и соматических заболеваний. Выясняют, злоупот
ребляет ли пациент алкоголем. Признаки хронического алкоголиз
ма включают употребление алкоголя по утрам, частые утренние
рвоты, употребление спиртного на работе, хронические запои и
питье в одиночку (рис. 12-10). Употребляет ли больной наркотики,
транквилизаторы и препараты, содержащие кодеин. Сведения об
особенностях личности больного могут предоставить его коллеги
по работе, родственники или друзья. Можно использовать и спе
циальные вопросники для оценки личностного профиля пациента
(вопросник MMPI и другие). Однако и в их отсутствие отноше
ние больного к работе, его отношения с окружающими, личные
амбиции и жизненные устремления, степень самостоятельности и
способность противостоять стрессам позволяет вполне точно оха
рактеризовать личность пациента.
Нервно-психическая система
469
ПРОБЛЕМА: АЛКОГОЛИЗМ (ВОПРОСНИК CAGE)
■ Кажется ли вам, что пора бы пить меньше (cut-down)?
■ Говорят ли вам, что вы пьете слишком много (annoyed)?
■ Чувствуете ли вы когда-нибудь себя виноватым в том, что пье
те (guilty)?
■ Пьете ли вы по утрам, чтобы взбодриться (еуе-opener)?
При положительном ответе на 2 и более вопросов (т.е. CAGE
2+) диагноз алкоголизма подтверждается
ПРОБЛЕМА: ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
■ органические психозы
■ функциональные психозы:
* шизофрения
* психотическая депрессия
* маниакально-депрессивный синдром
■ неврозы:
* депрессия
* тревожные расстройства
* истерия
* фобии
* навязчивые состояния
■ расстройства личности
Клинические аспекты
Органические психические расстройства
При органических психических расстройствах выявляются спе
цифические морфологические изменения ЦНС. Острые формы,
такие как делирий, могут быть вызваны интоксикациями и харак
теризуются альтерацией сознания, нарушениями восприятия (зри
тельные галлюцинации), возбуждением и нарушением процессов
мышления. Практически любое структурное или метаболическое
повреждение головного мозга также может вызвать подобную ре
акцию. Примерами могут служить острый энцефалит, травмы го
ловного мозга или абстинентный делирий. Примером хроническо
го психоорганического расстройства служит сосудистая деменция.
Функциональные психические расстройства
При функциональных психических расстройствах специфичес
ких морфологических или метаболических причин выявить не уда
ется. При психических расстройствах теряется критика к своему
состоянию, а при невротических она сохраняется. Различие это
(тревожных, депрессивных, биполярных) расстройства настроения
470
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
являются главными признаками болезни. Фобия или навязчивый
страх представляет собой одну из форм тревожного расстройства,
которая иррационально связана с определенным объектом или
конкретной ситуацией. Например, при агорафобии или боязни от
крытого пространства немотивированный страх у больного разви
вается при выходе из дому, при посещении им людных мест или
переходе улицы. Депрессивные состояния могут быть обусловлены
генетическими или конституциональными факторами (эндогенные
депрессии) и неблагоприятными внешними обстоятельствами (так
называемые реактивные депрессии). При мании и гипомании в
меньшей степени у больного отмечается речевое и психомотор
ное возбуждение. Пациенты утрачивают критическое отношение
к своему состоянию и бурно реагируют, если их «грандиозные»
идеи подвергаются хоть малейшему сомнению. При маниакально-
депрессивном синдроме (биполярное расстройство) маниакальные
и депрессивные эпизоды чередуются. Выделяют несколько форм
шизофрении, ее этиология неизвестна. Существует генетическая
предрасположенность к этому заболеванию. Шизофрения харак
теризуется психическими симптомами — нарушением поведения
больного, расстройствами мышления, эмоциональных реакций и
восприятия окружающего. Расстройства мышления характеризу
ются продуктивными симптомами или бредом (идеи отношения),
конкретизацией мышления, беспорядочностью мыслей (скачка
идей), их бессвязностью (инкогерентность), соскальзыванием и
обрывом мыслей. Эмоции больного притупляются, он становится
замкнутым и самоизолируется от общества. Нарушения воспри
ятия в форме слуховых галлюцинаций также весьма характерны
для шизофрении (рис. 12-11). Тяжелые больные могут прини
мать различные позы и застывать в них (кататония) (рис. 12-12).
При обсессивно-компульсивных (тревожных) расстройствах от
мечаются непроизвольно повторяющиеся мысли, психические
или физические действия. Обсессивные личности также склонны
Нервно-психическая система
471
к появлению навязчивых мыслей или действий, что, однако, не
нарушает их образа жизни. При навязчивых состояниях идеи и
действия выходят из-под контроля психики человека. Эти симп
томы могут встречаться и при других психических расстройствах.
Истерия (конверсионное расстройство) характеризуется появле
нием таких физикальных симптомов или признаков, которые не
связаны с какой-либо одной системой органов, и их причину не
возможно объяснить каким-либо известным заболеванием (мни
мые расстройства). Симптомы непреднамеренно придумываются
больными и театрально ими воспроизводится. Большинство из
них связаны с функцией нервной системы — это слепота, глухо
та, аносмия, нарушения чувствительности, парестезии, параличи,
атаксия или акинезия. Симулянты же, напротив, вполне осознанно
изображают нездоровье (имитируемые расстройства). Истероидное
(гистрионное) расстройство личности отличаются от истерии, хотя
при этом также возможно развитие конверсионных реакций. Оно
характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, ги
перреактивностью, психической незрелостью, тщеславием, теат
ральностью поведения для привлечения внимания окружающих с
последующим душевным успокоением.
ПРОБЛЕМА: ОРГАНИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПСИХИАТРИИ
■ острое тревожное состояние
■ хроническое тревожное состояние
■ эндогенная депрессия
■ реактивная депрессия
■ маниакальная депрессия
■ шизофрения
■ навязчивые идеи
■ истерия
■ хронический алкоголизм
■ деменция
■ токсические эффекты лекарственных средств
■ наркомания
ПРОБЛЕМА: ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ при тревоге:
* Связана ли тревога с определенными обстоятельствами?
■ при депрессии:
* Посещали ли вас мысли о самоубийстве?
■ при шизофрении:
* Слышите ли вы голоса?
* Кажется ли вам, что кто-то хочет повлиять на вас?
472
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
Общие сведения
Обонятельный (1 пара) нерв
Обонятельная область носа содержит специализированные сен
сорные (биполярные) клетки и свободные нервные окончания
первых двух ветвей тройничного нерва. Биполярные сенсорные
клетки располагаются в слизистой оболочке верхнего носово
го хода, верхней носовой раковины и верхней части перегородки
носа. Немиелинизированные аксоны от рецепторов обонятельного
эпителия в виде тонких нитей входят в полость черепа через отвер
стия в пластинке решетчатой кости и заканчиваются в обонятель
ных луковицах, которые находятся на основании мозга в передней
черепной ямке. От обонятельных луковиц (bulbus olfactorius), где
заложены тела вторых нейронов, волокна в составе латерального
и медиального обонятельных трактов идут далее кзади и закан
чиваются в первичных обонятельных центрах (переднее проды
рявленное пространство, прозрачная перегородка). Третий нейрон
проводит обонятельные раздражения от названных первичных
центров к корковым проекционным территориям обоняния, рас
положенным в
в ее крючке — uncus). Молекулы пахучих веществ абсорбируются
слизью, выстилающей обонятельный эпителий. Отсюда они диф
фундируют к рецепторам обонятельного эпителия, что приводит к
генерации нервных импульсов. Связь молекул пахучих субстанций
с рецепторами носит обратимый характер. Известно, что женщи
ны обладают более развитым обонянием, чем мужчины. Однако с
возрастом как у тех, так и у других острота обоняния снижается.
Следует учитывать, что многие люди испытывают затруднения в
названии или описании отдельных запахов.
Глава 12
gyrus hyppocampi височной доли (главным образом
ПРОБЛЕМА:
НАРУШЕНИЯ ОБОНЯНИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ посттравматическая аносмия
■ постинфекционная аносмия
■ обонятельные галлюцинации (аура)
Использование пахучих веществ для тестирования обонятель
ной функции определяется тем, насколько селективно они раз
дражают специализированные рецепторные клетки. Резко пахну
щих веществ (мятное или камфорное масла, нашатырный спирт
и другие) рекомендуется избегать, так как возникающие при этом
раздражения воспринимаются нервными окончаниями тройнично
го нерва. Более специфичное воздействие на нервные окончания
обонятельных клеток оказывают такие вещества, как бета-фени-
лэтилметилкарбинол (запах розы), метилциклопентенолон (запах
мускуса) или изовалериановая кислота. Кофе, корица или шоколад
также могут быть использованы для ориентировочного тестирова
ния обоняния у постели больного.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана