Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы живота
321
быть следствием ее острого поражения (например, вирусного) или
хронического заболевания, ведущего к развитию цирротических
изменений (например, при ее алкогольном поражении).
ПРОБЛЕМА: ГЕПАТОМЕГАЛИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ макронодулярный цирроз
■ опухолевые заболевания (первичный и вторичный рак печени,
болезни крови)
■ инфекции (вирусный гепатит, туберкулез, эхинококкоз)
■ болезни накопления (болезнь Гоше, гемохроматоз)
При наличии воспаления желчного пузыря (холецистит) паль
пация пузырной точки в момент вдоха вызовет резкую боль, пре
рывающую вдох — признак воспаления желчного пузыря (признак
Мерфи). Растянутый полый орган прилежит к нижней границе
печени и легко смещается вместе с ней при дыхании, что иногда
сравнивают с движением языка собаки (признак «языка гончей со
баки»). Видимое увеличение желчного пузыря в отсутствие желту
хи обычно свидетельствует об образовании мукоцеле. Обструкция
желчного протока камнем вызывает (обструктивную) желтуху. При
этом желчный пузырь редко значительно увеличивается в размерах,
поскольку его стенки воспалены, и следовательно малорастяжимы.
Желтуха в сочетании с увеличенным желчным пузырем свидетель
ствует об опухоли головки поджелудочной железы или фатерова
соска. В том случае, если желчный пузырь не воспален, он может
значительно растягиваться желчью — закон Курвуазье (Courvoisier,
1890) (рис. 8-54). Следует помнить, что этот закон применим толь
ко для больных с желтухой.
322
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
При травматическом разрыве селезенки нередко отмечается
признак внутрибрюшного кровотечения Кера — сильная боль в
левом плече, которая усиливается, если больной полежит в течение
10 минут с поднятыми ногами (положение Тренделенбурга). Уве
личенную селезенку следует отличать от других органов, в частнос
ти левой почки (см. памятку). При пальпации селезенка, которая
тесно прилежит к диафрагме, смещается вниз уже в самом начале
вдоха, а почки — на его высоте и так далее. Причинами спленомегалии могут быть воспалительная реакция ретикуло-эндотелиальной системы, ее переполнение кровью или инфильтрация клеточ
ными элементами.
ПРОБЛЕМА:
ОТЛИЧИЯ СЕЛЕЗЕНКИ ОТ ЛЕВОЙ ПОЧКИ (ПРИЗНАКИ)
селезенка
■ смещается в начале вдоха
■ невозможно достичь при
пальпации ее верхнего по
люса
■ острый передний край с на
личием 2—3 поперечных вы
емок
■ притупление над пространс
твом Траубе
■ смещение увеличенной се
■ смещается на высоте вдоха
■ возможно прощупать верх
ний полюс
■ округлый нижний полюс
■ тимпанит при перкуссии над
органом
■ забрюшинное расположение
дает возможность прощупать
ее лишь двумя руками (би
мануальная пальпация)
левая почка
лезенки в сторону пупка
Желудок, тонкая и толстая кишка занимают весь передний отдел
живота и перкуторный звук над ним в норме тимпанический. Уве
личение объема живота может быть вызвано вздутием петель ки
шечника или скоплением жидкости в брюшной полости. В положе
нии лежа газ перемещается более медиально, тогда как жидкость —
латерально. Раздутые газом петли кишечника стремятся занять по
ложение над жидкостью, поэтому перкуторные признаки асцита
заключаются в появлении четкой границы перехода тимпанического перкуторного звука (кишечник) в тупой (жидкость). Наличие
асцита может быть подтверждено при повороте пациента на бок —
при этом отмечается смещение границ асцитической жидкости.
Изменение перкуторного звука легче заметить, если проводить
перкуссию от области тимпанита к зоне тупого звука. В положения
больного лежа начинают перкуссию в области пупка, располагая
пальцы параллельно боковым стенкам живота (рис. 8-55). В этой
точке всегда отмечается тимпанический перкуторный звук. Посте
пенно (на 2 см) смещают пальцы влево, при этом тимпанический
звук обычно сохраняется вплоть до боковых отделов живота. Пре
появлении притупления отмечают его границу ручкой, а затем по
ворачивают больного на правый бок. Это приведет к перемещению
жидкости под действием силы тяжести в нижние отделы живота, а
Органы живота
323
воздушных петель кишечника — вверх (рис. 8-56). Если вновь пов
торить перкуссию живота от средней линии живота до его боковых
отделов, то при этом, в случае асцита, зона тимпанического звука
переместится латеральнее отметки, сделанной ранее.
Небольшое количество жидкости в брюшной полости можно
обнаружить при перкуссии околопупочной области в коленно-лок
тевом положении пациента (признак «блюдца или лужи»).
Клиническая оценка: обследование паховой области
Косая паховая грыжа формируется петлями кишечника или
большого сальника, которые поступают через внутреннее кольцо
в паховый канал. Петли кишечника у мужчин могут опускаться
324
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
через наружное кольцо в мошонку. Паховая грыжа (встречается
чаще у мужчин) внешне выглядит как опухоль в паховой области
или мошонке (пахово-мошоночная грыжа; у женщин грыжи могут
спускаться в большую половую губу), которая увеличивается при
повышении внутрибрюшного давления (в положении стоя или при
кашле). Грыжевое выпячивание может самопроизвольно вправ
ляться в положении больного лежа, поэтому лучше обследовать
его в положении стоя. Следует поместить два пальца на область
выпячивания и определить, ощущается ли над ним кашлевая вол
на. Большинство паховых грыж можно осторожно вправить, мас
сируя их по направлению к внутреннему паховому кольцу. После
вправления надавливают пальцем в области внутреннего коль
ца, просят больного покашлять, при этом грыжевого выпячива
ния не произойдет до тех пор, пока внутреннее паховое кольцо
прикрыто пальцем. Прямая паховая грыжа возникает вследствие
слабости задней стенки пахового канала. Эти грыжи не опуска
ются в мошонку, и после вправления их повторное выпячива
ние не контролируется сдавлением внутреннего пахового кольца.
В начальных стадиях формирования грыжи (грыжа Зудека или
«слабый пах») для уточнения характера паховой грыжи проводит
ся пальцевое исследование грыжевых ворот. Для этого кожа ниж
ней части мошонки указательным пальцем вворачивается вверх в
направлении корня мошонки поочередно к наружным паховым
кольцам справа и слева. Концом пальца прощупываются размеры
наружного пахового кольца, лонный бугорок, протяженность гры
жевого канала, его отношение к семенному канатику, прощупыва
ется пульсация нижней надчревной артерии. При возникновении
паховой грыжи в области наружного пахового кольца, ее следует
дифференцировать с бедренной грыжей (встречается чаще у жен
щин). Различие заключается в положении их относительно лобко
вого бугорка: паховая грыжа располагается выше и медиальнее. а
бедренная — ниже и латеральнее.
ПРОБЛЕМА:
ПРЯМЫЕ И КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ (ПРИЗНАКИ)
прямая грыжа
возраст больных
пожилой
форма сферическая
спускается в мошонку
семенной канатик (или круг
нет
латеральнее
косая грыжа
любой
овальная
да
медиальнее
лая связка матки)
нижняя эпигастральная
артерия (пульсация)
латеральнее
медиальнее
Органы живота 325
Клиническая оценка: исследование прямой кишки
Врач обращает внимание на наличие полипов, кондилом, бо
родавок, трещин, фистул, геморроидальных узлов и выпадение
слизистой (рис. 8-57). Голубоватое окрашивание перианальной об
ласти часто наблюдается при болезни Крона. Кожа вокруг аналь
ного отверстия богато иннервирована и болевые ощущения часто
возникают при ее инфицировании (перианальный абсцесс), разви
тии трещин, фистул или тромбозе геморроидальных вен. При ис
следовании прямой кишки можно прощупать опухоль или полип.
Многие из объемных образований требуют биопсии и морфологи
ческого исследования.
Парапроктит ведет к выраженной болезненности стенок прямой
кишки, а абсцесс может выбухать в ее просвет. Листок брюшины
покрывает переднюю поверхность прямой кишки и органы, распо
ложенные кпереди от нее. Поэтому опухолевое или воспалительное
поражение тазовой брюшины может быть выявлено при пальпации
передней стенки прямой кишки. При осмотре кала на перчатке
можно заметить признаки мелены (жидкий и черный, т.е. дегтеоб
разный кал), кровь, гной или светлый жирный стул, характерный
для синдрома недостаточного всасывания (мальабсорбции).
ПРОБЛЕМА: НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА (ПРИЧИНЫ)
■ запорный понос
■ заболевания толстой или прямой кишки:
* пищевые токсикоинфекции
* воспалительные заболевания
* колоректальный рак
* гипотония сфинктера
■ прием слабительных
■ неврологические расстройства:
* деменция и депрессия
* инсульт и сосудистые болезни
* заболевания спинного мозга
* вегетативная нейропатия
326
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Частная диагностика
Острый аппендицит
Глава 8
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ее
аденома) часто встречается у пожилых мужчин. При этом железа
имеет гладкую поверхность, симметрично увеличивается с исчез
новением срединной борозды и имеет упругую консистенцию. При
раке предстательной железы ее увеличение асимметрично, консис
тенция железы более плотная, а структура узловатая. Выраженная
болезненность характерна для острого простатита абсцесса или
воспаления семенных пузырьков. При подозрении на инфекци
онное поражение предстательной железы, необходимо провести ее
пальцевой массаж с последующим бактериологическим исследова
нием секрета.
Многие яркие симптомы при заболеваниях желудочно-кишеч
ного тракта исторически названы в честь врачей, которые впервые
их описали и внедрили в клиническую практику (эпонимы). При
водим наиболее известные из них (по Б.И. Брагину и соавт.,1976).
Признак Волковича—Кохера (ранний признак аппендицита):
у 20% больных острым аппендицитом возможна первичная лока
лизация ноющей, тошнотворной боли в подложечной области.
Признак Мондора (признак аппендицита): при пальпации жи
вота отмечается локальная болезненность в месте расположения
червеобразного отростка слепой кишки и напряжение мышц жи
вота в правой подвздошной области (точке Мак—Бурнея).
Признак кашлевого толчка М.И. Ростовцева (признак локального
очага воспаления в брюшной полости): при покашливании в положе
нии лежа больной ощущает боль в месте раздражения брюшины.
Признак огневой точки Менделя (признак локального раздра
жения брюшины): при легких ударах средним пальцем кисти по
стенке живота в симметричных участках выявляется место на
ибольшей болезненности.
Признак гиперестезии кожи И.Я. Раздольского (признак аппен
дицита): в положении больного лежа на спине легкими ударами не
врологического молоточка выявляют зону гиперестезии (зона Геда)
кожи у передней наружной ости правой подвздошной кости.
Признак Ровзинга или газового толчка (признак воспаления в
правой подвздошной области): после пережатия просвета сигмо
видной кишки, резким толчком правой руки на стенку живота сле
ва вызывают перемещение газа в слепую кишку, что вызывает боль
в правой подвздошной области.
Признак скольжения В.М. Воскресенского (признак аппенди
цита): ощущение боли в правой подвздошной области при сколь
жении ладони сверху вниз и слева направо, из подложечной к пра
вой подвздошной области.
Признак Щеткина—Блюмберга (признак раздражения брюши
ны): появление (усиление) боли в момент внезапного и быстрого
отнятия руки, медленно вдавливающей стенку живота.
Органы живота
327
Признак Ситковского (признак аппендицита): усиление боли в
правой подвздошной области при повороте больного на левый бок
из положения на спине.
Признак Бартомье-Михельсона (признак аппендицита): усиле
ние болезненности при пальпации правой подвздошной области в
положении больного лежа на левом боку (в сравнении с положе
нием лежа на спине).
Признак А.П. Крымова (признак раздражения брюшины при
остром аппендиците): появление боли справа при надавливании на
брюшину пальцами, поочередно введенными в наружные отверс
тия паховых каналов.
Признак Д.Н. Думбадзе (признак аппендицита): болезненность
брюшины правого нижнего квадранта при смещении пупка кончи
ком пальца, введенного в пупочную ямку поочередно в 4 противо
положных направлениях.
Признак Образцова (признак аппендицита): усиление болезнен
ности при пальпации правой подвздошной области, когда больной
в положении лежа поднимает правую ногу до угла 30—60°.
Признак Коупа (признак аппендицита): возникновение болез
ненности в правой подвздошной области живота при вращении
согнутого бедра кнаружи и внутрь в положении больного лежа на
спине (напряжение внутренней запирательной мышцы).
Псоас симптом (признак ретроцекального аппендицита): от
мечается прихрамывание больного на правую ногу и ограничение
разгибания правой нижней конечности в тазобедренном суставе в
положении лежа. Наблюдается также при паранефрите, псоас-абс-
цессе, забрюшинной гематоме, прободении задней стенки слепой
кишки злокачественной опухолью. Тот же признак, наблюдаемый
при разгибании левой ноги, характерен для паранефрита, прободе
ния дивертикула и рака сигмовидной кишки.
Признак запирательной мышцы (признак аппендицита и друго
го воспалительного процесса, вовлекающего внутреннюю запира
тельную мышцу): больной лежит на спине с согнутыми под пря
мым углом ногами в коленных суставах, а поворот голеней внутрь
или наружу вызывает боль.
Признак Лавочкина—Фомина (признак аппендицита): ослабле
ние брюшных рефлексов справа при штриховом раздражении кожи
верхних и нижних квадрантов живота.
Признак Ларока (признак аппендицита): при пальпации правой
подвздошной области правое яичко подтягивается к наружному
отверстию пахового канала.
Признак С.П. Шиловцева (признак аппендицита): после нахож
дения точки наибольшей болезненности в правой подвздошной
области, не отнимая руки, предлагают лежащему на спине больно
му повернуться на левый бок. При аппендиците боль под пальцем
уменьшается, поскольку слепая кишка с червеобразным отростком
смещается из-под пальцев влево. Признак позволяет отличить ост
рый аппендицит от заболеваний мочеполовой системы.
Признак И.П. Жендеринского (признак аппендицита): нажи
мают пальцем на точку наибольшей болезненности в правой под
328
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Грыжи стенок живота
Глава 8
вздошной области и, не отнимая пальца, просят больную встать.
При остром аппендиците боль усиливается. Признак позволяет от
личить острый аппендицит от острого сальпинго-оофорита.
Признак И.А. Промптова (признак аппендицита): в прямую киш
ку вводится палец по дну заднего дугласова пространства. Определя
ется наличие и степень болезненности при пальпации его (верхняя
точка). Затем палец несколько выводится книзу, находит шейку мат
ки, надавливая на которую, поднимают матку вверх (нижняя точка).
При наличии большей болезненности в верхней точке предполага
ется аппендицит. Признак позволяет отличить острый аппендицит
от острых заболеваний придатков матки (аднексит).
Признак натуживания (признак грыжи): в положении стоя
больной тужится и в области грыжевой точки появляется грыжевое
выпячивание. Признак позволяет выявить дефект стенки живота
при малом его размере.
Признак кашлевого толчка (признак грыжи): при введении кон
чика пальца в грыжевые ворота при кашле больного ощущается
толчок внутренностей.
Признак Н.В. Воскресенского или признак натянутой струны
(признак фиксации сальника к грыжевому мешку при бедренной или
паховой грыже): появление болевых ощущений в грыже при попытке
больного стоя разогнуть туловище (полностью выпрямиться).
Острая кишечная непроходимость
Признак Стокса (признак воспаления органов брюшной полос
ти): развитие паралитической кишечной непроходимости.
Триада признаков Дельбе (признаки заворота кишок): быстрое
накопление жидкости в животе, определяемой перкуторно, вздутие
живота, обильная рвота жидкостью (без кишечного запаха).
Признак Бувре (выявление уровня непроходимости): при взду
тии слепой кишки препятствие находится в ободочной кишке.
Признак Валя (признак кишечной непроходимости): наличие
высокого тимпанита над вздутием при неподвижном, плотном кон
гломерате кишки свидетельствует о непроходимости тонкой киш
ки, низкий тимпанит свойственен раздутой петле толстой кишки
Признак Грекова (признак непроходимости тонкой кишки в ко
нечном ее отделе): спонтанно или после поглаживания стенки жи
вота становятся видимыми перистальтирующие петли кишечника
(«признак сельдей в бочке»)
Признак Бейли-Лотисена (признак паралича кишечника): от
сутствие перистальтических шумов.
Признак С.И. Спасокукоцкого (признак паралича кишки): звук
резонанса падения капли жидкости в полости растянутой газом
петли кишечника, имеющей на дне жидкость.
Признак Цеге—Мантейфель (признак заворота сигмовидной
кишки): при клизме вода входит в малом количестве.
Органы живота
Признак И.И. Грекова или «Обуховской больницы» (признак
заворота сигмовидной кишки): при ректальном исследовании от
мечается ослабление тонуса сфинктера, пустая ампула прямой
кишки, наличие пальпируемой через стенку ампулы прилежащей к
ней петли кишки, наполненной жидким содержимым.
Признак Крювелье (признак инвагинации кишечника): наличие
схваткообразных болей в животе в сочетании с тенезмами, кровью
в кале или окрашенной кровью слизи.
Признак Руша (признак инвагинации): при пальпации колбасо
видного уплотнения кишки возникает болевая схватка и позыв к
дефекации. При опухоли признак отрицателен.
Осложненная язвенная болезнь
Признак Дьелафуа (признак перфорации): у больного развива
ется внезапная «кинжальная» боль в эпигастрии.
Признак Бейли или брюшное парадоксальное дыхание (признак
перфорации): при вдохе отмечается втяжение, а не выпячивание
живота.
Признак Кларка—Спижарного (признак перфорации язвы же
лудка): в положении больного лежа вверх лицом перкуторно опре
деляется отсутствие печеночной тупости.
Признак Грекова (признак перфорации): замедление пульса,
длящееся первые 1—1,5 часа.
Признак Берштейна или кремастерный признак (признак пер
форации): напряжение мышц живота вызывает сокращение кре
мастеров, в результате яички подтягиваются к корню мошонки, а
половой член — к передней стенке живота.
Признак Ратнера (признак прикрытой перфорации): после стих
шей внезапной острой боли при хорошем самочувствии больного
длительно остается напряжение мышц правого верхнего квадранта
живота.
Признак Куссмауля (признак стеноза привратника желудка):
через стенку живота видна спонтанная или вызванная массажем
перистальтика желудка.
Признак Бельфлера (признак декомпенсированного стеноза
привратника): наличие в промывных водах желудка продуктов гни
лостного распада пищи.
Признак Бергмана (признак язвенного кровотечения): с момен
та начала кровотечения из язвы боли прекращаются.
329
Заболевания желчного пузыря
Признак Захарьина (признак холецистита): боль при поколачивании или надавливании в пузырной точке. Пузырная точка —
точка пересечения линии, соединяющей вершину правой подмы
шечной ямки и пупок с краем правой реберной дуги.
Точка Керра (место расположения желчного пузыря): точка пе
ресечения правой реберной дуги с наружным краем правой прямой
мышцы живота.
330
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
Признак Грекова-Ортнера (признак патологии желчного пузы
ря, протоков или печени): болезненность справа при поколачива
нии ребром ладони по правой и левой реберным дугам.
Признак Мерфи (признак воспаления желчного пузыря): боль в
момент вдоха больного при пальпации правого подреберья (левая
кисть охватывает правую боковую поверхность живота ниже ребер
ной дуги, а большой палец располагается в пузырной точке).
Признак Боаса (признак острого холецистита): болезненность
при пальпации в области правых поперечных отростков VIII, IX и
X грудных позвонков (участок гиперестезии в правой поясничной
области).
Триада признаков Вилляра (признаки камней холедоха): сочета
ние печеночной колики, повышения температуры и желтухи.
Признак Ослера (признак желчнокаменной болезни): сочетание
перемежающейся желтухи с ознобами.
Признак Бард—Пика (признак обтурации холедоха опухолью,
когда опухоль расположена ниже устья пузырного протока): соче
тание пальпируемого безболезненного желчного пузыря, нараста
ющей желтухи и обесцвеченного кала.
Признак (закон) Курвуазье (признак сдавления холедоха опухо
лью головки поджелудочной железы или фатерова соска): видимый
на глаз увеличенный желчный пузырь.
Признак Березовского—Енекера (признак холецистита): ирра
диация боли из правого подреберья в правое надплечье.
Признак Йонаша (признак желчнокаменной болезни): болез
ненность при пальпации в месте прикрепления трапециевидной
мышцы к затылочной кости справа.
Признак Рансгофа (признак желчного перитонита): ограниченное
желтушное окрашивание кожи пупка при признаках перитонита.
Признак Мюсси (признак патологии печени или желчного пу
зыря): болезненность при надавливании пальцем справа над клю
чицей между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.
Признак Георгиевского (признак холецистита): болезненность в
правом подреберье при надавливании пальцем справа над ключи
цей между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы.
Острый панкреатит
Признак Куллена (признак некротической формы панкреати
та): цианотические пятна или кровоизлияния в кожу вокруг пупка.
Аналогичные изменения кожи боковых отделов живота — признак
Грея Турнера.
Признак Раздольского (признак панкреатита): при пальпации
выявляется зона гиперестезии кожи живота над поджелудочной
железой или выше пупка (признак Махова).
Признак Воскресенского (признак панкреатита): невозмож
ность из-за отека ее клетчатки прощупать пульсацию брюшной
аорты над пупком.
Признак Мейо—Робсона (признак поражения хвоста поджелу
дочной железы): пальпаторная болезненность в левом мышечно
реберном углу.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана