Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Кожные покровы
101
продуцирующий факторы хемотаксиса и медиаторы воспаления.
Клинически acne rosacea проявляется застойной эритемой, телеан
гиэктазиями и рассеянными папуло-пустулезными высыпаниями,
локализующимися на коже лба, щек, переносицы и подбородка
(рис. 4-11). На веках и вокруг рта сыпи не бывает. Комедоны от
сутствуют, что отличает эти высыпания от юношеских (вульгар
ных) угрей. Иногда патологический процесс (пустулезная сыпь
и лимфостаз) может локализоваться только в области носа, что
рассматривается как одна из форм розовых угрей — ринофима
(шишковатый нос), при которой отмечается появление бугристых,
дольчатых узловатостей, разделенных бороздками, иногда достига
ющих гигантских размеров. Для больных характерны вазомотор
ные реакции в виде покраснения пораженных участков кожи при
употреблении горячих напитков, алкоголя или острой пищи. Ле
чение заболевание местными кортикостероидами приводит лишь к
временному улучшению, после чего, как правило, следует рецидив.
Препаратами выбора, как и при лечении вульгарных угрей, явля
ются антибиотики.
Экзема
Экзема вызывается различными механизмами и может протекать
в острой, подострой или хронической формах, также эти формы
могут сочетаться. Зуд кожи является основным симптомом. Острая
экзема характеризуется отеком, эритемой, микровезикуляцией с
мокнутием и, в последующем, образованием корок. При хроничес
кой экземе отмечаются сухие, шелушащиеся пятна гиперкератоза,
которые ведут к утолщению кожи и образованию трещин (рис. 4-12).
Проявления экземы часто видоизменяются, поскольку больные,
расчесывая кожу, вызывают появление вторичных изменений, та
ких как экскориации и пиодермия. Границы участков хронической
экземы менее четкие, что отличает их от псориатических бляшек.
В отличие от других вариантов экземы, при нумулярной (микро
бной) экземе отмечается появление монетовидных элементов с
четкими границами, которые напоминают псориатические бляш
ки. Однако для нумулярной экземы типична локализация на тыле
пальцев кистей и рук. В отличие от псориаза, элементы мокнут и не
шелушатся. Себорейная экзема чаще отмечается у новорожденных
и подростков. Характерно появление себореидов — округлых жел
товатых эритематозных пятен, покрытых жирными чешуйками —
с типичной локализацией (волосистая часть головы, кожа за уш
ными раковинами, носогубные складки, межлопаточная область).
В отличие от истинной экземы везикуляция и мокнутие наблю
даются крайне редко. Часто отмечается интенсивный зуд кожи,
который может предшествовать развитию других клинических про
явлений. Возможно присоединение вторичной инфекции, маски
рующей первичные элементы. При поражении волосистой части
головы, кроме перхоти, наблюдается эритема вследствие воспале
ния. Волосы на пораженных участках блестящие, а иногда склеены
в пучки. Дисгидратическая экзема (водяница) представляет собой
102
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
вариант экземы, поражающий только кисти и стопы. При этом на
коже образуются сильнозудящие мокнущие везикулезные и везику
ло-пустулезные высыпания (напоминающие зерна вареного риса)
с локализацией на боковых (латеральных) поверхностях пальцев
рук и ног, а также на коже ладоней и ступней. Вариант гипоста-
тической экземы развивается у лиц, длительно страдающих вари
козом глубоких вен нижних конечностей. При этом экзематозные
очаги локализуются на коже голеней и могут сочетаться с другими
проявлениями варикоза, в частности трофическими язвами (чаще
у медиального надмыщелка), гиперпигментацией кожи, отеками.
Заболевание чаще развивается у детей младшего возраста, хотя в
ряде случаев заболевание может дебютировать у взрослого. Нередко
у больных имеются другие клинические проявления атопического
синдрома (бронхиальная астма, поллиноз, крапивница). Интен
сивный зуд и измененная кожная реактивность — ведущие призна
ки атопического дерматита. Полиморфные высыпания (эритема,
папулы, везикулы), участки лихенификации и экскориации носят
симметричный характер (рис. 4-13). Первоначально они локализу
ются на лице, постепенно опускаясь на кожу туловища, рук и ног,
причем преимущественно поражается кожа сгибательных поверх
ностей. Для атопического дерматита характерна сухость кожи (чем
суше кожа, тем тяжелее протекает заболевание) наследственная
предрасположенность, хроническое торпидное и рецидивирующее
течение.
Контактный дерматит
Контактный дерматит представляет собой воспаление кожи,
обусловленное наружным раздражающим или сенсибилизирую
щим действием экзогенных факторов и подразделяется на простой
контактный дерматит и аллергический контактный дерматит. Для
простого контактного дерматита характерно возникновение оча
га поражения с четкими границами на месте воздействия обли
гатного раздражителя, отсутствие сенсибилизации, дозозависимая
выраженность кожной реакции, полиморфизм высыпаний (эрите
ма, пузыри, волдыри), последовательная смена стадий воспаления
(эритематозная, буллезная, сквамозная) и быстрое обратное раз
витие при удалении раздражителя. Аллергический контактный де
рматит возникает у лиц с повышенной чувствительностью к опре
деленному веществу — аллергену, при неоднократном воздействии
последнего (факультативный раздражитель). Для аллергического
контактного дерматита свойственно изменение реактивности ор
ганизма, наличие латентного периода, необходимого для развития
сенсибилизации (IV тип аллергической реакции по классифика
ции Jell-Coombs), распространение процесса за пределы воздейс
твия раздражителя, одновременное появление полиморфных вы
сыпаний. Поэтому первичная локализация очага поражения дает
врачу важный диагностический ключ для установления причины и
механизма развития заболевания (рис. 4-14). У лиц, которые часто
моют руки растворами, содержащими определенные детергенты.
Кожные покровы
103
высыпания, как правило, ограничиваются кожей рук. Ювелирные
изделия также могут вызвать контактный аллергический дерматит,
причем никель является наиболее мощным сенсибилизатором.
Резиновые изделия (латекс), краски, косметика, промышленные
химические вещества могут служить причиной аллергических ре
акций, протекающих по типу экземы с явлениями микровезикуля-
ции и мокнутия. Среди медицинского персонала часто встречают
ся больные атопическим дерматитом, обусловленным повышенной
чувствительностью к латексу, который содержится в резиновых из
делиях медицинского назначения (перчатки, катетеры и другие).
Псориаз
Псориаз (чешуйчатый лишай) — один из наиболее часто встре
чающихся дерматозов, который наряду с красным плоским лиша
ем относится к группе лихенов (заболеваний, характеризующихся
папулами, не изменяющимися и не переходящими в другие мор
фологически элементы). Клинически псориаз — это хроническое
рецидивирующее мономорфоное заболевание неясной этиологии,
первичным морфологическим элементом которого является па
пула различных размеров, ярко-розового цвета, покрытая сереб
ристо-белыми чешуйками, склонная к периферическому росту и
слиянию с соседними элементами (рис. 4-15). Излюбленная лока
лизация — область локтей, коленных суставов, туловище. Однако
современный псориаз имеет не только классическую локализацию,
но часто обнаруживается в области паховых складок, волосистой
части головы и наружных гениталий.
Для псориатической папулы характерна триада признаков, вы
являемых при поскабливании: феномен стеаринового пятна, тер
минальной пленки и точечного кровотечения или кровяной росы.
Нередко наблюдается симметричное поражение ногтей, чаще на
руках, в виде точечной (феномен наперстка) (рис. 4-16) или диф
фузной дистрофии (например, онихолизис или онихогрифоз).
Ногти могут поражаться даже при отсутствии кожных проявле
ний. Псориазу присуще волнообразное течение с выделением про
грессирующей, стационарной и регрессирующей стадий. Сначала
высыпаний, как правило, немного и они длительное время могут
сохраняться на одних и тех же местах. Характерна положительная
изоморфная реакция (феномен Кебнера), проявляющаяся в про
грессирующую стадию возникновением свежих папулезных высы
паний на местах травм, давления или трения кожи (вульгарный
псориаз). В редких случаях псориаз принимает чрезвычайно острое
течение (чаще после перенесенных стрептококковых инфекций),
когда быстро, в течение нескольких дней, появляется мелкая (1-3
см) папулезная сыпь по всему кожному покрову (капельный псори
аз) (рис. 4-17). Провоцирующими факторами могут служить трав
ма, стресс, беременность и нарушение диеты. Пустулезный псориаз
может проявляться в виде ограниченных (тип Барбера) или генера
лизованных (тип Цумбуша) высыпаний. В первом случае на коже
ладоней и подошв появляются отграниченные от здоровой кожи
104
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
эритематозно-сквамозные бляшки со множеством пустул и десквамацией. Во втором случае болезнь протекает тяжелее, с явлениями
общей интоксикации. Кожный процесс представлен разбросанны
ми по всему кожному покрову очагами эритемы с пустулизацией
(за счет асептического некроза), быстро увеличивающимися в раз
мерах и сливающимися между собой. Слившиеся пустулы отслаи
вают поверхностные слои эпидермиса в виде «гнойных озер», при
водя к развитию эритродермии. Часты дистрофические изменения
ногтей, поражение суставов и иногда почек. Рентгенологические
изменения костно-суставного аппарата обнаруживаются у боль
шинства больных псориазом, причем даже без клинических прояв
лений его поражения. Наиболее часто выявляются околосуставной
остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кисты и эрозии
костей. При артропатическом псориазе обычно развивается асим
метричный артрит одного или нескольких мелких суставов кистей
и стоп метакарпофаланговых, метатарзофаланговых и межфалан
говых (рис. 4-18). Клинические проявления варьируют от умерен
ных артралгий до развития тяжелого инвалидизирующего артрита
(сосискообразные дефигурации пальцев). Нередко в процесс вов
лекаются и другие суставы, например суставы позвоночника (псо
риатический спондилит) или крестцово-подвздошные сочленения
(псориатический сакроилеит).
Рис. 4-18. Псориатическая ар-
тропатия
Красный плоский лишай
Красный плоский лишай является другой разновидностью мо-
номорфных папулезных сыпей (лихенов), которые легко могут быть
диагностированы у постели больного (рис. 4-19). В ряде случаев
эти высыпания связаны с тяжелыми системными заболеваниями
(например, первичным билиарным циррозом печени или реакцией
«трансплантат против хозяина») или приемом некоторых лекарс
твенных препаратов (например, препаратов золота). При красном
плоском лишае преимущественно поражается кожа сгибательной
поверхности локтей и запястий, задней поверхности голеней, ло
дыжек, нижней части спины. Патологический процесс характери
зуется наличием сильно зудящих, симметричных плоских полиго
нальных папул с пупкообразным вдавлением, синюшно-красного
цвета с фиолетовым оттенком и восковидным (перламутровым)
блеском, резко отграниченных от окружающей кожи (граненый
Кожные покровы
105
лишай). На поверхности папул при красном плоском лишае могут
быть серовато-белые чешуйки и поперечная исчерченность в виде
сетки (сетка Уикхема), которая лучше видна при смачивании папул
водой или вазелиновым маслом. На месте разрешения папул оста
ется длительно сохраняющаяся бурая пигментация. При плоском
лишае, как и при псориазе, может наблюдаться феномен Кебнера
и линейное расположение элементов, которое является следствием
расчесов. Часто поражаются слизистые полости рта (красная кайма
губ) и наружных половых органов, где при хорошем освещении
видны кружевные белесоватые пятна. Кожа волосистой части голо
вы поражается редко, в процесс могут вовлекаться ногти.
Розовый лишай
Розовый лишай является частым заболеванием кожи инфекци
онно-аллергической природы и встречается в молодом возрасте.
Характерно циклическое течение (в течение 2—3 недель отмеча
ется 3—4 вспышки высыпаний) с обострениями весной и осенью,
нередко с явлениями общей интоксикации и полиаденита. Сыпь
начинается с появления одного (реже 2—3) розового пятна, склон
ного к периферическому росту. Его центральная часть постепенно
западает, а покрывающий ее эпидермис сморщивается наподобие
мятой папиросной бумаги и приобретает желтый оттенок. Пери
ферический ободок пятна остается гладким, свободным от шелу
шения и розовым, придавая элементу характерный вид медальона
(рис. 4-20). Через 4—10 дней появляется много новых шелушащих
ся эффлюоресценций, рассеянных симметрично по туловищу и
конечностям (распределение по типу «рубашка и шорты»). Пер
вичная (материнская) бляшка к этому времени приобретает вид
медальона, что облегчает постановку диагноза. Появившиеся на
разных этапах подсыпания проделывают ту же эволюцию, что и
материнская бляшка (эволюционный полиморфизм). К концу 6—7
недели сыпь бесследно исчезает. Часто розовый лишай Жибера
(особенно пока он не вступит в стадию шелушения) напомина
ет сифилитическое поражение кожи, поэтому большое значение в
диагностике имеют результаты серологических исследований.
Лекарственные реакции (токсидермии)
Лекарственные препараты являются одной из наиболее частых
причин появления кожных высыпаний, поэтому при сборе анам
неза следует уделять особое внимание тому, чем лечился пациент в
последнее время. Антибиотики, особенно пенициллин и сульфани
ламиды — наиболее распространенная причина появления кожных
сыпей. В ряде случаев возникают трудности в дифференциальной
диагностике лекарственной аллергии и проявлений хронических
кожных заболеваний в процессе лечения. Кроме того, реакция на
лекарство со стороны кожных покровов может быть очень похожей
на клиническую картину основного заболевания. Постановка диа
гноза усложняется в том случае, если больной одновременно прини
106
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
мает несколько лекарственных средств. В раде случаев лекарствен
ные средства приводят к появлению кожных сыпей опосредовано.
Так, антибиотики широко спектра действия могут стимулировать
рост грибов рода Candida, который, в свою очередь, приведет к по
явлению кожной реакции на лекарство. Реакции на лекарства могут
быть немедленными или отсроченными, причем отсрочка может
достигать 1,5-2 недель. В последнем случае реакция на лекарство
(например, на ампициллин) может появиться даже в том случае,
если препарат уже был отменен. Следует выделить несколько на
иболее распространенных лекарственных сыпей.
В целом выделяют две основные формы лекарственной токси
дермии — ограниченную (фиксированную) и более тяжелую ге
нерализованную. Первая протекает без общих явлений и характе
ризуется появлением фиксированных (на одних и тех же местах)
розовато-синюшных пятен, в центре которых часто формируется
пузырь. Высыпания могут появиться на любом участке кожи, а их
появлению предшествует чувство жжения. Чаще всего такая фик
сированная медикаментозная эритема вызывается сульфанилами
дами, анальгином. Генерализованные таксидермии проявляются
в виде сыпей, напоминающих таковые при детских инфекциях
(корь, краснуха, скарлатина), известных дерматозах (крапивница,
васкулиты кожи, многоформная экссудативная эритема). Наибо
лее тяжелой формой такой токсидермии является синдром Лайе
ла. Причиной медикаментозных генерализованных таксидермий
чаще всего являются антибиотики. Кожные проявления аллергии
(рецидивирующая крапивница и другие) нередко поддерживаются
сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта (дисбак
териоз и другие).
ПРОБЛЕМА: ОСНОВНЫЕ КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ
■ таксидермия (пятнистая, папулезная, везикулезная, пустулез
ная)
■ буллезная таксидермия
* генерализованная форма
- эксфолиативный дерматит
- многоформная экссудативная эритема
* локализованная форма
- фиксированная эритема
■ скарлатиноформная десквамативная эритема
■ аллергические лекарственные васкулиты
* острая узловатая эритема
■ острый эпидермальный некролиз (синдром Лайелла)
■ крапивница
■ ангионевротический отек (отек Квинке)
■ сывороточные реакции
■ контактный дерматит
■ фоточувствительные реакции
Кожные покровы
107
Пятнистая токсидермия
Поражение кожи при пятнистой токсидермии носит распро
страненный характер. Красные пятна, сливаясь между собой, со
здают впечатление диффузной эритемы (рис. 4-21). По мере вы
здоровления кожа начинает шелушиться. Реакция в виде пятнис
той токсидермии может развиться после назначения ампициллина,
сульфаниламидов (бисептол), барбитуратов, перенесенных инфек
ционных заболеваний.
Эксфолиативный дерматит
Эксфолиативный дерматит характеризуется диффузной эрите
мой, десквамацией эпителия с образованием эрозивных участков и
последующим выраженным пластинчатым шелушением. При рас
пространенном поражении у больного экфолиативным дерматитом
может нарушаться теплорегуляция, и он теряет большое количест
во жидкости. Наиболее частыми причинами служат прием барби
туратов, сульфаниламидов, стрептомицина и препаратов золота.
ПРОБЛЕМА: ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Беспокоит ли вас выпадение волос или поражение ногтей?
■ Страдали ли вы псориазом или экземой?
■ Какие лекарственные средства вы принимали?
■ Отмечалось ли повышение температуры тела?
Узловатая эритема
Острая узловатая эритема представляет собой форму глубокого
аллергического васкулита. Болезненные при пальпации красные
узлы различных размеров симметрично поражают кожу разгибательных поверхностей голеней, бедер и предплечий (рис. 4-22). Че
рез 3—5 дней болезненность и плотность узлов уменьшается, кожа
над ними меняет свою окраску с красной на бурую, а затем желтозеленую. Важной особенностью острой узловатой эритемы являет
ся полное разрешение узлов без распада, обычно через 2—3 недели.
Нередко появлению высыпаний на коже предшествуют продро
мальные явления (повышение температуры, слабость, артралгии и
другие). Заболевание провоцируется приемом сульфаниламидов,
препаратов йода, брома, вакцинами, пероральными контрацепти
вами, барбитуратами, а также некоторыми инфекционными забо
леваниями. Между моментом воздействия провоцирующего фак
тора (лекарственного препарата) и началом заболевания проходит
латентный период (около 2 недель). Могут отмечаться неспецифи
ческие продромальные явления.
108
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
ПРОБЛЕМА: ОСТРАЯ УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА
(ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ)
■ инфекции
* стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина)
* туберкулез легких
* бруцеллез
* лепра
* сифилис
* глубокая трихофития
■ вакцины
■ лекарства
* сульфаниламиды
* барбитураты
* пероральные контрацептивы
■ системные заболевания
* саркоидоз
* воспалительные заболевания кишечника
Многоформная экссудативная эритема
Как предполагает название заболевания, клинические картина
болезни вариабельна. По выраженности клинических проявлений
выделяют три формы многоформной экссудативной эритемы: па
пулезную, везикуло-буллезную и тяжелую буллезную (синдром
Стивенса—Джонсона). Простая или папулезная форма (рис. 4-23)
характеризуется приступообразным, с интервалом в несколько
дней, появлением симметрично расположенных на тыле кистей,
ладонях, предплечьях, голенях, локтях и коленях темно-красных
плоских папул с тенденцией к периферическому росту. Перифери
ческая зона очага остается красной, а в центре появляется цианотический оттенок, что придает элементу кольцевидную (эритемарадужка) форму. Изредка возникают пузыри, которые при вскры
тии образуют кровоточащие эрозии. Везикуло-буллезная форма
занимает промежуточное положение между папулезной и тяжелой
буллезной формами. Очаги поражения представлены эритематоз
ными бляшками нередко с пузырем в центре и кольцом пузырь
ков (везикул) по периферии. Часто в процесс вовлекаются слизис
тые оболочки полости рта и аногенитальной области. При тяже
лой буллезной форме (синдром Стивенса—Джонсона) (рис. 4-24)
отмечается сочетанное поражение различных органов и тканей:
кожи, глаз, слизистых рта, гениталий, ануса, нередко развивают
ся сопутствующие бронхиты, пневмонии. Патологический кожный
процесс характеризуется симметричными пятнисто-папулезными
высыпаниями или пузырями, реже — пустулами, значительными
по своим размерам и количеству, поражением слизистых оболочек
с эрозивно-язвенными дефектами. Период высыпания протекает в
течение двух-четырех недель и сопровождается общими явления-
Кожные покровы
109
ми интоксикации. При всех формах многоформной экссудативной
эритемы отмечается склонность к рецидивам, при этом летальность
без адекватного лечения может достигать 10—15%.
Фиксированная эритема
Фиксированная эритема является одним из проявлений лекарс
твенной токсидермии и характеризуется повторными высыпани
ями на одних и тех же местах (свойство фиксации) одного или
нескольких болезненных пятен темно-фиолетового или буроватого
цвета, локализующихся обычно в полости рта, коже конечностей
(особенно часто на кистях) или гениталий. Иногда на поверхности
пятна формируется пузырь. При разрешении элементов фиксиро
ванной эритемы остается стойкая гиперпигментация кожи. При
первых реакциях очаг, как правило, единичный, при последую
щих вспышках появляются новые очаги, а старые увеличиваются в
размерах. Заболевание обычно связано с употреблением лекарств
(ацетилсалициловая кислота, препараты йода и висмута, фенаце
тин, фенолфталеин).
Крапивница
При крапивнице появляется интенсивный зуд кожи и местный
отек в любом участке кожи, характеризующийся появлением вол
дырей (уртикарий). Волдыри имеют красные края и более бледный
центр и достигают иногда значительных размеров (рис. 4-25). Че
рез несколько часов после появления сыпь обычно исчезает, но
может рецидивировать на других участках кожного покрова. При
обширных высыпаниях могут отмечаться субфебрилитет, ознобы,
желудочно-кишечные расстройства, поражение слизистых оболо
чек. Крапивница может сочетаться с явлениями ангионевротичес
кого отека (отеком Квинке) и геморрагического васкулита.
110
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 4
Фотодерматозы
Многие лекарственные препараты могут вызывать появление
сыпи на открытых участках кожного покрова при облучении све
том вследствие развития фототоксических или фотоаллергических
реакций. Фототоксические (фотодинамические) реакции обуслов
лены попаданием внутрь организма лекарственных веществ (аналь
гин, бруфен, тетрациклин и другие), обладающих свойствами фо
тосенсибилизатора, которые усиливают фотохимические процессы
и вызывают патологические изменения. Клиническая картина со
ответствует острому солнечному дерматиту, когда в первые часы
после облучения наблюдается эритема, отек кожи открытых учас
тков, чувство покалывания или зуд. Фотоаллергические реакции
возникают также при сочетанном воздействии лекарственного пре
парата и света, но обусловлены классическим иммунным ответом
на образование фотопродукта, обладающего антигенными свойс
твами. Такого типа реакции могут развиваться в ответ на локальное
нанесение сульфаниламидов, фенотиазинов и галогенизированных
салициланилидов, которые широко используются в качестве анти
микробных и противогрибковых средств в составе дезодорантов,
мыла или фунгицидных мазей. Для фотоаллергических реакций
свойственно наличие инкубационного периода после первого об
лучения, полиморфизм элементов сыпи, а также возможность их
распространения на удаленные от облученного места участки кожи.
Врач должен помнить, что существуют дерматозы, которые усили
ваются или проявляются после инсоляции, в частности системная
красная волчанка (рис. 4-26), дерматомиозит, болезнь Дарье, гер-
петиформный дерматит Дюринга, порфрия и другие.
Кожные инфекции
ПРОБЛЕМА: ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
■ лекарственные вещества
■ тетрациклины
■ сульфаниламиды
■ фенотиазины
■ противозудные средства
■ фторхинолоны
■ системные заболевания
■ пеллагра (дефицит никотиновой кислоты)
■ системная красная волчанка (СКВ)
■ кожная порфирия
Стрептококковые поражения кожи
Стрептококковые заболевания кожи представляют собой вы
соко контагиозные кожные поражения, вызванные бета-гемоли
тическим стрептококком, локализующиеся на местах, лишенных
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана