Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Общий осмотр
71
кого стимула. Причиной вторичной полицитемии чаще являются
хронические заболевания легких и гипоксемия. Красный цвет лица
при синдроме Иценко—Кушинга объясняется истончением кожи,
вторичной полицитемией и дилатацией капилляров. Покраснение
кожи может отмечаться при некоторых инфекциях, нервном воз
буждении, избыточной инсоляции, приеме лекарственных препа
ратов (нифедипин), при аллергических реакциях, хроническом ал
коголизме. Розовая окраска лица и кожи туловища может наблю
даться при порфирии, которая сопровождается выделением розовой
(в виде клюквенного морса) мочи, темнеющей на свету. Алебастро
вый цвет кожи отмечается при пангипопитуитаризме.
Цианоз характеризуется синюшным (сливовым) окрашиванием
кожи и слизистых вследствие увеличения в капиллярной крови со
держания восстановленного гемоглобина (более 50 г/л). При пери
ферическом цианозе отмечается синюшное окрашивание кончиков
пальцев, носа, ушных раковин (акроцианоз), в то время как сли
зистая языка сохраняет нормальную окраску (рис. 3-45). Появле
ние периферического цианоза связано с замедлением тока крови
и повышенной экстракцией кислорода тканями. Этот механизм
развития цианоза отмечается при охлаждении организма (напри
мер, при купании в холодной воде), при Сердечной недостаточнос
ти, заболеваниях периферических сосудов (синдром Рейно) и при
шоке. Нарушение механизма оксигенации крови лежит в основе
развития центрального цианоза. При этом у больных отмечается
синюшное окрашивание не только кончиков пальцев, но и языка
(рис. 3-46). Центральный цианоз отмечается при тяжелых заболева
ниях легких, врожденных пороках сердца со сбросом крови справа
налево (например, при синдроме Эйзенменгера). В тяжелых случа
ях одутловатость лица в сочетании с цианозом (вплоть до чугунного
цианоза) придает легочным больным вид «синюшных отечников»
(по Burrows, 1966). При некоторых пороках сердца (например, при
72 Глава 3
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
незаращении артериального протока) отмечается своеобразный акроцианоз, который более выражен на ногах, чем на руках (так на
зываемый «дифференцированный цианоз»).
От естественной окраски кожи будет зависеть то, с какой лег
костью обнаруживается желтуха (melas icterus) у больного с патоло
гией печени или в случае гемолиза (рис. 3-47), ее сложнее обнару
жить у загорелых или темнокожих лиц. Свойство билирубина легко
окрашивать эластическую соединительную ткань, а также белый
цвет склер здорового человека делает их наиболее удобным местом
обнаружения желтухи (рис. 3-48). Желтушность склер легче заме
чается при естественном (дневном) освещении. При хроническом
гемолизе больные не столько желтушны, сколько бледны. Желтуху
не следует путать с желтой пигментацией кожи при употреблении
в пищу продуктов, содержащих много каротина (например, морко
ви), при задержке урохромов (при хронической почечной недоста
точности). В этом случае склеры остаются белыми. Загар также яв
ляется одной из наиболее частых причин гиперпигментации кожи.
При избытке железа в организме (гемохроматоз) кожные покровы
приобретают коричнево-серый оттенок, а при отравлении сереб
ром (аргирия) кожа становится серебристо-серой. При хроничес
ком холестазе за счет гиперпигментации кожа больного выглядит
грязно-серой. Гиперпигментация кожи и слизистых развивается
после операции двустороннего удаления надпочечников (синдром
Нельсона), а также при болезни Аддисона (см. выше).
Общий осмотр
ПАЛЬПАЦИЯ ОТЕКОВ
Общие сведения
73
ПРОБЛЕМА: ЖЕЛТУХА (ПРИЧИНЫ)
■ повышение непрямого билирубина в крови
* увеличение продукции билирубина (гемолиз, неэффектив
ный эритропоэз, переливание крови, рассасывающаяся ге
матома)
* наследственные болезни (синдром Жильбера, синдром
Криглера—Найара)
* лекарственные средства
■ повышение прямого билирубина в крови
* наследственные болезни (синдром Ротора, синдром Даби-
на—Джонсона)
* болезни печени (вирусный гепатит, цирроз печени)
* лекарственные средства (тиазиды и др.)
* внепеченочный холестаз (желчнокаменная болезнь и др.)
* сепсис
* редкие причины (саркоидоз, опухоли печени и др.)
Через стенки тканевых капилляров происходит постоянный
обмен жидкости между внутрисосудистым и внесосудистым про
странствами (компартаментами) организма. Выход жидкости из ка
пиллярного русла определяется величиной гидростатического дав
ления крови, проницаемостью сосудов, а также противодействую
щей силы онкотического давления белков плазмы крови. Незначи
тельное влияние на выход жидкости из сосудистого русла оказывает
и величина онкотического давления интерстициальной жидкости.
Реабсорбция интерстициальной жидкости в циркуляторное русло
зависит от величины онкотического давления плазмы крови, соот
ношения гидростатических давлений интерстиция (тканевое дав
ление) и крови. По закону Старлинга между внутрисосудистым и
внесосудистым пространствами поддерживается постоянный баланс
жидкости (рис. 3-49). При его нарушении развиваются отеки. При
Сердечной недостаточности они обусловлены повышением гидро
статического давления крови внутри капилляров. Недостаточная
перфузия почек в этом случае стимулирует активность ренин-ан-
гиотензин-альдостероновой системы (РААС) организма, что при
водит к задержке жидкости в организме (рис. 3-50). При белковой
недостаточности ведущую роль в образовании отеков играет низкое
онкотическое давление плазмы крови. Следующее уменьшением
объема циркулирующей крови активация РААС также ведет к за
держке жидкости в организме. Такой механизм образования отеков
характерен для нефротического синдрома, печеночной недостаточ
ности, синдромов мальабсорбции и мальдигестии, экссудативной
энтеропатии, ожоговой болезни. Болезни печени часто осложня
ются развитием портальной гипертензии, в результате которой по-
74
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 3
вышается гидростатическое давление в капиллярах внутренних ор
ганов брюшной полости. Полнокровие органов брюшной полости
уменьшает объем циркулирующей крови, что ведет к стимуляции
РААС. Эти факторы ведут к задержке жидкости в организме при
Общий осмотр
75
портальной гипертензии и развитию отеков. Следует отметить, что
асцит при портальной гипертензии обычно развивается при сопутс
твующей гипоальбуминемии (менее 35 г/л). При воспалении ве
дущим в образовании отека является повышенная проницаемость
капилляров. В связи с тем, что лимфа богата белком, обструкция
лимфатических сосудов на любом уровне увеличивает тканевое дав
ление и приводит к плотным отекам. Локализация отеков зависит
от их причины, а также влияния сил гравитации и гидрофильности
тканей. При застойной Сердечной недостаточности отеки появляют
ся на ногах (гравитационные отеки). У лежачих больных нередко —
в пояснично-крестцовой области. Подтверждается сердечный генез
отеков набуханием вен шеи, повышением югулярного венозного
давления. При недостаточности левых отделов сердца в силу гра
витационных факторов рост гидростатического давления в капил
лярах легких также более выражен в нижних зонах легких (зоны
Веста). Именно здесь появляются первые влажные хрипы при отеке
легких. Заметим, что влиянием сил гравитации объясняется и пре
имущественно правосторонняя локализация гидроторакса при за
стойной сердечной недостаточности, поскольку эти больные боль
шую часть времени проводят в вынужденном положении лежа на
правом боку (правостороннее трепопноэ). Рыхлая соединительная
ткань способствует образованию отеков в области лица при синд
роме сдавления верхней полой вены, отеке Квинке и почечной не
достаточности. Под анасаркой понимают распространенные отеки,
часто с образованием водянки полостей. Обязательным условием ее
развития считается выраженная гипопротеинемия.
Diagnostic Modus Operandi
чае их выявлению помогает пальпация. Для этого следует плотно
прижать палец к коже (например, позади медиального надмыщел
ка) и удерживать его в течение 5 секунд (рис. 3.51, а, б). Давле
ние вытеснит интерстициальную жидкость из подлежащих тканей
Рис. 3-51. Пальпация отеков
на голени
Небольшие отеки могут быть малозаметны на глаз, в этом слу
76
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Клинические аспекты
Глава 3
и на этом месте образуется ямка, которая медленно разглажива
ется («мягкие отеки»). На следующем этапе рекомендуется про
вести пальпацию отеков более проксимально, чтобы оценить их
распространенность. При анасарке у больных могут отекать бедра,
мошонка, передняя брюшная стенка. При отеках больные могут
отмечать увеличение массы тела (большое значение имеет взвеши
вание больного). Лимфатические отеки характеризуются задерж
кой в тканях богатой белком жидкости. Отеки в этом случае резко
выражены (слоновость), и при их пальпации ямка не образуется
(«плотные отеки»).
При отеках, развившихся вследствие гипопротеинемии (на
пример, при патологии печени), кожная ямка обычно разглажи
вается очень быстро. В этом случае показатель времени разгла
живания кожной ямки (Pit Recovery Time, PRT) будет менее 40
секунд. При отеках другой этиологии, например при Сердечной
недостаточности показатель PRT превысит 40 секунд. Следует
учитывать, что это диагностическое правило распространяется
лишь на острые отеки, существующие не больше 3 месяцев. На
фоне отеков у больных могут появляться трофические измене
ния кожи (застойная экзема) (рис. 3.52). Локальные отеки обыч
но обусловлены венозным тромбозом, местным лимфостазом
или воспалением. Вены нижних конечностей имеют клапаны,
предотвращающие обратный ток крови. Несостоятельность кла
панов глубоких или перфорирующих вен ведет к их варикозно-
Рис. 3-52. Застойная (гипоста-
тическая) экзема
Общий осмотр
77
му расширению и возникновению отеков. Односторонний отек
может отмечаться при тромбозе глубоких вен нижней конечнос
ти. Пораженная нога при этом становится отечной (ее диаметр
на 1,5—2 см и более превышает диаметр здоровой конечности,
измеренный на том же уровне), болезненной при пальпации
вследствие сопутствующего тромбофлебита и отека икроножной
мышцы (признак Хомана). Хирургическое удаление подмышеч
ных лимфатических узлов при раке молочной железы служит
одной из наиболее частых причин развития «плотного отека»
верхней конечности. Одной из возможных причин выраженных
отеков ног является патология органов малого таза, например
рак прямой кишки.
При асците отмечается скопление жидкости в брюшной по
лости с увеличением объема живота и притупление перкуторно
го звука в его отлогих местах («лягушачий» живот). При изме
нении положения больного происходит характерное для асцита
смещение границ перкуторной тупости (признак «смещающей
ся тупости»). При обнаружении асцита необходимо исключить
патологию органов брюшной полости с развитием перитонита
(например, спонтанный бактериальный перитонит у больных
циррозом печени), карциноматоза брюшины или портальной ги
пертензии. Лабораторный анализ асцитической жидкости помо
гает в диагностике: обнаружение в ней эритроцитов указывает
на опухолевую природу асцита, тогда как высокое содержание
лейкоцитов более характерно для спонтанного бактериального
перитонита. Тщательное цитологическое исследование, опреде
ление значений pH, содержания белка в асцитической жидкос
ти, окраска мазков на микобактерии туберкулеза обязательны во
всех неясных случаях. При рентгенологическом исследовании
органов грудной клетки часто обнаруживается правосторонний
гидроторакс, происхождение которого объясняют транссудацией
асцитической жидкости через поры в диафрагме (в этом случае
биохимическое исследование плевральной жидкости помогает
диагностике).
ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА
Общие сведения
В норме температура внутренних органов поддерживается на
постоянном уровне благодаря процессам излучения тепловой
энергии, ее проведения и конвекции, поверхностного испаре
ния потовой жидкости. Основную роль в механизме теплорегуляции играет обширная сеть подкожных сосудов: их дилатация
ведет к увеличению теплоотдачи. При активации симпатической
нервной системы, напротив, происходит спазм подкожных сосу
дов и уменьшение теплоотдачи. Теплообразование определяется
активностью метаболических процессов в организме. В меньшей
степени на теплообмен влияют факторы внешней среды, напри
78
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
мер температура принимаемой пищи. Попавший в циркуляцию
пироген действует на центр терморегуляции, располагающийся в
преоптической области переднего гипоталамуса.
Diagnostic Modus Operandi
мышечной впадине, в полости рта или в прямой кишке (чаще в
детской практике). Ртутный термометр перед измерением тем
пературы встряхивают, чтобы столбик ртути в нем опустился
ниже 36 °С. Показатели температуры тела, измеренные в под
мышечной впадине, наименее точны. Для уменьшения ошиб
ки перед измерением температуры подмышечные ямки насухо
вытирают от пота. При измерении больной должен плотно (!)
прижимать термометр к туловищу, причем тяжелым больным для
этого необходима посторонняя помощь. Измерение температуры
обычно производят в течение 3—10 минут. В полости рта нормаль
ной считается температура 37 °С. Нормальная температура в пря
мой кишке на 0,5 °С выше, а в подмышечной впадине на 0,5 °С
ниже соответствующей температуры в полости рта. Индивидуаль
ная норма температуры тела может колебаться в пределах 35,8—
37,1 °С. Отмечаются и суточные колебания температуры тела —
она ниже в утренние часы и выше в вечерние. Овуляция сопровож
дается повышением температуры тела на 0,5 °С, что можно исполь
зовать для определения ее сроков.
Глава 3
Температура тела измеряется медицинским термометром в под
Клинические аспекты
Повышенная температура тела (лихорадка) издавна считается
признаком серьезного заболевания. Причиной лихорадки может
служить инфекция, иммунные нарушения, гормональные сдвиги
(избыток тироксина или прогестерона), нарушения теплоотдачи
(патология потовых желез, ихтиоз кожи), прием некоторых лекарств
(пенициллин, хинидин), злокачественные опухоли (лимфомы, рак
почки). Температурные кривые, отражающие колебания темпера
туры за определенный промежуток времени, неспецифичны для
диагностики большинства заболеваний (рис. 3-53). Лихорадка мо
жет носить возвратный характер, т.е. периодически сопровождать
ся афебрильными днями (например, при периодической болезни
или бруцеллезе). При болезни Ходжкина у 20% больных отмеча
ются периоды (в течение 4—5 дней) высокой температуры, кото
рые сменяются периодами ее полной нормализации (лихорадка
Пола—Эбштейна). При малярии подъемы температуры у больных
отмечаются с периодичностью в 48 часов (Р. vivax или Р. ovale) или
72 часа (Р. malariae), хотя при заражении различными штаммами
возбудителя лихорадка может носить ежедневный или чрездневный характер. Тифозная лихорадка характеризуется ступенчатым
(в течение нескольких дней) подъемом температуры и выраженной
брадикардией (лихорадка Вундерлиха). Ежедневная лихорадка мо-
Общий осмотр
Рис. 3-53. Температурные кри
вые при ежедневной лихорадке
79
жет быть послабляющей (ремиттирующей) или перемежающейся
(интермиттирующей). При этом суточные колебания температу
ры происходят в пределах 0,3— 1,4 °С, но в первом случае темпе
ратура тела не снижается до нормы (т.е. остается выше 37,3 °С),
тогда как во втором она ежедневно понижается до нормы. При
постоянной лихорадке перепады утренней и вечерней температур
составляют менее 0,3 °С, а при гектической — более 1,4 °С. Пос
тоянная лихорадка отмечается при пневмонии, вызванной грамотрицательными возбудителями, или неинфекционных поражени
ях центральной нервной системы, гектическая лихорадка — при
острых нагноительных процессах. Ежедневная лихорадка с двумя
пиками температуры характерна для гонококкового эндокардита.
Отмечено, что наиболее высоких значений температура тела до
стигает при поражениях центральной нервной системы (например,
при бактериальном менингите или вирусном энцефалите). Быст
рое повышение температуры тела может сопровождаться субъек
тивным ощущением холода, появлением «гусиной кожи», мышеч
ной дрожи. При быстром снижении температуры кожа краснеет, у
больного появляется ощущение тепла и профузный пот. Озноб от
мечается при крупозной пневмонии, остром холангите, малярии и
некоторых других инфекциях. Гипотермия (температура в полости
рта ниже 35 °С) может отмечаться при охлаждении организма (на
пример, в холодную погоду). Факторами риска развития переох
лаждения служат пожилой возраст, микседема, гипофизарные рас
стройства, болезнь Аддисона, прием алкоголя и наркомания. При
этом у больного отмечается бледность кожи, снижение температу
ры тела, брадикардия, ригидность мышц. Возможно отморожение
конечностей. Сознание спутанное, а при снижении температуры
до 27 °С развивается гипотермическая кома.
80
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ПРОБЛЕМА: ОЗНОБ (ПРИЧИНЫ)
■ холангит (билиарный сепсис)
■ острый пиелонефрит
■ висцеральные абсцессы (легкие, печень и др.)
■ малярия
■ крупозная пневмония
■ сепсис
ПАЛЬПАЦИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Общие сведения
Органы лимфатической системы включают лимфатические со
суды и узлы, селезенку, миндалины и тимус (вилочковую желе
зу) (рис. 3-54). Лимфоидная ткань также находится в пейеровых
бляшках терминального отдела подвздошной кишки, в легочной
ткани и печени. Сеть лимфатических сосудов как бы сопровожда
ет кровеносное русло. По ним лимфа, представляющая собой бе
лую опалесцирующую жидкость, поступает в лимфатические узлы.
В каждую группу лимфатических узлов дренируется лимфа опре
деленных регионов. Мелкие лимфатические сосуды собираются во
все более крупные сосуды и, наконец, — в два основных лимфати
ческих ствола. В правый лимфатический ствол, а затем и в правую
подключичную вену собирается лимфа от верхне-правой поло
вины туловища. От остальных регионов тела лимфа через груд
ной лимфатический проток дренируется в левую подключичную
вену. Жиры из тонкого кишечника, минуя портальный кровоток,
по мезентериальным лимфатическим сосудам также поступают в
Глава 3
Рис. 3-54. Схема лимфатичес
кой системы
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана