Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы дыхания
191
лиоза позвоночника. Кифоз — это искривление позвоночника вс
фронтальной плоскости, а сколиоз — в горизонтальной (рис. 6-22)
Выраженный кифосколиоз служит одной из причин дыхательной
недостаточности и легочного сердца у больных в возрасте 30—40 лет
Он часто сочетается с нейро-дегенеративными заболеваниями (на
пример, атаксией Фридрейха). Выраженное втяжение межреберных
промежутков и надключичных ямок на вдохе отмечается при многие
обструктивных и рестриктивных болезнях легких, а их выбухание при обструкции дыхательных путей. Прямой, не сгибающийся (бам
буковый) позвоночник — яркий признак анкилозирующего спонди
леза при болезни Бехтерева. Изредка встречаются горбатые пациен
ты вследствие перенесенного ранее туберкулеза позвоночника. На
грудной стенке могут отмечаться телеангиэктазии (болезнь РандюОслера). В боковых отделах грудной клетки иногда заметны рас
ширенные вены (признак цирроза печени и затрудненного оттока
по нижней полой вене). Воздух в подкожной клетчатке называется
подкожной или хирургической эмфиземой, так как наблюдается она
чаще при спонтанном пневмотораксе, травмах грудной клетки, при
тяжелых приступах бронхиальной астмы. Кожные покровы верхней
половины туловища и шеи при этом вздуваются, причем, иногда
значительно (вплоть до мошонки), придавая больным вид японских
борцов сумо. Сама по себе подкожная эмфизема безопасна. Подле
жащая ткань при пальпации издает характерные трескучие звуки
Иногда при пневмотораксе воздух из альвеол может проникать в
средостение с развитием эмфиземы средостения (пневмомедиасти
нума). При аускультации может выслушиваться характерный меди
астинальный хруст, синхронный с биениями сердца (признак Хам
мана), а рентгенологически выявляется характерное просветление в
виде полоски вдоль тени сердца.
192
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
Важно помнить, что частота дыхания в покое выше 30 всегда
ненормальна! Увеличение частоты дыхания — тахипноэ — отме
чается при многих заболеваниях легких. Пневмония практически
всегда сопровождается учащением дыхания. Спокойное дыхание
делает маловероятным предположение о пневмонии. При гипер
вентиляционном синдроме больные также могут дышать учащенно.
Глубокое дыхание (дыхание Куссмауля) характерно для больных,
находящихся в состоянии метаболического ацидоза при почечной
недостаточности, диабетическом кетоацидозе, при отравлении ал
коголем, при передозировке аспирина (синдром Рейе у детей). Глу
бокое и частое дыхание (без феномена ортопноэ!) отмечается при
тромбоэмболии легочной артерии. Обратите внимание, ритмично
ли дыхание пациента? Дыхание Чейн—Стокса или периодическое
дыхание характеризуется четкими периодами усиления дыхатель
ных движений, после чего следует их ослабление, краткий период
апноэ, а затем — новый дыхательный цикл. Его появление отме
чается при застойной Сердечной недостаточности, метаболичес
ких расстройствах и нарушениях центральной регуляции дыхания
(чаще при поражении полушарий головного мозга при сохранении
стволовых функций). Реже встречается дыхание Биота (атаксичес
кое дыхание), характеризующееся хаотичными дыхательными дви
жениями, что может отмечаться при менингите, тяжелом инсульте.
При инфаркте моста мозга отмечается апнейстическое дыхание,
характеризующееся развитием брадипноэ с короткими останов
ками дыхания на высоте судорожного вдоха. Обратите внимание
на продолжительность фазы выдоха больного. В норме временное
соотношение фаз вдоха и выдоха составляет 1:2 или 2:4. При об
структивных нарушениях вентиляции больной испытывает затруд
нение выдоха. При этом вдох укорачивается, а выдох удлиняется,
их соотношение становится 1:4. Проба с форсированным выдохом
выявляет увеличение продолжительности выдоха до 6 с и более
(в норме выдох длится менее 2 с).
Ограничение дыхательных экскурсий (одностороннее или
симметричное) легко подтвердить пальпаторно. Преимуществен
но брюшной тип дыхания указывает на возможную патологию
грудной клетки (плевральные боли, болезнь Бехтерева и другие).
Преобладание грудного типа дыхания наблюдается при парали
че диафрагмы, перитоните или значительном вздутии живота.
В норме диафрагма опускается на вдохе, в результате чего передняя
брюшная стенка движется наружу. Если брюшная стенка на вдохе
втягивается внутрь, то это указывает на слабость или утомление
диафрагмы — абдоминальный парадокс (тревожный признак ды
хательной недостаточности). В случае тетраплегии, когда мышцы
грудной клетки парализованы, опущение диафрагмы на вдохе мо
жет приводить к парадоксальному спадению грудной клетки (груд
ной парадокс). Парадоксальные дыхательные движения участка
грудной клетки наблюдаются при окончатом переломе ребер по
нескольким линиям (флотирующая грудная клетка), в частности
после проведения непрямого массажа сердца. Подобные травмы
ведут к тяжелой дыхательной недостаточности. Термины розовые
Органы дыхания
Рис. 6-23. Пациент с ХОБЛ:
синюшный отечник
193
пыхтелыцики и синюшные отечники (по Burrows и соавт., 1966)
характеризуют внешний вид больных с различными вариантами
дыхательной недостаточности. Розовые пыхтельщики на вид не цианотичны, пониженного питания (см. рис. 6-18). При их обследо
вании находят признаки эмфиземы легких. Кашель незначителен,
а основная жалоба — одышка при физической нагрузке. Работа ды
хательных мышц значительно увеличена. Изменения газового со
става артериальной крови при этом минимальны. Синюшные отеч
ники цианотичны вследствие гипоксемии и имеют периферичес
кие отеки как проявление Сердечной недостаточности (рис. 6-23).
При их обследовании обнаруживаются признаки хронического
бронхита. Одышка незначительна, основные проявления обостре
ния болезни — кашель с гнойной мокротой, цианоз и признаки
гиперкапнии (головная боль, беспокойство, тремор, спутанность
речи и другие).
Клиническая оценка пальпации грудной клетки
Трахея может смещаться в сторону объемным процессом в об
ласти шеи (например, увеличенной щитовидной железой). Чаще
положение трахеи, как и верхушечного толчка сердца, изменяет
ся при смещении органов средостения. Органы средостения могут
смещаться как в здоровую сторону, так и в сторону поражения.
Так, при плевральном выпоте (плеврите) верхушечный толчок (при
умеренном выпоте) и трахея (при массивном выпоте) смещаются
в здоровую сторону. Отсутствие смещения средостения при мас
сивном выпоте — косвенный признак рака легкого. При пневмо
тораксе трахея также отклоняется в здоровую сторону, поскольку
давление в плевральной полости на пораженной стороне возраста
ет, иногда превышая атмосферное (так называемый напряженный
пневмоторакс). Напротив, при ателектазе или выраженном фиброзе
доли или целого легкого трахея отклоняется в сторону поражения.
194
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
ПРОБЛЕМА:
СМЕЩЕНИЕ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ смещение в здоровую сторону:
* пневмоторакс
* плевральный выпот
■ смещение в больную сторону:
* коллапс легкого
* фиброз легких
Если больной жалуется на боль в грудной клетке, то следует
провести ее пальпацию в точке наибольшей болезненности. Ло
кальная болезненность может указывать на патологию костных
структур, мышц или реберных хрящей. Одной из причин может
быть синдром Титце, который характеризуется воспалительным
припуханием реберных хрящей, чаще вторых ребер. Характерна
пальпаторная болезненность в области грудино-реберных сочлене
ний. Боли в грудной клетке могут быть обусловлены воспалением
плевры. Тем не менее, локальная болезненность в области грудной
клетки чаще не является признаком серьезного заболевания.
Симметричное ограничение дыхательных экскурсий грудной
клетки отмечается при повышенной воздушности (эмфиземе) или
диффузном фиброзе легочной ткани, а также при патологии ре
берного каркаса грудной клетки, например при анкилозирующем
спондилите (болезни Бехтерева). Одностороннее ограничение под
вижности грудной клетки обусловлено уменьшением вентиляции
одного легкого, например вследствие массивного плеврального
выпота, развития ателектаза, пневмоторакса или пневмонии.
Клиническая оценка перкуссии грудной клетки
При патологии над легкими перкуторный звук становится бо
лее громким и низким (коробочным), или более тихим и высо
ким (тупым или укороченным). Снижение эластичности легочной
ткани придает перкуторному звуку тимпанический характер. При
ожирении отмечается равномерное укорочение перкуторного звука
над легкими вследствие увеличения толщины подкожно-жирового
слоя. Напротив, при повышении воздушности легких (например,
при эмфиземе легких) перкуторный звук принимает коробочный
оттенок. Представляется, что при наличии воздуха в плевральной
полости (пневмоторакс) перкуторный звук над легким должен быть
более громким, однако чаще этого не отмечается. Более информа
тивной в этом случае является непосредственная перкуссия по клю
чицам или посредственная перкуссия грудной клетки при помощи
монет [«coin test» (англ.)]. В последнем случае одна монета плотно
прикладывается к пораженной половине грудной клетки спереди
и служит плессиметром, а второй производят постукивание. При
выслушивании больного сзади в случае пневмоторакса звук монеты
[«signe du sou» (фр.)] приобретает характер колокольного звона или
звука медного таза. Громкость перкуторного звука снижается при
Органы дыхания
195
уплотнении легочной ткани (например, при ее воспалении), при
пневмофиброзе или наличии жидкости в плевральных полостях.
В случае выпотного плеврита методом перкуссии обнаруживаются
характерные феномены — дугообразная верхняя граница тупости
(кривая Damoiseau), треугольник просветления звука между поз
воночником и восходящей от него линией Дамуазо (треугольник
Garland), а также треугольник паравертебрального притупления на
здоровой стороне (треугольник Grocco-Koranyi). Появление зоны
тимпанического (барабанного) звука (шириной 3—4 см) на границе
плеврального выпота было подмечено J.Skoda (1831) и с тех пор но
сит название шкодизма. При наличии ателектаза доли легкого ха
рактер перкуторного тона существенно не меняется из-за компен
саторного вздутия окружающей ткани. Симметричное притупление
в базальных отделах может быть обусловлено ателектазом нижних
долей при поверхностном дыхании пациента (например, при выра
женном ожирении или асците) или двухсторонним гидротораксом.
Следует помнить, что в тех случаях когда больной не может глубоко
дышать врач может воспользоваться методом аускультативной пер
куссии, разработанного Runeberg и другими. При этом оценивается
проведение на периферию легочной ткани звуков от перкуторных
ударов, равномерно наносимых по грудине больного.
ПРОБЛЕМА:
ОСЛАБЛЕНИЕ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА (ПРИЧИНЫ)
■ притупление:
* пневмония
* фиброз легких
* ателектаз доли легкого
■ тупость:
* плевральный выпот
* шварты
ПРОБЛЕМА: ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ (ПРИЧИНЫ)
■ транссудат (двусторонний чаще):
* сердечная недостаточность
* цирроз печени
* нефротический синдром
■ экссудат (односторонний чаще):
* опухоли и лимфомы
* пневмонии
* туберкулез
* ревматоидный артрит
* инфаркт легкого
■ геморрагический характер выпота:
* травма грудной клетки
* тромбоэмболия легочной артерии
* опухоли
196
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
■ гнойный характер выпота:
* пневмония
* травмы грудной клетки
■ лимфа в плевральной полости:
* опухоли (лимфомы)
* лимфангиолейомиоматоз
ПРОБЛЕМА: ПНЕВМОТОРАКС (ПРИЧИНЫ)
■ идиопатический (спонтанный)
■ легочные буллы
■ хронический бронхит и эмфизема
■ стафилококковая пневмония
■ бронхиальная астма
■ туберкулез легких
■ муковисцидоз
■ травмы грудной клетки
■ синдром Марфана
■ гистиоцитоз X
■ лимфангиолейомиоматоз
Клиническая оценка аускультации легких
Шумы в легких при дыхании образуются в крупных дыхатель
ных путях (вибрация голосовых связок турбулентным потоком
воздуха), проводятся по бронхам на периферию, где значительно
ослабляются воздушной подушкой паренхимы легких. В связи с
этим дыхательные шумы, выслушиваемые над легкими, отличают
ся от шумов над трахеей. Проведение дыхательных шумов на по
верхность грудной клетки меняется при обструкции дыхательных
путей, изменении свойств легочной паренхимы или утолщении
грудной стенки. В соответствии с классификацией Международ
ной ассоциации по дыхательным шумам (ILSA) (Mikami R. et al.,
1987) все дыхательные шумы разделяются на основные и побочные
шумы (или хрипы). Вариантами основных дыхательных шумов яв
ляются везикулярное и бронхиальное (трахеальное) дыхание.
Везикулярное дыхание выслушивается над большей частью лег
ких в норме. Дыхательные шумы при везикулярном дыхании име
ют мягкий дующий характер, слышны на вдохе и лишь в началь
ной трети выдоха (рис. 6-24).
Ослабление везикулярного дыхания может быть следствием на
рушения проходимости бронхов при бронхиальной астме, эмфиземе
легких или опухоли. Немое легкое является классическим признаком
угрожающей жизни бронхиальной астмы, поскольку воздушный по
ток в бронхах при этом настолько мал, что становится недостаточ
ным для образования нормальных дыхательных шумов. Дыхатель
ные шумы в значительной мере ослабевают при эмфиземе легких,
особенно при ее буллезной форме. Равномерное ослабление везику-
Органы дыхания
Рис. 6-24. Основные дыха
тельные шумы: везикулярное
и бронхиальное дыхание (гра
фическое изображение)
197
лярного дыхания отмечается также при утолщении стенки грудной
клетки, например, при утолщении плевры (плевральные шварты),
хорошем развитии мускулатуры или ожирении. Находящиеся в плев
ральной полости воздух или жидкость также ослабляют проведение
дыхательных шумов на стороне поражения. Традиционно считается,
что дыхательные шумы при бронхиальном (трахеальном) дыхании
выслушиваются во время фазы вдоха и на всем протяжении выдоха
(см. рис. 6-24). Наряду с короткой паузой на высоте вдоха, это от
личает бронхиальное дыхание от везикулярного. Сложности могут
возникать при удлинении фазы выдоха у больных ХОБЛ. В связи
с этим, основным отличительным признаком дыхательных шумов
при бронхиальном дыхании считается их более высокий и резкий
тембр. Такие шумы выслушиваются над трахеей и крупными брон
хами (например, над грудиной и межлопаточном пространстве).
Их легко имитировать при дыхании открытым ртом при условии,
что кончик вашего языка будет касаться твердого нёба. При пато
логии бронхиальное дыхание выслушивается над теми участками
легких, где создаются условия для хорошего проведения дыхатель
ных шумов на поверхность грудной стенки. Это наблюдается при
уплотнении (консолидации) легочной ткани, например при ее вос
палении (пневмония), ателектазе или пневмофиброзе. Важно пони
мать, что для правильной постановки диагноза пневмонии нужно
выслушать у больного локальное изменение дыхания, а не хрипы
в легком. Следует также учитывать, что проведение дыхательных
шумов безвоздушной тканью легких происходит только в том слу
чае, если проходимость приводящего бронха не нарушена. Если же
приводящий бронх блокируется (например, слизистой пробкой или
опухолью), то дыхательные шумы над очагом уплотнения легочной
ткани не будут выслушиваться или окажутся резко ослабленными.
198
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 6-25. Бронхиальное ды
хание над верхней долей (при
консолидации) легкого
Глава 6
Рекомендуется, чтобы больной откашлялся, если у него отмечается
ослабленное дыхание над долей или сегментом легкого вследствие
предполагаемой пневмонии. Если эти изменения вызваны обтура
цией бронха слизистой пробкой, то бронхиальное дыхание будет
восстановлено над этой зоной при санации бронхов (например,
после кашля). Верхние доли легких служат исключением из этого
правила — при консолидации легочной ткани в этой зоне прак
тически всегда выслушивается бронхиальное дыхание, поскольку
шумы в этом случае проводятся непосредственно с рядом распо
ложенной трахеей (рис. 6-25). Таким образом, бронхиальное дыха
ние выслушивается при долевой или сегментарной пневмонии при
условии проходимости приводящего бронха. За счет перифокаль
ного воспаления бронхиальное дыхание часто выслушивается над
областью абсцесса легкого. Оно выслушивается при пневмофиб
розе и над зоной легкого, поджатого жидкостью, скопившейся в
плевральной полости. При патологии заднего средостения (нейро
генные опухоли, увеличенные лимфатические узлы) бронхиальное
дыхание может выслушиваться над телами позвонков, начиная с
уровня С7 и ниже (признак Д’Эспена).
При уплотнении легочной ткани (например, крупозная пнев
мония) проведение звуков усиливается настолько, что выслушива
ются отдельные слоги (бронхофония) или целые слова, сказанные
голосом или шепотом (голосовая или шепотная пекторилоквия).
Усиленная бронхофония может принимать особый дребезжащий
характер с гнусавым оттенком (при этом гласная «и» звучит как
«э»), что напоминает козье блеяние (эгофония). Эгофония чаше
выслушивается над верхней границей плеврального выпота, от
сюда и известная английская поговорка: «поджатое легкое бле
ет как коза» [compressed lung cries like a goat (англ.)]. Феномены
бронхиального дыхания и пекторилоквии обычно сочетаются и в
Органы дыхания
199
сомнительных случаях дополняют друг друга. При наличии пре
пятствия для проведения звука в виде скопления жидкости или
воздуха в плевральной полости бронхофония ослабевает (голосо
вое дрожание при этом обычно изменяется аналогично).
Побочные дыхательные шумы или хрипы разделяются на: 1) влаж
ные хрипы, 2) сухие хрипы и 3) шум трения плевры. Сухие хрипы
представляют собой продолжительные (более 0,25 с) звуковые фено
мены, выслушиваемые преимущественно во время выдоха. Механизм
их возникновения обусловлен вибрацией стенок суженных бронхов
при движении по ним струи воздуха. Согласно закону Бернулли, уве
личение скорости потока воздуха, проходящего через полую трубку
(в данном случае через суженный бронх) приводит к снижению давле
ния в ней и втяжению ее стенок внутрь. Обладая упругостью, стенки
бронхов на выдохе вибрируют наподобие инструмента, издавая харак
терные музыкальные звуки или «сухие хрипы». При уменьшении объ
ема легких просвет бронхов также сужается, поэтому вероятность воз
никновения сухих хрипов на выдохе всегда выше. Сухие хрипы были
охарактеризованы Лаэннеком (1821) как свистящие — «rale sibilant
sec sifflement» — и гудящие хрипы — «rale sec sonore ou ronflement».
Считается, что первые образуются в бронхах более мелкого калибра,
чем вторые. Термин бронхоспазм для обозначения обструкции брон
хов при бронхиальной астме использоваться не должен, поскольку в
сужении бронхов играют роль многие факторы, такие как воспали
тельные изменения слизистой, спазм гладкой мускулатуры бронхов,
образование мокроты и трахеобронхиальная дискинезия. Как прави
ло, экспираторные сухие хрипы при бронхиальной астме выслуши
ваются при снижении показателя ПСВ до 50% от должных величин.
При менее выраженной обструкции они выслушиваются при резком
(форсированном) выдохе или в положении больного лежа. По мере
нарастания обструкции хрипы становятся более продолжительными,
политональными и начинают выслушиваться в обе фазы дыхания.
Следует помнить, что сухие хрипы могут исчезать при тяжелой ас
тме в связи со значительным ограничением воздушного потока (не
мое легкое), поэтому уменьшение количества хрипов над легкими
во время приступа бронхиальной астмы не всегда свидетельствует об
улучшении состояния больного. Для правильной оценки состояния
необходимо проведение пикфлоуметрии (vide infra), исследование га
зового состава артериальной крови и кислородного пульса. Рассеян
ные сухие хрипы могут выслушиваться на ранних стадиях Сердечной
астмы (сердечная недостаточность, кардиогенный отек легких) в свя
зи с отеком слизистой оболочки бронхов. Локальные сухие хрипы,
особенно монотональные и выслушивающиеся в обе фазы дыхания,
характерны для опухолевого стеноза бронха. Стридор хорошо слышен
невооруженным ухом (дистанционные хрипы). Попросите больного
глубоко подышать открытым ртом. Инспираторные (на вдохе) сухие
хрипы или стридор свидетельствуют об обструкции верхних отделов
дыхательных путей (гортани, трахеи или главных бронхов). Состо
яние больного при этом может быть тяжелым, особенно в случаях
инфекционного (дифтерия) или аллергического (отек Квинке) отека
гортани. Наконец, при экзогенном аллергическом альвеолите и фиб
200
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
розе легких на высоте вдоха могут выслушиваться единичные пища
щие сухие хрипы («squawking», по Meslier et al., 1995).
Влажные хрипы относятся к категории прерывистых (продолжи
тельностью менее 0,25 с) звуковых явлений. Их выявление обычно
не вызывает затруднений, основная масса (более 90%) выслуши
вается в фазу инспирации. Сложности возникают при попытке их
дополнительно охарактеризовать как крупно-, средне- или мелко
пузырчатые, звонкие или глухие и так далее, что имеет небольшое
практическое значение. Принципиально важно различать две ос
новные категории влажных хрипов — крупнопузырчатые и мелко
пузырчатые хрипы.
Крупнопузырчатые (клокочущие) влажные хрипы — «rale muqueux ou gargouillement» (no Laennec, 1821) — возникают в резуль
тате образования и лопанья воздушных пузырьков при прохожде
нии потока воздуха через жидкое содержимое крупных бронхов и
трахеи. Локализация и количество таких хрипов зависит от харак
тера и объема бронхиального секрета, которое меняется при глубо
ком дыхании, а также после кашля больного.
Мелкопузырчатые влажные хрипы — «rale humide ou crepitation»
(пo Laennec, 1821) — похожи на те звуки, которые возникают при
трении волос между пальцами у самого уха. Механизм их образова
ния связан с разлипанием стенок мелких бронхов и альвеол, кото
рые спадаются в конце выдоха (в меньшей степени у здоровых лиц
при поверхностном дыхании и в большей степени — при патоло
гии легких). В связи с тем, что бронхи разлипаются на вдохе чуть
раньше, чем альвеолы, начально-инспираторные хрипы будут ха
рактерны для поражения дыхательных путей (например, хроничес
кого обструктивного бронхита), а конечно-инспираторные или кре-
питирующие хрипы — для патологии респираторных отделов лег
ких (например, для пневмонии или фиброза легких). Эти различия
имеют принципиальное значение для разграничения обструктивной
и рестриктивной патологии легких (рис. 6-26). При пневмонии аус
культативная картина в легких проходит ряд последовательных ста
дий (рис. 6-27), что необходимо учитывать в диагностике. Отметим,
что влажные хрипы при пневмонии обладают особой звучностью, а
клинические признаки меняются более динамично, чем рентгено
логические. Важно оценить локализацию хрипов. При пневмонии и
бронхоэкгазах они ограниченные, чаще односторонние, а при отеке
легких и пневмосклерозе — выслушиваются над нижними отдела
ми обоих легких. При фиброзе и Сердечной недостаточности хрипы
Рис. 6-26. Графическое изобра
жение мелкопузырчатых влаж
ных хрипов
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана