Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Нервно-психическая система
493
проводить осмотр глазного дна в темном помещении. Если это не
позволяет расширить зрачки пациента, то необходимо использо
вать мидриатики. Их следует избегать в том случае, если больной
человек находится в бессознательном состоянии или страдает гла
укомой. В некоторых ситуациях (при неглубокой передней камере,
маленьком угле передней камеры, набухании хрусталиков) расши
рение зрачка может дать толчок развитию острой глаукомы. Врач
располагается на небольшом расстоянии сбоку (под углом пример
но в 30° к нему) от больного. Пациента просят фиксировать взгляд
на каком либо удаленном предмете. Исследование правого глаза
пациента проводится правым глазом врача с помощью офтальмос
копа, находящимся в его правой руке. Перед обследованием не
обходимо оценить состояние передней камеры глаза, в частности
проверить, нет ли помутнения хрусталика (катаракты) — увидеть
красный рефлекс. Затем, приближаясь к пациенту, с помощью оф
тальмоскопа осматривают диск зрительного нерва, определяя его
форму, цвет и четкость контуров. В норме височные отделы диска
выглядят бледнее, чем носовые. В центре диска имеется углубле
ние или физиологическая экскавация — место перегиба волокон
зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке, которая
при патологии может иметь различные размеры и смещаться в
височную сторону. Кровеносные сосуды, пересекающие края дис
ка, также обычно хорошо видны, при этом в норме они не вы
глядят слегка возвышающимися (рис. 12-31). Следующим этапом
исследования глазного дна является характеристика кровеносных
сосудов. Артерии сетчатки обычно чуть уже и светлее, чем вены
(соотношение диаметров артерий и вен должно составлять 2/3).
Углы бифуркации сосудов верхушками всегда обращены в сторо
ну диска. Каждую артерию сопровождает световой рефлекс. Вены
также должны быть внимательно изучены, особенно у места их
вхождения в диск зрительного нерва. У большинства здоровых лю
дей эти вены пульсируют. Спонтанной пульсации нет у 20% здо
ровых людей, но при легком надавливании на глазное яблоко она
практически всегда появляется. Эта пульсация исчезает при повы
494
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
шении давления цереброспинальной жидкости более 200 мм вод.
ст. Поэтому наличие венозной пульсации служит чувствительным
индикатором нормального внутричерепного давления. Необходи
мо научиться оценивать этот важный признак, поскольку иногда
он позволяет решить спорный вопрос о наличии или отсутствии
отека диска зрительного нерва. Затем обратите внимание на ре
гулярность сосудистой сетки (образование новых сосудов). Еще
в 1898 году Маркус Гунн описал изменения ретинальных сосудов
при артериальной гипертензии в виде сужения артерий, неравно
мерности их калибра, расширения светового рефлекса на артериаях и вдавления вены в месте ее перекреста с артерией (признак Салюса—Гунна). Холестериновые эмболы в виде блестящих бляшек,
преломляющих свет (бляшки Холленхорста) могут быть обнару
жены в артериях сетчатки на стороне пораженной атеросклерозом
сонной артерии. Глазное дно исследуется на предмет обнаружения
кровоизлияний (точки, пятна, гиперемия), красных точечных по
ражений (микроаневризмы), немного выступающих беловатых пя
тен (хлопьевидные экссудаты) и желтоватых пятен (твердые экссу
даты), положение которых зарисовывается в истории болезни или
детально описывается, например: «большое кровоизлияние на 6
часах на расстоянии одного диаметра диска от него». Определи
те равномерность пигментации сетчатки. Следует учесть, что при
кровоизлиянии в стекловидное тело становится невозможным рас
смотреть все отделы сетчатки глаза.
Ill,
Ill, IV, VI пары: глазодвигательный, блоковый, отводящий
нервы
Жалобы больных
При жалобах на опущение века (птоз), необходимо определить,
является ли это нарушение одно- или двусторонним, когда оно по
явилось (при необходимости попросите у больного фотографии).
При жалобах на двоение в глазах ряд вопросов, помогает уста
новить механизм его развития. Слабость наружной или внутрен
ней прямых мышц вызывает горизонтальную диплопию, при этом
изображение предмета раздваивается по горизонтали. Слабость
других глазодвигательных мышц вызывает вертикальную или ко
сую диплопию, когда двоение происходит в вертикальном направ
лении или под углом. Диплопия становится более выраженной,
когда пациент смотрит в сторону пораженной мышцы.
ПРОБЛЕМА:
ДВОЕНИЕ В ГЛАЗАХ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Уменьшается ли двоение при закрывании одного глаза?
■ Носит ли двоение горизонтальный, вертикальный или косой
характер?
■ Усиливается ли двоение при определенном направлении взора?
■ Изменяется ли оно как-то во времени?
Нервно-психическая система 495
Обследование
Обращают внимание на положение век. При наличии птоза
оценивают утомляемость мышц верхнего века, попросив больного
какое-то время смотреть вверх. Затем осматривают зрачки, кото
рые в норме округлые и симметричные, хотя небольшая разница в
их диаметре (до 2 мм) отмечается у 20% людей. Физиологическая
анизокория не исчезает в затемненном помещении. Нарушения
округлой формы зрачков, как правило, являются следствием за
болеваний радужной оболочки глаза. Следует спросить больного
о перенесенных ранее травмах или инфекциях глаз. Если зрачки
значительно различаются в размерах, врач должен быть уверен, что
пациент не использовал глазные капли, суживающие или расши
ряющие зрачок.
Затем исследуют реакцию зрачков на свет. Фоновое освещение
должно быть слабым, больной фиксирует свой взгляд на удаленном
предмете. Оценивают прямую и содружественную реакции зрачков
на свет. Для этого удобнее пользоваться медицинским фонариком.
Для проверки прямой реакции на свет больной закрывает один
глаз ладонью, а врач перед обследуемым глазом на расстоянии
15—30 см включает источник яркого света. При этом регистрируют
степень и устойчивость сужения зрачка. Таким же способом про
веряют и содружественную реакцию второго зрачка на свет, при
этом обследуемый не закрывает глаза ладонью, а источник све
та располагается сбоку. Одностороннее ослабление этой реакции
может быть очевидным, однако поражение афферентных путей в
сомнительных случаях можно заподозрить при быстром перемеще
нии фонарика от одного глаза к другому. Как только светящийся
фонарик будет перемещаться от одного глаза к другому, например
от правого к левому, последний, начав расширяться вследствие ос
лабления содружественной реакции, немедленно сузится.
Реакцию зрачков на конвергенцию с аккомодацией проверяют
одновременно на обоих глазах. Больной должен смотреть вдаль,
а затем — на приближающийся по средней линии к переносице
палец врача или неврологический молоточек. При приближении
предмета глазные яблоки конвергируют, происходит аккомодация
хрусталика, а зрачки суживаются. При дивергенции зрачки вновь
расширяются. Следует наблюдать оба компонента реакции зрач
ка. Следует учитывать, что некоторые пациенты, особенно пожи
лые, испытывают трудности в поддержании конвергенции. Если
не получено немедленной реакции зрачков, конвергенцию глазных
яблок следует поддерживать в течение минуты и следить за тем,
нет ли замедленной реакции. Реакция зрачков на конвергенцию
с аккомодацией дополняет реакцию зрачков на свет, причем она
может быть исследована и при ярком освещении.
Затем оценивают содружественные движения глазных яблок.
Для оценки следящих движений больного просят следить глазами
за медленно движущимся объектом, сначала в горизонтальной, а
затем в вертикальной плоскости. Если следящие движения глазных
яблок нарушены, то появляются саккады, удерживающие взор на
496
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
движущемся предмете. В результате движения глазных яблок ста
новятся толчкообразными, а не плавными. Отставание глазных яб
лок может отмечаться при движениях в разных направлениях. Для
оценки поисковых движений глазных яблок попросите больного
быстро перемещать свой взгляд между двумя объектами, например,
пальцами рук, находящимися в одной плоскости. Саккады могут
патологически изменяться по своей скорости, точности и продол
жительности. Неточность саккад характеризуется многократной
рефиксацией взгляда. Их замедление может выявляться в начале
или по ходу исследования как в горизонтальной, так и вертикаль
ной плоскостях. Патологические саккады нарушают способность
произвольной фиксации взора. Если они являются устойчивыми,
то их обозначают как трепетание (флаттер) глазных яблок (при
их движениях в горизонтальной плоскости) или опсоклонус (если
движения глазных яблок полностью хаотичны).
Если саккадические или следящие движения отсутствуют, то
проверяют окулоцефалический рефлекс или рефлекс «кукольных
глаз». Голову пациента охватывают руками (предварительно важно
убедиться в целостности шейного отдела позвоночника!) и резко
поворачивают в горизонтальной, а затем в вертикальной плоскос
ти. При этом наблюдают за положением глаз пациента. Нормаль
ная (вестибулярная) реакция позволяет больному удерживать на
правление взора (рис. 12-32).
Затем оценивают функцию отдельных глазодвигательных мышц,
что особенно важно, если больной жалуется на двоение в глазах.
Следует помнить, что функцию верхней и нижней косых глазод
вигательных мышц исследуют в положении приведения глазного
яблока, а верхней и нижней прямых — в положении его отведения.
При косоглазии оси глазных яблок не параллельны, они сходятся
или расходятся. Косоглазие считается содружественным, если угол
Нервно-психическая система
497
девиации остается постоянным при движениях глазных яблок и
несодружественным, если этот угол меняется. Последнее чаще вы
зывается парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц.
Необходимо провести тест с закрытием одного из глаз. При со
дружественном косоглазии закрытие фиксированного на опреде
ленном предмете глаза вызывает перемещение пораженного глаза
так, что он фиксирует предмет (за исключением случаев очень сла
бого зрения). При содружественном косоглазии двоение обычно
отсутствует, диплопия чаще свидетельствует о слабости одной или
нескольких глазодвигательных мышц или нарушении их иннерва
ции. При свежем парезе глазодвигательного нерва нарушение со
кращения мышц агонистов и расслабления антагонистов вызывает
характерные отклонения глаза при выполнении теста с поочеред
ным закрытием глаз. Если при слабости правой наружной прямой
мышцы, пациент фиксирует предмет левым глазом, то правый глаз
отклоняется внутрь за счет сохраненной функции медиальной пря
мой мышцы (первичная девиация). Если левый глаз закрыть, то
усиленная нервная импульсация будет направлена на достижение
фиксации предмета пораженным глазом. Эта усиленная импульса
ция будет передаваться и на содружественную мышцу, т.е. меди
альную прямую мышцу левого глаза, которая приведет его кнутри
(вторичная девиация). При паралитическом косоглазии вторичная
девиация всегда более выражена, чем первичная. Если диплопия
бинокулярная (т.е. она исчезает, когда один глаз закрыт), больного
просят последовательно смотреть по шести основным направле
ниям (рис. 12-33). Ложное изображение (нечеткое и расплывча
тое), которое располагается на периферии от
истинного изображения, принадлежит пора
женному глазу. Двоение усиливается при по
вороте взора в сторону парализованной мыш
цы. При диплопии глаза больного закрывают
поочередно, чтобы установить, какому глазу
принадлежит ложное изображение. Если, на
пример, при горизонтальном движении глаз
влево двоение усиливается, то это значит, что
поражена либо левая наружная прямая мыш
ца, либо правая внутренняя прямая мышца.
Если после закрытия левого глаза перифери
ческое изображение исчезает (или становится
красным при закрытии его красным стеклом),
то поражена левая наружная прямая мыш
ца. Следует обратить внимание, что больной
слегка поворачивает или наклоняет голову в
сторону ограниченного движения глаза, что
уменьшает выраженность диплопии. По ста
рым фотографиям можно оценить давность
этого признака. Наконец, необходимо пом
нить, что если выраженность диплопии ме
няется и трудно поддается интерпретации,
высока вероятность развития миастении.
498
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
Нистагм
Врач обращает внимание на наличие нистагма и определяет,
является он маятникообразным или толчкообразным (клоническим). Обычно направление нистагма обозначают по направлению
движения его быстрого компонента. Описывают амплитуду нис
тагма (крупноразмашистый, среднеразмашистый или мелкоразма
шистый), его продолжительность (в секундах), направление взора
(вправо, влево, вверх, вниз) при его появлении. Исследующий ус
танавливает палец на расстоянии около 70 см от лица больного и
просит его фиксировать взгляд на пальце, затем медленно отводит
его в сторону ожидаемого быстрого компонента нистагма. Нис
тагм I степени регистрируется лишь в одном положении глазных
яблок — их отведении в сторону быстрого компонента. Сохране
ние нистагма при переводе взгляда прямо указывает на нистагм
II степени (но может быть и третьей). Если нистагм сохраняется
и при отведении взгляда в сторону медленного компонента — это
нистагм III степени. Дополнительно укажите, являются нистагм
горизонтальным, вертикальным, ротаторным или смешанным.
ПРОБЛЕМА: ПАТОЛОГИЯ ЗРАЧКА И ДВИЖЕНИЙ ГЛАЗ
(ОСНОВНЫЕ НАРУШЕНИЯ)
■ зрачковые синдромы:
* синдром Горнера—Клода Бернара
* синдром тонического зрачка
* синдром Аргайлла—Робертсона
* относительный афферентный зрачковый дефект
■ нарушения движений глаз:
* паралич взора
* межъядерная офтальмоплегия
* синдром «один с половиной»
* паралич отводящего, блокового и глазодвигательного
нервов
■ нистагм:
* врожденный
* вестибулярный
* пристального взгляда
* нисходящий
* конвергентный
Оптокинетический нистагм оценивается с использованием спе
циального барабана, на котором нанесены вертикальные линии,
медленно вращающегося сначала в горизонтальной, а затем в вер
тикальной плоскости. Когда пациент внимательно смотрит на вра
щающийся барабан, следящие движения глазных яблок отмечают
ся в направлении вращения, за которыми следуют саккадические
движения, перемещающие глазные яблоки в новую точку фикса-
Нервно-психическая система
499
ции. Оба типа движений контролируются полушарием головного
мозга в сторону которого вращается барабан. Если барабан враща
ется вправо, следящие движения контролируются правой теменно
затылочной зоной коры, а саккады — правой лобной долей. Важно
при оценке поствращательного нистагма устранить возможность
фиксации взгляда (с помощью очков Френцеля), поскольку при
глазодвигательных реакциях зрительная афферентация доминирует
над вестибулярной.
V пара: тройничный нерв
Обследование
Проверяют чувствительность лба, щек и подбородка, в част
ности тактильную, болевую чувствительность, а иногда и темпера
турную. Больного просят закрыть глаза. Для проверки тактильной
чувствительности удобно пользоваться кусочком ваты. Частичная
утрата чувствительности всегда более вероятна, чем общая анесте
зия, поэтому важно сравнить ее на симметричных участках кожи,
иннервируемых разными веточками тройничного нерва, с обеих
сторон. Затем проверяют реакцию больного на покалывание. При
поражении тройничного нерва, чувствительность обычно сохра
няется в теменной области и области угла нижней челюсти (см.
рис. 12-21). В ходе обследования важно наносить стимулы одина
ковой силы. Поскольку это бывает трудно осуществить на практи
ке, то небольшое различие чувствительности не считается патоло
гией.
Роговичный рефлекс вызывают легким прикосновением ваты
к роговице (не в проекции зрачка!). При этом оценивают мига
тельную реакцию обоих глаз. Чувствительность роговицы в норме
значительно варьирует. Если пациент носит контактные линзы, то
он должен их снять. При выраженном угнетении рефлекса раздра
жение не вызовет ответной реакции. Проверка этого рефлекса у
больного без сознания проводится особенно осторожно, поскольку
можно легко повредить роговицу. Угнетение этого рефлекса служит
одним из признаков поражения V пары черепно-мозговых нервов.
Обращают внимание на атрофию мышц лица. Гипотрофия ви
сочных мышц хорошо заметна на глаз, жевательные мышцы чаще
тестируют путем пальпации (рис. 12-34). Сила крыловидных, же
вательных и височных мышц оценивают по способности пациента
открывать и закрывать рот против оказываемого врачом сопротив
ления. При одностороннем поражении тройничного нерва нижняя
челюсть при открытии рта будет отклоняться в сторону парализо
ванной мышцы (рис. 12-35). Затем больного просят слегка приотк
рыть рот, прикладывают указательный палец к вершине подбород
ка и ударяют по нему неврологическим молоточком. Ответная ре
акция в виде сокращения жевательных мышц — нижнечелюстной
рефлекс — значительно варьирует даже у здоровых людей.
500
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
ПРОБЛЕМА: НАРУШЕНИЯ ЛИЦЕВОЙ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
(ПРИЧИНЫ)
■ опухолевая инвазия тройничного нерва
■ нейропатия тройничного нерва
■ латеральный синдром продолговатого мозга
■ опухоли мосто-мозжечкового угла
■ инфаркт в области таламуса, внутренней капсулы, постцент
ральной извилины
VII пара: лицевой нерв
Жалобы больных
У больных с периферическим параличом лицевого нерва ряд
вопросов помогает установить уровень поражения.
ПРОБЛЕМА: ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ ПАРАЛИЧ
ЛИЦЕВОГО НЕРВА
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Отмечаете ли вы изменение вкуса?
■ Отмечаете ли вы, что окружающие звуки стали резче или гром
че?
■ Нарушено ли у вас слезоотделение?
Нервно-психическая система 501
Обследование
Асимметрия мимической мускулатуры является частым при
знаком поражения лицевого нерва. Асимметрия, выявляемая при
зажмуривании глаз, является чувствительным индикатором сла
бости круговой мышцы глаза. Оценивают выраженность носогуб
ных складок. Обращают внимание на симметричность углов рта
больного. При этом важно помнить, что при длительном параличе
развивается фиброзная контрактура мимических мышц, из-за ко
торой лицо перекашивается не в здоровую, а в больную сторону,
создавая ложное впечатление о параличе лицевого нерва проти
воположной стороны. Двусторонний паралич мышц лица легко
выявить. Лицо при этом амимично, немного отечно — «лицо та
пира». Больного просят поднять брови, а затем плотно зажмурить
глаза. В норме ресницы при этом практически становятся неви
димыми. Важным признаком односторонней слабости мышц яв
ляется обнаружение выступающих ресниц. Пробуют приоткрыть
глаза пациента, осторожно приподнимая его веки. При отсутствии
слабости, сделать это обычно не удается. Просят больного надуть
щеки, крепко сжать губы, а затем напрячь мышцы шеи, для того
чтобы оценить работу подкожных мышц. Слабость стременной
мышцы предполагается в том случае, если больной жалуется на
повышенную чувствительность к звукам (гиперакузия) на стороне
поражения. Многие пациенты, жалующиеся на нарушения вкуса,
на самом деле страдают нарушением обоняния. Вкусовую чувстви
тельность сложно тестировать. Простое нанесение капель вкусо
вых растворов на язык часто не дает устойчивого результата. Тем
не менее для оценки функции лицевого нерва вкусовые растворы
необходимо наносить на передние две трети языка, причем каждая
половина языка тестируется раздельно. Сладкое (сахар), соленое
(соль), горькое (хинин) и кислое (уксус) по очереди наносят на
язык (предварительно при этом рот полощется дистиллированной
водой). Важно, что больной должен оценить вкусовые ощущения
при высунутом языке. Это исследование редко проводится в рам
ках рутинного обследования. Врача также интересуют нарушения
слезоотделения. Область кожи позади ушной раковины получает
иннервацию не только от лицевого, но также от пятой и девятой
пар черепно-мозговых нервов, поэтому изучение чувствительности
в этой зоне не несет никакой диагностической информации.
ПРОБЛЕМА: ПАРАЛИЧ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
(ПРИЧИНЫ)
■ центральный паралич:
* сосудистые заболевания
* опухоли мозга
■ периферический паралич:
* паралич Белла
* синдром Ханта
* травмы
* опухоли околоушных желез
* саркоидоз
* рассеянный склероз
502
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
VIII пара: слуховой нерв
Жалобы больных
При жалобах на снижение слуха, необходимо выяснить, как
быстро оно прогрессирует, является ли глухота одно- или двус
торонней. Следует оценить роль наследственности, спросить о
наличии постоянного шума (звона) в ушах. При жалобах на го
ловокружение, важно выяснить, связано ли оно с определенным
положением тела или движением.
ПРОБЛЕМА: ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Беспокоит ли вас головокружение или ощущение вращения
предметов в определенном направлении?
■ Ведет ли это к нарушению походки?
■ Связано ли это ощущение с определенными движениями или
положением головы?
Обследование
Наружные слуховые проходы и слух последовательно оценива
ются с каждой стороны. Во время исследования больного просят
закрыть одно ухо путем плотного прижатия пальцем козелка. Слух
может быть оценен по способности пациента воспринимать звук
тикающих часов, потирания пальцев, шепотной (с расстояния 6 м)
или голосовой речи (с расстояния 15—20 м). В последнем случае
пациент не должен видеть лица говорящего. При снижении слуха
на одно ухо проводятся дополнительные тесты, разработанные для
дифференцирования глухоты, связанной с патологией среднего уха
(кондуктивная глухота) или внутреннего уха (невральная глухота).
При проведении теста Ринне ножку вибрирующего камертона (516
Гц) помещают на сосцевидный отросток. Когда пациент перестает
слышать камертон, его помещают перед ухом исследуемого, что
бы определить, слышен ли он в этом положении. При отсутствии
патологии среднего уха тон камертона вновь становится слышен
(ВП > КП, тест Ринне положительный). При патологии среднего
уха, пациент будет слышать тон камертона через кость дольше, чем
через воздух (КП > ВП, тест Ринне отрицательный). В тесте Вебера
вибрирующий камертон (516 Гц) помещают на середину темени
больного. Если снижение слуха обусловлено нарушением проведе
ния звука, то больной будет слышать камертон лучше на поражен
ной стороне (латерализация звука в больную сторону). При пато
логии внутреннего уха тон камертона лучше слышен на здоровой
стороне (латерализация слуха в здоровую сторону) Простых тестов
для оценки вестибулярной функции у постели больного не сущес
твует. Если больной жалуется на позиционные головокружения, то
попросите больного сесть на край кушетки, а затем быстро накло-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана