Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы живота
271
272
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ПРОБЛЕМА: ЭНТЕРОГОРМОНЫ
■ гастрин:
* стимулирует желудочную секрецию
■ холецистокинин:
* стимулирует панкреатическую секрецию и сокращения
* желчного пузыря
* расслабляет сфинктер Одди
■ сретин:
* стимулирует панкреатическую секрецию (бикарбонаты)
■ ингибирующий полипептид желудка:
* потенциирует выработку инсулина
■ энтероглюкагон:
* угнетает секрецию (желудок, поджелудочная железа)
* стимулирует желчеотделение
■ вазоактивный интестинальный пептид (ВИН):
* стимулирует панкреатическую секрецию (бикарбонат)
и независимое от желчных кислот желчеотделение
* угнетает желудочную секрецию
* расслабляет гладкие мышцы
■ мотилин:
* стимулирует моторику кишечника между приемами
пищи
■ соматостатин:
* угнетает секрецию (желудок, поджелудочная железа)
* стимулирует выработку желудочной слизи
■ инсулин поджелудочной железы:
* снижает содержание глюкозы в крови
* стимулирует синтез гликогена
* стимулирует анаболизм белков и жиров
■ глюкагон поджелудочной железы:
* стимулирует гликогенолиз, липолиз, глюконеогенез
* ослабляет моторику кишечника
■ панкреатический полипептид:
* ингибирует панкреатическую секрецию
* расслабляет желчный пузырь
Тонкая кишка обладает значительными функциональными ре
зервами и его функция нарушается лишь при поражении или хи
рургической резекции 80—90% его длины. Всасывание питатель
ных веществ может быть нарушено в связи с дефектами механиз
мов расщепления (неперевариваемость) или поглощения клетками
продуктов расщепления (мальабсорбция).
В месте перехода подвздошной кишки в слепую имеется илеоце
кальная (баугиниевая) заслонка, которая предотвращает обратный
заброс содержимого толстого кишечника в тонкий. Если тонкая
кишка практически стерильна, то толстый кишечник колонизиро
ван массой бактерий. Нормальная кишечная микрофлора участву
ет в питании ее носителя (синтез витаминов и другие) и выполня
Органы живота
273
ет защитную роль от колонизации патогенных микроорганизмов.
Примерно 1,5 л содержимого подвздошной кишки поступает еже
дневно в слепую кишку. Жидкость активно всасывается по мере
пассажа содержимого по восходящему, поперечно-ободочному и
нисходящему отделам толстого кишечника. В результате человек,
находящийся на европейской диете, в сутки выделяет около 200 г
каловых масс, которые на 75% состоят из воды, а также неперева
ренных остатков пищи и бактерии. Слизистая кишечника выраба
тывает большое количество слизи, которая предохраняет его стен
ки от бактериального повреждения и облегчает пассаж каловых
масс. Воспалительное поражение слизистой толстого кишечника
(колит) ведет к активной секреции жидкости и электролитов, нару
шению всасывания воды, что ведет к развитию частого и жидкого
стула (диареи), обезвоживанию организма. Известны заболевания
кишечника (например, язвенный колит), при которых диарея свя
зана с частыми пропульсивными сокращениями кишечника. Кро
ме того, диарея может быть следствием ослабления сократительной
активности толстого кишечника (отсутствие локальных сегментар
ных сокращений) и поражения тонкого кишечника. В последнем
случае количество поступающих в слепую кишку пищевых веществ
и воды превышает всасывающую способность толстого кишечни
ка. Нарушение моторики толстой кишки может приводить и к
запорам. Так интенсификация непропульсивных сокращений ки
шечника (например, при синдроме раздраженной толстой кишки)
приводит к спастическим запорам.
Печень является самым крупным внутренним органом челове
ческого организма. Серповидная связка делит печень на две ос
новные доли, более крупную правую и меньшую левую (рис. 8-9).
Еще две небольшие доли — передняя квадратная и задняя хвос
татая — располагаются между правой и левой долями на нижней
(висцеральной) поверхности печени. Печень играет основную роль
в обмене веществ и образовании энергии. Питательные вещества,
всасывающиеся в кровь, по мезентериальным венам попадают в
портальную систему, а затем — в синусоиды печени. Специализи
рованные макрофаги (купферовские клетки), находящиеся в сину
соидах, создают мощный защитный барьер от микробов и ядовитых
веществ, поступающих из кишечника. Обогащенная питательными
веществами плазма фильтруется через поры между эндотелиальны
ми клетками и поступает из синусоидов в пространство Диссе, на
ходящееся между эндотелиальными клетками и гепатоцитами (рис.
8-10). Плазма крови омывает гепатоциты, ферментные системы
которых участвуют в метаболизме питательных веществ. Три пече
ночные вены собирают оттекающую из синусоидов кровь и впада
ют в нижнюю полую вену. Гепатоциты выполняют рад синтетичес
ких и катаболических функций и проявления заболеваний печени
связаны с нарушением этих функций. Они превращают глюкозу в
гликоген, который откладывается в печени и, при необходимости,
вновь превращается в глюкозу (глюконеогенез), синтезируют ряд
белков, в частности альбумин и факторы свертывания крови, пре
вращают белки в аминокислоты, синтезируют мочевину из амми-
274
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
Органы живота
275
ака, холестерин и желчные кислоты. Боковые стенки гепатоцитов
формируют желчные капилляры и канальцы (канальцы Геринга),
которые соединяются вместе, формируя левый и правый главные
печеночные протоки в воротах печени. Печеночные клетки секретируют желчь в желчные канальцы. В состав желчи входят желч
ные соли, холестерин и билирубин. Билирубин представляет собой
пигмент, образующийся из гемоглобина разрушенных эритроцитов
(непрямой билирубин). Он не может выделяться в кишечник в со
ставе желчи, пока не превратится в печени в свою водораствори
мую (прямой билирубин) форму путем конъюгации с глюкуроновой кислотой (рис. 8-11). В концевом отделе подвздошной кишки
и в толстой кишке конъюгат билирубина расщепляется под дейс
твием бактериальных гидролаз. При этом билирубин превращается
в уробилиноген, который наряду с другими продуктами распада
билирубина придает коричневый цвет каловым массам. Менее 20%
уробилиногена всасывается обратно и вновь попадает в печень или
выводится с мочой. Повышенное содержание уробилиногена в
моче может указывать на заболевание печени, сопровождающееся
нарушением экскреции билирубина. Клиническим проявлением
нарушенного обмена билирубина является желтуха, которая может
быть следствием усиленного образования билирубина (гемолиз),
276
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
нарушения процессов конъюгирования или транспорта билируби
на в гепатоцитах (например, желтуха Жильбера) или нарушения
оттока желчи (механическая желтуха). Печень является основным
местом депонирования железа и витаминов в организме человека,
а также играет важную роль в гидроксилировании витамина D.
в метаболизме стероидных гормонов, процессах детоксикации и
превращении жирорастворимых продуктов в водорастворимые для
их последующей экскреции из организма с мочой.
Желчный пузырь представляет собой грушевидный орган, име
ющий дно, тело и шейку, переходящую в пузырный проток. Он
находится в углублении на нижней поверхности печени, между ее
правой и квадратной долями. В желчном пузыре накапливается и
концентрируется желчь, которая под влиянием холецистокинина,
выбрасывается в пузырный проток, общий желчный проток и две
надцатиперстную кишку (рис. 8-12). Наиболее распространенное
нарушение физиологии желчной системы — выпадение в осадок
холестерина с образованием холестериновых желчных камней.
Поджелудочная железа находится за брюшиной, ее головка ле
жит в петле, образованной двенадцатиперстной кишкой, а хвосто
вая часть прилежит к селезенке (рис. 8-13). Такое расположение
железы делает ее практически недоступной для пальпаторного ис
следования, поэтому в диагностических целях широко использу
ются такие инструментальные методы как компьютерная томог
рафия и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
(РХПГ). Поджелудочная железа выполняет важные экзо- и эндок
ринные функции. Протоковые клетки выделяют бикарбонат, кото
рый защищает слизистую двенадцатиперстной кишки от кислого
желудочного содержимого и создает оптимальные значения pH.
Органы живота
277
необходимые для работы пищеварительных ферментов. Экзокрин
ные ацинарные клетки выделяют липазу, фосфалипазу, амилазу
и пептидазы (трипсиноген, хемотрипсиноген, эластазу, карбокси-
пептидазу). Все эти ферменты выделяются в двенадцатиперстную
кишку в неактивной форме, где они активируются под влиянием
фермента энтерокиназы щеточной каймы энтероцитов. Ферменты
поджелудочной железы выделяются под действием холецистоки-
нина, а сок поджелудочной железы и бикарбонат — под действием
сретина. Оба этих гормона продуцируются слизистой оболочкой
двенадцатиперстной кишки. Эндокринная функция поджелудоч
ной железы связана с секрецией в кровь инсулина, глюкагона,
соматостатина и панкреатических полипептидов ее островковыми
клетками. Обструкция протока поджелудочной железы (вирсунгова протока), развивающаяся при опухоли или панкреатите может
вести к нарушению переваривания белков, жиров и углеводов. При
этом отмечается потеря веса и жирный стул (стеаторея). Следует
иметь в виду, что при нарушении функции поджелудочной железы
клинические симптомы появляются на относительно поздней ста
дии болезни.
Селезенка представляет собой особый лимфоидный орган, в ко
тором также происходит разрушение старых эритроцитов. Клетки
ретикулоэндотелиальной системы составляют основную массу се
лезенки (белая пульпа). Они выполняют важную защитную функ
цию и, кроме того, являются основным местом продукции анти
тел. Другая часть селезенки (ее красная пульпа) образована сетью
капилляров и венозных синусов, в которых депонируются эритро
циты, лейкоциты и тромбоциты. Гиперспленизм характеризуется
возрастанием числа депонированных в селезенке форменных эле
ментов крови со снижением их в периферической крови (анемия,
тромбо- и лейкопения). Обогащенная антителами венозная кровь
из селезенки поступает в систему воротной вены печени.
278
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Мочевыделительная система
Почки поддерживают водно-электролитный баланс организма и
продуцируют такие гормоны, как эритропоэтин и ренин. В каждой
почке содержится около 1,2 млн. нефронов или почечных клубоч
ков (рис. 8-14). Капиллярные петли почечного клубочка распола
гаются между приносящей и выносящей артериолами. Капилляр
ные петли клубочка окружены мезангиальным матриксом и ме
зангиальными клетками. Базальная мембрана капиллярных петель
Глава 8
Органы живота
279
связана с эпителием капсулы клубочка посредством подошвенных
(малых) отростков висцеральных клеток (подоцитов). Русский уче
ный А.М. Шумлянский впервые доказал (1782), что мальпигиево
тельце в почке представляет собой не железу, а именно сплете
ние артериальных капилляров, сосудистый клубочек, окружен
ный некоей кольцевидной границей. Через 60 лет после открытия
А.М. Шумлянского английский гистолог У. Боумен, пользуясь ах
роматическим микроскопом, только лучше разглядел то, что впер
вые увидел и описал Шумлянский, вооруженный линзой. Он же
увидел связь почечных телец с мочевыми канальцами, чего не уда
лось в свое время заметить Мальпигии. Такая структура почечных
клубочков позволяет безбелковой части крови фильтроваться под
действием гидростатического давления крови и собираться в прок
симальных извитых канальцах, где специализированный эпителий
осуществляет избирательную реабсорбцию натрия, воды, бикарбо
ната, глюкозы и аминокислот. В этих отделах нефрона реабсорбируется около двух третей первичного гломерулярного фильтрата
крови (первичной мочи). Жидкость, поступающая в нисходящую
часть петли Генле, является изоосмотической. Проксимальные и
дистальные отделы петли Генле различаются по своей способности
секретировать воду, натрий и хлор, что наряду с особым пространс
твенным расположением петли, создает концентрационный гради
ент давления между корковым и мозговым слоями. Гиперосмолярность медуллярной зоны важна для дальнейшего всасывания воды.
Тонкая часть нисходящего колена петли проницаема для воды, но
не для натрия и хлоридов, поэтому фильтрат по мере достижения
изгиба петли становится все более гипертоническим. Толстая часть
восходящего отдела петли непроницаема для воды, но относительно
проницаема для ионов натрия, которые следуют вслед за активно
секретируемыми ионами хлора. В восходящем отделе петли тубу
лярная жидкость становится гипотоничной, в то время как медул
лярный интерстиций — гипертоничным. Еще большее количество
натрия реабсорбируется в дистальных извитых канальцах в обмен
на ионы калия, причем активность этого процесса регулируется
альдостероном. Окончательный состав мочи определяется в соби
рательных трубочках почки, которые проходят через ее мозговой
слой. В норме они непроницаемы для воды, но становятся способ
ными пропускать ее под влиянием антидиуретического гормона
(АДГ) гипофиза. Под действием этого гормона вода может пас
сивно реабсорбироваться по осмотическому градиенту между про
светом трубочек и интерстициальной жидкостью мозгового слоя.
Таким образом, проницаемость собирательных трубочек для воды
определяется потребностью организма в жидкости. Неспособность
продуцировать АДГ или невосприимчивость собирательных трубо
чек к его действию ведут к избыточным потерям жидкости через
почки (полиурии). Этот синдром известен в клинике под названи
ем несахарного мочеизнурения или несахарного диабета
(diabetes
insipidus). Натрий также активно реабсорбируется в собирательных
трубочках под влиянием альдостерона. Избыток альдостерона ве
дет к задержке натрия (гипернатриеия — гипертония, гиперволе-
280
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
мия и отеки) и выведению ионов калия, магния и водорода. При
недостатке альдостерона организм, напротив, непрерывно теряет
натрий, в связи с чем уменьшается объем внеклеточной жидкос
ти (повышенная утомляемость, головные боли, гипотония). Пос
тепенное снижение объема клубочкого фильтрата (например, при
хроническом гломерулонефрите или закупорке кровеносных сосу
дов) ведет к хронической почечной недостаточности с клиничес
кой картиной уремии. Хроническая почечная недостаточность мо
жет клинически протекать практически бессимптомно (могут быть
неспецифические жалобы на слабость и тому подобное), поэтому
всегда важно исследовать кровь на уремические токсины.
DIAGNOSTIC MODUS OPERANDI
Пищеварительный тракт: жалобы больных
Основными жалобами больных при патологии желудочно-ки
шечного тракта являются нарушение глотания, изжога и отрыжка,
боль в животе, снижение аппетита, тошнота и рвота, похудание,
запор или диарея, выделение крови из прямой кишки.
Врач характеризует прохождение пищи через пищевод (свобод
ное, затрудненное, болезненное, невозможное), указывает, прохо
дит твердая или только жидкая пища. Его интересует, хорошо ли
больной прожевывает пищу, есть у него боли при жевании. При
жалобах на изжогу и отрыжку следует отметить частоту ее появле
ния, интенсивность, длительность, зависимость от приема и рода
пищи. Отрыжка у больного может быть пустая (воздухом), горькая,
кислая, тухлым яйцом, пищей. Выясняют, чем она облегчается,
есть ли срыгивание.
Глава 8
ПРОБЛЕМА: ДИСФАГИЯ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Беспокоит ли вас затруднение глотания?
■ Когда оно стало вас беспокоить?
■ Нарушение глотания носит постоянный или преходящий ха
рактер?
■ Затруднено ли глотание жидкой пищи?
■ Не было ли ранее заболеваний пищевода?
Особой детализации требуют боли в животе. Они могут быть
острые, режущие, тупые, ноющие, постоянные, схваткообразныеОтмечается связь с приемом пищи, зависимость от ее рода, качест
ва и количества, наличие болей натощак, ночных болей. Врач опи
сывает локализацию болей, их иррадиацию, продолжительность,
причины их вызывающие, усиливающие, ослабляющие и прекра
щающие. При патологии печени боли чаще локализуются в правом
подреберье, поджелудочной железы — в подложечной области ж
над пупком, селезенки — в левом подреберье. Важно уточнить вли
яние перемены положения тела и движений на боли, медленно или
резко они начинаются и оканчиваются, наступает ли облегчение
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана