Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Сбор анамнеза и беседа с больными 31
ритм. Наиболее часто у больных встречается мерцательная арит
мия (delirium cordis). Иногда больного просят простучать паль
цем по столу ритм, который он ощущает во время приступа. Для
пароксизмальной наджелудочковой тахикардии характерно вне
запное начало и окончание пароксизма. Желудочковые наруше
ния ритма чаще отмечаются у пациентов с тяжелой патологией
миокарда (инфаркт, миокардит).
■ Одышка при физической нагрузке?
Клинические аспекты: для оценки одышки удобно пользоваться
универсальной классификацией NYHA: класс 1 — отсутствие сим
птома при любой нагрузке; класс 2 — симптом возникает при из
быточной нагрузке; класс 3 — симптом возникает при привычной
(бытовой) нагрузке; класс 4 — симптом появляется в покое.
■ Приступы удушья в ночное время?
Клинические аспекты: для Сердечной недостаточности характер
на пароксизмальная ночная одышка, которая заставляет больного
проснуться и занять вертикальное положение (ортопноэ), чтобы
отдышаться.
■ Облегчение одышки в положениях лежа (платипноэ), сидя
(ортопноэ), лежа на боку (трепопноэ)?
■ Отеки (стопы, голени, вся нижняя конечность, туловище и
другие), время появления, продолжительность?
Клинические аспекты: симметричные мягкие отеки нижних ко
нечностей являются одним из проявлений застойной Сердечной
недостаточности. Удостовериться в их Сердечном происхождении
помогает оценка наполнения югулярных вен шеи. Среди некар
диальных причин отеков следует отметить болезни печени, почек,
опухоли органов малого таза, некоторые лекарственные средства.
■ Заболевания сердца в прошлом (ревматизм, инфаркт мио
карда и другие)?
■ Боль в ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота)?
■ Изменения поверхностных вен?
■ Трофические язвы голеней?
Органы живота
■ Нарушения аппетита?
■ Тошнота и рвота?
Клинические аспекты: кровавая рвота с кашлем (гематемезис)
может быть ошибочно принята за легочное кровотечение. Крова
вая рвота, особенно желудочного происхождения, часто напоми
нает кофейную гущу (источник кровотечения в этом случае выше
связки Трейтца) и может содержать остатки пищи (особенно при
стенозе привратника). У больных нередко отмечается мелена (де
гтеобразный жидкий стул). Причины: язвенная болезнь, рак же
лудка. Выясняют, приносит ли рвота облегчение больному.
■ Нарушения глотания (твердой, жидкой пищи)?
■ Икота? Изжога? Отрыжка?
■ Боль в животе (детализация приведена ранее)?
32
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 2
Клинические аспекты: важно помнить среди причин боли в жи
воте не только язву желудка, панкреатит, холецистит, но и инфаркт
миокарда и пневмонию!
■ Запор (привычный, остро возникший)?
■ Жидкий стул?
Клинические аспекты: при подозрении на диарею уточняют
частоту и характер стула (примесь крови, гноя, слизи). Кал может
быть обесцвеченным (желтуха), обильным (стеаторея), жидким и
дегтеобразным (желудочное кровотечение). Алая кровь на поверх
ности кала может свидетельствовать о геморрое, а перемешанная с
калом кровь — о раке кишечника, его воспалительном поражении
(язвенный колит и другие).
■ Желтуха?
Клинические аспекты: желтуха может быть подпеченочной (тем
ная моча, светлый кал) при опухоли головки поджелудочной желе
зы, желчнокаменной болезни. Печеночная желтуха (темная моча,
светлый кал не всегда) отмечается при алкогольном циррозе пече
ни, лекарственном или вирусном ее поражении. Для надпеченочной (гемолитической) желтухи темный цвет мочи не характерен.
■ Изменение цвета кала и мочи?
■ Кровотечения из прямой кишки?
■ Увеличение размеров живота?
Клинические аспекты: при асците (цирроз печени) увеличение
размеров живота происходит параллельно с появлением отеков ног
и развитием гипоальбуминемии.
■ Боли в пояснице? Почечная колика?
■ Заболевания почек в анамнезе?
■ Отеки лица (мешки под глазами)?
Молочные железы и женские половые органы
■ Опухолевидное образование в молочных железах?
■ Выделения из молочных желез?
■ Боли в молочной железе?
■ Навыки самостоятельного обследования молочных желез?
■ Половая функция?
■ Дата последней менструации?
■ Обильные менструации?
■ Менопауза, ее переносимость?
■ Использование противозачаточных средств?
■ Патологические выделения из влагалища?
Клинические аспекты: вагинальные (маточные) кровотечения
между менструациями или после менопаузы должны насторажи
вать врача в отношении рака шейки матки.
■ Беременность и аборты?
■ Количество родов?
■ Болезни, передающиеся половым путем?
Мужская половая система
■ Патологические выделения из уретры?
■ Нарушения мочеиспускания?
Сбор анамнеза и беседа с больными
Клинические аспекты: кровь в моче свидетельствует о гема
турии (тревожный симптом!). Полиурия и никтурия отмечаются
при сахарном диабете, почечной недостаточности. Явления «простатизма» (императивные позывы, замедленное начало мочеис
пускания, выделение мочи по каплям) отмечаются при добро
качественной гиперплазии предстательной железы или ее раке.
При полиурии диурез превышает 3,5 л/сут. (признак ХПН), а при
олигоурии количество суточной мочи не превышает 400 мл (при
знак ОПН). Выясняют, является ли мочеиспускание учащенным
(поллакиурия), болезненным (дизурия).
■ Боль в мошонке?
■ Опухоль мошонки?
■ Навыки самообследования мошонки?
■ Половая функция?
■ Импотенция?
■ Рождение детей в семье?
■ Заболевания половой сферы?
Костномышечная система
■ Мышечная слабость?
■ Мышечные боли?
■ Параличи и ограничения движения?
■ Боль в суставах?
Клинические аспекты: существует множество причин для разви
тия болей в суставах. На первом этапе важно определить, с чем свя
зан генез этих болей — поражением околосуставных тканей, артри
том (воспаление синовиальной оболочки) или артрозом (дегенера
ция суставного хряща). Остеоартроз развивается вследствие деструк
ции суставного хряща, процесс носит симметричный характер, чаще
поражаются корневые суставы. Ревматоидный артрит — системное,
аутоиммунное заболевание с симметричным поражением суставов.
Чаще процесс начинается с припухлости межфаланговых и пястнофаланговых суставов. Нередко поражаются и крупные суставы. От
мечается характерная «утренняя скованность», которая разрешается
в течение дня. При подагре обязательно поражается первый плюснефаланговый сустав (воспаление напоминает гнойный артрит). От
мечаются характерные отложения солей мочевой кислоты в виде
узлов (тофусов) над суставами рук, на ушных раковинах. Важно не
пропустить и септический артрит, при котором сустав горячий на
ощупь и крайне болезненный.
■ Утренняя скованность?
■ Боль в пояснице?
■ Болезни костно-мышечной системы в анамнезе?
33
Нервнопсихическая система
■ Головокружения?
Клинические аспекты: внезапное кратковременное головок
ружение чаще обусловлено кардиальными причинами (аритмии
сердца), а замедленно развивающееся головокружение — вазова
34
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 2
гальным (рефлекторным) обмороком, анемией, внутренним кро
вотечением. Головокружение может быть связано с поражением
внутреннего уха, мозжечка или ствола головного мозга.
■ Головные боли?
■ Обмороки?
Клинические аспекты: при больших эпилептических припадках
у больных внезапно возникают кратковременные эпизоды потери
сознания, судорог (с характерным прикусом языка), после которых
отмечается выраженная сонливость, головная боль, недержание
мочи и кала. Выясняют, имеется ли «аура» перед потерей созна
ния? Есть ли очевидцы этих приступов?
■ Судороги?
■ Параличи и парезы?
■ Нарушения речи?
■ Нарушения походки?
■ Тремор и другие непроизвольные движения?
■ Острота зрения?
Клинические аспекты: снижение остроты зрения может быть
обусловлено нарушением аккомодации хрусталика, снижени
ем прозрачности оптических сред глаза. Нарушение центрально
го зрения одного глаза характерно для поражения сетчатки или
зрительного нерва. Полная кратковременная слепота одного глаза
отмечается при атерогенной эмболии артерий сетчатки (amaurosis
fugax). Более тонкие нарушения зрения отмечаются при пораже
нии хиазмы и зрительных путей кзади от нее.
■ Двоение в глазах?
Клинические аспекты: причиной двоения может быть пораже
ние III, IV, VI пар черепно-мозговых нервов, а также заболевания
глазных мышц (при тиреотоксикозе, миастении, сахарном диабете).
При поражении III пары отмечается двоение при взгляде во все сто
роны, расширение зрачка и птоз верхнего века. Паралич IV пары ха
рактеризуется двоением при взгляде вниз и внутрь, а VI пары — при
боковом взгляде.
■ Покраснение глаза?
Клинические аспекты: болезненное покраснение глаза с явлени
ями фотофобии может быть следствием ирита (часто при анкилозирующем спондилите, болезни Рейтера, болезни Бехчета), склерита
(часто при системных васкулитах), язвы роговицы, приступа ост
рой глаукомы. Причиной фотофобии может оказаться и менингит!
Безболезненное покраснение глаз может быть следствием эписк
лерита. Выраженное слезотечение при покраснении глаз отмечает
ся при остром конъюнктивите. Зуд характерен для аллергического
конъюнктивита (например, при «сенной лихорадке»). Выраженная
сухость глаз, напротив, отмечается при синдроме Шегрена.
■ Заболевание глаз в прошлом?
■ Заболевания нервной системы в прошлом?
■ Нарушения памяти?
■ Преобладающее настроение?
■ Тревожное настроение и суицидальные мысли?
■ Депрессия?
Сбор анамнеза и беседа с больными 35
Клинические аспекты: наиболее эффективным для выявления
тревоги и невротизации является тестирование пациентов по шка
ле тревоги и депрессии (см. приложение 1). Схема подсчета баллов
по данной шкале приведена в приложении 2. Данная шкала проста
в применении, ее заполнение занимает несколько минут, и она
позволяет выявить группу больных, нуждающихся в осмотре пси
хологов, психиатров и в проведении соответствующей терапии.
■ Нарушения сна?
■ Оценка больным ситуации (адекватная, неадекватная)?
■ Нарушения ориентации в пространстве, времени?
■ Необычные видения и голоса?
■ Психические заболевания в анамнезе?
Завершение опроса
Опрос больного завершается составлением резюме (или пред
варительного диагноза), который может быть подтвержден или
опровергнут в ходе дальнейшего обследования пациента. В за
ключение беседы следует постараться ответить на все возникшие
у него вопросы.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ВОПРОСНИК HAD
Выберите утверждение, которое точнее всего описывает ваше
состояние за последнюю неделю.
■ Я испытываю чувство напряжения или тревоги:
* практически всегда,
* часто,
* время от времени,
* никогда.
■ Я радуюсь вещам, которые радовали меня всегда:
* так же, как и раньше,
* не так часто, как раньше,
* только иногда,
никогда.
■ Я испытываю чувство страха, как будто что-то страшное
должно случиться:
* очень часто и очень настойчиво,
* да, но не очень настойчиво,
* иногда, но это меня не беспокоит,
* никогда.
■ Я чувствую, как все замирает во мне:
* практически всегда,
* очень часто,
* иногда,
* никогда.
■ У меня бывает пугающее чувство дискомфорта в животе:
* никогда,
* иногда,
1
Hospital Anxiety and Depression Scale (см. Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983).
1
36
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 2
* довольно часто,
* очень часто.
■ Я потерял интерес к тому, как я выгляжу:
* определенно,
* я не слежу за собой так, как следовало бы,
* я мог бы следить за собой лучше,
* я слежу за собой так же, как и раньше.
■ Я могу смеяться и видеть радостные стороны жизни:
* так же, как и раньше,
* не так, как раньше,
* определенно меньше, чем раньше,
* никогда.
■ Мне в голову приходят беспокойные мысли:
* практически всегда,
* часто,
* время от времени,
* никогда.
■ Я чувствую бодрость:
* никогда,
* нечасто,
* иногда,
* практически всегда.
■ Я могу легко расслабиться:
* всегда,
* часто,
* нечасто,
* никогда.
■ Я чувствую беспокойство, не могу сидеть на месте:
* очень часто,
* достаточно часто,
* не очень часто,
* никогда.
■ Я смотрю вперед с оптимизмом:
* так же, как и всегда,
* меньше, чем раньше,
* значительно меньше, чем раньше,
* никогда.
■ У меня возникает неожиданное чувство паники:
* очень часто,
* достаточно часто,
* редко,
* никогда.
■ Я могу наслаждаться хорошей книгой или радиопрограм
мой:
* часто,
* иногда,
* нечасто,
* крайне редко.
Сбор анамнеза и беседа с больными 37
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. КЛЮЧ ДЛЯ ПОДСЧЕТА БАЛЛОВ
ПО ШКАЛЕ ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ
Подсчет баллов очень прост и производится по двум подгруп
пам: шкала тревоги — нечетные вопросы, шкала депрессии — чет
ные вопросы.
Вопрос и количество баллов:
1 вопрос: 3, 2, 1, 0
2 вопрос: 0, 1, 2, 3
3 вопрос: 3, 2, 1, 0
4 вопрос: 0, 1, 2, 3
5 вопрос: 3, 2, 1, 0
6 вопрос: 3, 2, 1, 0
7 вопрос: 0, 1, 2, 3
8 вопрос: 3, 2, 1, 0
9 вопрос: 3, 2, 1, 0
10 вопрос: 3, 2, 1, 0
11 вопрос: 3, 2, 1, 0
12 вопрос: 0, 1, 2, 3
13 вопрос: 3, 2, 1, 0
14 вопрос: 0, 1, 2, 3
Оценка результата: 0—7 = диагностически незначимо, 8—14 =
пограничные расстройства, 11 и более = клинически значимая де
прессия, 16 и более = тревожные расстройства.
ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ ЧЕЛОВЕКУ
(по рекомендации Всемирной Ассоциации врачей)
Пожалуйста, опишите признаки вашей болезни за последние
три месяца.
■ Повышалась ли у вас температура, беспокоили ли вас озно
бы, стала ли вас беспокоить повышенная потливость?
■ Беспокоит ли вас общая слабость?
■ Снизился ли у вас аппетит?
■ Вы похудели за последние три месяца (> 5 кг)?
■ Беспокоит ли вас головная боль?
■ Беспокоит ли вас боль в ушах?
■ Беспокоит ли вас чувство песка в глазах?
■ Беспокоит ли вас двоение в глазах?
■ Беспокоит ли вас затруднение носового дыхания? Беспокоит
ли вас насморк весной, летом или круглогодично?
■ Беспокоит ли вас сухость глаз и полости рта?
■ Беспокоит ли вас храп в период сна?
■ Беспокоит ли вас затрудненное дыхание, одышка?
■ Беспокоит ли вас боль при дыхании?
■ Беспокоит ли вас сердцебиение, боль в области сердца?
■ Беспокоит ли вас нарушение пищеварения?
■ Беспокоит ли вас затруднение при глотании пищи, срыги-
вание?
38
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 2
■ Беспокоит ли вас тошнота, рвота?
■ Беспокоят ли вас поносы?
■ Беспокоит ли вас запор?
■ Беспокоит ли вас боль при мочеиспускании?
■ Беспокоит ли вас частое мочеиспускание?
■ Беспокоит ли вас нарушение менструального цикла, кровя
нистые выделения?
■ Беспокоит ли вас припухлость в области лодыжек?
■ Беспокоит ли вас боль в суставах, мышцах?
■ Беспокоит ли вас реакция пальцев рук на холод, их побеле-
ние?
■ Беспокоит ли вас боль в шее, спине?
■ Были ли у вас травмы, в том числе автомобильные?
■ Беспокоит ли вас снижение памяти, потери сознания, судо
роги?
■ Беспокоит ли вас онемение или слабость в руках и ногах?
■ У вас депрессия?
■ Вы сильно устали?
■ Каковы другие проявления вашей болезни?
ГЛАВА 3
ОБЩИЙ ОСМОТР
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
«Man sieht nur das, was man wei»
(Гете)
Клиническое обследование основано на анализе зрительных,
тактильных, слуховых и обонятельных ощущений врача. Осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация служат основными методами
исследования любого органа у постели больного. Обследование
больного многими врачами проводится по регионарному принципу
(«с макушки до пят»), а ему предшествуют общий осмотр пациента.
Метод осмотра является ценным, так как нередко позволяет без ка
кого-либо специального обследования сразу же установить диагноз
или заподозрить отклонения в состоянии внутренних органов.
Осмотр следует проводить в теплом и светлом помещении.
Смотровая кушетка должна стоять таким образом, чтобы врач мог
удобно расположиться рядом (чаще с правой стороны от больно
го). Из этических соображений обследование пациентов противо
положного пола рекомендуется проводить в присутствии среднего
медицинского персонала. В этом случае врач будет застрахован от
обвинений в харассменте (сексуальных домогательствах, от англ.
harassment). В распоряжении пациента должны быть ширмы, про
стыни и полотенца.
Значительная часть обследования проводится в положении боль
ного лежа (рис. 3-1). При этом необходимо, чтобы пациент повер
нулся на левый бок при выслушивании митрального клапана, при
сел в кровати при выслушивании его аортального клапана и так
далее. Поэтому врачу важно заранее продумать «хореографию» кли
нического обследования, чтобы не вынуждать пациента многократ
но вставать и ложиться.
Для осмотра больного врачу требуется специальное оснащение:
офтальмоскоп, отоскоп, фонарик, шпатель, сантиметровая лента,
1
1
Человек видит только то, что знает.
40 Глава 3
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
неврологический молоточек и другие инструменты. Весь этот диа
гностический набор содержится в «сумке врача общей практики»
(рис. 3-2). По мнению ведущих специалистов по доказательной ме
дицине, качество информации, полученное с помощью подручных
инструментов, зачастую нисколько не уступает диагностическим
возможностям современных средств имидж-диагностики (Sackett
D.L., et al).
С опытом у врача появляется возможность проводить «рутин
ное» клиническое обследование пациента за 10—15 минут, хотя
поначалу оно занимает гораздо больше времени. Независимо от
опыта, практический врач должен постоянно совершенствовать
навыки клинического обследования больного. Плиний Старший
так передал потомкам секрет мастерства одного из античных ху
дожников: «Nulla die sine linea» [«Ни дня без штриха» (лат.)].
В медицине, как и в другом искусстве, только ежедневная прак
тика позволяет сделать «трудное — привычным, привычное —
легким, а легкое — прекрасным» (К.С. Станиславский).
ПЕРВЫЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ И БЛИЦ-ДИАГНОСТИКА
Общий осмотр начинается с той минуты, когда пациент вошел в
медицинский кабинет, или врач присаживается у постели больно
го. Осмотр позволяет врачу прежде всего оценить общее состояние
больного (тяжелое, среднетяжелое, удовлетворительное), исходя из
чего строится последующий план обследования.
Первые впечатления чрезвычайно важны для диагноза. Молод
пациент или стар, худой он или полный, здоров на вид или болен?
Есть ли у больного физические недостатки (непропорциональное
сложение, башенный череп, срастание пальцев и другие)? Опрят
но ли он одет? Соблюдает ли он личную гигиену? Занимает ли он
вынужденное положение? Например, больные с поражением од
ного легкого испытывают облегчение одышки в положении лежа
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана