Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы живота
291
оснований. Вслед за этим необходимо, пользуясь той же методи
кой, пальпировать печень по срединной линии тела и под ребер
ной дугой слева.
Исследование печени завершают пальпацией желчного пузыря.
Определяют точку проекции дна желчного пузыря на переднюю
брюшную стенку (пузырную точку), находящуюся на пересечении
прямой мышцы живота (или линии, соединяющей вершину пра
вой подмышечной ямки и пупок) с краем правой реберной дуги
(пузырная точка совпадает с кончиком девятого ребра). Охватив
левой кистью правую боковую поверхность живота ниже реберной
дуги, располагают большой палец в пузырной точке. При дыхании
пациента медленно погружают его в подреберье, в норме болей
при этом не отмечается. Желчный пузырь чаще не пальпируется
и становится доступным для пальпации только при значительном
растяжении его желчью.
Глубокое расположение поджелудочной железы, позади же
лудка, делает ее малодоступной для пальпаторного исследования.
Однако это удается в случаях увеличения в размерах и уплотне
ния железы. При помощи глубокой скользящей пальпации ве
дется поиск уплотнений в области железы (у нижней границы
желудка). Во время глубоких выдохов кончики полусогнутых
пальцев погружаются глубоко внутрь живота, и делается попыт
ка скользнуть ими по поджелудочной железе. Проведению этого
приема способствует создание лордоза (положить кулак левой
руки или валик под тело больного). О том, что прощупываемое
образование является поджелудочной железой, свидетельствуют
отсутствие над ней звуковых явлений, дыхательной и пассивной
подвижности, а также наличие пальпаторной боли, отдающей
в спину. Глубокая скользящая пальпация на высоте глубокого
выдоха производится также при положении больного на правом
боку. В таком положении, проникая вглубь рукой, под реберную
дугу, иногда удается обнаружить увеличение (опухоль) хвоста
поджелудочной железы.
В норме селезенка не пальпируется и становится доступной
пальпации лишь при увеличении, по меньшей мере, в два раза. Для
характеристики спленомегалии можно использовать шкалу Hackett
(1944) (рис. 8-24). Смещение увеличенной селезенки обычно про
исходит по направлению к пупку. При умеренном увеличении
селезенки пальпируется ее край. Левой рукой охватывают левую
реберную дугу пациента, чтобы увеличить амплитуду смещения се
лезенки при глубоком дыхании. Начинают пальпацию селезенки
из околопупочной области. Если в этой области обнаружить селе
зенку не удается, пальпацию производят выше, по направлению
к вершине левой подмышечной впадины (рис. 8-25). Для обнару
жения увеличенной селезенки часто приходится пальпировать до
вольно обширный участок живота, однако обнаружить ее удается
не всегда. Во всех сомнительных случаях рекомендуется прибегать
к инструментальному исследованию.
292
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ПРОБЛЕМА: ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ пресинусоидальные:
* блок портальной вены
* шистосомоз
* муковисцидоз
■ синусоидальные и постсинусоидальные:
* цирроз печени
* вено-окклюзионная болезнь
* тромбоз печеночных вен (синдром Бадда—Киари)
Некоторые клиницисты предпочитают проводить пальпацию
селезенки в положении больного лежа на правом боку, с немного
согнутыми коленями (Povzhitov, Mironets, 1978). Можно использо
вать и прием Middleton: находясь слева от больного, лицом к его
ногам, проводить пальпацию селезенки двумя руками, захватывая
край реберной дуги и находящийся под ней орган на высоте вдоха
больного. Увеличенную селезенку следует отличать от других орга
нов, в частности левой почки.
ПРОБЛЕМА: СПЛЕНОМЕГАЛИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ портальная гипертензия
■ инфекции (малярия, инфекционный эндокардит, туберкулез,
брюшной тиф)
■ хронический лимфолейкоз
■ хронический миелолейкоз
■ миелофиброз
■ болезнь Гоше
■ гемолитические анемии
Органы живота
293
Нисходящая аорта через отверстие диафрагмы проходит вдоль
позвоночника до разделения на общие подвздошные артерии (би
фуркация аорты) на уровне L4 (чуть ниже пупка). Она располага
ется рядом с нижней полой веной и от нее отходит множество со
судов к органам брюшной полости. Аорта может быть прощупана
большим и указательным пальцами по средней линии на середине
расстояния между пупком и мечевидным отростком (рис. 8-26).
Углубите пальцы в живот, надавливая ими в медиальном направ
лении, и ощутите пульсацию брюшной аорты, что особенно легко
у худощавых пожилых пациентов.
Перкуссия органов живота
палец левой руки (палец-плессиметр) помещают параллельно
реберной дуге в той же точке, что и для пальпации (рис. 8-27).
В норме перкуторный звук над петлями кишечника тимпанический. Продолжают перкуссию, смещая палец-плессиметр кверху, до
появления печеночной тупости. В норме нижняя граница пече
ночной тупости совпадает с краем реберной дуги. Если попросить
пациента глубоко вдохнуть, то нижняя граница печени сместится в
каудальном направлении на 3—4 см. Затем определяют положение
верхней границы печени, проводя перкуссию по срединно-клю
чичной линии справа, начиная с уровня III межреберья. При обна
ружении верхней границы печени ясный легочный звук сменится
на тупой. В норме верхняя граница печени располагается на уров
не VI межреберья, а длинник печени по среднеключичной линии у
На следующем этапе проводится перкуссия печени. Средний
294
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
женщин составляет 8—10 см, а у мужчин 10—12 см. При глубоком
дыхании верхняя граница печени также смещается вниз.
Перкуссия селезенки в норме затруднена из-за большого воз
душного пузыря в желудке (полулунное пространство Траубе) и
скопления газа в петлях кишечника (рис. 8-28). Рекомендуется
провести перкуссию пространства Траубе в IX межреберье чуть
кпереди от передней подмышечной линии (рис. 8-29). В норме
перкуторный звук в этой зоне тимпанический (по крайней мере
через два часа после еды), а при увеличении селезенки он при
тупляется. Иногда увеличенную селезенку можно обнаружить, ис
пользуя методику Castell (1967), которая заключается в перкуссии
нижнего межреберья по левой передней подмышечной линии на
вдохе и выдохе. Увеличенная (но не пальпируемая) селезенка вы
зовет притупление в указанной точке на высоте вдоха, которое ис
чезает на выдохе.
Наконец, общая перкуссия живота проводится с целью выясне
ния причины увеличения его размеров (жидкость, газы) (vide infra).
а также для обнаружения увеличенного мочевого пузыря.
Обследование паховой области
Основными структурами паховой области являются семенной
канатик, паховые лимфатические узлы и бедренная артерия. При
пухлость этой области чаще является следствием грыж или увели
чения лимфатических узлов.
В период внутриутробного развития яички и семенной канатик
опускаются из брюшной полости в мошонку по паховому кана
лу. Щелевидный паховый канал остается после опущения яичек и
Органы живота
295
потенциально является слабым местом (так называемой грыжевой
точкой) передней брюшной стенки. У мужчины паховый канал за
ключает семенной канатик, у женщины — круглую маточную связ
ку. Он идет вниз и медиально от внутреннего к наружному кольцу,
проходя над пупартовой связкой, которая формирует его нижнюю
стенку (рис. 8-30). Внутреннее паховое кольцо проецируется на
брюшную стенку на 1 см выше середины паховой складки. Наруж
ное паховое кольцо пальпируется кнаружи и чуть выше лонного
бугорка.
Бедренная артерия пересекает бедренный треугольник позади
пупартовой связки и проходит в синовиальном влагалище, которое
также содержит бедренную вену (медиальнее артерии). Медиальнее
вены находится так называемый бедренный канал, который в нор
ме содержит жировую ткань, лимфатический узел (узел Пирогова),
в этой зоне могут формироваться бедренные грыжи (vide infra).
Обследование прямой кишки
Прямая кишка представляет собой изогнутый сегмент кишечни
ка длинною около 12 см, лежащий в углублении крестца (рис. 8-31).
Верхние две трети передней поверхности прямой кишки покрыты
брюшиной. Кпереди этот участок брюшины у мужчин переходит
на мочевой пузырь, а у женщин формирует прямокишечно-маточ
ный карман (пространство Дугласа), заполненный петлями кишеч
ника. Кпереди от нижней трети прямой кишки находится пред
стательная железа, мочевой пузырь, семенные пузырьки у мужчин
и матка у женщин. Анальный канал длиной в 3—4 см проходит
через задние отделы промежности (диафрагмы таза). В его стен
ке находятся мощные сфинктеры, наружный — произвольный и
внутренний — непроизвольный, которые обеспечивают удержание
296
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
каловых масс (рис. 8-32). Слизистая прямой кишки может быть
осмотрена при эндоскопическом исследовании, однако не менее
ценная информация может быть получена при ее пальпации.
Исследование прямой кишки является безболезненной про
цедурой, однако при обследовании у больного может возникнуть
позыв на дефекацию, о чем его следует предупредить. Больной
должен лечь на бок, придвинуться на край кушетки, хорошо со
гнув при этом колени и прижав их к животу (рис. 8-33). Локали
зацию образований в области заднего прохода описывают соглас
но положению цифр циферблата (рис. 8-34). Осторожно разводят
ягодицы и осматривают ягодичные складки, анальное отверстие
(рис. 8-35). После смазывания указательного пальца в перчатке
жидким маслом, надавливают его кончиком на анальное отверс
тие так, чтобы его подушечка располагалась на 6 часах (рис. 8-36).
Продвигают палец вглубь прямой кишки, направляя палец по ее
задней стенке (рис. 8-37). Максимально углубив палец, исследуй-
Органы живота
297
те тонус наружного сфинктера, попросив больного потужиться и
сжать ваш палец. Затем осторожно развертывают палец на 180° для
обследования передней и боковой стенок прямой кишки. В норме
стенка прямой кишки равномерно гладкая и податливая. Через ее
стенку у мужчин можно прощупать предстательную железу, а у
женщин — шейку матки или отклоненное кзади тело матки.
Предстательную железу исследуют при пальцевом исследовании
прямой кишки. В норме размеры предстательной железы не пре
вышают 3,5 см, при этом она примерно на 1 см выбухает в просвет
кишки (рис. 8-38). Железа имеет гладкую, упругую стенку, разде
ленную бороздой на две доли. Пальпация железы в норме безбо-
298
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
лезненна, однако у больного может отмечаться позыв на мочеис
пускание. При пальпации необходимо оценить размеры железы, ее
консистенцию, структуру и болезненность.
По завершении обследования оценивают внешний вид каловых
масс, оставшихся на перчатке (мелена, слизь, алая кровь и дру
гие).
Обследование почек
Почки расположены на уровне Т12—L3 позвонков, правая поч
ка — на 2 см ниже левой. При осмотре сзади почки проецируются
на область почечного угла, образованного XII ребром и позвоноч
ником (рис. 8-39). Надпочечники располагаются в области верхних
полюсов почек. В норме почки практически недоступны пальпации,
однако у худощавых лиц их иногда можно пальпировать. Правую
почку всегда легче пальпировать, так как она располагается ниже
Органы живота
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Пищеварительный тракт: оценка жалоб больного
Затрудненное глотание (дисфагия) часто отмечается у больных
с патологией пищевода. Иногда они могут указать на уровень по
ражения пищевода (высокая или низкая дисфагия, по З. Маржатка), что не всегда соответствует истине. Наиболее серьезными
причинами дисфагии являются плоскоклеточный рак пищевода,
пептические язвы (стриктуры) пищевода вследствие хроничес
кого рефлюкса в пищевод кислого содержимого желудка, а так
же повышенный тонус или недостаточная релаксация нижнего
пищеводного сфинктера (ахалазия кардии). Дисфагия при раке
пищевода обычно прогрессивно нарастает в течение ряда недель
и более связана с приемом твердой пищи. Выраженное похуда
ние объясняется не только затруднением глотания, но и влия
нием опухоли на организм. Следует помнить, что в ряде случаев
дисфагия при раке пищевода может быть преходящей, поэтому
всем больным с дисфагией показано эндоскопическое исследо
вание (!). Для больных пептической язвой и стриктурой пищево
да характерен длительный анамнез изжоги, медленное развитие
симптома дисфагии и незначительное похудание. Ахалазию (не
достаточное расслабление) кардиального отдела пищевода бывает
сложнее заподозрить на основании опроса, однако многие боль
ные отмечают, что выраженность дисфагии у них изменчива, а
затрудненное глотание отмечается при приеме как твердой, так
и жидкой пищи. В том случае, когда дисфагия связана с пора
жением продолговатого мозга (например, при псевдобульбарном
параличе) или повреждением блуждающего нерва (например, при
бульбарном параличе вследствие полиомиелита), она сопровож
дается кашлем, частым поперхиванием из-за попадания пищи в
дыхательные пути. Наконец, следует помнить, что жалобы на му
чительное чувство стягивания, кома (globus hystericus) или инород
ного тела в горле или за грудиной (нередко с выработкой целого
ряда специальных приемов для активного проталкивания пищи в
299
300
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
желудок) при отсутствии истинной дисфагии и органических на
рушений еще в XIX веке были описаны как одно из соматических
проявлений скрытого страха и тревоги.
ПРОБЛЕМА: ДИСФАГИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ стриктуры пищевода
■ рак пищевода
■ ахалазия пищевода
■ системная склеродермия
■ пожилой возраст (пресбиоэзофагус)
■ бульбарный или псевдобульбарный паралич
Недостаточность антирефлюксного механизма гастро-эзофагеального соединения ведет к забросу желудочного содержимого в
пищевод и появлению изжоги. Большинство людей знакомо с этим
ощущением за грудиной. Во рту появляется кислый или горький
привкус, значительно усиливается саливация. Эти ощущения боль
ные сопровождают характерным жестом, указывающим на рас
пространение болевых ощущений кверху. Иногда ощущения при
изжоге очень напоминают стенокардию. При псевдокоронарном
синдроме в отличие от стенокардии боли усиливаются при пере
ходе в горизонтальное положение и после приема пищи, быстро
купируются приемом щелочей и никогда не сопровождаются из
менениями ЭКГ. Длительно существующий пищеводный рефлюкс
ведет к метаплазии эпителия нижнего отдела пищевода (пищевод
Барретта) и развитию аденокарциномы. Наиболее частой причиной
изжоги является диафрагмальная грыжа, при которой часть желуд
ка выпячивается через грыжевое отверстие рядом с пищеводом в
грудную клетку. Изжога при этом часто возникает при увеличении
внутрибрюшного давления, например в положении больного лежа
или при наклонах туловища. Диагноз грыжи пищеводного отвер
стия диафрагмы следует заподозрить у тучных больных, но ставят
его на основании рентгенологического и эндоскопического ис
следования. Изжога может возникать при приеме ряда продуктов,
беременности. Известно, что шоколад, алкоголь и курение ослаб
ляют тонус нижнего пищеводного сфинктера, способствуя разви
тию рефлюкса. На поздних сроках беременности частое появление
изжоги связано с высоким уровнем эстрогенов (влияние на тонус
пищеводного сфинктера), высоким внутрибрюшным давлением.
Иногда следствием аспирации желудочного содержимого являются
ночная бронхиальная астма, ночной кашель и пневмонии.
Боль в грудной клетке при глотании (одинофагия) носит более
глубокий, сверлящий характер, что отличает их от изжоги, хотя
иногда оба эти симптома могут отмечаться вместе. Проявления
одинофагии объясняется диффузным спазмом пищевода, что мо
жет быть связано с органическим сужением или нарушением мото
рики пищевода (пищевод типа щипцов для орехов).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана