Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
История болезни
11
лечении и его результатах. В истории болезни отражаются резуль
таты беседы с больным (опроса), его осмотра и обследования,
оформляется клинический диагноз, ведутся дневниковые записи,
пишутся этапные, выписной или посмертный эпикризы. При этом
необходимо придерживаться определенной (привычной для врача)
последовательности действий, для того чтобы не пропустить ка
кой-либо важной детали.
Проблемно-ориентированная история болезни, на наш взгляд,
предоставляет собой наиболее удобный формат для работы с этой
своеобразной базой данных1. В специальном вкладыше в историю
болезни — проблемном листе — кратко фиксируются основные
симптомы (жалобы больного) и признаки (объективные находки)
нездоровья, время их возникновения, перенесенные заболевания,
социальный статус, особенности питания, вредные привычки и
другие проблемы пациента (рис. 1-1). Ведущая жалоба в проблем
ном листе представляется, таким образом, в контексте всей жиз
ненно важной информации.
Итак, врач формулирует очередную проблему (в листе ей при
сваивается определенный номер), а затем обновляет их список по
мере получения новых данных. Например, проблема боли в сердце
при поступлении может быть переквалифицирована через пару ча
сов в проблему инфаркт миокарда, а проблемный лист дополнен
указанием на гиперхолестеринемию у больного и т.д. Каждая за
пись в проблемном листе фиксируется конкретной датой.
Проблемы пациента разделяются на актуальные, требующие от
врача активных действий, и неактуальные, которые уже решены в
прошлом или не требуют вмешательства в настоящий момент.
1
См. «Методические рекомендации по оформлению клинической истории
болезни» (под ред. академика А. Г. Чучалина), рекомендованные Департаментом
научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений МЗ РФ
для студентов медицинских вузов, клинических ординаторов и врачей-интернов
от 15.04.99.
12
Рис. 1-2. Проблемный лист
больного К., 42 лет (пример)
Глава 1
Искусство врача заключается в умении отличить одно от дру
гого. В последующем, как здание из кирпичей, диагноз больного
выстраивается из этих проблем.
Дизайн проблемного листа разработан таким образом, чтобы
в нем динамично отражался весь ход диагностического процесса.
В частности, для каждой из проблем отводится по три горизон
тальные строки, в которых можно отразить уровни ее понимания
на текущий момент. Рассмотрим пример. На рис. 1-2 представ
лен проблемный лист пациента К. Жалобы больного на одышку,
История болезни
13
отеки, боли в подреберье, сердцебиение внесены в проблемный
лист 10.09.06 г. В этот же день внесены анамнестические данные о
хроническом бронхите и курении пациента. Последнее обновление
проблемного листа относится к 17.09.06 г. К этому времени стало
ясно, что одышка больного (ведущая жалоба) вероятнее всего обус
ловлена декомпенсацией ревматического митрального порока сер
дца с развитием Сердечной недостаточности. Отеки, боли в правом
подреберье и сердцебиение, по мнению врача, также обусловлены
основным заболеванием (в листе они помечены звездочками, ука
зывающими на патогенетическую связь с основной проблемой, т.е.
ревматическим пороком сердца). Проблема под номером 4 (сер
дцебиение) после купирования пароксизма мерцательной тахиа
ритмии была переквалифицирована врачом в разряд неактуальных
проблем (отмечено стрелочкой). В итоге к 17.10.06 г. нерешенными
остались проблемы лечения Сердечной недостаточности и курение
больного.
При ведении проблемного листа врач обязательно нумеру
ет проблемы, которые требуют его активного вмешательства, как
диагностического, так и лечебного. Это позволяет структурировать
весь документ истории болезни, в частности обосновать план ве
дения больного, в котором каждая из проблем рассматривается с
четырех позиций.
Обследование больного. Программа обследования больного оп
ределяется нуждами дифференциальной диагностики. Примени
тельно к каждой из проблем намечаются диагностические тесты,
подтверждающие или опровергающие диагностическую концеп
цию врача. На рис. 1-3 представлен пример программы обсле
дования пациента К., госпитализированного по поводу одышки.
Развитие пароксизма мерцательной аритмии, столь нехарактер
ной для легочного сердца, заставило врача усомниться в том, что
ведущей проблемой является хронический бронхит. Косвенно об
этом же свидетельствовал и небольшой стаж курения. Обнару
жение диастолического шума над областью сердца ограничило
круг возможных причин одышки теми из них, которые ведут к
Сердечной недостаточности вследствие сужения левого атриовен
трикулярного отверстия — ревматизм, септический эндокардит,
врожденный митральный стеноз (синдром Лютамбаше), миксома
левого предсердия. В каждом случае врач обоснованно назначает
диагностические тесты, помогающие ему в уточнении диагноза.
Наблюдение за больным. Программа наблюдения (мониторинг)
требуется для объективной оценки изменений в состоянии здоро
вья пациента. Дневниковые записи врача должны отражать динами
ку состояния пациента. Считается целесообразным отражать в них
субъективные симптомы (С), объективные признаки (О), проводить
краткий анализ полученных данных (А) и план дальнейших дейс
твий (П) — система «СОАП» (рис. 1-4). Кроме того, исходя из су
щества проблемы, врач намечает тесты, которые в динамике будут
отражать эффективность проводимого лечения. Указывается частота
их выполнения. Следует иметь в виду, что в ряде случаев наблю
дение за естественным течением заболевания и эффективностью
14 Глава 1
Рис. 1-3. Проблемно-ориен
тированный план ведения
больного К., 42 лет (пример)
ПРОБЛЕМНО-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ
Необходимые тесты
Проблема
Одышка
Отеки
Гепатомегалия
Сердцебиение
Курение
Дифференциальный диагноз
Хронический бронхит
Ревматизм
Инфекционный эндокардит
Врожденный порок сердца
Миксома левого предсердия
-
-
Предсердная экстрасистолия
Пароксизмальная тахикардия
Мерцательная тахиаритмия
Трепетание предсердий
Синусовая аритмия
Хронический бронхит
Рак легкого
ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
Диагностические тесты
ФВД, анализ мокроты,
фибробронхоскопия,
УЗИ сердца, биохимия
крови
-
ЭКГ
Рентгенограмма легких.
ФВД
Проблемно-ориентированный мониторинг
Проблема
Одышка
Отеки
Гепатомегалия
Сердцебиение
Параметр и кратность наблюдения
ЧД в покое и при нагрузке — ежедневно
Взвешивание больного — ежедневно, водный
баланс — ежедневно, электролиты крови — 2 р/мес
Размеры печени - дважды в неделю
ЧСС в покое и при нагрузке, дефицит пульса, АД —
ежедневно
Проблемно-ориентированный план лечения
Проблема
Одышка
Отеки
Гепатомегалия
Сердцебиение
Курение
Безработный
Лечение
Постельный режим, ограничение жидкости и пова
ренной соли, дигоксин (0,25 мг/сут), мочегонные
препараты (лазикс 80 мг/сут), поляризующая смесь
(ежедневно капельно), атенолол (50 мг/сут), аспиринкардио (100 мг/сут)
Консультация психотерапевта, никотинзаместительная терапия
МСЭ (определение группы инвалидности)
История болезни
Рис. 1-3.
15
Образовательная программа
Рис. 1-4. Дневники наблю
дений за больным К., 42 лет
(пример)
Проблема
Одышка
Отеки
Гепатомегалия
Сердцебиение
Курение Беседа с больным о вреде курения
Дата
11.09.91
15.09.91
Обучение
Беседа о ревматическом пороке сердца и Сердечной
недостаточности, необходимом режиме, диете, пос
тоянном приеме лекарственных препаратов
Обоснование консультации кардиохирурга, необхо
димость антибактериальной профилактики инфек
ционного эндокардита
Проблема
(С) — жалобы на одышку и сердцебиение
(О) — ЧД - 22/мин в покое, ЧСС — 106 мин, дефицит
пульса - 10 уд/мин, край печени менее болезненный
(+6 см), водный баланс (-500 мл), на ЭКГ — мерцательная
аритмия
(А) — декомпенсация связана с систолической дисфункци
ей миокарда и аритмией сердца
(П) — медикаментозное лечение аритмии, назначение
аспирина, предусмотрение возможности кардиоверсии
(С) — самочувствие значительно лучше, одышка беспоко
ит меньше
(О) — отмечено восстановление синусового ритма, ЧД — в
покое 22/мин, ЧСС — 84/мин, ВБ (-400 мл), печень (+2 см)
(А) — положительная динамика Сердечной недостаточности
(П) — УЗИ сердца для оценки состояния клапанного
аппарата
проводимой терапии помогает в решении сложных диагностических
задач (диагностика через наблюдение, диагностика через пробное
лечение). На рис. 1-3 представлен план наблюдения за состоянием
больного К. с декомпенсированным митральным пороком сердца
по основным параметрам гемодинамики и водно-электролитного
баланса. Иногда эти тренды удобнее анализировать, если они пред
ставлены в виде таблиц или графиков (рис. 1-5).
Лечение больного. В каждом случае врач решает, нуждается ли
данная проблема в лечебном вмешательстве, которое в широком
смысле слова подразумевает использование лекарственного, хи
рургического, физиотерапевтического, психотерапевтического и
других видов воздействия. Особое внимание уделяется лечению
актуальных проблем, представляющих потенциальную угрозу для
жизни больного (например, тяжелая пневмония, сепсис и другие).
При проведении лекарственной терапии указывается препарат,
его доза, кратность и продолжительность приема. При необхо
димости в программу мониторинга включаются тесты, позволя-
16
Рис. 1-5. Лист динамического на
блюдения (температурный лист)
больного К., 42 лет (пример)
Глава 1
ющие оценить концентрацию препарата в крови и его побочное
действие. Примерный план лечебных мероприятий в отношении
больного К. представлен на рис. 1-3.
Обучение больного. В ходе диагностики и лечения все плани
руемые мероприятия обсуждаются с больным и его ближайшими
родственниками. В ряде случаев требуется письменное информи
рованное согласие больного на предлагаемое исследование или
лечение. Известно, что пациент будет быстрее выздоравливать,
если врач объяснит ему сущность его заболевания, правильность
приема лекарственных средств, необходимость и преимущества
хирургического вмешательства, важность прекращения курения
и тому подобное. Образовательная программа для больного К.
(рис. 1-3) включает общие рекомендации по режиму и питанию,
необходимости хирургической коррекции порока, правила анти
бактериальной профилактики инфекционного эндокардита при
врачебных вмешательствах.
Итак, какие же преимущества имеет проблемно-ориентирован
ная история болезни? Во-первых, проблемный лист ориентирует
врача на сжатое и наглядное представление всей доступной ин
формации о больном, из которой в последующем и строится кли
нический диагноз. По дате, указанной в проблемном листе, как в
оглавлении, в истории болезни легко отыскать любую нужную ин
формацию (заключение специалиста, описание рентгенограммы,
анализ крови и другие). Во-вторых, проблемный лист развивает
логическое мышление на основе поиска взаимосвязей между отде
льными проблемами пациента и путей их разрешения в клинике.
Избавляясь от хаоса в представлении данных, врач приобретает
значительную свободу в их интерпретации. В-третьих, проблемный
лист организует ежедневную работу врача, связанную с обследо
ванием, лечением и образованием больного на основе актуальных
проблем пациента, сформулированных врачом. Наконец, проблем-
История болезни 17
ный лист облегчает коммуникацию между врачами различных ме
дицинских специальностей. Он позволяет взглянуть на больного
человека в целом, что особенно важно когда врач работает в ко
манде специалистов, пытающейся вылечить больного.
Проблемный лист в истории болезни выполняет несколько
важных функций: организационную, информационную, структу
рирующую, коммуникативную и обучающую. По мнению многих
специалистов по внутренней медицине, проблемный лист значи
тельно облегчает процесс клинического мышления и в то же время
свидетельствует о его высоком уровне. В нем отражается умение
врача видеть своего пациента и сущность его проблем, отражать
динамику диагностического процесса. Ведение проблемного листа
исключает формальное отношение к больному, превращая написа
ние истории болезни в живой и творческий процесс.
В заключение отметим, что истории болезни могут содержать
информацию, представляющую собой врачебную тайну. Важно
убедиться, что доступ к историям болезни имеют лица, непосредс
твенно вовлеченные в лечебно-диагностический процесс. В неко
торых ситуациях требуются особые меры предосторожности, на
пример шифровка информации и тому подобное. Во всех случаях
справедливо латинское изречение:
Salus aegroti suprema lex est (Бла
го больного — высший закон).
В последующих главах руководства, построенного по проблем
но-ориентированному принципу, излагаются основные подходы к
обследованию больного «еще до прихода анализов» (Pinckney Е.К.,
1985). Все представленные нами приемы клинического обследова
ния обладают высокой диагностической эффективностью. Особое
внимание уделено проблемно-ориентированным вопросам, которые
врач наиболее часто решает у постели больного (они представлены в
памятках). В большинстве случаев описание диагностических мето
дик (см. diagnostic modus operandi) сопровождается сведениями о тех
заболеваниях и ситуациях, при которых врач сталкивается с тем или
иным патологическим признаком (см. клинические аспекты). На
пример, при обнаружении у больного мерцательной аритмии врачу
требуется исключить у него ишемию миокарда, митральный стеноз
и тиреотоксикоз. Этот прием используется не случайно, поскольку
отражает наше понимание качественного образования как «школы
быстрейших ассоциаций» (выражение О.Э. Мандельштама), а не
механического накопления знаний. В заключительных главах крат
ко освещены вопросы оформления клинического диагноза, его ме
тодологии и пути совершенствования диагностической техники.
ГЛАВА 2
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
СБОР АНАМНЕЗА
И БЕСЕДА С БОЛЬНЫМИ
Qui bene interrogat, bene diagnoscit1
(Г.А. Захарьин)
Расспрос является одним из важнейших этапов обследования
больного. Анамнез в переводе с греческого языка означает вос
поминание. Умелое пользование этим инструментом позволяет
почти в половине случаев довольно точно поставить клиничес
кий диагноз.
Расспрос больного — самая трудоемкая часть клинического ис
следования. Он требует от врача больших затрат энергии, направ
ленных на необходимость постоянной концентрации внимания,
умение думать, сопоставлять и анализировать.
Для сбора точного анамнеза необходимо «много ловкости, такта,
знания людей и медицинских познаний» (Н. Sahli). При этом важно
терпеливо относиться к тому, что и как рассказывает о себе пациент.
Нечеткие ответы больных на вопросы, их стремление отклониться
от направления расспроса, склонность застревать на второстепен
ных деталях, а порой и нежелание говорить с врачом — такая же
неизбежная особенность врачебной профессии, как и готовность
в любой момент прийти на помощь больному. Особые сложности
возникают при обследовании пациентов с депрессией, деменцией,
афазией и другими проблемами.
Если больной негативно настроен на беседу, необходимо понять,
чем вызвана такая реакция. Она может быть связана с нежеланием
больного проходить обследование, его нездоровьем, оторваннос
тью от дома или работы. В большинстве случаев наладить общение
с пациентом помогает вмешательство более опытного коллеги.
К сожалению, в последние десятилетия расспросу больных уде
ляется все меньше внимания. Мы становимся свидетелями того,
как молодые врачи, экономя время на разговоре с больным, посте
пенно утрачивают навыки сбора анамнеза, отражение результатов
1
Кто хорошо расспрашивает, тот хорошо диагностирует.
Сбор анамнеза и беседа с больными
которого в историях болезни становится все более и более скуд
ным. Такая профессиональная некомпетентность может обернуть
ся серьезной ошибкой в диагнозе. Как никогда сегодня актуальны
слова, что «врач, который не может собрать хороший анамнез, и
пациент, который не может хорошо его рассказать, находятся в
опасности, первый — от назначения, а второй — от применения
неудачного лечения» (П. Уайт, 1960).
Для того чтобы избежать диагностических ошибок, врачу необ
ходимо усвоить ряд правил, основное из которых — «соблюдение
полноты и известного, однажды принятого порядка в исследова
нии» (Г.А. Захарьин). План расспроса должен быть стереотипным.
Вкратце его можно свести к следующему:
■ выяснение жалоб и их детализация;
■ подробный опрос относительно той системы, состояние ко
■ краткий расспрос о состоянии отдельных органов и систем
■ расспрос о динамике заболевания;
■ анамнез жизни больного.
Во всех случаях следует стремиться к опросу больного по раз и
навсегда усвоенной схеме. Это золотое правило изложено во мно
гих трудах отечественных и зарубежных терапевтов. Когда сам врач
поймет, что совершил диагностическую ошибку, отойдя от этого
правила, или, наоборот, когда, следуя ему, обнаружит у больного
нечто ранее незамеченное другими врачами, он будет следовать
ему вполне осознанно. В ряде случаев допустимо изменение пос
ледовательности изучения анамнестических данных. Например, у
больных, страдающих с раннего детского возраста (наследственные
заболевания, пороки развития и другие), целесообразен изначаль
ный сбор сведений из истории жизни (Г.В. Трубников, 2001).
Важным условием плодотворного общения врача и пациента
является благоприятная окружающая обстановка (отдельное по
мещение, соблюдение тишины), четкая организация работы всего
медицинского персонала. Посторонний шум, суета, непрерывные
телефонные звонки служат серьезным препятствием доверитель
ному общению и обследованию больного. Если позволяют обсто
ятельства, врач должен внимательно изучить все поступившие к
нему документы (направление на консультацию, выписки из ис
торий болезни и другие), чтобы ознакомиться с мнением коллег.
Заметим, что профессиональная культура не допускает его крити
ческого обсуждения со своим пациентом.
Найти общий язык с пациентом — профессиональный долг
каждого врача. Считается, что основы дальнейшего общения за
кладываются в первые 5—10 минут беседы с пациентом. Знаки
внимания и слова, адресованные пациенту именно в эти минуты,
имеют большое значение.
Созданию доброжелательной атмосферы способствует привычка
представляться, первому здороваться с пациентом за руку (рис. 2-1).
В том случае если беседа происходит в кабинете врача, то пись-
19
торой, судя по жалобам, нарушено;
(даже в тех случаях, когда нет оснований предполагать их
патологию);
20
Рис. 2-1. Знакомство с пациентом
Глава 2
Рис. 2-2. Положение врача и пациента во
время сбора анамнеза
менный стол не должен разделять врача и пациента, как это порой
происходит при общении начальника со своим подчиненным. Ре
комендуемое расположение врача и больного показано на рис. 2-2.
Во время разговора в палате врачу следует присесть рядом с паци
ентом, чтобы глаза обоих оказались на одном уровне. Научно дока
зано, что больному беседа кажется более продолжительной, а сам
врач более внимательным в том случае, если врач находится рядом
с пациентом, а не стоит в дверях палаты. Одно из самых важных
качеств лечащего врача — никогда не дать заметить больному, что
он спешит. Основоположники нейролингвистического программи
рования (НЛП) считают, что для эффективного общения или до
стижения «раппорта» с пациентом, следует копировать некоторые
его жесты, особенности речи или походки, т.е. использовать прием
отражения (пейсинг).
Большое влияние на отношения между врачом и пациентом
оказывают внешний вид и одежда врача. Чистый белый халат,
идентификационные бейджи (от англ. badge — значок, эмблема)
и другие символы статуса являются неотъемлемой частью общей
культуры медицинского персонала. В некоторых ситуациях, на
пример при работе с детьми или душевнобольными пациентами,
ношение белого халата считается необязательным. Однако и в этом
случае внешний вид врача должен быть подчеркнуто аккуратным.
Общаться с пациентом необходимо на понятном ему языке, т.е.
вопросы должны быть «приноровлены к интеллектуальности дан
ного больного» (В.Ф. Симонович). Рекомендуется избегать упо
требления специальных медицинских терминов (профессиональ
ного жаргона). Особую осторожность и деликатность следует про
являть при расспросе тяжелобольных. В этом случае рекомендуется
разделить сбор анамнеза на несколько дней или подробнее опро
сить окружающих. К сожалению, раздел «дополнение к анамнезу»
все реже встречается в историях болезни.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана