Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы дыхания
181
вонков или ребер (перелом ребер может быть следствием сильно
го кашля!). Эти боли усиливаются при движениях туловища, что
нехарактерно для болей другого генеза. При болезни Бронхгольма
отмечается воспаление межреберных мышц вирусного генеза. Син
дром Гедблома (Hedblom) характеризуется первичным миозитом
куполов диафрагмы. Истинные плевральные боли сопровождаются
шумом трения плевры, чего не отмечается при болях, связанных
с патологией грудной стенки. В последнем случае чаще отмечает
ся локальная болезненность при пальпации (редко, но она может
быть и при плеврите). Особый тип болей в области грудины свя
зан с асептическим воспалением реберных хрящей (синдром Титце). Тупая, длительная боль в области сердца иногда отмечается у
больных легочным сердцем и цианозом (аноксический ангор или
синдром правожелудочковой грудной жабы). Эти боли необходимо
отличать от истинной стенокардии. Постоянные боли, не связан
ные с дыханием и усиливающиеся по ночам, бывают обусловлены
опухолевым процессом в грудной клетке. Наконец, заболевания
позвоночника и herpes zoster могут служить причиной появления
болей в грудной клетке по ходу дерматомов. В отличие от струк
тур средостения, легкие лишены болевых рецепторов. Болезненное
саднение за грудиной испытывает больной при остром трахеите
(например, при гриппе).
Многие больные обращаются к врачу с жалобой на свистящее
дыхание. Свистящие хрипы могут быть слышны на расстоянии
от больного, и родители иногда замечают их появление у детей,
особенно в ночное время. Свистящее дыхание создается пото
ком воздуха, проходящим через суженное отверстие, в связи с
чем справедлива поговорка: «сохрани грудь бесшумной». Свис
тящее дыхание чаще отмечается у больных бронхиальной астмой
или хроническим обструктивным бронхитом. Возможно появле
ние свистящего дыхания у больных Сердечной недостаточностью
(сердечная астма), обусловленного застойным отеком слизистой
бронхов. При бронхиальной астме свистящее дыхание появляется
эпизодически, сопровождается удушьем со скудным отхождением
стекловидной мокроты. Иногда хрипы при бронхиальной астме
бывают единичными, а на высоте приступа удушья формирует
ся феномен немого легкого (ургентное состояние!). Встречают
ся больные бронхиальной астмой, характер дыхания которых во
время приступа удушья напоминает стридор (особенность прове
дения дыхательных шумов). У больных ХОБЛ три основных при
знака — свистящее дыхание, одышка и продуктивный кашель —
встречаются в различных сочетаниях. Стридор представляет со
бой шумное дыхание, обусловленное обструкцией верхних отде
лов дыхательных путей, т.е. расположенных выше киля трахеи.
При этом сухие хрипы выслушиваются преимущественно на вдо
хе. Основные причины стридора — тонзиллярный абсцесс, эпиг-
лоттит (у детей), отек гортани (круп), ларингоспазм, дифтерия,
опухоли гортани, трахеи или крупных бронхов. Эти состояния
требуют немедленного распознавания, быстрой оценки и лечеб
ного вмешательства.
182
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Клиническая оценка анамнеза
При оценке анамнеза следует иметь в виду, что в каждой воз
растной группе имеются особенности в характере поражения дыха
тельных путей. Так, во внутриутробном периоде стали выявляться
пневмонии плода. При рождении у таких детей высок риск разви
тия бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. Пов
торные эпизоды бронхита в раннем детском возрасте, излечиваю
щиеся в подростковом периоде свидетельствуют в пользу диагноза
бронхиальной астмы. В раннем детском возрасте часты вирусно
бактериальные поражения верхнего отдела дыхательных путей, у
подростков — пневмонии и острые бронхиты. Поражение бронхов
и лимфатических узлов туберкулезным процессом в детском возрас
те, коклюш, муковисцидоз могут вести к формированию бронхоэктазов. Хронический бронхит и эмфизема легких — это заболевания
взрослых. Они развиваются у курящих и кашляющих пациентов.
Настоящие жалобы больного могут быть вызваны обострением ту
беркулезного процесса (!), особенно в тех случаях, когда пациент
получал лечение от туберкулеза еще до начала эры антибиотиков
(1950-е годы). Своевременная вакцинация от туберкулеза снижает
риск его развития, а реакция Манту широко используется для вы
явления чувствительности к туберкулину.
Легкие могут вовлекаться в патологический процесс при многих
заболеваниях. Так, при первичной патологии легких может развить
ся недостаточность правых отделов сердца (легочное сердце), а при
поражении левых отделов сердца — отек легких или сердечная астма.
Развитие застойной Сердечной недостаточности вызывает набухание
слизистой бронхов, покашливание и появление сухих хрипов, в свя
зи с чем, Юшар (Н. Huchard, 1899) писал, что «есть много бронхитов
на свете, при которых помогает не ипекакуана, а дигиталис».
Легкие могут поражаться при ревматоидном полиартрите (фиб
роз, ревматоидные узлы в легких), системной склеродермии, им
мунодефицитах (включая СПИД). Заболевания костно-мышечной
системы могут существенно нарушать механику дыхания. Похуда
ние является одним из ведущих проявлений эмфиземы легких (не
следует безуспешно обследовать этих больных в поисках причины
похудания!), рака легкого. Хронические инфекции (например, ту
беркулез), также ведут к истощению больного. Избыточный вес
(более 130 кг) служит одной из возможных причин одышки (пиквикский синдром). Ожирение часто развивается при длительной
терапии глюкокортикоидными гормонами (синдром Иценко—Ку
шинга). Лихорадка обычно обусловлена инфекционным воспали
тельным процессом (острый бронхит, пневмония и другие). Среди
возможных причин лихорадки следует отметить опухолевые забо
левания, системные заболевания соединительной ткани. Подоз
рение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) возникает у
больного с внезапной одышкой (без ортопноэ!), мерцательной
аритмией, болями в грудной клетке при дыхании и кровохарка
нием. При поражении мелких ветвей легочной артерии клиника
ТЭЛА может напоминать пневмонию, застойную сердечную не
Глава 6
Органы дыхания
183
достаточность, бронхиальную астму или гипервентиляционный
синдром.
При синдроме обструктивного ночного апноэ у больных во
время сна отмечаются многократные остановки дыхания и про
буждения. Механизм обструкции верхних дыхательных путей при
синдроме ночного апноэ обусловлен гипотонией гладких мышц
глоточного кольца, гипертрофией миндалин или утолщенным
нёбным язычком. Если приходится наблюдать такого человека во
время сна, то можно отметить следующее: громкий храп... тиши
на... задержка дыхания... судорожный вздох (так называемое вос
кресающее всхрапывание)... беспокойные движения тела... и вновь
глубокий сон, сопровождающийся громким храпом [«la maladie du
gros ronfler» (фр.)]. Этот цикл повторяется за ночь многократно.
Гораздо реже встречается остановка дыхания во сне центрального
генеза, в результате кратковременного отключения дыхательного
центра. Нарушение сна, а точнее его хроническая нехватка, ведет к
выраженной дневной сонливости, подавленному настроению, низ
кой трудоспособности, снижению потенции, появлению головных
болей (по утрам), обострению хронических заболеваний сердца и
сосудов.
ПРОБЛЕМА: НОЧНОЕ АПНОЭ (ПРИЗНАКИ)
■ выраженная дневная сонливость
■ снижение работоспособности
■ снижение концентрации внимания
■ головные боли по утрам
■ громкий ночной храп
■ ощущение усталости по утрам
■ социальная дезадаптация (проблемы на работе, в семье)
■ артериальная гипертензия
■ импотенция
Риск развития заболеваний, связанных с курением, возрастает
при увеличении интенсивности курения и снижается, если человек
прекращает курить. Например, через 10 лет после отказа от куре
ния риск развития рака легких в популяции снижается почти в два
раза по сравнению с теми, кто продолжает курить (см. рис. 6-6).
Пассивное курение также считается серьезным фактором риска, в
частности для развития бронхиальной астмы у детей.
Для многих больных бронхиальной астмой перхоть домаш
них животных (собаки и другие) служит виновным аллергеном,
который длительное время может сохраняться в помещении, где
находилось животное. Контакт с голубями, попугаями и другими
птицами, содержащимися в клетках, может вызвать экзогенный
аллергический альвеолит. Этиологическим фактором в этом слу
чае служит белковый материал перьев или помета птиц. Острое
начало болезни наблюдается у голубеводов (легкое голубеводов),
когда после чистки клеток у больных отмечается появление каш
184
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
ля, одышки и гриппоподобных симптомов. Улучшение самочувс
твия наступает через несколько дней при условии, что контакт
с аллергеном не возобновляется. Хроническое течение болезни
чаще отмечается у пациентов, которые держат волнистых попугай
чиков. Их основной жалобой является прогрессирующая одышка,
усиливающаяся при физической нагрузке. Пситтакоз — инфекци
онное заболевание птиц (в частности, попугаев), которым может
заболеть человек с развитием клинической картины пневмонии.
Возбудителем этого заболевания являются внутриклеточные мик
роорганизмы — хламидии (Chlamydia psittaci seu pneumoniae). Сле
дует учитывать, что контакт с аллергенами животных возможен и
вне дома, в частности у друзей или родственников больного.
Профессиональные заболевания легких от воздействия пыли
(пневмокониозы) сопровождаются развитием пневмофиброза. Вы
делено 6 основных групп пневмокониозов, связанных с вдыханием
пыли двуокиси кремния (силикоз), асбеста (силикатоз), металли
ческих (металлокониозы), углеродных пылей (карбокониозы), сме
шанных и органических пылей. Пневмокониоз шахтеров-угольщиков является наиболее ярким примером профессионального забо
левания легких. Синдром Каплана представляет собой комбинацию
ревматоидного полиартрита с силикозом легких. Если возникает
мысль о возможности профессионального заболевания легких, то
необходимо детально проследить весь профессиональный марш
рут пациента. При асбестозе мезотелиома плевры может развиться
через 20—30 лет после контакта с асбестом. Некоторые больные
отрицают работу с асбестом, хотя могли контактировать с ним при
выполнении работ, связанных со строительством или разрушени
ем зданий, изоляцией труб, электромонтажными работами, произ
водством цемента. Контакт с волокнами асбеста в быту возможен
при чистке грязной рабочей одежды. Необходимо учитывать сведе
ния о возможном участии пациента в ликвидации последствий на
Чернобыльской АЭС или его проживании на контаминированных
радиоактивной пылью территориях.
ПРОБЛЕМА:
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ПРИЧИНЫ)
■ шахтеры (угольная пыль) — пневмокониоз;
■ каменотесы (кремниевая пыль) — силикоз;
■ литейщики (кремниевая пыль) — силикоз;
■ строители (асбест) — асбестоз, мезотелиома плевры;
■ сельскохозяйственные рабочие (актиномицеты) — альвеолиты:
■ маляры (изоцианаты) — бронхиальная астма;
■ производители пластмасс (изоцианаты) — бронхиальная астма;
■ пайщики (пары канифоли) — бронхиальная астма;
■ ликвидаторы аварии на ЧАЭС — фиброз легких, заболевания
щитовидной железы;
■ медицинские работники, производители нано-частиц (латекс
ная аллергия) — бронхиальная астма.
Органы дыхания
185
Перечень веществ, способных вызывать профессиональную
бронхиальную астму, в настоящее время насчитывает более 200.
Вопрос о самочувствии больных на работе и дома в выходные
дни, а также в периоды отпуска чрезвычайно важен для ее диа
гностики. Следует учитывать, что иногда затрудненное дыхание
может появляться у больного лишь к вечеру или ночью (поздняя
астматическая реакция), а плохое самочувствие сохраняться в от
пускной период, что не позволяет пациенту самому связать их с
производственными факторами. В ряде случаев от врача требуется
почти детективная работа, чтобы установить причину заболевания.
Наиболее часто профессиональную бронхиальную астму вызывают
изоцианаты, особенно моно- и диизоцианат толуола (красильные
работы, производство пластмасс), пары флюсового припоя (пайка,
электронная промышленность). Развитие экзогенного аллергичес
кого альвеолита также может быть обусловлено профессиональны
ми факторами. Наиболее ярким примером служит легкое фермера
или сельскохозяйственного рабочего, этиологическим фактором
которого являются термофильные актиномицеты, растущие на
влажном (лежалом) сене. В типичных случаях история развития
этого заболевания характеризуется появлением одышки и сухого
кашля после кормления сеном домашних животных. Работы, свя
занные с риском развития экзогенного аллергического альвеолита,
включают также обработку грибов, древесины, производство соло
да. В каждом из этих случаев этиологические факторы заболева
ния будут различны. Рабочие вредных производств, как правило,
подвергаются регулярным медицинским осмотрам, и они многое
могут сами сообщить о своем здоровье. Оценка лечебных мероп
риятий иногда помогает разобраться в патологии. Например, хоро
ший эффект от использования бронхолитиков при лечении боль
ного по поводу одышки будет свидетельствовать в пользу бронхи
альной астмы. Прием аспирина (и других препаратов из группы
НПВС), блокаторов бета-адренорецепторов (даже селективных) у
этой же группы больных приводит к развитию тяжелых приступов
удушья (иногда и смерти!). Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) вызывают капотеновый кашель, а тера
пия глюкокортикоидными гормонами предрасполагает к развитию
инфекционных заболеваний (в частности, туберкулеза легких!) и
лекарственных гастропатий.
Клиническая оценка общего осмотра
Традиционно дыхание больного может быть описано как глубо
кое или поверхностное, спокойное или затрудненное, редкое или
учащенное. При патологии мелких дыхательных путей (ХОБЛ)
больной дышит неглубоко. Создается впечатление, что его дыха
ние осуществляется из положения глубокого вдоха [«breath off the
top» (англ.)]. Выдох обычно осуществляется через полусомкнутые
губы (пыхтящее дыхание). При начинающемся отеке легких или
пневмонии отмечается частое и поверхностное дыхание. Свистя
щие хрипы, характерное щелканье при дыхании открытым ртом,
186
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 6-18. Пациент с ХОБЛ;
розовый пыхтельщик
Глава 6
удлиненный выдох характерны для обструкции бронхов, а свистя
щие хрипы на вдохе (стридор) указывают на обструкцию верхних
отделов дыхательных путей. При этом больной нередко занима
ет вынужденное положение. Замечено, что больные ХОБЛ час
то сидят, наклонив туловище кпереди, упираясь руками о колени
(рис. 6-18). Стоя они нередко опираются руками о стол (поза ку
чера). Отмечено, что участие в дыхании грудино-ключично-сосце
видных мышц у больных бронхиальной астмой свидетельствует о
снижении показателя ОФВ1 до 30% от нормы (это тяжелый при
ступ удушья!). При длительном течении болезни грудино-ключич
но-сосцевидные мышцы гипертрофируются, превышая толщину
большого пальца кисти пациента. Признак барабанных палочек у
больных нередко сочетается с гипертрофической легочной остео-
артропатией, которая клинически проявляется болями в области
крупных суставов (лучезапястных, голеностопных или коленных).
Эти боли обусловлены поражением костей, формирующих сустав,
а не артритом. Рентгенологически определяется характерное уп
лотнение надкостницы трубчатых костей. Наиболее частая при
чина — это плоскоклеточный рак легкого (паранеопластический
синдром). Цианоз появляется при увеличении содержания вос
становленного гемоглобина в капиллярной крови более 50 г/л.
что соответствует насыщению гемоглобина кислородом менее
85%. Следовательно, при тяжелой анемии он не развивается, а
при полицитемии порог его появления снижен. По своему гене-
зу цианоз может быть центральным или периферическим. Цент
ральный цианоз наблюдается при тяжелых заболеваниях сердца
или легких. Наиболее часто он наблюдается при ХОБЛ, Сердечной
недостаточности или фиброзе легких. При этом кровь, покида
ющая левые отделы сердца, будет синюшной. Хотя все кожные
покровы пациента при центральном цианозе могут оказаться си
Органы дыхания
187
нюшными, легче его заметить при осмотре языка. Периферичес
кий цианоз (акроцианоз) наблюдается при замедлении кровотока
в сосудистом русле и, следовательно, при повышении экстракции
кислорода крови тканями. При этом артериальная кровь левых
отделов сердца будет алой. При периферическом цианозе отме
чается синюшное окрашивание кончиков пальцев рук и ног, в то
время как окраска слизистой языка остается нормальной. Такой
цианоз может наблюдаться при синдроме Рейно и других заболе
ваниях периферических сосудов, после купания в холодной воде.
Конечности при этом будут холодные на ощупь. Периферический
цианоз отмечаться при Сердечной недостаточности, шоке. Реже
цианоз может быть следствием появления в крови патологических
кровяных пигментов — метгемоглобина или сульфгемоглобина,
образующихся в результате приема лекарственных препаратов или
при нарушениях метаболизма. Напряжение кислорода в артери
альной крови при этом будет нормальным.
ПРОБЛЕМА: «БАРАБАННЫЕ ПАЛОЧКИ» (ПРИЧИНЫ)
■ заболевания легких:
* рак легкого
* гнойные инфекции (эмпиема, абсцесс легкого, бронхоэкта-
зы, муковисцидоз)
* фиброзирующий альвеолит
* асбестоз
■ болезни сердца:
* врожденные (синие) пороки
* септический эндокардит
■ другие причины:
* идиопатические
* цирроз печени
* неспецифический язвенный колит
* болезнь Крона
* целиакия
Наиболее частой причиной тремора конечностей у больных с
заболеваниями легких является передозировка ингаляционных
симпатомиметиков. При тяжелой обструкции бронхов и утомле
нии дыхательной мускулатуры может отмечаться задержка угле
кислоты в организме (гиперкапния), что проявляется астериксисом или хлопающим тремором рук и признаками вазодилатации
(теплая и влажная кожа, скачущий пульс, отек дисков зритель
ных нервов, головные боли).
Под парадоксальным пульсом понимают разницу между сис
толическим давлением на выдохе и вдохе более 10 мм рт. ст. При
этом на вдохе у больных отмечается ослабление или исчезновение
188
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
пульса. Небольшое снижение систолического давления на вдохе
отмечается и в норме, однако оно более выражено при патоло
гии — при тампонаде сердца, констриктивном перикардите или
тяжелом приступе бронхиальной астмы. У больных ХОБЛ при раз
витии легочного сердца и повышении давления в правом пред
сердии часто отмечается стойкая синусовая тахикардия (рефлекс
Бейнбриджа). Давление в яремных венах шеи повышается при
декомпенсации легочного сердца или гипертрофии правого желу
дочка на почве заболеваний, поражающих функцию или структуру
легких (или то и другое одновременно), за исключением случаев,
когда эти легочные изменения сами являются результатом первич
ного поражения левого сердца или врожденных пороков сердца
(ВОЗ, 1961). Основная причина хронического легочного сердца —
это ХОБЛ. Механизмы его развития обусловлены гипоксичес
кой легочной вазоконстрикцией (рефлекс Эйлера—Лильестранда)
и ремоделированием сосудов. Впервые поражение капиллярного
русла при эмфиземе легких было описано русским врачом Эдуар
дом Изаксоном (1877). Проявлениями декомпенсации легочного
сердца служат периферические отеки, гепатомегалия (более ле
вой доли) и пульсация в эпигастральной области (пульсация «sub
scrobiculo cordis»), обусловленная гипертрофией сердца. Недоста
точность трехстворчатого клапана при дилатации правых отделов
сердца приводит к систолической пульсации печени, увеличению
амплитуды v-волны венозного пульса (положительный венозный
пульс), появлению систолического шума в точке выслушивания
трехстворчатого клапана. Повышенная воздушность легких может
вести к опущению печени и приглушению тонов сердца, при этом
высокое давление в яремных венах будет наиболее надежным при
знаком легочного сердца (о его определении см. гл. 7). Синдром
сдавления верхней полой вены является одним из признаков рака
легкого, реже он может быть обусловлен лимфогранулематозом,
опухолями или фиброзным медиастинитом. Опухоли сдавливают
верхнюю полую вену у места ее впадения в правое предсердие, что
ведет к отеку шеи и лица, коллатеральному расширению вен пе
редней грудной стенки, отеку конъюнктивы — хемозу (рис. 6-19).
Отмечается характерное набухание вен шеи с исчезновением их
ундуляции, появление венозного рисунка на грудной клетке. Боль
ные жалуются, что воротничок рубашки становится мал. Синдром
Горнера (односторонний миоз, энофтальм, сухость кожи и птоз
верхнего века) может быть связан с поражением симпатического
ствола при бронхогенном раке верхушки легкого (опухоль Панкоста). Отек конъюнктивы глаза (хемоз) отмечается при дыхатель
ной недостаточности и синдроме сдавления верхней полой вены.
Саркоидоз и туберкулез могут служить причиной развития иридо-
циклита (или переднего увеита). При милиарном туберкулезе на
глазном дне видны белесоватые бугорки. Отек диска зрительного
нерва может отмечаться при гиперкапнии, при метастатическом
поражении головного мозга.
Органы дыхания
189
ПРОБЛЕМА: ТЯЖЕЛЫЙ ПРИСТУП
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ (ПРИЗНАКИ)
■ признаки тяжелой астмы:
* невозможность свободно говорить
* пульс > 110 уд./мин
* парадоксальный пульс
* частота дыханий > 25 в мин
* пиковая скорость выдоха < 50% от должных или лучших
показателей
■ признаки, угрожающие жизни:
* немая грудная клетка
* сознание спутано, судороги
* цианоз
* брадикардия
* утомление дыхательных мышц (торако-абдоминальный па
радокс)
* пиковая скорость выдоха < 33% от должных или лучших
показателей
Надключичные лимфатические узлы в норме не пальпируются, и
их увеличение всегда является патологическим. Слева узелок Вир
хова или Труазье легче бывает пальпировать на вдохе. Биопсия узла
позволяет верифицировать диагноз. Основные заболевания легких,
при которых поражаются лимфатические узлы — рак легкого, ту
беркулез легких и саркоидоз. При метастатическом поражении они
плотные, часто спаяны между собой и с кожей. При туберкулезе они
мягкие, но могут нагнаиваться с образованием свищей (золотуха).
В исходе воспаления лимфатические узлы могут подвергаться каль
цификации. На ранних стадиях развития саркоидоз и первичный ту
беркулез часто сопровождаются развитием острой узловатой эритемы.
В качестве отличительных особенностей узловатой эритемы отме
чают болезненность поражений, характерное расположение в об
ласти голеней, а также быструю смену цвета элементов от яркокрасного до синего и красно-желтого. В более тяжелых случаях
узловатая эритема может сочетаться с лихорадкой и болями в сус
тавах (синдром Лефгрена). Признаком саркоидоза является и оз
нобленная волчанка (lupus pernio). При этом кожа области носа
становится мясистой и приобретает характерный фиолетовый или
синюшно-багровый оттенок. У больных ХОБЛ и тяжелой астмой
на коже коленей образуются темные пятна или мозоли от часто
го упора на них локтями (признак Dahl). К клиническим призна
кам, указывающим на возможность атопии (vide supra), относятся
линии Dennie-Morgan (выраженные складки под глазами), увели
чение числа кожных линий на ладони, keratosis pilaris (шершавая
кожа в области дельтовидных мышц и латеральной поверхности
бедер). Светлая кожа, розовые щеки, холодные руки и стопы менее
специфичны, но часто встречаются у молодых лиц, страдающих
атопией. Из других дерматологических находок следует отметить
190
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 6
метастатические кожные узлы (частая находка у больных бронхо
генным раком легкого) и герпетические высыпания (везикулы) у
больных с односторонним болевым синдромом в грудной клетке.
ПРОБЛЕМА: ВИРХОВСКАЯ ЖЕЛЕЗА (ПРИЧИНЫ)
■ рак легкого
■ рак желудка
■ лимфомы (лимфогранулематоз)
■ туберкулез
■ саркоидоз
■ ВИЧ-инфекция
ПРОБЛЕМА: ОСТРАЯ УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА (ПРИЧИНЫ)
■ инфекционные причины:
* стрептококковая ангина
* туберкулез
* системные грибковые инфекции
* лепра
■ другие причины:
* саркоидоз
* неспецифический язвенный колит
* болезнь Крона
* прием сульфаниламидов
* беременность, прием некоторых противозачаточных препа
ратов
Клиническая оценка осмотра грудной клетки
Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при повы
шенной воздушности или эмфиземе легких. При этом отмечается
увеличение передне-заднего размера грудной клетки (иногда ка
жущееся на фоне общего исхудания больного!), укорочение трахеи
над яремной вырезкой (менее трех поперечных пальцев), а также
инспираторное втяжение трахеи вследствие уплощения купола диа
фрагмы (симптом Campbell). Другим признаком уплощения диа
фрагмы является сужение на вдохе эпигастрального угла (в норме
он расширяется!), образованного двумя реберными дугами (признак
Хувера). Воронковидная форма грудной клетки (pectus excavatum)
характеризуется западением области грудины и мечевидного отрос
тка (рис. 6-20). Это состояние не требует специального лечения,
однако может приводить к смещению границ сердца. Килевидная
деформация грудной клетки (pectus carinatum) характеризуется вы
пячиванием грудины и реберных хрящей наружу (рис. 6-21). Чаше
она является следствием тяжелой бронхиальной астмы в детском
возрасте и при своевременном лечении заболевания может исправ
ляться. Уплощение части грудной клетки может быть следствием
длительного заболевания подлежащей легочной ткани или же ско-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана