Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Сердечно-сосудистая система
ностью обычно холодные и влажные на ощупь. Теплые и влажные
ладони могут свидетельствовать в пользу тиреотоксикоза как воз
можной причины мерцательной аритмии или Сердечной недоста
точности у больного. Под ногтевыми пластинками могут обнару
живаться расщепленные кровоизлияния, характерные для инфек
ционного эндокардита или травмы ногтя. Барабанные палочки об
наруживаются при инфекционном эндокардите, врожденных синих
пороках сердца.
Исследование пульса
ет пульсовую волну. Врач внимательно осматривает и ощупывает
артерии. Отмечает феномен пляски каротид. Определяет пульса
цию аа. carotides, temporales, subclavie, brachiales, radials, femorales,
poplitae, dorsales. Исследование пульса на лучевой артерии паци
ента удобнее проводить кончиками II—IV пальцев своей руки
(рис. 7-19).
пальцем своей руки, обхватив ладонью локоть пациента (рис.
7-20). Пульс на сонной артерии удобнее пальпировать большим
пальцем, осторожно прижимая артерию к щитовидному хрящу
трахеи (рис. 7-21). Пальпацию бедренных артерий с обеих сторон
удобнее проводить в положении пациента лежа на спине в точ
ке, расположенной на середине расстояния от лонного сраще
ния до передне-верхней ости подвздошной кости. Подколенная
артерия располагается в глубине подколенной ямки. Для удобс
тва ее пальпации необходимо обхватить коленный сустав руками
с обеих сторон так, чтобы пальцы одной руки могли углубить
пальцы другой глубоко в подколенную ямку, где и ощущается
пульсация подколенной артерии (рис. 7-22). Артерия тыла сто-
221
Во время систолы кровь выбрасывается в аорту, что формиру
Пульс на плечевой артерии удобнее пальпировать большим
222
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава
7
пы пальпируется латеральнее сухожилия длинного разгибателя
большого пальца стопы (рис. 7-23), а задняя большеберцовая
артерия — позади медиального надмыщелка (рис. 7-24).
Путем пальпации оценивается частота и ритм сердечных сокра
щений (правильный, неправильный с обозначением типа аритмии).
При отсутствии аритмии частоту пульса (в минуту) можно опреде
лить, подсчитав число сердечных сокращений за 6 с и умножив его
на 10. В норме частота сердцебиений колеблется в широких преде
лах от 40 ударов в минуту (во время сна) до 160—180 ударов в мину
ту (при физической нагрузке). Частота пульса, не соответствующая
метаболическим потребностям организма, считается патологичес
кой. Врач определяет величину пульса (полный, высокий, малый,
низкий), его скорость (нормальный, скорый, медленный). Отме
чается напряжение пульса (нормальный, напряженный, мягкий),
наличие его дикротии. Это возможно сделать лишь при пальпации
артерий, расположенных близко к сердцу (локтевых, сонных).
ПРОБЛЕМА:
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ (ВАРИАНТЫ)
N N N N нормальный ритм
NE N
NE
NE
NEE
N
NEEE
Примечание: N — нормальное сокращение, Е — преждевременное
сокращение
N N N интерполированная
NE
NEE тригеминия
NE N NE 2:1 экстрасистолы
N N пароксизм тахикардии
компенсаторная пауза
N
бигеминия
Иногда в характере аритмии можно разобраться, если попросить
пациента простучать по столу ритм сердцебиений, ощущаемых им
Сердечно-сосудистая система
223
во время приступа. В ряде случаев при исследовании пульса
врачу самому полезно отбивать основной ритм сердца больного
ногой, подобно метроному. В случае экстрасистолии это поз
волит отличить, например, наджелудочковую экстрасистолу от
желудочковой экстрасистолы, поскольку в первом случае будет
отмечаться характерный сбой ритма после экстрасистолы, тогда
как во втором случае сбоя ритма не произойдет, и врач легко
встроится в основной ритм (рис. 7-25).
Врач описывает состояние артерий (неизвитые, мягкие, из
витые, жесткие, узловатые). Особое внимание следует обращать
на височные артерии. Жесткие артерии служат одной из причин
ложной артериальной гипертензии у пожилых лиц. При подозре
нии на патологию дуги аорты или плечевых артерий (например,
болезнь Такаясу) необходимо провести пальпацию и сравнить
пульсацию лучевых артерий одновременно на обеих руках. Для
исключения коарктации аорты рекомендуется сравнить пульс на
лучевой и бедренной артериях — в норме пульсация бедрен
ной артерии немного опережает пульсацию лучевой (рис. 7-26).
Levine отметил, что если одновременно пережать большой палец
руки и большой палец ноги, а затем ослабить давление, то при
наличии коарктации аорты кровообращение в большом пальце
ноги будет восстанавливаться дольше, чем в большом пальце
руки (для проведения этого теста требуется секундомер). Паль
пация артерий нижних конечностей позволяет выявить уровень
облитерации при заболеваниях периферических сосудов.
Измерение артериального давления
8 ноября 1905 года на научной конференции Военно-ме
дицинской академии хирург Николай Сергеевич Коротков
(1874—1920) на основании результатов исследований раненых
во время русско-японской войны сообщил об открытом им
звуковом методе определения максимального (систолического)
и минимального (диастолического) артериального давления у
человека. Благодаря простоте, точности и доступности метод
измерения артериального давления по Короткову получил все
мирное признание. В конце XX века эксперты ВОЗ ad honore
закрепили за ним название русский метод. Наиболее удобно
измерять уровень артериального давления (АД) с помощью
сфигмоманометра Рива—Роччи и стетофонендоскопа. При этом
манжетка соответствующего размера (у взрослых она должна
быть шириной 13 см) накладывается на плечо, и в нее быс
224
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
тро нагнетается воздух (рис. 7-27). Как только давление внутри
манжеты превысит систолическое давление в плечевой артерии,
отмечается исчезновение пульса на лучевой артерии. При сни
жении давления в манжетке кровь, преодолевая место сужения
в момент систолы (турбуленция), будет создавать низкочастот
ные звуки (тоны), которые выслушивают в локтевом сгибе. Эти
звуковые колебания получили название тонов Короткова. При
первичном обследовании у кардиолога рекомендуется измерить
АД на руках (в локтевой ямке) и ногах пациента (в подколенной
ямке). В норме АД на руках не превышает 120/ 80 мм рт. ст. (vide
infra), а на ногах систолическое давление выше на 20 мм рт. ст.,
чем на руках.
Рука пациента, на которую накладывается манжета, освобож
дается от одежды. При измерении давления лежащему пациенту
рука с манжетой не должна опираться на кровать. Манометр и руку
больного располагают на уровне сердца. Пациент должен быть
расслаблен. Манжету необходимо обернуть вокруг плеча пациента
так, чтобы ее нижний край находился на расстоянии около 2,5 см
от локтевого сгиба. Давление в манжете рекомендуется повышать
быстро, а снижать медленно (со скоростью 2-3 мм/с). Первона
чально определяется уровень систолического АД методом пальпа
ции. При этом определяется давление, при котором пульс на лу
чевой артерии исчезает при нагнетании воздуха в манжету и снова
появляется при выпуске воздуха. Это требование связано с тем,
что у некоторых пациентов (особенно тучных людей!) отмечается
феномен аускультативного провала [«auscultatory gap» (англ.)] —
кратковременного исчезновения звуковых тонов при снижении
давления в манжетке сфигмоманометра, что может привести к оши
бочному определению уровня систолического или диастолического
давления. Затем прибегают к аускультативному способу — выслу
шиванию тонов Короткова (без мембраны!). Манжету накачива
ют воздухом до уровня на 20—30 мм рт. ст. выше систолического
давления, измеренного пальпаторным методом, а затем воздух из
манжеты выпускают. Момент появления звуковых тонов Коротко
ва (I фаза тонов) соответствует уровню систолического давления,
а момент их полного исчезновения (V фаза тонов) — уровню диа
столического давления (рис. 7-28).
Оценка югулярного давления
Наблюдение за пульсацией шейных вен является ключевым
моментом в оценке правых отделов сердца. При этом правая
внутренняя яремная вена играет роль своеобразного манометра,
отражающего давление в полости правого предсердия. Мышцы
шеи больного при этом должны быть полностью расслаблены.
Голову пациента немного поворачивают в правую сторону, ды
шать он должен спокойно (рис. 7-29).
Нормальное давление в правом предсердии соответствует дав
лению столба крови высотой в 10—12 см. Поскольку внутренняя
яремная вена невидна, о ее кровенаполнении судят по колебанию
Сердечно-сосудистая система
Рис. 7-28. Тоны Короткова
225
(ундуляции, не пульсации) кожи над ней. В отличие от пульса
ции сонных артерий, ундуляция вен более нежная, имеет два пика
(лучше заметны отрицательные пульсовые волны — коллапсы),
не ощущается при пальпации и исчезает, если прижать кожу над
ключицей. Если пациент находится в вертикальном положении,
то ундуляция внутренней яремной вены в норме не видна, а при
положении больного лежа под углом в 30—45° она отмечается лишь
в надключичной ямке. По верхнему уровню ундуляции яремной
вены косвенно судят о величине центрального венозного давле
ния (ЦВД). Принято измерять уровень ундуляции яремных вен в
сантиметрах от угла грудины (рис. 7-30). В норме это расстояние
226
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава
не превышает 4 см. При надавливании ладонью на область пече
ни отмечается гепато-югулярный рефлюкс — повышение уровня
ундуляции вен шеи (симптом Плеша). В норме это повышение
кратковременно (не более 5 с), а у больных с застойной Сердечной
недостаточностью оно сохраняется в течение всего времени давле
ния на область правого подреберья.
Косвенно судить о величине ЦВД также можно по высоте
подъема правой руки больного над уровнем угла грудины, при
котором спадаются вены кисти (прием Gartner’а). Прием von
Recklinghausen’a заключается в том, что лежащего больного просят
положить одну руку на кровать вдоль туловища, а вторую — на бед
ро. При осмотре вен обеих рук сравнивают их кровенаполнение —
ЦВД повышено, если вены кисти, которая лежит на бедре, оста
ются набухшими.
Венозный пульс в норме состоит из трех подъемов и двух кол
лапсов (рис. 7-46). Для их различия необходимо одновременно
пальпировать левую сонную артерию. Первая положительная вол
на «а» отмечается перед пульсацией сонной артерии (сначала подъ
ем кожи над правой ключицей, затем пульсация сонной артерии
и отражает сокращение правого предсердия. Волна «с» отражает
момент закрытия трикуспидального клапана. Первая отрицатель
ная волна «х» совпадает с пульсацией сонной артерии и отражает
расслабление правого предсердия. Вторая положительная волна
«у» следует после пульсации сонной артерии и II тона (наполне
ние правого предсердия). Вторая отрицательная волна «у» отра
жает опорожнение правого предсердия сразу же после открытия
трехстворчатого клапана. Впервые анализ венозных ундуляции в
клинической практике успешно применил Карел Ф. Венкебах
который описал предсердно-желудочковые блокады сердца за два
года до внедрения в практику метода электрокардиографии Эйн-
тховеном в 1903 году.
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца врач может отметить наличия
сердечного горба (врожденная патология сердца), видимого или
невидимого сердечного (верхушечного) толчка, с указанием межреберья, где он виден, его отношение к срединно-ключичной линии. Обнаружение систолического втяжения на месте сердечного
толчка и других изменений часто оказывается первым ключом к
диагностике болезни сердца.
Пальпация сердца
Область сердца пальпируют ладонью руки, наложенной на грудную клетку, слева от грудины (рис. 7-31). Определяется положение
верхушечного толчка, являющегося наиболее левой и нижней точ
кой пульсации сердца. В норме верхушечный толчок у пациента
лежащего на спине под углом 45°, пальпируется в V или VI межре
берном промежутке слева по срединно-ключичной линии (в 10 см.
от срединной линии тела). Положение верхушки сердца меняется
Сердечно-сосудистая система
227
при поворотах туловища. Это следует учитывать, когда при вы
раженном ожирении или наличии эмфиземы легких приходится
поворачивать больного на левый бок для пальпации верхушечного
толчка. Кроме определения положения верхушечного толчка важ
но оценить его свойства (неусиленный, усиленный, приподнимаю
щий, сотрясающий, ограниченный, разлитой). Это рекомендуется
делать в положении больного на левом боку (рис. 7-32). Умение
определять свойства верхушечного толчка приходит с опытом. От
мечаются ощутимые пульсации в других местах: Сердечной облас
ти, области аорты, подложечной области и других. Ощупыванием
определяются низкочастотные шумы (например, «кошачье мурлы
кание»), с указанием места, где они прощупываются и интенсив
ности, с которой они прощупываются.
228
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Перкуссия сердца
Аускультация сердца
Глава 7
Перкуссия сердца позволяет определить границы относитель
ной и абсолютной тупости сердца, их смещение, конфигурацию
Сердечного притупления. При перкуссии верхней границы идут от
I межреберья вниз по левому краю грудины. Для определения пра
вой границы необходимо прежде определить положение верхнего
края печени по сосковой линии, а затем, переместившись выше на
одно межреберье, ставят палец-плессиметр параллельно грудине и
перкутируют по направлению к правому ее краю. Перкуссию левой
границы начинают от средней или передней аксиллярной линии на
том же уровне, что и перкуссию правой границы. В норме перкутор
ные границы сердца следующие: верхняя лежит у левого края груди
ны на высоте 3-го ребра (или II межреберья), правая заходит на 1—
1,5 см за правый грай грудины, а левая соответствует верхушке и
помещается в V межреберье на 1—1,5 см кнутри от сосковой линии.
В настоящее время этот метод применяется все реже (Н.А. Магазаник, 1998). В принципе метод недостаточно точен. Более важным
считается оценка положения верхушечного толчка — его смещение
указывает на патологию Сердечно-сосудистой системы.
Выслушивание (аускультация) сердца проводится с помощью
стетофонендоскоп, от качества которого во многом зависит успех
аускультации. Идея посредственной аускультации принадлежит
французскому врачу Laennec (1781—1826). Первый импровизиро
ванный стетоскоп, использованный им во время работы в госпита
ле Necker, представлял собой просто свернутую в трубку бумажную
тетрадь. Сам Laennec называл свой первый инструмент цилиндром
(«Le Cylindre»). Как сообщает автор, толчком к этому послужила
простая случайность: по дороге к больной он видел игру маль
чиков, выслушивающих у одного конца деревянного бруска лег
чайшие удары, наносимые по другому его концу (Laennec, 1813).
В дальнейшем Laennec изготовил несколько моделей стетоскопа,
наиболее удачно — из русской березы, как раз в то время, ког
да после разгрома армии Наполеона русские войска находились в
Париже. Современный стетофонендоскоп имеет головку с мемб
раной (в виде плоской чашечки) и головку без мембраны (в виде
воронки). От них идут резиновые трубки, концы которых плотно
(!) вставляются в наружные слуховые проходы исследователя, что
бы их отверстия были направлены кпереди (!). Резиновые труб
ки стетофонендоскопа для выслушивания сердца не должны быть
слишком длинными. Головка без мембраны позволяет лучше вос
принимать звуки низкой частоты (диастолический шум при стено
зе митрального клапана, III и IV тоны сердца, тоны Короткова), а
головка с мембраной — звуки высокой частоты (I и II тоны сердца,
шум изгнания, систолические щелчки, диастолический шум при
недостаточности клапанов аорты, основные дыхательные шумы).
При использовании головки фонендоскопа без мембраны, ее сле
дует прикладывать к коже очень легко, без нажима. Некоторые мо-
Сердечно-сосудистая система
229
дели фонендоскопов оснащены одной универсальной мембраной
для выслушивания низко- и высокочастотных звуков.
Основные точки аускультации расположены в области верхуш
ки сердца, справа и слева от грудины на уровне II межреберья и
в нижней части левого края грудины (рис. 7-33). Облегчить зада
чи аускультации помогает одновременная пальпация пульса на
сонных артериях (рис. 7-34). Звуковые явления, выслушиваемые
во время пульсации сонной артерии — систолические, а в про
межутке между пульсациями сонной артерии — диастолические.
Механизм образования тонов сердца будет представлен ниже.
Обязательным условием правильной аускультации является
абсолютная (!) тишина в помещении. При обучении или слож
ной аускультативной картине необходим последовательный ана
лиз звуковых явлений: первого, второго тонов и шумов сердца.
По мере накопления опыта аускультативные феномены будут
восприниматься целиком как знакомые мелодии (типичная или
характерная мелодия). Перед выслушиванием сердца пациента
желательно согреть головку стетофонедоскопа в своей руке (осо
бенно при выслушивании детей), чтобы не доставить больному
неприятных ощущений от ее прикосновения. Подкожно-жиро
вая клетчатка обладает достаточно высокой звукопроводимостью.
Пациенток с массивными молочными железами рекомендуется
выслушивать в положении на правом боку. Все пороки, за ис
ключением пороков легочного клапана, лучше всего выслушива
ются при максимальном выдохе пациента.
Первый тон сердца громче слышен в области его верхушки (ср.
четырехстопный хорей с ударением на нечетные слоги — «мчатся
тучи, вьются тучи...»), а второй тон — на основании сердца (ср.
четырехстопный ямб с ударением на четные слоги — «с больным
сидеть и день, и ночь...»). Тоны и шумы сердца удобно изображать
графически (рис. 7-35).
230
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Звуковые феномены, возникающие при нормальном сокраще
нии сердца, ономатопоэтически (от греч. onomatopoiia — звукопод
ражание) воспроизводятся как: «лаб-дап...» (от англ. «lab-dup...»).
(рис. 7-35, 1) I тон («лаб...») обусловлен закрытием атриовентрику
лярных клапанов, когда сокращение желудочков резко тормозит
ся заполняющей их кровью, а второй тон («дап...») — закрытием
полулунных клапанов, сначала аортального, а затем и легочного
(IIА—IIP).
Особое внимание следует уделить выслушиванию II тона сер
дца, являющегося ключевым при аускультации сердца (Leatham).
На вдохе венозный приток в правую половину сердца возраста
ет за счет присасывающего действия грудной клетки, что еще бо
лее задерживает период изгнания (до 0,08 с), а соответственно,
и закрытие клапана легочной артерии (Poten, 1866). Поэтому II
тон в норме на вдохе расщепляется (на слух — удлиняется) («лабдрап...»), поскольку нарушается синхронность закрытия полулун
ных клапанов. Физиологическое расщепление II тона лучше вы
слушивается во II—III межреберье слева от грудины (на вдохе). Бо
лее явное расщепление II тона, выслушиваемое как на вдохе (более
выраженное), так и на выдохе (менее выраженное), происходит
под влиянием факторов, замедляющих сокращение правого желу
дочка (например, при полной блокаде правой ножки пучка Гиса
или стенозе клапана легочной артерии, дефекте межжелудочковой
перегородки). При замедлении сокращения левого желудочка (на
пример, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса или стенозе
устья аорты) нормальная последовательность компонентов второго
тона меняется на обратную (IIP—IIА). Расщепление II тона при
этом выслушивается на выдохе (парадоксальное расщепление II
тона). При дефекте межпредсердной перегородки выслушивается
фиксированное расщепление II тона вследствие быстрого вырав
нивания давлений в обеих половинах сердца при дыхании (рис
7-36). В момент физиологического расщепления II тона выявляют
ся акценты аортального или легочного его компонентов, которые
характеризуют повышение давления в малом или большом кругах
кровообращения, соответственно (S.Mangione, 2001). Этот прием
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана