Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Мужская половая система
351
го характера (рис. 9-14). Может отмечаться негонококковый урет
рит, например при болезни Рейтера. Безболевая макрогематурия
является признаком опухоли мочевыводящих путей (чаще моче
вого пузыря). Баланит [balanitis (англ.)] — это воспаление головки
полового члена, обычно сочетающееся с воспалением внутреннего
листка крайней плоти (баланопостит). Наиболее частый возбуди
тель Candida albicans. Циркулярный баланит часто отмечается при
болезни Рейтера. Изъязвление головки или тела полового члена
может быть признаком многих заболеваний (синдромы Бехчета и
Стивенса—Джонсона, истинная пузырчатка) (рис. 9-15). Наиболее
распространенной причиной образования язв является герпети
ческая инфекция (вирус простого герпеса, тип 2). При этом на
4—5 день после случайного полового сношения появляются харак-
352
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
терные сгруппированные безболезненные пузырьки. Эти пузырьки
лопаются с образованием множества болезненных эрозий, имею
щих эритематозный венчик. Слияние этих эрозий может вести к
развитию крупных язв, которые часто подвергаются вторичном)
инфицированию. При поражении отверстия мочеиспускательного
канала развивается выраженная дизурия. При подозрении на ве
нерическое заболевание следует прежде всего думать о сифилисе
(первичный гюнтеровский шанкр) (рис. 9-16), а после посещения
тропических стран — о шанкроиде, лимфогранулеме или паховой
гранулеме. Считается, что сифилис был завезен в Европу из ВестИндии экспедицией Колумба в 1492 году и с тех пор получил ши
рокое распространение в популяции. «Знайте сифилис во всех его
проявлениях и связях, а все остальное приложится к клинической
работе», — наставлял Sir William Osier молодых врачей в 1897 году.
Сифилитические поражения кожи чрезвычайно важно вовремя
диагностировать. Современному врачу следует помнить обо всех
проявлениях сифилиса и атипичных вариантах твердого шанкра-
Широкие кондиломы представляют собой папулезные элементы
вторичного сифилиса, которые встречаются на влажных участках,
таких как половой член, половые губы, внутренние поверхности
бедер, область ануса (рис. 9-17). Иногда локальное воспаление бы
вает связано с действием лекарств (фиксированная эритема). За
язвенным дефектом может скрываться плоскоклеточный рак кожи
полового члена или мошонки, саркома Капоши. В ряде случаев
больной может жаловаться на болезненную и длительную эрекцию
полового члена. Патологическая эрекция, не связанная с половым
возбуждением, называется приапизмом (неотложное состояние,
требующее вмешательства уролога). Причина ее чаще остается не-
Мужская половая система
353
ясной, однако в ряде случаев у больных выявляются лейкозы и ге
моглобинопатии (серповидно-клеточная анемия), нефротический
синдром с выраженной гиперкоагуляцией. Болезненная эрекция
в этом случае обусловлена тромбозом кавернозных тел. Болезнь
Пейрони, или фибропластическая индурация полового члена ха
рактеризуется болью и искривлением полового члена при эрекции,
что приводит к затруднению полового акта.
Поражения мошонки встречаются довольно часто. Если мо
шонка при осмотре выглядит асимметричной, то необходимо пу
тем пальпации исключить неопущение яичка (истинный криптор-
хизм). Размеры яичек могут уменьшаться до 2 см при синдроме
Клайнфельтера, гипопитуитаризме, циррозе печени, лечении эс
трогенами. При неясных лихорадочных состояниях и подозрении
на рак почки (гипернефрома) можно заметить сеть расширенных
вен в области мошонки на той или другой стороне (в связи с на
рушением оттока венозной крови опухолью почки). Небольшие
желтоватые узелки на коже мошонки обычно представляют собой
кисты эктопических сальных желез (папулы Фордайса). При са
харном диабете возможно развитие молниеносной гангрены мо
шонки или гангрены Фурнье (Fournier, 1883), при которой про
исходит быстрый распад тканей мошонки с обнажением яичек.
При увеличении размеров мошонки необходимо определить, с чем
это связано — опущением паховой грыжи (косой) или патологией
собственных структур мошонки. В отличие от пахово-мошоночной
грыжи, которая может достигать огромных размеров, в последнем
случае удается прощупать верхнюю границу объемного образова
ния. На следующем этапе необходимо отдифференцировать гидро
целе и кисту придатка. Под гидроцеле понимают скопление серо
зной жидкости между листками влагалищной оболочки яичка. Оно
манифестирует как безболезненное увеличение мошонки, которое
может быть врожденным, приобретенным (при травме, инфек
ции, трансплантации почки) или идиопатическим. Наиболее часто
встречается идиопатический вариант. Гидроцеле может протекать
бессимптомно или сопровождаться ощущением тяжести в пахо
вой области и мошонке. Гидроцеле развивается спереди от яичка,
оно имеет тонкие стенки и хорошо просвечивается (трансиллюминирует) при диафаноскопии (рис. 9-18). Сперматоцеле — киста,
наполненная семенной жидкостью, содержащей сперматозоиды.
В связи с тем что придаток располагается по задней поверхнос
ти яичка, его киста пальпаторно будет ощущаться как образова
ние кзади от яичка (рис. 9-19). Напротив, в случае гидроцеле оно
охватывает яичко почти целиком, что затрудняет его нормальную
пальпацию. В ряде случаев провести такое различие бывает слож
но, тем более что киста придатка и гидроцеле нередко сочетаются.
Кисты придатков яичка нередко отмечаются у больных поликистозом почек. Варикоцеле развивается у 5—8% взрослых мужчин и
почти всегда является левосторонним (рис. 9-20). Оно является
следствием варикозного расширения вен семенного канатика (ло
зовидного сплетения) в результате нарушения нормальной рабо
ты их клапанного механизма. Чаще нарушение функции клапанов
354
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
отмечается в левой тестикулярной вене, дренирующейся в левую
почечную вену (правая вена впадает непосредственно в нижнюю
полую вену). Причиной может служить гипернефрома левой поч
ки. У больного нефротическим синдромом развитие варикоцеле
всегда настораживает в отношении тромбоза почечных вен. Пра
востороннее варикоцеле отмечается при обструкции нижней полон
вены. В большинстве случаев варикоцеле не вызывает никаких жа
лоб и оказывается случайной находкой. Могут отмечаться тянушие
боли в увеличенной мошонке и бесплодие. Необходимо осматри
вать больного в положении стоя, при этом варикоцеле становится
более заметным (фактор гравитации) и напоминает мешок с чер
вями. Варикоцеле пальпируется над яичком. Пульсирующее вари
коцеле может отмечаться при трикуспидальной недостаточности
(признак Fred’a, 1988). Если попросить больного выполнить прием
Рис. 9-20. Варикоцеле
Мужская половая система
355
Вальсальвы (потужиться) или покашлять во время пальпации, то
можно отметить, что варикоцеле увеличится, а кашлевые толчки
будут хорошо ощущаться рукой (признак кашлевого толчка). Про
тивоположное яичко обычно уменьшено в размерах. В положении
больного лежа варикоцеле не выявляется. Следует помнить, что
наиболее вероятными причинами увеличения мошонки у пожилых
пациентов являются гидро- и варикоцеле, в то время как опухоль
яичек чаще встречается у молодых мужчин.
При обнаружении в мошонке плотного (солидного) образова
ния, необходимо дифференцировать патологию яичка от патоло
гии его придатка. Солидные опухоли мошонки не флюктуируют и
не просвечивают при диафаноскопии. Остро развившаяся болез
ненная припухлость яичка отмечается при его воспалении, напри
мер при орхите (рис. 9-21) или перекруте яичка. Орхит у подрос
тков почти всегда вызван эпидемическим паротитом, а у мужчин
старше 30 лет — инфекциями, передающимися половым путем,
инфекцией мочевых путей. Опухолевые массы могут быть гладки
ми или бугристыми, болезненными или безболезненными, однако
в любом случае необходимо исключать злокачественную опухоль
(семиному, тератому) (рис. 9-22). При пальпации яичка в нем об
наруживается плотный и чаще безболезненный узел. Следует пом
нить о том, что во всех случаях неясной лихорадки, особенно при
обнаружении увеличенной бугристой печени, необходимо исследо
вать яички для исключения возможной семиномы с метастазами.
Редкими причинами опухолевых узлов могут служить туберкуломы
и сифилитические гуммы. При этом отмечается уплотнение и буг
ристость придатка (рис. 9-23). Перекрут яичка, его рудиментарных
привесков или придатка чаще встречается у мальчиков и прояв
ляется острой сильной болью в мошонке, иррадиирующей в пах
и нижнюю часть живота, тошнотой, рвотой. Симптомы перекрута
придатка яичка те же, но выражены в меньшей степени. В ряде
случаев при этом обнаруживается синий узелок у верхнего полю-
356
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
са яичка [«blue dot sign» (англ.)]. При осмотре может отмечаться
покраснение кожи мошонки, при этом пораженное яичко бывает
подтянуто кверху (рис. 9-24). Яичко, подвергшееся перекруту, мо
жет сместиться в паховый канал, где фиксируется за счет отека.
В любом случае оно очень болезненно при пальпации, отмечаются
утолщение и болезненность семенного канатика. Противополож
ное яичко также может занимать ненормальное положение. Таким
больным показана срочная консультация специалиста-уролога и
часто — экстренная операция. Дифференциальный диагноз про
водится с острым эпидидимоорхитом, а также ущемлением пахо
во-мошоночной грыжи, что часто становится возможным только
на операционном столе. Было замечено, что при эпидидимоорхите
приподнимание мошонки (в течение часа) обычно облегчает боль
а при перекруте яичка боль, напротив, усиливается. Наконец, отек
мошонки может отмечаться при анасарке, связанной с застойной
сердечной недостаточностью или нефротическим синдромом.
Паховые лимфатические узлы увеличиваются при инфекцион
ных и злокачественных процессах на коже полового члена и мо
шонки. Твердый шанкр при сифилисе обычно сочетается с па
ховой лимфаденопатией (ее необходимо активно выявлять). При
этом лимфатические узлы остаются подвижными, уплотненными
и безболезненными. Наиболее острая форма паховой лимфаденопатии отмечается у больных лимфогранулемой. Одной из причин
генерализованной лимфаденопатии является вторичный сифилис
ГЛАВА 10
МОЛОЧНЫЕ
ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕНСКИЕ
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Этот стан твой похож на пальму,
и груди твои на виноградные кисти
(Песн., 7:8)
Мы зреем и совершенствуемся, но когда ?
Когда глубже и совершеннее постигаем женщину.
(Н. Гоголь «Женщина»)
МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Общие сведения
Молочные железы являются отличительной чертой всех мле
копитающих. У женщины они имеют коническую форму и могут
быть слегка асимметричны. Молочные железы прилежат сзади к
большим грудным и частично передним зубчатым мышцам груд
ной клетки между II—VI ребрами. Для удобства описания каждую
молочную железу условно делят на четыре квадранта вертикальной
и горизонтальной линиями, проведенными через сосок. В подмы
шечной впадине часто располагается добавочная долька молочной
железы. Молочная железа состоит из 15—20 железистых долей,
окруженных соединительной и жировой тканью (рис. 10.1). Со
единительная ткань образует связки, поддерживающие молочную
железу, которые тянутся к подлежащей фасции большой грудной
мышцы. Каждая доля имеет свой выводной проток, открываю
щийся отверстием на поверхности соска. Протоки окружены миоэпителиальными клетками, при сокращении которых происходит
выдавливание молока в область ареолы соска, где протоки обра
зуют небольшие расширения (млечные синусы). В коже соска и
околососкового кружка залегают пучки гладких мышечных клеток,
при сокращении которых сосок увеличивается и становится более
упругим. Околососковый кружок пигментирован, иногда на нем
хорошо видны выбухающие протоки сальных желез (железы Мон
тгомери). Иногда (почти у 2% женщин) вдоль молочных линий
тела, идущих от подмышечных впадин до паховых областей, могут
358
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
обнаруживаться добавочные молочные железы или добавочные со
ски. Такая находка должна насторожить врача в отношении воз
можного врожденного порока сердца.
В связи с тем, что рак молочной железы часто метастазирует в
региональные лимфатические узлы, важно при каждом обследова
нии оценить их состояние, так как это помогает в диагностике про
цесса, определении его стадии и прогноза, а также выборе тактики
лечения. В целом лимфатические сосуды молочной железы идут
по ходу кровеносных сосудов, хотя лимфатические сосуды шире
анастомозируют между собой как в пределах одной, так и противо
положной стороны. Все же большая часть лимфы от латеральных
отделов молочной железы оттекает в подмышечные лимфатичес
кие узлы, а от медиальных — в лимфатические узлы, идущие вдоль
внутренней артерии молочной железы. Подмышечные лимфати
ческие узлы образуют несколько групп, каждая из которых должна
быть тщательно обследована. Многочисленные анастомозы между
лимфатическими сосудами предрасполагают к обширному и ран
нему метастазированию при раке молочной железы, так что при
поражении одной железы часто поражаются подмышечные лимфа
тические узлы противоположной стороны, над- и подключичные
группы узлов, а также лимфатические узлы брюшной полости.
Во время полового созревания формирование железистой тка
ни молочных желез определяется трофическим действием эстро
генов и прогестерона. Молочные железы справедливо называют
зеркалом эндокринной системы. Во время беременности молоч
ные железы увеличиваются в размерах под влиянием нарастаю
щей секреции эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена
и пролактина передней доли гипофиза. Сосок и сосковый кружок
Молочные железы и женские половые органы
(ареола) темнеют, расширенные вены просвечивают через тонкую
кожу железы. При кормлении грудью сосание новорожденного вы
зывает рефлекторную стимуляцию выработки пролактина, а также
окситоцина (гормон задней доли гипофиза). Окситоцин, который
вызывает сокращение матки, способствует также сокращению миоэпителиальных клеток молочных протоков. Таким образом, кор
мление грудью поддерживает лактацию. В норме у кормящих жен
щин объем лактации достигает 1 л в сутки. После прекращения
кормления ребенка грудью, лактация постепенно прекращается.
Рост и развитие ребенка регулируется гормонами гипоталамогипофизарной системы. Своего пика его физическое развитие ре
бенка достигает в период полового созревания, когда он значи
тельно прибавляет в росте, у него развиваются вторичные половые
признаки и появляется интерес к противоположному полу. Время
наступления полового созревания девочек-подростков подвержено
индивидуальным колебаниям, однако в целом сегодня оно насту
пает в более раннем возрасте, чем 100—150 лет тому назад (ак
селерация). Считается, что это связано с улучшением питания и
общего уровня жизни людей в современных условиях. Вес тела
является важным пусковым фактором (триггером) полового раз
вития. Известно, что у полных девочек менструальная функция
начинается раньше, чем у худых. Выраженный дефицит массы тела
(например, при неврогенной анорексии или тяжелом общем за
болевании) задерживает наступление месячных или нарушает их
установившийся цикл. В среднем первые менструации (менархе)
появляются у девочек в возрасте 12,5 лет, а к 14—15 годам у боль
шинства из них устанавливается регулярный менструальный цикл.
Степени (стадии) полового созревания определяются развитием
вторичных половых признаков — молочных желез (Ма), ростом
волос на лобке (Р) и подмышечных впадинах (Ах). Развитие вто
ричных половых признаков отечественные и зарубежные авторы
обозначают по-разному. Большинство отечественных авторов от
счет полового развития начинают с нулевой стадии (МаОРОАхО),
тогда как в системе, предложенной Tanner (1970), — с препубертатной стадии (MalPlAxl) (рис. 10-2).
Начало полового созревания связано с активацией нейро-гуморальных систем организма. Коре головного мозга отводится
центральная роль в активации гипоталамуса, секретирующего гонадотропин-рилизинг-фактор (или гонадолиберин). Этот гормон
по портальной системе сосудов поступает в переднюю долю ги
пофиза, где стимулирует выработку половых гормонов гипофиза.
В период детства секреция гонадотропин-рилизинг гормона подав
лена, а ее начало свидетельствует о процессе полового созревания
(рис. 10-3). Циклическая (импульсная) секреция рилизинг-фактора определяет цикличность секреции фолликулостимулирующего
и лютеинизирующего гормонов аденогипофиза, которые, в свою
очередь, стимулируют выработку половых гормонов на периферии,
т.е. яичниками у женщин. Женские половые гормоны (эстроге
ны) оказывают воздействие на репродуктивную систему и развитие
вторичных половых признаков. Секреция эстрогенов развиваю-
359
360
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 10
щимися яичниками стимулирует формирование молочных желез.
У девочек-подростков молочная железа представлена небольшим
соском. По мере развития происходит увеличение ткани молоч
ной железы, соска и его ареолы. Как у мужчин, так и у женщин
рост лобковых волос регулируется андрогенами надпочечников, а
у мужчин еще и андрогенами яичек. Лобковые волосы на животе у
женщин образуют характерный треугольник, вершиной обращен
ный книзу (см. рис. 10-2).
Циклический характер секреции ФСГ и ЛГ ведет к изменению
их концентрации в крови. Овуляция происходит в ответ на изме
нения гормонального фона, что приводит к циклическим измене
ниям структуры эндометрия (рис. 10-4). Во время каждого цикла
несколько первичных яичниковых фолликулов становятся чувстви
тельными к действию ФСГ, а созревает до стадии овуляции только
один (рис. 10-5). Примордиальный фолликул состоит из крупной
яйцеклетки, окруженной плоским фолликулярным эпителием.
В созревающих фолликулах ФСГ стимулирует пролиферацию слоя
зернистых клеток, которые секретируют богатую эстрадиолом фол
ликулярную жидкость, накапливающуюся в полости зрелого фол
ликула. По мере созревания фолликул постепенно достигает повер
хностного слоя яичника. Созревший фолликул имеет размеры 2—3
см и окружен соединительнотканной оболочкой (наружной текой)
В середине цикла концентрация ФСГ и ЛГ в крови достигает пика:
под влиянием ЛГ происходит разрыв стенки фолликула (овуляция)
и яйцеклетка вместе с фолликулярной жидкостью выбрасывает
ся в брюшную полость. На месте лопнувшего фолликула остается
заполненное кровью углубление, в котором формируется цикли
ческое желтое тело (corpus luteum) (см. рис. 10-4), секретирующее
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана