Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Сердечно-сосудистая система
■ тонус парасимпатической нервной системы повышен (замед
■ симпатическая нервная система:
кращений миокарда или механизмом повторного входа (от англ.
«re-entry») возбуждения. В соответствии со второй гипотезой для
развития аритмии требуется ряд условий: 1) наличие замкнутого
контура или петли, 2) антероградная блокада проведения импуль
сов в одном из сегментов этого контура и 3) замедленное распро
странение возбуждения в другом сегменте контура. Замкнутый
контур может быть образован концевыми разветвлениями воло
кон Пуркинье (микро-риэнтри) или более крупными структура
ми, такими как ножки пучка Гиса, дополнительные пути пред
сердно-желудочкового проведения (макро-риэнтри). Импульс,
достигший замкнутого контура, блокируются в одном участ
ке петли, распространяясь по другому, а при разблокировании
первого — проходит по нему, но уже в обратном направлении,
совершая таким образом круговое движение. Такая циркуляция
импульса по замкнутому контуру может продолжаться длительное
время, пока проводимость одного из сегментов контура не изме
нится или же циркуляция патологического импульса не прервется
более мощным импульсом или электрическим разрядом (ЭИТ)
(рис. 7-10). Наконец, третий механизм возникновения аритмий
связан с триггерной активностью, которая обусловлена аномаль
ными токами (постдеполяризации), возникающими во время еще
незавершившейся реполяризации.
том случае, когда последовательное межклеточное проведение
электрических импульсов нарушается, и отдельные группы мы
шечных волокон сокращаются фрагментарно друг от друга (по
механизму микро риэнтри). Хаотичные сокращения отдельных
мышечных волокон называют их фибрилляцией. Фибрилляция
211
ПРОБЛЕМА: ВЛИЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ НА СЕРДЦЕ (ПРИЧИНЫ)
ление ЧСС):
* вазо-вагальный обморок
* при синдроме каротидного синуса
* тонус блокируется атропином
* тонус повышен
- стресс
- боль
- гиповолемия
- сердечная недостаточность
- физическая активность
- блокируется: бета-блокаторами
* тонус понижен
- во время сна
Стойкие аритмии могут быть вызваны серией эктопических со
Наиболее выраженная или абсолютная аритмия возникает в
212
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 7-10. Механизм повтор
ного входа возбуждения при
тахикардии (синдром Вольфа-
Паркинсона—Уайта)
Глава 7
предсердий (мерцательная аритмия, Г.Ф. Ланг, 1916) не пред
ставляет непосредственной угрозы жизни пациента, поскольку
атриовентрикулярный узел блокирует большинство хаотично
достигающих его импульсов, регулируя частоту сокращений же
лудочков. Фибрилляция желудочков — это жизнеугрожающая
аритмия, поскольку при ней практически отсутствует систола
желудочков и происходит остановка кровообращения. Фибрил
ляция желудочков относится к разряду ургентных состояний,
единственно эффективным методом лечения которой является
нанесение мощного электрического разряда на мышцу сердца
через широкие электроды, помещенные на поверхность грудной
клетки — электрическая дефибрилляция (одним из пионеров в
этой области был русский ученый В.П. Демехов).
Сердечная мышца нуждается в бесперебойном кровоснабжении
для обеспечения метаболических потребностей. Коронарный кро
воток способен при необходимости (например, при физической
нагрузке) увеличиться в 5—6 раз (коронарный резерв). Кровос
набжение сердца осуществляется сосудами большого круга кро
вообращения — правой и левой коронарными артериями. Правая
коронарная артерия снабжает кровью правый желудочек, часть
межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.
Остальные отделы сердца снабжаются кровью по левой коронар
ной артерии. Почти сразу после своего отхождения от аорты она
делится на переднюю нисходящую ветвь, которая снабжает кровью
межжелудочковую перегородку, всю переднюю стенку и верхушку
левого желудочка, и огибающую ветвь, снабжающую кровью бо
ковую стенку левого желудочка (рис. 7-11). У 77—90% пациентов
обнаруживается правый тип коронарного кровотока (при правом
типе задняя нисходящая ветвь, снабжающая кровью задние отде
лы перегородки и нижнюю стенку левого желудочка, отходит от
правой коронарной артерии). Как и многие другие артерии орга
низма, коронарные артерии могут подвергаться атеросклеротичес-
Сердечно-сосудистая система
213
кому поражению и сужению (стенозу). Стенозирующий атероскле
роз коронарных артерий выявляется у 95% больных ишемической
болезнью сердца (ИБС). Гемодинамически значимым считается
уменьшение внутреннего просвета артерии на 50—75%. В случае
полного прекращения коронарного кровотока вследствие катаст
рофического каскада (разрыв бляшки — активация тромбоцитов —
вазоконстрикция — тромбоз) формируется участок некротической
ткани миокарда (инфаркт миокарда). В большинстве случаев по
ЭКГ можно судить о локализации, обширности и стадийности ин
фаркта миокарда.
Нарушение механизмов клеточного роста и организации крово
обращения при формировании сердца человека могут приводить к
врожденным дефектам (порокам) сердца (на 1000 новорожденных,
в среднем приходится 1 ребенок с врожденным пороком сердца).
Врожденные или приобретенные дефекты межпредсердной или
межжелудочковой перегородок, а также незаращение артериально
го протока ведут к шунтированию крови из левой половины сердца
в правую (слева направо) вследствие разницы (градиента) давлений.
Правые отделы сердца вынуждены перекачивать дополнительный
объем крови. Перегрузка правых отделов ведет к развитию застой
ной Сердечной недостаточности, а усиленный легочный кровоток —
к перестройке сосудов малого круга кровообращения (ремодели
рование) с развитием вторичной легочной гипертензии (рис. 7-12).
В том случае если дефект перегородок или незаращение артери
ального протока комбинируется с другими аномалиями, ведущи
ми к повышению давления в правых отделах сердца, шунтирова
ние крови осуществляется из его правых отделов в левые (спра
ва налево). Примером подобного дефекта служит тетрада Фалло
(рис. 7-13), при которой дефект межжелудочковой перегородки со
четается со стенозом клапана легочной артерии, аномальным от
хождением аорты и гипертрофией правого желудочка. В ряде слу
чаев перестройка легочных сосудов также ведет к росту давления в
правой половине сердца и реверсии шунта крови — феномену Эйзенменгера. Признаком шунтирования крови справа налево служит
центральный цианоз, который устойчив к ингаляции кислорода.
В результате сниженного содержания кислорода в артериальной
крови у таких больных постепенно формируются барабанные па
лочки, развивается вторичная полицитемия (увеличенная продук-
214
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Сердечно-сосудистая система
215
ция эритроцитов костным мозгом) и часто — вульгарные угри.
Одним из наиболее частых врожденных пороков сердца является
двухстворчатый клапан аорты, который обнаруживается почти у
2% в общей популяции.
По артериальной системе кровь, обогащенная кислородом, пос
тупает ко всем органам и тканям. В тех местах, где артерии про
ходят поверхностно и прилегают к кости, можно прощупать их
пульсацию (рис. 7-14). Одним из наиболее важных факторов, регу
лирующих кровенаполнение органов, является изменение просве
та резистивных сосудов — мелких артерий (артериол) в соответс
твии с потребностями тканевого метаболизма. Так, во время еды
возрастает кровоснабжение кишечника, в работающих скелетных
мышцах также увеличивается кровоток. Изменение интенсивности
кровотока в сосудах кожи является важным механизмом теплорегуляции. Регуляция АД происходит на уровне артериол, тогда как
крупные сосуды выполняют транспортную функцию.
Основные вены организма представлены на схеме 7-15. По
крупным венам кровь возвращается в правые отделы сердца.
Кровь, оттекающая от кишечника, совершает более сложный путь,
поскольку сначала поступает по портальной системе вен в печень.
Давление в венозной системе значительно ниже артериального.
Кровь, оттекающая от органов грудной клетки и брюшной полос
ти, пассивно дренируется в полые вены непосредственно или пос
редством непарной вены (v. azygos). В положении стоя венозный
отток от головы и шеи облегчается действием гравитационных сил.
216
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
Пассивного тока крови недостаточно для эффективного дрениро
вания вен конечностей. Вены конечностей, которые делятся на
поверхностные и глубокие, имеют клапаны. Присасывающее дейс
твие грудной клетки при дыхании (грудной насос) и сокращение
мускулатуры конечностей (мышечная помпа), облегчают движение
крови к сердцу, обратный ток которой предотвращается работой
венозных клапанов. При недостаточности венозных клапанов вены
постепенно расширяются (варикозная болезнь), в тканях скапли
вается жидкость (отек) и кровообращение значительно нарушает
ся. Оценить работу сердца как насоса, перекачивающего венозную
кровь можно по степени наполнения югулярных вен шеи, которые
представляют собой своеобразные манометры, отражающие давле
ние в правых отделах сердца.
DIAGNOSTIC MODUS OPERANDI
Жалобы больного
Тщательный опрос больного облегчает диагностику заболеваний
сердца. Наиболее часто больные с Сердечно-сосудистыми заболе
ваниями жалуются на боли за грудиной, одышку, сердцебиение,
обмороки и боли в ногах (перемежающаяся хромота). Кроме того,
больные могут отмечать слабость (при синдроме малого выброса),
отеки ног и синюшное окрашивание кожных покровов (цианоз).
Сердечно-сосудистая система
217
Пользуясь языком боли врач описывает ее локализацию в груд
ной клетке (в области сердца, за грудиной и другие), характер боли
(постоянная или периодическая), ее силу, продолжительность, на
правление иррадиации, зависимость от движений (объем этих дви
жений), появление боли по ночам. В случае одышки или сердцеби
ения врач выясняет, постоянны они или приступами; отмечается
тяжесть приступа, продолжительность, зависимость от волнения,
напряжения, связи с приемом пищи и горизонтальным положени
ем. Врач спрашивает об ощущении пульсации в других частях тела.
Среди других ненормальных ощущений у этой категории больных
возможно замирание сердца, ощущение его остановки, проколов,
перебоев в работе, чувство тяжести, а также появление безотчетно
го страха, иногда доходящего до страха смерти.
ПРОБЛЕМА: СТЕНОКАРДИЯ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Связана ли боль с физической нагрузкой?
■ Где локализована боль?
■ Возникает ли боль на холоде?
■ Возникает ли боль после еды?
■ Вынуждены ли вы останавливаться при ходьбе из-за боли?
■ Возникает ли боль при волнении?
■ Проходит ли боль после приема нитроглицерина?
ПРОБЛЕМА: ОДЫШКА (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Возникала ли у вас раньше одышка?
■ Связана ли одышка с физической нагрузкой?
■ Какова степень нагрузки, ведущая к одышке?
■ Просыпаетесь ли вы ночью от удушья?
■ Облегчается ли одышка в положении сидя?
■ Сколько подушек вы подкладываете под голову, когда спите?
■ Бывает ли у вас кашель или свистящее дыхание во время при
ступов одышки?
ПРОБЛЕМА: СЕРДЦЕБИЕНИЕ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Можете ли вы простучать пальцем по столу ритм своего сердца?
■ Ритмично ли сердцебиение?
■ Что провоцирует сердцебиение?
■ Можете ли вы самостоятельно купировать приступ сердцеби
ения?
■ Что вы делаете, если приступ сердцебиения затягивается?
■ Связано ли сердцебиение с приемом пищи и физической на
грузкой?
■ Какие лекарственные средства вы принимаете?
218
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 7
ПРОБЛЕМА: ОБМОРОК (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ В каких условиях произошел обморок?
■ Были ли предвестники обморока?
■ Быстро ли вы пришли в себя?
■ Изменялся ли цвет кожных покровов (бледность, гиперемия)
во время или после обморока?
■ Какие лекарственные средства вы принимаете?
Опрос больного позволяет установить время появления и усло
вия возникновения жалоб. В большинстве своем сердечные симпто
мы провоцируются физическим или эмоциональным напряжением
(стрессом). Врачу важны сведения о поддержке больного в семье,
его наркологической (алкогольной, лекарственной) зависимости.
Необходимо выявить родственников, чей авторитет в семье влияет
на принятие решения (например, при необходимости операции на
сердце). Нередко семейный анамнез позволяет предполагать на
следственную природу патологии, особенно в случаях ИБС, ар
териальной гипертензии, семейной гиперхолестеринемии, ГКМП,
серповидно-клеточной анемии. Важно знать причины смерти
родственников, которые умерли в молодом возрасте. Так, ранняя
смерть родственников от инсульта укажет на семейную предрас
положенность к артериальной гипертензии, а внезапная смерть в
молодом возрасте — на возможную ГКМП, аритмию сердца (при
синдроме Романо—Уорда и другие). Необходимо выяснить род за
нятий пациента (особенно при инфаркте миокарда), поскольку при
многих профессиях существуют жесткие требования к состоянию
здоровья. Важно помнить о кардиотоксическом действии никотина
(ИБС), наркотиков (особенно кокаина) и алкоголя, особенно в тех
случаях, когда инфаркт миокарда развивается у молодых людей.
Некоторые лекарственные средства (доксорубицин, бета-блокато
ры, тироксин и другие) могут вызывать сердечную недостаточность.
Важно выяснить, чем пациент болел ранее (ревматизм, скарлатина,
хорея, перикардит, инфаркт миокарда и другие). Если у него нахо
дили шумы в сердце, то в каком возрасте? Если они обнаружились
сразу после рождения, то речь идет о врожденном пороке сердца,
если в молодом возрасте — о ревматическом пороке, в пожилом —
о дегенеративном изменении клапанов.
ПРОБЛЕМА:
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Живы ли ваши родители?
■ Есть ли болезни сердца у ваших родственников?
■ Сколько лет они прожили?
■ Какова причина их смерти?
■ Есть ли у вас братья или сестры, умершие молодыми?
■ Страдают ли они заболеваниями сердца?
Сердечно-сосудистая система 219
Общий осмотр
При общем осмотре обнаруживается ключ к диагностике об
щих заболеваний, при которых отмечается поражение Сердечно
сосудистой системы (синдромы Тернера, Марфана). Врач обраща
ет внимание на положение пациента, выражение лица (тревога,
страх), тон голоса (охриплость при митральном стенозе), психоло
гический тип личности. На возможное заболевание сердца укажут
такие признаки как ксантелазмы (рис. 7-16) сухожильные ксантомы (нарушение обмена холестерина), митральная бабочка на лице
(рис. 7-17), точечные кровоизлияния в переходной складке века
(признак Лукина), липоидная дуга роговицы, поперечная складка
мочки уха (складка Франка) (рис. 7-18), периферические отеки.
ПРОБЛЕМА: ФАКТОРЫ РИСКА ИБС
■ неустранимые факторы риска:
* возраст (> 55 лет у мужчин, >65 лет у женщин)
* мужской пол
* семейный анамнез раннего развития ИБС (< 55 лет у муж
чин, < 65 лет у женщин)
■ устранимые факторы риска:
* курение
* гиперлипидемия
* сахарный диабет
* артериальная гипертензия
* низкая физическая активность
* ожирение (ИМТ > 30 кг/м2)
220
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава
■ новые факторы риска:
* фибриноген
* белки острой фазы (С-РБ и другие)
* гомоцистеин
* стресс
* микроальбуминурия
* гипертрофия левого желудочка
* ригидный ритм сердца
ПРОБЛЕМА: ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ (ПРИЗНАКИ)
■ частые признаки:
* липоидная дуга роговицы
* ксантелазмы (для лиц моложе 50 лет)
* ксантомы сухожилий
■ редкие признаки:
* ксантомы складок ладоней и пальцев
* эруптивные (плоские) ксантомы
* систолический шум на аорте
* lipaemia retinalis (кремовый вид сосудов сетчатки)
* бляшки Холленкоста
ПРОБЛЕМА: РЕВМАТИЗМ (ПРИЗНАКИ)
большие критерии
■ кардит
■ полиартрит
■ хорея
■ подкожные узелки
■ кольцевидная эритема
малые критерии
■ лихорадка
■ артралгии
■ увеличение PQ на ЭКГ
■ увеличение СОЭ
■ появление СРБ
Достаточно 2-х больших критериев или 1-го большого и 2-х ма
лых
В области сердца могут быть рубцы после комиссуротомии, аор
токоронарного шунтирования или трансплантации сердца. У худых
больных можно увидеть выступающие под кожей имплантированные
водители ритма (в подключичной области или сбоку, в аксиллярной)
Следует обратить внимание на состояние кожного покрова (блед
ность, ксантомы и ксантелазмы). Температура кожных покровов (как
и скорость мочеотделения) отражают состояние периферической
кровотока. У тяжелых больных обнаруживаются признаки централь
ного (синюшный язык) или периферического цианоза (акроцианоз)
При центральном цианозе после массажа мочек уха (тест Левиса)
мочки уха остаются синими (при периферическом цианозе голубое
окрашивание исчезает). Ладони у больных сердечной недостаточ
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана