Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Кожные покровы
91
ПРОБЛЕМА: АНАМНЕЗ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Остро ли началось заболевание?
■ Беспокоит ли вас зуд кожи?
■ Есть ли отделение крови или гноя?
■ Где локализованы высыпания?
■ Какие лекарственные средства вы принимаете?
■ Пользуетесь ли вы лекарствами для местного применения?
■ Беспокоит ли вас лихорадка, боли в горле и тому подобное?
■ Расскажите в ваших путешествиях за последнее время.
■ Не было ли у вас аллергических реакций?
■ Были ли укусы насекомых?
■ Контактировали ли вы с токсическими веществами дома, на
работе и так далее?
■ Не было ли контакта с больными венерическими заболевани
ями или СПИДом?
■ Контактировали ли вы с людьми, страдающими кожными бо
лезнями?
ПРОБЛЕМА: ЗУД КОЖИ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Когда вы впервые отметили зуд кожи?
■ Начался ли он внезапно?
■ Связан ли зуд с появлением какой-либо сыпи на теле?
■ Перечислите лекарства, которые вы принимали в последнее
время.
■ Беспокоит ли вас сухость кожных покровов?
■ Не страдаете ли вы каким-либо хроническим заболеванием?
■ Путешествовали ли вы в последнее время?
На следующем этапе приступают к осмотру больного. При этом,
безусловно, обращается внимание и на общее состояние организма
(удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сначала оценива
ют состояние здоровых участков, а затем внимательно осматривают
очаги поражения. Хорошее освещение помогает точнее установить
границы высыпаний, их распространенность. Важно осмотреть
также все скрытые участки кожи, включая подмышечные впадины,
внутреннюю поверхность бедер, ягодичные складки и другие. Врач
оценивает окраску кожи и видимых слизистых оболочек. Она мо
жет быть нормальная, красная, бледная, цианотическая, желтуш
ная или землистая. Оценивается пигментация кожи и слизистых
оболочек (гипо- или гиперпигментация). Путем пальпации врач
изучает текстуру кожи (гладкая или шероховатая), ее влажность
(нормальная, сухость, повышенная потливость), толщину кож
ной складки, эластичность кожи (подвижность кожи при сборе в
92 Глава 4
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
кладку) и ее тургор (расправляемость кожной складки). Тыльной
стороной ладони оценивается температура кожи в области пораже
ния. Воспаление (например, флегмона) ведет к локальному повы
шению температуры кожи, а кожа над липомой, напротив, обычно
холоднее окружающих тканей. Врач описывает степень развития
подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая). Выявляет
отеки (местные, общие, их распределение, условие появления и
исчезновения).
Затем оценивается чистота кожных покровов. Многие заболева
ния кожи могут быть диагностированы по характеру, локализации,
динамике развития кожных высыпаний. Врач общей практики
должен иметь представление о характере и особенностях сыпи при
различных кожных, инфекционных и венерических заболеваниях,
в каждом случае проявляя дерматологическую и инфекционную
настороженность. В любом случае врачу важно правильно описать
то, что он видит на коже у пациента, и при необходимости обра
титься за консультацией к специалисту.
При осмотре важно различать первичные и вторичные морфо
логические элементы кожи. Впервые появившиеся на коже при
воспалительных и невоспалительных процессах отдельные, отли
чающиеся составные части высыпаний называются первичными
морфологическими элементами. К ним относятся: пятно, узелок,
бугорок, узел, пузырь, пузырек, волдырь и гнойничок (рис. 4-3).
Вторичные морфологические элементы возникают в процессе эво
люции первичных элементов или вследствие воздействия на кожу
механических или других факторов. К ним относятся: пигментные
пятна, чешуйки, корки, ссадины, трещины, эрозии, язвы, рубцы,
лихенизация и вегетация.
Рис. 4-3. Строение первичных морфологических элементов
Кожные покровы
93
ПРОБЛЕМА: ПЕРВИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ
■ пятно — ограниченное изменение окраски кожи
* розеола — пятно диаметром менее 1 см
* эритема — пятно диаметром 1 см и более
■ геморрагические пятна (пурпура) — пятна, образующиеся в
результате кровоизлияния в кожу
* петехия — кровоизлияние диаметром менее 0,2 см
* экхимоз — кровоизлияние диаметром 0,2 см и более
■ телеангиэктазия—видимое стойкое расширение мелкихповерх-
ностных сосудов кожи
■ папула (узелок) — инфильтративный бесполостной элемент,
возвышающийся над уровнем кожи (диаметром менее 1 см)
* бляшка — плоская папула диметром 1 см и более
* бугорок — инфильтративный, бесполостной элемент, за
легающий в сетчатом слое дермы, возвышающийся над
уровнем кожи, склонный к изъязвлению и рубцеванию
■ узел — плотное образование диаметром более 1 см, залегаю
щий в гиподерме
■ волдырь — экссудативный бесполостной элемент, быстро
возникающий и быстро исчезающий
■ везикула (пузырек) — полостное образование, содержащее
серозную или геморрагическую жидкость, диаметром менее
1 см
■ пузырь — полостное образование, содержащее серозную или
геморрагическую жидкость, диаметром 1 см и более
■ пустула — полостное образование с гнойным содержимым
ПРОБЛЕМА: ВТОРИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ
■ чешуйка — скопление отторгающихся клеток рогового слоя
эпидермиса
■ корка — образуется на коже при высыхании серозного, гной
ного или геморрагического отделяемого
■ эрозия — поверхностный дефект кожи в пределах эпидермиса,
заживает без формирования рубца
■ трещина — линейные повреждения эпидермиса и дермы
■ язва — глубокий дефект кожи, захватывающий дерму, зажива
ет с образованием рубца
■ атрофия — истончение кожи с исчезновением кожного ри
сунка
Пятна от кровоизлияния в кожу называют геморрагической
пурпурой (особые морфологические элементы). Они возникают в
результате выхода эритроцитов из кровеносных сосудов в окружа
ющую соединительную ткань дермы или подкожно-жировой клет
чатки в результате повреждения (разрыва) сосуда или повышения
проницаемости его стенки. Окраска геморрагических пятен сна-
94
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
чала бывает красной, затем она постепенно изменяет свой цвет на
синий, зеленый, желтый, коричневый и грязно-серый (феномен
«цветения», обусловленный деградацией билирубина). Через 2—3
недели, а иногда раньше, они бесследно исчезают. По величине и
форме их разделяют на петехии — точечные кровоизлияния (ме
нее 0,2 см), экхимозы (0,2 см и более), линейные кровоизлияния
(вибицис) и кровоподтеки. В отличие от эритемы и сосудистых
образований, эти повреждения не бледнеют при диаскопии (надав
ливании на них предметным стеклышком).
Подробному описанию подлежат такие признаки, как цвет пер
вичных эффлоресценций, их размеры, границы (четкие, нечеткие).
Описывается их поверхность (гладкая, бугристая), форма (округ
лая, полигональная и другие), консистенция, наклонность к груп
пировке и периферическому росту. Важно отметить особенности
их расположения на коже (симметричное, несимметричное) (рис.
4-4). При обнаружении первичных морфологических элементов од
ного типа говорят о мономорфизме сыпи, нескольких — об истин
ном полиморфизме. Иногда отмечается и ложный полиморфизм,
при котором наряду с первичными элементами одновременно на
блюдается и несколько вторичных образований. Путем пальпации
определяют, является образование плоским или оно возвышается
Рис. 4-4. Типичная локализа
ция патологических элемен
тов
Кожные покровы
95
над кожей, а также наличие его болезненности. При надавливании
на центральную артериолу сосудистой звездочки (рис. 4-5) элемент
исчезает.
На заключительном этапе врач внимательно осматривает воло
сы и ногти пациента.
ПРОБЛЕМА: БОЛЕЗНИ ВОЛОС (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Как быстро стали выпадать волосы?
■ На каких участках они выпадают?
■ Является ли выпадение волос общим и симметричным про
цессом?
■ Сопровождается ли выпадение волос зудом кожи и другими
жалобами?
■ Носит ли облысение наследственный характер?
■ Какие лекарственные средства вы принимаете?
■ Были ли у вас тяжелые стрессы, травмы или болезни?
■ Изменилось ли ваше питание в последнее время?
■ По поводу каких заболеваний вы наблюдаетесь у врачей?
ПРОБЛЕМА: ПРИЧИНЫ ГИРСУТИЗМА
■ расовые особенности
■ гормональные нарушения (поликистоз яичников, менопауза,
вирилизирующие опухоли надпочечников)
■ лекарства (дифенин, прогестерон, анаболики, циклоспорин)
ПРОБЛЕМА: ГИРСУТИЗМ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Имеет ли эта проблема наследственный характер?
■ Нет ли нарушений менструального цикла?
■ Не страдаете ли вы бесплодием?
■ Отмечаете ли вы нарушение зрения или головные боли?
■ Какие лекарственные средства вы принимаете?
ПРОБЛЕМА: ЗАБОЛЕВАНИЯ НОГТЕЙ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Когда вы заметили изменение ногтей?
■ Болели ли вы в последнее время?
■ Какие лекарственные средства вы принимаете?
■ Был ли контакт с химическими веществами дома или на работе?
Следует отметить, что топические стероиды или другие наруж
ные средства, часто назначаемые врачами, могут значительно из
менять клиническую картину кожных заболеваний, что осложняет
их диагностику.
96
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
установить уже при осмотре больного, однако в ряде случаев вра
чи используют специальные методы диагностики, такие как поскабливание, окраска кожи (например, йодом), диаскопия, биопсия
кожи с микроскопией, иммунофлюоресцентные и культуральные
исследования. Использование фонарика позволяет определить,
пропускает ли объемное образование свет (в случае скопления
жидкости оно равномерно окрашивается в красный цвет), а лам
па Вуда позволяет вызвать флюоресценцию пораженного участка
кожи (при этом микотическое повреждение кожи приобретет ха
рактерную сине-зеленую окраску).
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
природу заболевания (возможно и паразитарное заболевание: чесот
ку или лобковый педикулез). Кожный зуд при отсутствии первично
го поражения кожи всегда подозрителен в отношении внутреннего
заболевания, особенно болезней крови (полицитемия, лимфомы).
Глава 4
В большинстве случаев диагноз кожного заболевания удается
Жалобы на зуд с сыпью обычно указывают на аллергическую
ПРОБЛЕМА: ОБЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЗУД КОЖИ
■ холестатическая желтуха
■ сахарный диабет
■ истинная полицитемия (болезнь Вакеза)
■ хроническая почечная недостаточность
■ лимфомы (особенно болезнь Ходжкина)
■ лекарственная болезнь
Окраска кожных покровов значительно варьирует среди здоро
вых людей. При различных заболеваниях она также может изме
няться. Многие высыпания располагаются на фоне кожной гипере
мии (покраснения кожи или эритемы). Эритема — это ограничен
ное, чаще воспалительной природы покраснение кожи, связанное
с дилатацией капилляров, которое при надавливании бледнеет, а
затем вновь восстанавливает свой цвет. Различают активную и пас
сивную эритему. Активная эритема возникает остро, являясь одним
из классических признаков воспаления. Кожа при этом становится
горячей на ощупь. В ряде случаев эритема может иметь нервно
рефлекторный характер (например, во время осмотра у некоторых
пациентов отмечается гиперемия воротниковой зоны вследствие
волнения). Пассивную эритему, чаще всего обусловленную веноз
ным стазом вследствие расширения венозных капилляров и венул, называют цианозом. Температура этих участков кожи обычно
снижена. Изменение окраски кожных покровов и их пигментации
отмечается при желтухе (гемолитической и механической), пере
насыщении организма железом (гемосидероз и гемохроматоз), при
некоторых эндокринных заболеваниях (болезнь Аддисона, синд-
Кожные покровы
97
ром Нельсона) и альбинизме (аутосомно-рецессивная патология).
Ограниченные нарушения пигментации наблюдаются при витилиго (рис. 4-6), пятнах цвета кофе с молоком, при пигментной кра
пивнице (рис. 4-7), отрубевидном лишае, очаговой склеродермии
(рис. 4-8), инволюции элементов хронических дерматозов (псори
аз). Заметим, что врач обязан проверить чувствительность всех депигментированных участков кожи в целях исключения проказы.
Кожные проявления внутренних болезней
Кожные проявления нередко являются своеобразными марке
рами патологии внутренних органов. В ряде случаев своевременное
установление такой ассоциации важно для прогноза. Например,
при таких состояниях как пигментная ксеродерма или синдром
Данбольта—Клосса (дефицит цинка) необходимо как можно рань
ше начать профилактические мероприятия, а целенаправленное
обследование больных с синдромом Пейтца-Егерса дает возмож
ность предвидеть возможную катастрофу (внутреннее кровотече
ние!). Все дерматозы, которые наиболее часто оказываются в поле
зрения врача общей практики, условно можно разделить на 2 груп
пы (по А.Л. Машкиллейсону).
Первую группу составляют заболевания кожи, при которых
происходит непосредственное вовлечение в патологический про
цесс внутренних органов. В эту группу входят системная красная
волчанка, склеродермия, паранеопластические дерматозы, крас
ные угри и красный плоский лишай слизистой оболочки полости
рта, синдром Гриншпана, саркоидоз, липоидный некробиоз кожи,
рожеподобная эритема лица, ксантоматоз, микседема кожи и дру
гие.
98
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
ПРОБЛЕМА: КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
СИСТЕМНЫХ (ОБЩИХ) ЗАБОЛЕВАНИЙ
■ саркоидоз — узловатая эритема, ознобленная волчанка, узлы
в области рубцов
■ склеродермия — уплотненная гладкая кожа (особенно в об
ласти пальцев рук), телеангиэктазии, кальцифицированые
кожные узлы
■ гиперхолестеринемия — ксантомы и ксантелазмы
■ сахарный диабет — липоидный некробиоз кожи, кандидоз
кожи, трофические язвы стоп, фурункулез
■ тиреотоксикоз — претибиальная микседема
■ синдром Кушинга — розовые стрии, тонкая кожа, кровопод
теки
■ неспецифический язвенный колит, болезнь Крона — гангре
нозная пиодермия
■ дерматомиозит — фиолетовый периорбитальный отек, эрите
ма кожи над межфаланговыми, локтевыми и плечевыми сус
тавами
■ системная красная волчанка (СКВ) — фоточувствительная
эритема лица по типу «бабочки», пятнисто-папулезная сыпь
и телеангиэктазии
■ опухоли — черный акантоз, тейлоз (утолщение кожи ладоней
и подошв), ихтиоз кожи, множественный кератоз
Вторую группу составляют дерматозы, которые начинаются с
общих симптомов (лихорадка, недомогание, артралгии и другие),
заставляющих больного обратиться к врачу общей практики. Лишь
появление высыпаний позволяет правильно сориентироваться в
диагнозе. В эту группу входят аллергические васкулиты кожи, мно
гоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса—Джонсона,
опоясывающий лишай, артропатический псориаз, синдром Рейте
ра и другие.
Среди пациентов первой группы наиболее часто встречаются
больные с красными (розовыми) угрями. Обычно красные угри
развиваются у лиц, имеющих патологию желудочно-кишечного
тракта (гастриты и другие). Аналогичная ситуация наблюдается у
больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости
рта. У части больных с эрозивно-язвенной формой красного плос
кого лишая кожный процесс сочетается с сахарным диабетом и
артериальной гипертензией (синдром Гриншпана). Сочетанное по
ражение желудка (полипоз) и кожи (образование на красной кайме
губ и коже вокруг губ пигментных пятен по типу лентиго) наблю
дается при синдроме Пейтца-Егерса, при этом именно кожный
процесс позволяет терапевту заподозрить патологию желудка. Для
сахарного диабета характерно развитие липоидного некробиоза
кожи, особенно при его локализации на коже голеней. Наличие у
больного ксантоматоза кожи свидетельствует о значительных на
рушениях липидного обмена. Почти у половины больных сарко-
Кожные покровы
99
идозом отмечаются кожные проявления в виде коричнево-розо
ватых узловатых высыпаний (саркоидоз Бека), подкожных узлов
(саркоидоз Дерье—Русси), ознобленной волчанки Бенье—Теннессона. Высыпания локализуются преимущественно на лице и
конечностях. Весьма демонстративными являются кожные про
явления системной красной волчанки (рожеподобная эритема
лица) и склеродермии. Из паранеопластических дерматозов осо
бо следует отметить дерматомиозит и черный акантоз, которые
чаще всего сочетаются со злокачественными новообразованиями
желудка. Рак внутренних органов часто наблюдается у больных
буллезным пемфигоидом, элевирующей эритемой Дарье, опоя
сывающим лишаем, рецидивирующим герпесом, афтозным сто
матитом. Саркома Капоши является одним из наиболее ярких
кожных проявлений СПИДа.
Из второй группы дерматозов врачу общей практики наиболее
часто приходится сталкиваться с аллергическим геморрагичес
ким васкулитом (болезнь Шенлейн-Геноха), глубокими узлова
тыми васкулитами кожи (острая и хроническая узловатая эри
тема). С общих симптомов (подъем температуры, недомогание,
боль в горле, ломота и другие) обычно начинается многоформ
ная экссудативная эритема. Обращение к врачу общей практики
больных опоясывающим лишаем связано с появлением в дебюте
заболевания односторонней боли (в зоне дерматома), которая
может симулировать инфаркт миокарда, холецистит, катастрофу
в брюшной полости и другие. При псориазе и болезни Рейте
ра возможно развитие суставного синдрома, который нередко
становится ведущим в клинике. Для псориатического артрита
характерны серонегативный характер, поражение дистальных
межфаланговых суставов, сакроилеит, изменения ногтей по типу
«наперстка» и другое. Диагностика болезни Рейтера основывает
ся на обнаружении у больного артритом и высыпаниями по типу
псориаза явлений уретрита и простатита у мужчин, вызванных
хламидийной инфекцией.
Тяжелое заболевание может значительно отразиться на состо
янии волос и ногтей пациента. Облысение (аллопеция) являет
ся довольно частой жалобой больных. Мужской тип облысения
встречается чаще, при этом отмечается медленное выпадение
волос преимущественно в области макушки. Этот вариант об
лысения передается по аутосомно-доминантному типу и может
начаться довольно рано. После менопаузы многие женщины
также отмечают выпадение волос (рис. 4-9). У больных с гнез
дной аллопецией часто выявляются аутоиммунные заболевания
(тиреоидит Хашимото, микседема). Выпадение волос отмечается
при заболеваниях, связанных с недостаточным питанием, также
после проведения больным курсов химиотерапии. Задержка рос
та волос в подмышечной и лобковой областях в период полового
созревания должна насторожить терапевта в отношении патоло
гии гипофиза или половых желез. Напротив, избыточный рост
волос на лице (гирсутизм) нередко беспокоит женщин. Следует
отметить, что небольшой рост волос на лице может быть вари-
100
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
антом нормы, однако выраженный гирсутизм, особенно в соче
тании с другими симптомами у молодых женщин, указывает на
патологию эндокринной системы.
Изменения ногтей хорошо заметны. Больные могут жаловать
ся на боли, отек и покраснение кожи вокруг ногтя при бакте
риальной инфекции (паронихия). Жалобы на ломкость, утолще
ние, расслаивание и разрыхление ногтевой пластинки обычно
неспецифичны. Необходимо выяснить наличие у больного хро
нического кожного заболевания, сопровождающегося поражени
ем ногтей (псориаз, тяжелая экзема, красный плоский лишай и
так далее) или исключить при помощи лабораторных методов
диагностики грибковую инфекцию.
В целом заболевания кожи широко распространены и разно
образны по клиническим проявлениям. В медицинской литера
туре описано более 2500 дерматологических заболеваний, однако
на практике врач обычно встречает 10—15 наиболее распростра
ненными из них.
Наиболее частые заболевания кожи
Юношеские угри
Юношеские угри — это довольно широко распространенное
заболевание, встречающееся в подростковом возрасте, связанное
с нарушением кератинизации сально-волосяных фолликулов и
развитием воспалительной реакции. Закупорка протоков саль
ных желез, избыточная продукция кожного сала, бактериальная
флора, гормональные изменения предрасполагают к развитию
вульгарных или юношеских угрей. Клинически определяются
сальная кожа, черные угри (комедоны), папулы, пустулы и руб
цы (рис. 4-10). Патологический процесс различен по тяжести
проявлений. Большинство подростков хорошо знакомы с этой
проблемой. Чаще поражается кожа лица, шеи, спины и других
«себорейных» участков. Угри обычно исчезают на третьем деся
тилетии жизни, иногда оставляя после себя поверхностные руб
чики или даже келоиды.
Глава 4
Розовые угри
Розовые угри (acne rosacea) являются следствием ангиопатии
и воспалительной реакции, развивающихся преимущественно на
лице, хотя у некоторых больных высыпания могут быть и на
других участках тела (на груди и спине), под провоцирующим
влиянием комплекса различных факторов: эндокринных нару
шений, болезней печени, желудочно-кишечного тракта, алкого
лизма. Розовые угри чаще встречается у лиц старше 30 лет, при
чем у женщин они могут появляться после менопаузы. Развитию
патологического процесса, особенно пустулизации, может спо
собствовать угревая железница (Propioibacterium acnes) — пос
тоянно присутствующий на коже анаэробный микроорганизм,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана