Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Мужская половая система
341
342
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
Мошонка представляет собой мышечный мешок, содержащий
яички [testis (англ.)]. Перегородка разделяет правое и левое яичко.
Кожа мошонки тонкая, пигментированная и сморщенная, тесно
связана с мышечной оболочкой. Это позволяет изменять размеры
мошонки для поддержания температуры, оптимальной для спер
матогенеза. Непосредственно к яичку прилежит влагалищная обо
лочка, которая формируется из брюшины во время его опускания
в мошонку. В мошонке левое яичко располагается ниже правого.
Каждое яичко представляет собой овальный орган размерами при
мерно 4x3x2 см. Яички покрыты снаружи волокнистой (фиб
розной) оболочкой. Извитые тяжи соединяются друг с другом в
задних отделах, образуя головку придатка. От головки отходят тело
и хвост придатка, переходящие в семявыносящий проток. Этот
проток в составе семенного канатика идет через паховый канал,
а затем, соединяясь с протоком семенного пузырька, формирует
выносящий или эякуляторный проток. Придаток яичка прилежит
к его задне-верхней поверхности. Как яичко, так и его придаток
имеют в своем строении рудиментарные остатки, известные как
привески яичка и его придатка (морганиевы гидатиды). Иногда
они могут перекручиваться, вызывая сильную боль. Лимфа от кож
ных покровов полового члена и мошонки дренируется в паховые
лимфатические узлы. Обследование паховых узлов обязательно при
обследовании половых органов, особенно при наличии язв или вы
делений из них.
Предстательная железа окружает верхнюю часть уретры и выно
сящие протоки семенных пузырьков, открывающихся в этот отдел
мочеиспускательного канала. Она не выделяет гормонов, однако
вырабатывает особую жидкость, которая обеспечивает смазку во
время полового акта и увеличивает объем эякулята.
Половой инстинкт, безусловно, направлен на продолжение
рода, однако с точки зрения психоаналитической психиатрии сек
суальности как некоему виду психической энергии (Эросу или ли
бидо, по З. Фрейду, 1905) отводится основополагающая роль прак
тически во всех сферах человеческой жизни (дружбе, искусстве,
религии и др.), а также в развитии многих психопатологических
состояний.
DIAGNOSTIC MODUS OPERANDI
(АНДРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Жалобы больных
Часть мужчин открыто говорят с врачом о том, что их беспоко
ит, другие скрывают даже самые тягостные проявления болезней
мочеполовой сферы. Обследование половой системы сопряжено с
вторжением врача в сферу интимной жизни больного, с чем свя
заны известные сложности. Задача врача заключена в том, чтобы
преодолеть эти сложности в интересах больного и окружающих
его людей. Нежелание какой-либо стороны обсуждать эти вопросы
может послужить причиной поздней диагностики серьезных забо
леваний и усугубления расстройств мужского здоровья.
Мужская половая система
343
ПРОБЛЕМА:
ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ УРЕТРЫ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Была ли у вас половая связь с человеком, страдающим каким-
либо венерическим заболеванием?
■ Когда это могло произойти?
■ Отмечались ли у вашей партнерши выделения неприятного
запаха из влагалища?
■ Были ли у вас боли в суставах и ощущение песка в глазах?
■ Были ли у вас желудочно-кишечные расстройства?
ПРОБЛЕМА: БОЛЬ В МОШОНКЕ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Были ли у вас травмы мошонки?
■ Когда появилась боль?
■ Была ли у вас лихорадка с увеличением околоушных слюнных
желез (свинка)?
■ Было ли раньше болезненное и учащенное мочеиспускание,
выделения из уретры?
Врачу следует подробно расспросить больного не только о его
жалобах, но и о сексуальной ориентации, половой жизни, венери
ческих болезнях, возможных половых контактах с ВИЧ-инфици
рованными партнерами. Врача интересует, женат ли его пациент,
есть ли у него дети. Проводилась ли ему циркумцизия (обрезание
крайней плоти) по религиозным обрядам («В восьмой же день об
режется у него крайняя плоть его», Левит, 12:3) или другим мо
тивам? Были ли у пациента гомосексуальные контакты? Страдает
ли он импотенцией? Практикует ли он безопасный секс? Есть ли
у него патологические выделения из уретры, боль и припухлость
яичек, а также другие проблемы, связанные с половой жизнью?
Венерические заболевания являются наиболее частой причиной
выделений из уретры. Больные нередко сами высказывают опасе
ния на этот счет, а иногда врачу приходится напрямую спрашивать
их об этом. Нет ли у больного язвочек на слизистых оболочках?
Болезненны ли они? Важно выяснить контакты вашего пациента с
больными венерическими заболеваниями, случайные половые свя
зи и их сроки. Есть ли боли в яичках, отек мошонки? Необходимо
выяснить, какие лекарства принимает пациент, злоупотребляет ли
он алкоголем, принимает ли наркотики. Одной из распространен
ных проблем считается эректильная дисфункция, признаки ко
торой отмечают до 20—30% современных мужчин. Частой причи
ной обращения пациента за врачебной консультацией является и
мужское бесплодие. Наиболее распространенным урологическим
заболеванием среди пожилых мужчин является доброкачествен
ная гиперплазия предстательной железы. При этом отмечаются
своеобразные симптомы простатизма: учащенное и затрудненное
мочеиспускание, выделение капель мочи после мочеиспускания,
344
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
императивные позывы на мочеиспускание, нарушения половой
функции и другие. Наконец, врач иногда сталкивается с жалобами
на сексуальное насилие (харассмент), фиксация которых особенно
важна в целях дальнейшего решения экспертных вопросов.
ПРОБЛЕМА: БЕСПЛОДИЕ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Есть ли у вас дети?
■ Есть ли нарушения эрекции?
■ Происходит ли эякуляция?
■ Знает ли ваша партнерша сроки овуляции?
■ Какие лекарства вы принимаете?
■ Изменился ли рост волос на лице?
ПРОБЛЕМА: СЕКСУАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
■ высокий риск заражения ИППП:
* генитоанальный или генитовагинальный секс без презер
ватива
■ менее опасные виды секса:
* использование презерватива при каждом половом акте и на
протяжении всей его длительности
* оральный секс с презервативом или латексной салфеткой
* мануальная стимуляция полового партнера
■ безопасный секс:
* мастурбация
* использование индивидуальных игрушек
* длительные моногамные отношения со здоровым партне
ром
Общий осмотр
В ходе общего осмотра врач оценивает характер и тип оволосе
ния (на лице, подмышечных впадинах и животе). Осматриваются
также грудные железы на предмет выявления гинекомастии и дру
гих патологических признаков.
Обследование полового члена
Наружные гениталии редко осматриваются врачами обшей
практики. Однако обследование мужской половой системы долж
но следовать за обследованием органов живота. Хотя полное об
следование половой системы обычно производится при наличие
соответствующих жалоб, рекомендуется шире проводить хотя бы
рутинное обследование яичек для исключения их опухоли (семиномы). По этой же причине врач должен научить своего пациен
та навыкам самообследования яичек. Половые органы мужчины,
в отличие от женщины, более доступны для обследования. Врач
объясняет пациенту цель осмотра. Женщинам-врачам рекомен
дуется проводить обследование мужчин в присутствии среднего
Мужская половая система
345
медперсонала. Для проведения обследования необходимо исполь
зовать резиновые перчатки, учитывая высокую контагиозность
некоторых венерических заболеваний (для заражения сифилисом
лабораторных животных требуется внутрикожная инокуляция все
го лишь четырех микроорганизмов Treponema pallidum). Обследова
ние рекомендуется проводить в положении больного лежа и стоя.
В распоряжение пациента предоставляются защитные ширмы и
простыни.
Размеры полового члена колеблются в широких пределах и
обычно, не влияют на потенцию или фертильность пациента. Дор
сальная вена хорошо заметна. Крайняя плоть (если есть) легко и
безболезненно смещается. Под ней может находиться небольшое
количество белесоватой смегмы.
Врач внимательно осматривает наружное отверстие мочеиспус
кательного канала, раскрыв его губки (рис. 9-6). Осматривает голо
вку полового члена, слизистая которой обычно розовая и блестя
щая. Проводится пальпаторное исследование полового члена, пе
щеристого и губчатого тел до корня уретры (рис. 9-7). Если паци
ент жалуется на выделения из уретры, то иногда требуется легкий
массаж полового члена от его основания к головке. Появившиеся
выделения направляют на бактериологическое исследование.
ПРОБЛЕМА: ГИНЕКОМАСТИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ физиологические:
* пубертатный период
* пожилой возраст
■ патологические:
* гипогонадизм
* цирроз печени
* лекарства (спиронолактон, дигоксин, эстрогены)
* опухоли (бронхогенная карцинома, опухоль надпочечни
ков, опухоль яичек)
* тиреотоксикоз
346
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Обследование мошонки
Глава 9
ПРОБЛЕМА: ГЕНИТАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ (ПРИЧИНЫ)
■ инфекционные:
* генитальный герпес
* сифилис
* тропические болезни
■ баланит:
* распространенный кандидоз
* циркулярный баланит (при синдроме Рейтера)
■ лекарственные эрозии:
* локальные
* генерализованные (синдром Стивенса—Джонсона)
■ карцинома
■ синдром Бехчета
Обследование мошонки проводят сначала в положении лежа
а затем стоя. Сначала врач осматривает мошонку, кожа которой
чуть более пигментирована, чем другие участки тела. Левое яич
ко в норме располагается чуть ниже, чем правое (при отсутствии
situs inversus, обратного расположения внутренних органов), конту
ры обоих яичек хорошо просматриваются. Тонус гладкомышечной
оболочки мошонки зависит от окружающей температуры, поэтому
внешний вид мошонки может меняться. Перед началом пальпации
яичек врач согревает свои руки и надевает резиновые перчатки. Пу
тем легкой пальпации оцениваются размеры яичек. Следует посто
янно наблюдать за реакцией пациента, чтобы во время пальпации
не вызвать болезненных ощущений. Сравнивают правое и левое
яичко, поскольку в большинстве случаев патология бывает одно
сторонней. Затем осторожно пальпируют каждое яичко отдельно
большим, указательным и средним пальцами (рис. 9-8). Оценивают
консистенцию этого органа, которая в норме мягко-эластическая.
Проводят пальпацию придатков яичек по их заднебоковой повер
хности (рис. 9-9). В норме придаток имеет однородную структуру,
чуть расширяясь в области головки. Пальпируют семявыносящий
проток (vas deferens), идущий от хвоста придатка к наружному па-
Мужская половая система
347
ховому кольцу. В норме его структура однородна, а пальпация его
безболезненна.
Увеличение размера мошонки может быть связано с патологией
яичка, придатка или их рудиментарных привесков (аппендиксов).
При этом врачу важно решить вопрос, связано ли это увеличение
с развитием плотной (солидной) опухоли или полостного обра
зования, содержащего жидкость. Полостное образование может
быть связано со скоплением жидкости в серозной оболочке (tunica
vaginalis) яичка (гидроцеле), кисте придатка и характеризуется
флюктуацией, которую вызывают, зажав кистозную массу между
пальцами, указательным пальцем другой руки (рис. 9-10). Запол
ненная жидкостью киста в этом случае будет характерно флюк
туировать под пальцами. Кроме того, тонкостенные кистозные
образования яичка хорошо пропускают яркий свет. Если в тем
ном помещении направить свет фонарика на уплотнение (метод
диафаноскопии) сзади, то красноватый свет равномерно распреде
лится внутри всего кистозного образования. Подобного светового
эффекта при солидных опухолях не отмечается.
Обследование лимфатических узлов
Лимфа от кожи полового члена и мошонки дренируется в пахо
вые лимфатические узлы, поэтому закончить обследование поло
вой системы необходимо пальпацией этой группы лимфатических
узлов. Лимфа от яичек дренируется во внутрибрюшные лимфати
ческие узлы, которые также иногда доступны пальпации.
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Клиническая оценка жалоб больного
Патологические выделения из уретры являются наиболее частой
жалобой больных. Выделения из крайней плоти (смегму) следу-
348
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 9
ет отличать от выделений из уретры. Необходимо учитывать, что
иногда обнаружение в моче Mycobacterium smegmatis может вести к
ошибочной диагностике диссеминированного (внелегочного) ту
беркулеза (!). В случае уретрита больной может замечать пятна на
нижнем белье, предъявлять жалобы на боли при мочеиспускании.
При гонорее острые симптомы дизурии и гнойных выделений от
мечаются через 2—10 дней после полового контакта с носителем
инфекции. Врача должны насторожить жалобы, свидетельствую
щие о перенесенном гастроэнтерите за несколько недель до раз
вития уретрита. Синдром Рейтера характеризуется выделениями
из уретры, болями в суставах (артрит, тендинит), конъюнктивитом
(реже отмечаются явления энтерита). Синдром Рейтера в 20 раз
чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин, в возрасте
20—30 лет и имеет тесную связь с антигенами главного комплекса
гистосовместимости HLA-B27. Жалобы на появление язвочек на
половом члене всегда подозрительны в отношении венерическо
го заболевания. При сифилисе врача интересует детальный эпи
демиологический анамнез, который врач собирает при наличии
соответствующих жалоб у больного. Герпетические язвы склонны
к рецидивам и имеют продромальный период, характеризующий
ся болями в пояснице. Пациент может сам рассказать о половом
контакте с партнером, инфицированным герпесом. Половой путь
передачи инфекции может вести к поражению слизистых оболо
чек не только полового члена, но и ротовой полости и/или ануса.
Более редкие венерические заболевания встречаются у лиц, отды
хающих в тропических странах (vide infra). Воспаление (орхит) или
травма яичек вызывают сильную висцеральную боль, которая ши
роко иррадиирует в пах или живот. Эти боли могут иметь глубокий
сверлящий или ноющий характер, часто сопровождаясь тошнотой
и рвотой. Боль может усиливаться при движениях и пальпации,
сопровождаться отеком и покраснением мошонки. Безболезнен
ный отек яичек должен насторожить врача в отношении полостно
го образования или злокачественной опухоли яичка (семиномы).
Боль в мошонке может быть отраженной (например, при почечной
колике или болезнях позвоночника).
ПРОБЛЕМА: ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ
ИЗ УРЕТРЫ (ПРИЧИНЫ)
■ гонококковый уретрит (инкубационный период от 2 до 6 дней
■ негонококковый уретрит
■ идиопатический уретрит
■ Chlamydia trachomatis
■ Trichomonas vaginalis
■ Candida albicans
■ травматический уретрит (катетер)
■ синдром Рейтера: артрит и конъюнктивит
Мужская половая система
349
ПРОБЛЕМА: БОЛЬ В МОШОНКЕ (ПРИЧИНЫ)
■ травма
■ инфекция (орхит при свинке)
■ эпидидимит
■ перекрут яичка или его привеска
■ перекрут кисты придатка
Термин импотенция применим к целой группе сексуальных рас
стройств, которая включает утрату полового влечения (либидо), не
способность к развитию и поддержанию эрекции полового члена, а
также испытывать оргазм. Нередко импотенция является следстви
ем психо-эмоциональных нарушений (тревоги или депрессии), о
чем следует особо расспросить пациента. Инфицирование вирусом
СПИДа служит одной из причин страха, из-за которого невозмож
но осуществление нормального полового акта. Алкоголизм, нар
комания, употребление некоторых лекарственных средств (напри
мер, бета-блокаторов, цимитидина) также могут служить причиной
импотенции у мужчин. Органические заболевания мочеполовой и
других систем организма также могут лежать в основе этой про
блемы. Первичное бесплодие характеризуется полной неспособ
ностью производить зачатие, тогда как вторичное подразумевает
собой невозможность иметь детей при наличии такой возможности
в прошлом. Мужское бесплодие является причиной бесплодных
браков лишь в одной трети случаев, поэтому в этом случае всегда
необходимо обследование обоих супругов. В любом случае, следует
обратить внимание на продолжительность брака, способность па
циента к воспроизводству потомства в прошлом. В связи с тем что
многие пары не имеют знаний о связи сроков овуляции и зачатии,
необходимо разъяснение этих вопросов. Следует помнить и о том,
что прием антиметаболитов, сульфасалазина и других препаратов
могут влиять на фертильность пациента. Аденомэктомия часто слу
жит причиной ретроградной эякуляции у пожилых пациентов.
ПРОБЛЕМА: ИМПОТЕНЦИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ большие транквилизаторы (фенотиазинового ряда)
■ препараты лития
■ седативные средства (барбитураты, бензодиазепины)
■ гипотензивные средства (допегит, анаприлин, клофелин)
■ алкоголь
■ эстрогены
■ наркотики (героин)
Клиническая оценка общего осмотра
В области таза, в частности паховой области, у больного могут
быть видны паховые грыжи (одно- или двусторонние), увеличен
ные лимфатические узлы (например, при лимфогранулематозе).
350
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Здесь могут быть следы от пункции бедренной артерии, произво
димой при ангиографии коронарных артерий и других сосудов (в
свежих случаях могут быть гематомы). При недостаточности тести
кулярной функции (гипогонадизм) отмечается исчезновение волос
в подмышечных впадинах, вокруг пупка (распределение волос на
лобке приобретает женский тип). Следует обратить внимание на
следы расчесов при чесотке, наличие лобковой вшивости (фтириа
за), признаки псориаза, контагиозного моллюска, плоского лишая
(см. гл. 4). Поясница нередко поражается при герпетической ин
фекции (herpes zoster), обычно с одной стороны. Многие аномалии
половых органов имеют врожденный характер (в этом случае не
обходимо рентгеноурологическое обследование почек и мочевых
путей). Хронические нарушения уродинамики ведут к развитию
хронической инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит), со
провождающейся лихорадкой и болями в пояснице. Замечено так
же, что пороки развития наружного уха часто сочетаются с порока
ми мочевыделительной системы той же половины тела.
Клиническая оценка осмотра наружных гениталий
Многие болезни, передающиеся половым путем, известны с
глубокой древности. «Нечистоте» мужчины «при истечении из тела
его» и вопросам циркумцизии посвящены некоторые страницы
Библии (Левит 15:2—17, Бытие 17:14). Сторонники циркумцизии до
сих пор считают, что эта операция снижает риск развития сепсиса,
рака полового члена (а также рака шейки матки у половой парт
нерши), большинства инфекций, передающихся половым путем.
Болезни собственно полового члена по большей части вызваны по
ражением крайней плоти. Крайняя плоть может быть достаточно
узкой для свободного обнажения головки полового члена (фимоз
(рис. 9-11). Если головка обнажается с трудом, может произойти ее
ущемление (например, при эрекции или катетеризации мочевого
пузыря) и отек (парафимоз). В этом случае необходимо срочное
вправление головки полового члена. Длительный застой крови и
отек головки полового члена может привести к его гангрене. Ги
поспадия — это аномальное открытие отверстия мочеиспускательного канала в области вентральной поверхности головки (первич
ная гипоспадия), тела полового члена (вторичная гипоспадия) или
промежности (третичная гипоспадия) (рис. 9-12). При эписпадии
уретра открывается на дорсальной поверхности полового члена.
При всех формах аномального расположения наружного отверстия
мочеиспускательного канала, кроме головочной, показана пласти
ческая операция. В области головки можно заметить остроконеч
ные кондиломы, вызываемые вирусом папилломы человека (рис. 9-
13). Обнаружение этих бородавчатых разрастаний должно нацелить
врача на активный поиск у больного других заболеваний, передаю
щихся половым путем. Выделения из уретры связаны с развитием
воспаления мочеиспускательного канала (уретрит). По внешнему
Рис. 9-11. Фимоз у больного
сифилисом
виду выделений бывает сложно судить об этиологии воспаления
однако для гонореи более характерны обильные выделения гнойно-
Глава 9
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана