Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы живота
311
роль желчных кислот на нервные окончания в коже. Как и при
вирусном гепатите, при обструктивной желтухе отмечаются обес
цвечивание кала (ахоличный стул) и потемнение мочи. Анамнез
редко помогает разобраться в причинах вне- и внутрипеченочной
обструкции желчевыводящих путей. Тем не менее сильные боли в
эпигастрии и правом подреберье в сочетании с лихорадкой и жел
тухой свидетельствуют о желчнокаменной болезни, в то время как
безболевая желтуха более характерна для опухолевой обструкции
общего желчного протока (например, при раке протока или голо
вки поджелудочной железы) или повреждении внутрипеченочных
желчных путей (например, при первичном билиарном циррозе,
склерозирующем холангите, лекарственном поражении печени).
Нарушение экскреции желчи в двенадцатиперстную кишку ведет
к нарушению всасывания, появлению стеатореи и выраженному
похуданию.
При остром панкреатите больные жалуются на боли в верхней
половине живота, области эпигастрия и левого подреберья. Боли
иррадиируют в спину, их интенсивность колеблется от умеренных
до очень сильных. Они часто сопровождаются тошнотой и рвотой,
которая не приносит облегчения больному. Небольшое облегчение
приносит наклон туловища кпереди. Болевой синдром обычно де
ржится несколько дней. Необходимо выяснить, злоупотребляет ли
больной алкоголем, какие лекарственные средства он принимает
(азатиоприн, фуросемид и глюкокортикостероиды), страдает ли он
желчнокаменной болезнью. Повторные обострения острого панк
реатита ведут к развитию хронического панкреатита. Он характе
ризуется постоянными болями в верхних отделах живота, которые
также могут иррадиировать в спину. Прогрессивное нарушение эк
зокринной функции ведет к развитию стеатореи и похуданию. При
нарушении эндокринной функции развивается панкреатогенный
сахарный диабет. При сочетании экзокринной недостаточности под
желудочной железы, билиарного цирроза печени, недостаточности
питания у молодых пациентов следует подумать о возможности муковисцидоза. Прогрессирующий фиброз или опухоль могут вызвать
окклюзию желчного протока и привести к развитию механической
желтухи. Эндокринные опухоли поджелудочной железы (гастринома, инсулинома) всегда подозрительны в отношении синдрома
множественной эндокринной неоплазии (MEN-синдром).
Клиническая оценка общего осмотра
Обостренные черты лица, запавшие глаза, заостренный нос при
бледно-синюшной окраске кожи лица и тусклых роговицах глаз
(лицо Гиппократа) характеризуют развитие у больного перитонита.
К признакам хронического заболевания печени относятся: бара
банные палочки, белые ногти (лейконихия), пальмарная эритема,
телангиоэктазии, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена, увели
чение околоушных слюнных желез, атрофия яичек.
К признакам хронического заболевания печени относится и ик-
теричность склер, которые в норме белого цвета. Следует помнить,
312
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
что умеренную желтуху сложно заметить в условиях слабого или
искусственного освещения. При выраженной желтухе происходит
желтушное окрашивание кожи и мочи (рис. 8-44). У больных с
хроническими заболеваниями печени (циррозы) часто выявляют
ся эритема ладоней (рис. 8-45) и сосудистые звездочки на коже
верхней половины туловища. Каждая сосудистая звездочка имеет
центральный сосуд, от которого веерообразно расходятся мелкие
сосудистые веточки. Центральная артериола может быть пережата
(например, кончиком карандаша), при этом сосудистая звездочка
временно исчезает, а после прекращения давления ее сосуды вновь
наполняются кровью. Почти в половине случаев беременностей
могут появляться печеночные кожные признаки (в том числе сосу
дистые звездочки), которые проходят после родов. Тяжелая гепа-
тоцеллюлярная патология с портокавальным шунтированием кро
ви может приводить к развитию печеночной энцефалопатии. При
этом часто выявляются признаки портальной гипертензии, такие
как спленомегалия и асцит. Наиболее характерным признаком пе
ченочной энцефалопатии считается хлопающий тремор (астериксис). Для его выявления просят пациента вытянуть вперед руки,
разогнуть их в лучезапястных суставах и развести пальцы в сторо
ны (рис. 8-46). Если удерживать руки в таком положении в течение
20-30 с, то при патологии появится крупноразмашистый тремор
в лучезапястных и пястно-фаланговых суставах. Другим призна
ком энцефалопатии является дневная сонливость, постепенно пе
реходящая в коматозное состояние. Больные с явлениями энце
фалопатии не могут скопировать рисунок пятиконечной звезды и
выполнить другие простейшие тесты. Многие больные отмечают
многолетнее злоупотребление алкоголем, перенесенные вирусные
заболевания печени.
Органы живота
313
ПРОБЛЕМА: БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ (ПРИЗНАКИ)
■ общий осмотр:
* пониженное питание
* бледность (кровопотеря)
* желтуха
* печеночный запах изо рта
* ксантелазмы
* увеличение околоушных слюнных желез (гигантский па
ротит)
* кровоподтеки
* сосудистые звездочки
* женский тип оволосения
■ нервно-психический статус:
* психоз Вернике или Корсакова
* конструктивная апраксия
* дневная сонливость
■ руки:
* лейконихия (гипопротеинемия)
* хлопающий тремор
* пальмарная эритема
* контрактура Дюпюитрена
* пальцы в виде барабанных палочек
■ грудная клетка:
* гинекомастия
* правосторонний плеврит
■ живот:
* расширенные вены живота
* увеличение печени и селезенки
* асцит
* атрофия яичек
ПРОБЛЕМА: ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
(ПРИЧИНЫ)
■ нагрузка белком (внутреннее кровотечение, диета)
■ прием диуретиков и водно-электролитные расстройства
■ гепатоцеллюлярный рак
■ токсины и лекарства (алкоголь, седативные, наркотики)
■ инфекции
При патологии желудка и кишечника у больного может отме
чаться бледность кожи (признак анемии), ложкообразные ногти
(койлонихия), лакированный язык, ангулярный стоматит (призна
ки дефицита железа, витамина В|2). Вокруг рта могут отмечаться
пигментные пятна (синдром Пейтца—Егерса), указывающие на
высокую вероятность у больного полипоза тонкого кишечника и
анемии. Телангиоэктазии могут служить проявлением синдрома
Рандю—Ослера—Вебера, при котором также высока вероятность
314
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
развития кровотечения и анемии. Сухость языка служит тревож
ным признаком обезвоживания организма, центральный цианоз
может указывать на шунтирование крови в легких при циррозе пе
чени. На слизистой полости рта могут быть бело-серые бляшки от
кандидамикоза («soor» — молочница). Следует помнить, что пора
жение рта может служить отражением системной кандидозной ин
фекции, которая иногда протекает очень тяжело (менингит, эндо
кардит, сепсис). Лихорадка характерна для многих воспалительных
процессов в брюшной полости и почках (пиелонефрит), опухолей
(гипернефрома). Энантемы служат одним из проявлений болезни
Крона, язвенного колита, системной красной волчанки, целиакии.
Опухоли поджелудочной железы и других органов пищеварения
нередко сопровождаются рецидивирующими венозными тромбо
зами (феномен Труссо). Неприятный запах изо рта (галитоз) харак
теризует состояние кетоацидоза, алкогольную интоксикацию, пе
ченочную недостаточность или уремию. Наконец, при пальпации
лимфатических узлов обнаружение плотного узла позади грудино
ключичного сустава слева (вирховская железа) служит тревожным
признаком опухоли (рака) желудка. Увеличение лимфатических
узлов в сочетании со спленомегалией служит характерным призна
ком лимфомы или лейкоза.
Клиническая оценка: осмотр живота
У худощавых пациентов иногда заметна пульсация брюшной
аорты по срединной линии живота выше пупка. Если попросить
больного немного приподнять голову, то это вызовет симметрич
ное напряжение прямых мышц брюшной стенки. Контуры живота
важно оценить при осмотре сбоку. Изменения контура и размеров
живота может быть вызвано рядом причин (рис. 8-47). Большие
скопления жидкости в брюшной полости вызывают симметричное
увеличение размеров живота (рис. 8-48). В положении лежа жид
кость под действием силы тяжести вызывает растяжение боковых
Органы живота
315
отделов (фланков) живота (лягушачий живот), при напряженном
асците отмечается выпячивание пупка. У худощавых больных под
правой реберной дугой можно заметить выбухание увеличенной
печени. Выпячивание эпигастрия может быть вызвано опухолью
желудка, поджелудочной железы или аневризмой брюшного отдела
аорты. Под мечевидным отростком грудины видна пульсация ги
пертрофированного правого желудочка (при легочном сердце, мит
ральном и трикуспидальном пороке) — пульсация «sub scrobiculo
cordis». Выпячивание надлобковой области может быть обусловле
но увеличением матки (беременность, фиброма), яичников (киста
или рак), переполненным мочевым пузырем. Перистальтические
волны кишечника становятся заметными при кишечной непрохо
димости («симптом сельдей» И.И. Грекова). Патологические вы
пячивания передней брюшной стенки становятся более заметными
при повышении внутрибрюшного давления или при напряжении
брюшных мышц. При натуживании становятся отчетливо видны
грыжи белой линии живота (эвентрация) и пупочная грыжа. Пря
мые и косые паховые грыжи становятся более заметными в поло
жении больного стоя, при повышении внутрибрюшного давления
(например, при покашливании). Послеоперационные рубцы также
являются слабыми местами брюшной стенки, где формируются
грыжи. При обнаружении послеоперационных рубцов у больного
со схваткообразной болью в животе следует заподозрить спаечную
кишечную непроходимость.
Во время беременности кожа передней брюшной стенки растя
гивается, а после родов на ней могут оставаться беловатые рубцы
(стрии), которые идут от средней линии по обе стороны живота
в средних и нижних отделах. Похожие рубцы иногда образуют
ся после разрешения массивного асцита, лечения ожирения. При
синдроме Иценко-Кушинга отмечается истончение кожи и обра
зование розовато-фиолетовых стрий на коже живота. При остром
геморрагическом панкреатите возможно синюшное окрашивание
кожи боковых отделов живота (признак Грея Тернера) или околопупочной области (признак Кулена), что является следствием пропотевания геморрагической асцитической жидкости в подкожную
жировую клетчатку. Эти признаки могут отмечаться и при раз
рыве эктопической беременности. При длительном течении пан
316
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
креатита на коже груди и спины могут быть видны ярко-красные
пятнышки (признак красных капелек) различного размера, пред
ставляющие собой сосудистые аневризмы. На коже живота могут
быть видны гематомы от введения гепарина. Внимательного ос
мотра требуют подкожные вены передней брюшной стенки, кото
рые редко заметны у здоровых людей. При циррозе печени видны
коллатеральные вены на коже живота с расходящимися или груп
пирующимися венами в виде узлов вокруг пупка, в виде так назы
ваемой caput medusae externum (головы медузы, признак Cruveilhier
von Baumgarten). Этот признак возможен только при открытой
v. umbilicalis (1% случаев). Чаще при циррозе образуется caput me
dusae internum на внутренней стороне стенки живота. Если вены
хорошо видны, то следует определить направление кровотока в них
путем их разглаживания (пережатия) двумя указательными паль
цами и оценки наполнения сегмента, при поочередном отнятии
пальцев. Направление кровотока позволяет предположить причину
развития коллатеральной сети, в частности отличить портальную
гипертензию от обструкции нижней полой вены (рис. 8-49). Вни
мательно осмотрите послеоперационные рубцы, которые в течение
первого года после операции имеют розовую окраску. Рубцы поз
воляют сделать заключение о характере перенесенной операции
(например, аппендэктомии), и тем самым ускорить дифференци
альный диагноз при синдроме острого живота.
Область живота нередко поражается при опоясывающем лишае.
Отсутствие мужского типа оволосения у мужчин свидетельствует о
феминизме, низком содержании тестостерона. Облысение вокруг
пупка может быть одним из признаков импотенции.
Органы живота 317
Клиническая оценка: аускультация живота
Отсутствие перистальтических звуков может отмечаться при пе
ритоните или паралитической непроходимости кишечника (напри
мер, при остром панкреатите), что обычно сопровождается взду
тием кишечника. Усиление перистальтики и звонкие кишечные
шумы могут отмечаться в норме, однако они служат и ранним при
знаком механической кишечной непроходимости, особенно при
сочетании этого признака со схваткообразными болями в животе.
При нарастании обтурации скопление газа и жидкости ведет к из
менению характера кишечных шумов, они становятся более высо
котональными, приобретая металлический оттенок. Этот признак
является грозным предвестником полного паралича кишечника.
При обструкции пилорического отдела желудка или двенадцати
перстной кишки желудок растягивается газом и жидкостью, что
можно определить по выслушиванию шума плеска.
Явный систолический шум свидетельствует о турбуленции кро
вотока вследствие атеросклеротического поражения аорты или ее
аневризмы. Наличие шумов над почечными артериями свидетель
ствует о врожденном или атеросклеротическом стенозе почечных
артерий или фибромышечной дисплазии. Заболевания сосудов по
чек являются частой причиной артериальной гипертензии и почеч
ной недостаточности (напомним, что этим больным противопока
зано применение ингибиторов АПФ!).
Негромкий, дистанционный шум над увеличенной печенью
всегда патологический и может свидетельствовать о первичном
раке печени или остром алкогольном гепатите. Вторичные опухоли
печени не проводят шумов. Скребущий шум над печенью (признак
Бруннера) или селезенкой свидетельствует о воспалении капсулы
органа и прилежащей брюшины (перигепатит, периспленит). Реже
причиной может служить карциноматозная инфильтрация капсулы
или прилежащих структур.
Клиническая оценка: пальпация и перкуссия живота
Поверхностная пальпация позволяет выявить болезненность
и защитное напряжение мышц, связанные с воспалением парие
тальной брюшины (признаки острого живота). Одностороннее на
пряжение прямой мышцы живота — яркий признак перитонита.
Доскообразный живот — классический признак прободной язвы
желудка, поскольку действие соляной кислоты на брюшину вы
зывает сильную боль и защитный мышечный спазм. При пери
тоните пациент вздрагивает от боли при малейшем сотрясении
или прикосновении к брюшной стенке (признак Менделя), при
этом отмечается ригидность мышц и феномен рикошетной боли
(признак Щеткина-Блюмберга). Для выявления последнего необ
ходимо осторожно надавить кончиками пальцев правой руки на
болезненный участок брюшной стенки, а затем быстро отнять их
от брюшной стенки. При наличии признака Щеткина-Блюмберга
в этот момент происходит резкое усиление боли. С помощью по
верхностной пальпации можно определить область перитонеаль
318
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ного воспаления, что помогает в дифференциальной диагностике
острого живота. Следует помнить, что тазовый перитонит (пельвиоперитонит) протекает без признаков раздражения брюшины,
выявляемых при пальпации живота (признак Маделунга). В этом
случае необходимо проведение ректального обследования. Неболь
шая разлитая болезненность в верхних отделах живота и перитонизм могут наблюдаться при пневмониях, плевритах (соответс
твенно стороне процесса), а также при диабетическом кетоацидозе
(В.Д. Соколовский, Flemming). Если с нормализацией уровня глю
козы и исчезновением кетоацидоза исчезают и перитонеальные
явления, то у больного был ложный острый живот на фоне сахар
ного диабета. Кроме того, локальная ригидность брюшной стенки
может отмечаться при нахождении под рукой врача плотного обра
зования, например увеличенной в размерах печени или селезенки.
Различные опухоли, увеличенные печень, селезенка и почки
могут быть обнаружены при глубокой пальпации живота. При об
наружении образования в брюшной полости детально описывает
ся его локализация, форма, подвижность, консистенция, смещаемость при дыхании. По локализации образования можно судить о
его происхождении. Наличие пальпаторной болезненности укажет
на острое растяжение капсулы печени, почек или воспаление брю
шины. Пульсирующая опухоль по средней линии свидетельствует
об аневризме брюшного отдела аорты или передаточной пульсации
другого образования, располагающегося кпереди от аорты. Это
вопрос может быть разрешен при внимательной оценке направ
ления пульсовой волны, ощущаемой пальцами исследователя при
пальпации (рис. 8-50). Аневризма брюшного отдела аорты может
ощущаться как большое (более 4 см в диаметре) пульсирующее об
разование выше уровня пупка. Брюшная аорта может быть также
доступна пальпации у пожилых лиц вследствие смещения ее кпе
реди искривленным позвоночником (поясничный лордоз). Урча
щая при пальпации слепая кишка свидетельствует о дисбактериозе
кишечника.
Органы живота
319
Иногда прямые мышцы живота или патологические образова
ния в них, такие как гематома, ошибочно могут быть приняты
за опухоль, исходящую из брюшной полости. Напряжение мышц
(например, при поднятии головы от подушки) облегчает их паль
пацию, в то время как внутрибрюшные образования при этом ста
новятся менее доступными для пальпации (прием индуцированной
ригидности). Кроме того, индуцированная ригидность уменьшает
болезненность при пальпации внутрибрюшных образований, тогда
как при патологии брюшной стенки (например, при опоясываю
щем лишае, гематоме, ушибе, растяжении брюшных мышц и так
Паренхиматозные органы брюшной полости (печень, поджелу
дочная железа, почки и селезенка) в норме часто недоступны для
пальпации. Желудок и кишечник также пальпируются не у всех
больных. Фиброзные процессы ведут к сморщиванию органов, и
их пальпация становится еще более затруднительной. В то же вре
мя они становятся более доступными для пальпации при увеличе
нии размеров (например, при амилоидозе, жировом гепатозе или
венозном полнокровии). У пациентов с эмфиземой легких диа
фрагма уплощается, а печень смещается вниз так, что ее нижний
край пальпируется ниже реберной дуги (см. рис. 8-21). При этом
длинник печени остается в пределах нормы. В ряде случаев причи
ной обнаружения нижнего (переднего) края печени при пальпации
служит ее поворот кпереди вокруг продольной оси. Следует так
же учитывать, что правая доля печени иногда имеет своеобразную
форму за счет ее удлинения по направлению к гребню правой под
вздошной кости. Этот анатомический вариант, получивший назва
ние доли Риделя, чаще встречается у женщин и характеризуется
пальпаторно определяемой подвижной массой в правой половине
живота, выходящей из-под правого подреберья и смещаемой при
дыхании (рис. 8-51). Доля Риделя может быть ошибочно принята
320
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
за правую почку, поэтому в сомнительных случаях показано уль
тразвуковое исследование органов брюшной полости. Увеличение
печени характеризуется как небольшое, умеренное и значительное
Если печень увеличена, то необходимо определить свойства ее пе
редней поверхности (гладкая или бугристая) (рис. 8-52), консистен
цию (мягкая, плотная или твердая), наличие пальпаторной болез
ненности. Обнаружение увеличенной селезенки чаще свидетельс
твует о циррозе печени с развитием декомпенсации портального
кровообращения или заболевании системы крови. Нижний край
печени может быть недоступен для пальпации вследствие умень
шения ее размеров вследствие патологических изменений. Это бы
вает трудно выявить клинически, однако можно заподозрить, если
нижняя граница печени будет определяться у больного выше края
реберной дуги (рис. 8-53). Уменьшение размеров печени может
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана