Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Молочные железы и женские половые органы
371
Спереди к нему примыкает мочеиспускательный канал и мочевой
пузырь, сзади — прямая кишка. Стенки влагалища, охватывая вла
галищную часть шейки матки, образуют вокруг нее узкую щель —
свод влагалища (fornix), в котором выделяют передний, задний и
боковые отделы. Тонкостенный свод влагалища является удобным
местом доступа при обследовании органов малого таза.
Матка (uterus) представляет собой непарный полый мышеч
ный орган грушевидной формы, в котором выделяют дно, тело
и шейку. При опорожненном мочевом пузыре матка наклонена
кпереди (дно матки направлено вперед) (anteversio), а ее тело так
же изгибается кпереди (anteflexio). В некоторых случаях дно матки
наклонено кзади (retroversio), при этом ее тело может изгибаться
как вперед (anteflexio), так и назад (retroflexio). Влагалищная часть
шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием. Боль
шая часть поверхности матки покрыта брюшиной, которая спереди
переходит на мочевой пузырь, сзади — на прямую кишку (образуя
прямокишечно-маточное углубление или дугласово пространство),
по бокам — в широкие связки матки. Цилиндрический эпителий,
выстилающий полость матки (эндометрий), подвержен гормональ
ным влияниям на протяжении менструального (полового) цикла.
Матка — исключительно важная часть женской половой сферы:
в нее поступает оплодотворенное яйцо, здесь получает питание и
созревает зародыш, а при акте родов силой сокращения мускула
туры матки плод выводится из организма (рис. 10-18). Кроме вли
яния возраста, на форме, величине, положении и структуре матки
коренным образом отражаются такие физиологические состояния
организма, как менструация и беременность.
372
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 10-18. Роды
Глава 10
Термин придатки (adnexae) относится к яичникам, маточным
трубам и связочному аппарату. Маточные трубы отходят от мат
ки в области ее дна по направлению к яичникам. Длина каждой
маточной трубы составляет 8—14 см, а их просвет открывается в
полость брюшины посредством воронки с бахромками. Бахром
ки трубы направляют движение яйцеклетки в сторону воронки
маточной трубы. Передвижению яйцеклетки по трубе в полость
матки способствуют перистальтические движения мышечной обо
лочки, а также биение ресничек эпителия слизистой оболочки.
Яичник — парный орган (женская половая железа), располагается
в полости малого таза. Он имеет овоидную форму. В яичниках
развиваются и созревают женские половые клетки (яйцеклетки), а
также образуются женские половые гормоны. Яичники брюшиной
не покрыты, их размеры по длине достигают 2,5—5,5 см. Яичники
соединены с маткой собственной связкой яичника, идущей в виде
круглого тяжа от яичника к латеральному углу матки между двумя
листками широкой связки матки. На поверхности яичника ро
жавшей женщины видны углубления и рубцы — следы овуляции и
преобразования желтых тел. Соединительная ткань, выстилающая
мышцы тазового дна, переходит в связки, которые фиксируют
та
зовые органы к стенкам малого таза. В основании широких связок
матки между шейкой матки и стенками таза залегают пучки фиб
розных волокон, образующих кардинальные связки (связки Ма-
кенродта), удерживающие матку от боковых смещений. Кресцовоматочные связки тянутся от заднебоковых отделов шейки матки
к крестцово-подвздошным сочленениям. Лонно-шейная фасция
проходит от широкой связки матки к лонной кости сбоку от моче-
Молочные железы и женские половые органы
вого пузыря. Ослабление и растяжение связочного аппарата может
приводить к опущению органов малого таза и их пролабированию
в стенки влагалища, вплоть до наружного выпадения (рис. 10-19).
По краям матки листки брюшины сближаются, образуя правую и
левую широкие связки матки. Между ее листками располагаются
маточные трубы, связки яичника, кровеносные и лимфатические
сосуды.
Вследствие того, что время начала менструаций колеблется в
широких пределах, девочки и их родители могут испытывать оп
ределенное беспокойство по этому поводу. В среднем менархе
обычно наступает в возрасте 12,5 лет, а регулярный менструаль
ный цикл устанавливается в течение ближайшего года. Вес тела
девочки играет роль пускового фактора, поскольку менархе обыч
но наступает лишь при достижении определенного веса тела, когда
содержание жировой ткани достигает примерно 20% общего веса
тела (в среднем около 48 кг). Если имеется беспокойство отно
сительно задержки наступления менархе (первичная аменорея),
важно оценить половое развитие подростка в целом. К возрасту
14 лет должны оформиться вторичные половые признаки — рост
волос в области лобка и подмышечных впадин, развитие молочной
железы. При отсутствии вторичных половых признаков, наряду с
аменореей следует провести обследование на предмет дисгенезии
гонад (например, синдром Шерешевского—Тернера), врожденных
анатомических дефектов (например, гипоплазия влагалища), по-
ликистоза яичников, опухолей гипоталамо-гипофизарной области.
При наличии вторичных половых признаков углубленное обследо
вание девочки по поводу первичной аменореи следует проводить
только после достижения 16-летнего возраста.
373
374
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
Каждая женщина репродуктивного возраста должна знать про
должительность своего менструального цикла. Для этого фиксиру
ют день начала менструации и рассчитывают продолжительность
всего цикла как период времени (в днях) до начала следующего
менструального кровотечения. Продолжительность цикла в норме
может составлять 21—35 дней, в среднем — 28 дней. У здоровых
женщин детородного возраста менструации, как правило, строго
регулярны, с возможными задержками не более 1—2 дней. Поэто
му, собирая анамнез у женщины, необходимо прежде всего удос
товериться в регулярности ее менструального цикла. Количество
крови, теряемое во время каждой менструации, составляет в сред
нем около 70 мл (50—200 мл). Оценить интенсивность кровотече
ния ориентировочно можно по количеству используемых тампонов
или прокладок, степени их загрязнения. Более точная методика
основана на взвешивании прокладок до и после их использова
ния. Продолжительность менструаций в норме составляет от 3 до
7 дней. При оценке периодичности менструального цикла необхо
димо учитывать возможность приема женщиной противозачаточных
средств или проведения ей заместительной гормональной терапии,
нарушающих физиологический цикл. Наиболее частыми наруше
ниями являются: задержка и отсутствие очередного менструально
го цикла (вторичная аменорея), редкие, нерегулярные менструа
ции (олигоменорея), патологически частые менструации (полиме
норея), чрезмерная кровопотеря при менструациях (меноррагия),
частые и обильные менструации (полименоррагия), кровотечения
в период между менструациями (метроррагия), после полового акта
или влагалищных манипуляций. Нарушения менструального цикла
нередко лежат в основе хронической железодефицитной анемии,
развивающейся у многих женщин к 30—40 годам.
В заключение краткого обзора структуры женских половых ор
ганов отметим, что матка (и молочная железа) является единс
твенным органом, который может просуществовать в течение
всей (иногда очень долгой) жизни женщины, так и не выполнив
своей основной функции, связанной с рождением ребенка. Инте
рес общества к различным аспектам пола, рождения, семьи, брака
и здоровья женщин не ослабевает с древнейших времен — ра
бот Гиппократа, Сорана из Эфеса, Гарвея. «Волновали и при
тягивали, скорее же очаровывали — груди и беременный живот.
Я постоянно хотел видеть весь мир беременным...», — писал в
своих дневниках В.В. Розанов в 1915 году. Сегодня в мире еже
годно рождается около 4,7 млн. человек, а к 2010 году ожидается
удвоение населения планеты. Поддержание репродуктивной фун
кции женщины, охрана здоровья матери и ребенка имеют при
оритетное значение для всей системы здравоохранения и обще
ства в целом.
Молочные железы и женские половые органы
Diagnostic Modus Operandi
(гинекологическое исследование)
Жалобы больных
Женщины могут предъявлять жалобы на нарушение менстру
ального цикла, развитие аменореи, бесплодие. Частой жалобой яв
ляются и патологические выделения из влагалища. Врачу следует
охарактеризовать fluor albus (постоянно или временами, количест
во, цвет, консистенция, запах, разъедающие или нет). У женщин
могут отмечаться боли внизу живота, паху, пояснице, крестце.
Врач указывает их силу, характер и продолжительность, а также
причины их вызывающие, усиливающие, ослабляющие, направ
ление иррадиации. Следует охарактеризовать libido, coitus и свя
занные с ними ненормальные ощущения. Проблемы, связанные
с половой жизнью, нередко маскируются общими симптомами
(подавленное настроение, слабость, раздражительность, головные
боли и другие). Врача интересуют сроки последней менструации,
анамнестические сведения о перенесенных ранее беременностях и
родах, абортах (спонтанные или искусственные), их осложнениях,
нарушениях менструального цикла в прошлом. Сколько детей в се
мье женщины, каково состояние их здоровья? Предохраняется ли
женщина от беременности в настоящее время, какими средствами?
Подвергается ли она сексуальному насилию и домогательствам, т.е.
харассменту (от англ. harassment)?
375
ПРОБЛЕМА:
ВЛАГАЛИЩНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОЙ)
■ Когда вы стали замечать выделения?
■ Обильны ли выделения?
■ Вынуждены ли вы пользоваться прокладками?
■ Каков цвет и консистенция выделений?
■ Есть ли запах от выделений?
■ Нет ли в выделениях крови?
■ Есть ли у вас боли в животе и лихорадка?
■ Есть ли зуд кожи промежности?
ПРОБЛЕМА:
ОЦЕНКА ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОЙ)
■ Удовлетворены ли вы общением со своим партнером?
■ Живете ли вы половой жизнью?
■ Являетесь ли вы гетеро-, гомо- или бисексуалом?
■ Пользуетесь ли вы противозачаточными средствами? Какими?
■ Легко ли вы достигаете сексуального возбуждения?
■ Испытываете ли вы оргазм?
■ Знаете ли вы, что такое безопасный секс?
376
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
ПРОБЛЕМА: БЕРЕМЕННОСТЬ (ПРИЗНАКИ)
■ хлоазма — «пятна беременности» на коже лица
■ эпулис — воспалительная гиперплазия десны
■ L. nigra — пигментированная белая линия живота
■ сосудистые звездочки
■ железы Монтгомери (в области areola)
■ пигментация сосков
■ признак Хегара — нижний сегмент матки становится мягким
■ признак Гуделла — мягкая консистенция шейки матки с си
нюшным оттенком
■ признак Губарева — чрезмерная подвижность матки на 1 ме
сяце беременности
■ признак Пискачека (Браун—Фернвальда) — асимметричное
увеличение матки
■ признак Альфельда — нерегулярные спазмы сегментов матки
(на 3 месяце)
■ признак Майера — выслушивание сердцебиений плода
ПРОБЛЕМА:
БЕРЕМЕННОСТИ И РОДЫ (ВОПРОСЫ ПАЦИЕНТКЕ)
■ Были ли вы беременны?
■ Сколько у вас детей?
■ Были ли у вас аборты?
■ Были ли осложнения беременности и абортов?
■ Проводилось ли при родовспоможении наложение щипцов
или кесарево сечение?
Общий осмотр
Перед гинекологическим осмотром, необходимо провести об
щий осмотр пациентки. Необходимо осмотреть и пропальпировать
молочные железы (vide supra), оценить степень развития вторичных
половых признаков. Обследование живота также рекомендуется
проводить до проведения гинекологического осмотра.
Обследование наружных половых органов
Большинство женщин психологически готово к осмотру, осо
бенно при наличии соответствующих жалоб со стороны половой
сферы. Важными составляющими полноценного гинекологическо
го обследования служат соответствующие условия и оборудование
смотрового кабинета, а также тактичность медицинского персона
ла. Осмотр рекомендуется проводить в присутствии среднего меди
цинского персонала после получения соответствующего согласия
пациентки. Осмотру должен предшествовать туалет наружных по
ловых органов, опорожнение мочевого пузыря и кишечника.
Молочные железы и женские половые органы
ПРОБЛЕМА: ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ (ПРИЧИНЫ)
■ физиологические:
* беременность
* лактация
■ психологические:
* неврогенная анорексия
* депрессия
* страх беременности
■ гормональные:
* противозачаточные таблетки
* опухоли гипофиза
* тиреотоксикоз
* опухоли надпочечников
■ яичниковые:
* поликистоз яичников
* рак яичников
* туберкулез яичников
* наследственные заболевания
* тяжелое общее заболевание
* аутоиммунные заболевания
377
Пациентка занимает положение в гинекологическом кресле, ее
ноги должны быть согнуты и разведены. Под голову необходимо
положить подушку, что помогает женщине расслабить брюшные
мышцы. Осмотр следует проводить при достаточном освещении, в
резиновых перчатках. Прежде всего врач осматривает лобок, боль
шие половые губы и промежность. Он оценивает рост лобковых
волос, у девочки-подростка определяет стадию полового развития.
Затем врач разводит большие половые губы и осматривает малые
половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного
канала, вход во влагалище (рис. 10-20). Осматривается внутрен
няя поверхность больших половых губ, врач пальпирует их по всей
длине большим и указательным пальцами. Следует также сделать
попытку пальпации бартолиновых желез, введя указательный па
лец во влагалище ближе к заднему краю входа, а большой палец
поместив на заднюю часть большой половой губы (рис. 10-21).
378
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
В норме эти железы не пальпируются. Осматривается преддверие
влагалища. Его ткань должна быть слегка влажная. После наступ
ления менопаузы кожа и подкожная клетчатка наружных поло
вых органов частично атрофируется, а слизистые оболочки теряют
свою влажность. Эти изменения являются нормой и обусловлены
прекращением продукции овариальных гормонов.
Влагалищное исследование
В норме у девственниц вход во влагалище пропускает один палец.
При невозможности ввести во влагалище даже один палец ограничи
ваются проведением ректального исследования. Перед проведени
ем внутреннего осмотра оценивают эластичность стенок влагалища.
Для этого средним и указательным пальцами разводят половые губы
и осматривают вход во влагалище, попросив женщину тужиться. При
слабости мышц может отмечаться грыжевое выпячивание прямой
кишки через заднюю стенку влагалища (ректоцеле) или выпячива
ние мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища (цистоцеле).
В ряде случаев при натуживании отмечается выпадение матки.
Полное обследование влагалища, кроме наружного осмотра, вклю
чает также осмотр его с помощью специальных зеркал.
Осмотр зеркалами
Влагалищные зеркала используются для осмотра шейки матки
и стенок влагалища. Они обеспечивают доступ к шейке матки и
сводам влагалища для взятия цитологического и бактериологичес
кого материала. При необходимости забора материала для цито- и
бактериологических исследований инструменты и перчатки перед
использованием рекомендуется смочить в теплой воде, не пользу
ясь при этом другими смазывающими веществами, поскольку они
могут влиять на результаты исследования. Двухлопастное зеркало
Педерсена — один из основных инструментов, используемых для
осмотра влагалища. Для проведения осмотра врач доложен пра
вильно пользоваться этими инструментами, чтобы не вызвать бо
левые ощущения у женщины. Современные зеркала делаются из
пластика. Они состоят из двух лопастей, скрепленных у основания
винтом. В закрытом состоянии лопасти сведены вместе, что позво
ляет их легко ввести во влагалище. Лопасти разводятся при нажа
тии на подвижную часть рукоятки большим пальцем руки, и после
установки во влагалище они фиксируются в таком положении с
помощью специального механизма. Выбирается зеркало соответс
твующего размера, она смачивается теплой водой. Указательным и
средним пальцами левой руки разводят половые губы, углубляют их
во влагалище, слегка надавливая ими на заднюю стенку влагалища.
По поверхности пальцев закрытое зеркало вводится во влагалище.
лопасти которого повернуты влево примерно на 45° (рис. 10-22).
По мере продвижения зеркала осторожно разворачивают его (по
часовой стрелке), так, чтобы рукоятка оказалась против ануса. Не
ослабляя давления на заднюю стенку влагалища, большим пальнем
Молочные железы и женские половые органы
нажимают на подвижную часть рукоятки и разводят лопасти так,
чтобы свод влагалища и шейка матки стали доступны для осмотра.
Регулируют источник света для освещения свода влагалища. Если
шейка матки не видна, зеркало слегка выводится и располагается
под другим углом. После установки зеркала его закрепляют в от
крытом положении с помощью винта, расположенного под боль
шим пальцем (рис. 10-23). Положение шейки матки зависит от
положения матки в малом тазу. При антеверсии ось шейки матки
направлена кзади, а при ретроверсии — кпереди. Шейка матки
должна находиться строго по центру длинной оси влагалища, вы
ступая в его полость на 1—3 см. Наружный маточный зев меняет
свою форму после родов. У нерожавших женщин он округлый,
у рожавших — щелевидный или звездчатый (рис. 10-24). Обра
щают внимание на цвет слизистой оболочки шейки матки. Шей
ку матки может покрывать эпителий двух типов: бледно-розовый
плоский эпителий, который напоминает влагалищный, и темно
красный ворсинчатый цилиндрический эпителий, который покры-
379
380
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
вает также канал шейки матки. Переход от эпителия одного типа
к другому происходит в месте переходной зоны. Когда переходная
зона или плоскоцилиндрическая кайма находится у наружного ма
точного зева или в цервикальном канале, виден только плоский
эпителий. На ранних стадиях беременности шейка приобрета
ет синеватую окраску вследствие повышенного кровенаполнения
(признак Chadwick). При беременности переходная зона может пе
ремещаться на поверхность шейку, возвращаясь в цервикальный
канал через несколько месяцев после рождения ребенка. При на
рушении этого процесса в области шейки могут оставаться участки
цилиндрического эпителия, образуя эктопион или псевдоэрозии,
которые должны подвергаться тщательному цитологическому ис
следованию для исключения ракового процесса. Цитологи также
могут верифицировать диагноз рака шейки матки при исследова
нии клеток цервикального соскоба (тест по Папаниколау). Ранняя
диагностика рака позволяет значительно улучшить результаты его
лечения. Перед взятием соскоба необходимо промаркировать стек
ла. Соскоб берется после осмотра шейки матки. Для этого поль
зуются специальным скребком с раздвоенным кончиком. Раздво
енный кончик служит для сбора цервикальных клеток. Скребок
вводится через зеркало, его более длинный конец помещается в
наружный маточный зев. Надавливая, круговым движением про
водят инструментом по всей поверхности зева в области плоско
цилиндрической каймы. Собранный таким образом материал пе
реносится на предметное стекло, фиксируется и направляется в
лабораторию. При наличии выделений из влагалища, необходимо
во время осмотра взять мазок из влагалища для посева на флору
Для этого смачивают кончик тампона в солевом растворе, вводят
его в цервикальный канал или участки скопления отделяемого.
Совершив вращательные движения, тампон извлекают, помеша
ют его в стерильную пробирку и отправляют на микробиологичес
кое исследование. При извлечении зеркала осматриваются стенки
влагалища. Ослабляется фиксирующий винт. Удерживая лопасти в
разведенном состоянии большим пальцем правой руки, поворачи
вают их против часовой стрелки, так чтобы для осмотра оказались
доступны передняя и задняя стенки влагалища. Выводя зеркало из
влагалища, осторожно закрывают его, стараясь не поранить при
этом слизистую оболочку. Во время выведения зеркала обращают
внимание на цвет слизистой, наличие признаков воспаления, вы
делений и другие.
Обследование матки с придатками
После осмотра шейки матки и влагалища зеркалами, обычно
проводится мануальное влагалищное исследование. Врач надевает
новую перчатку, смазывает указательный и средний пальцы правой
руки вазелином. Пальцами левой руки раздвигают половые губы
открывая вход о влагалище. Вводят указательный и средний пальцы
правой руки во влагалище (рис. 10-25). Большой палец при этом
должен быть отведен, а безымянный палец и мизинец — приве-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана