Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Опорно-двигательная система
401
отсутствии. Важно определить, происходят ли подергивания воло
кон в одной мышце или они более распространены. В первом случае
это может быть результатом шейной радикулопатии или вариантом
нормы (икроножные мышцы чаще), во втором — чаще следствием
патологии двигательных нейронов.
Пальпация мышц не имеет большого диагностического значе
ния; воспаленная мышца обычно болезненна. При гриппе отмеча
ется диффузная болезненность мышц (миалгия) вследствие прямой
вирусной инвазии. Болезненные внутримышечные гематомы и ге
мартрозы отмечаются при гемофилии (чаще гемофилии А). Боль
шинство миопатий безболезненно, за некоторым исключением
(например, острая алкогольная миопатия). Болезненность мышц
чаще наблюдается при неврологических расстройствах. Например,
периферическая нейропатия при дефиците витамина B1 (тиами
на) может приводить к выраженной болезненности икроножных
мышц при пальпации.
Для оценки мышечной силы чаще всего применяют следующий
прием: пациента просят совершить то или иное движение с мак
симальным напряжением мышц. При этом врач, противодействуя
совершению этого движения, получает представление о мышечной
силе. Оценивается мышечная сила по 6-балльной системе (шкала
Британского Медицинского Исследовательского Совета — MRC)
(vide infra). Для оценки силы мышц кисти можно использовать
кистевой динамометр. При этом необходимо учитывать пол, воз
раст и общее состояние больного. Если имеется заболевание мышц
или суставов, то и сила мышц снижается. Выявление мышечной
слабости важно и при неврологическом исследовании. При этом
врача интересуют ответы на следующие вопросы: является ли мы
шечная слабость общей или ограниченной? Затрагивает она прок
симальные или дистальные отделы конечностей? Соответствует
ли ее локализация зоне иннервации периферических нервов или
корешков? Иногда сила мышцы меняется, например при миас
тении (myasthenia gravis). При повышенной утомляемости мышц,
стараются выявить ее объективно. Например, при исследовании
дельтовидной мышцы просят больного удерживать плечо в поло
жении отведения на протяжении одной минуты, а затем повторно
определяют ее силу.
Височно-нижнечелюстные суставы
Височно-нижнечелюстной сустав — это мыщелковое сочлене
ние, образованное головкой нижнечелюстной кости, суставной
впадиной и суставным бугорком височной кости. Он является од
ним из наиболее часто работающих парных суставов. Нижняя че
люсть открывается и закрывается около 2000 раз в сутки во время
жевания и при разговоре. При обследовании сустава просят боль
ного открыть и закрыть рот. Колебания челюсти из стороны в сто
рону связаны с нарушением баланса мышц. Пальпируют каждый
сустав кончиком II пальца кпереди от наружного слухового про
хода при слегка открытом рте пациента. Задняя поверхность сус-
402
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
тава пальпируется через наружный слуховой проход. При артрите
височно-нижнечелюстного сустава его капсула будет болезненна,
а при жевании будет возникать боль. Наиболее часто этот сустав
поражается при ревматоидном артрите.
Позвоночник и крестцово-подвздошные суставы
Позвоночник образует физиологические изгибы за счет перед
незадней асимметрии высоты тел позвонков (грудной и крестцовый
кифоз) или межпозвонковых дисков (шейный и поясничный лор
доз). Центральное пульпозное ядро межпозвонковых дисков обеспе
чивает равномерное воздействие гравитационных сил на их наружное
фиброзно-хрящевое кольцо и запирательную пластинку позвонков.
Сгибание и разгибание в сагиттальной плоскости осуществляется во
всех отделах позвоночника, причем наиболее свободно — в специа
лизированном атлантозатылочном сочленении, менее свободно — в
поясничном и шейном отделах. Боковое сгибание также свободно
происходит в атлантозатылочном суставе, в поясничном и шейном
отделах позвоночника. Ротация, кроме атланто-осевого сочленения,
свободно происходит в грудном отделе и определяется формой апофизеальных суставов. При исследовании позвоночника больного не
обходимо раздеть. Сначала осматривают больного со стороны спи
ны — область анатомического расположения позвоночника, а затем
переходят к обследованию его различных отделов. Внимание врача
должны привлечь нарушения осанки пациента (рис. 11-11). Воз
можно увеличение физиологических изгибов позвоночника (лордоза
и кифоза), а также появление его бокового искривления (сколиоз).
Сколиоз становится более заметным при осмотре спины больного
сзади, особенно если попросить его наклониться вперед. Легко за
метно и локальное искривление позвоночника (горб), являющееся
признаком компрессионного перелома позвонков вследствие их трав
мы, опухолевого или инфекционного (туберкулезного) процесса. При
обследовании позвоночника используют пальпацию (для выявления
локальной болезненности) и оценку объема движений в каждом отде
ле позвоночника. Обследование шейного отдела удобнее проводить в
Глава 11
Опорно-двигательная система
403
положении больного сидя. При осмотре обращают внимание на воз
можные искривления этого отдела позвоночника, а затем пальпируют
остистые отростки шейных позвонков. Иногда при пальпации в над
ключичной ямке обнаруживается добавочное шейное ребро (синдром
верхней апертуры грудной клетки), косвенным признаком которого
является исчезновение пульса на лучевой артерии при оттягивании
руки пациента книзу (проба Адсона). Исследуют объем активных
и пассивных движений шейного отдела позвоночника. Для оценки
сгибания (в норме до 45°) пациента просят прижать подбородок к
груди, а для оценки разгибания (до 45°) — максимально запрокинуть
голову назад. Врач наблюдает за объемом этих движений, стоя сбоку
от пациента. Для оценки бокового сгибания (до 45°) встают спереди
или сзади от больного и просят наклонить голову в стороны, как
можно больше. Для оценки вращения (около 80°) пациента просят
посмотреть назад (на пятки) через правое, а затем через левое плечо
(рис. 11-12). Во время этих движений может возникнуть боль в шее,
руках. При их оценке следует осторожно надавить руками на голову
сидящего пациента (проба Спурлинга). Усиление болей или появле
ние парестезий в руках укажет на ущемление корешка в межпозвон
ковом отверстии или поражение фасеточных суставов (рис. 11-13).
Особую осторожность при обследовании шейного отдела позвоноч
ника следует проявлять у больных синдромом Дауна и ревматоид
ным артритом! Затем просят пациента, сидящего со скрещенными на
груди руками, повернуться сначала в одну, а затем в другую сторону.
Объем движений при этом удобнее оценивать сверху. Величина ды
хательной экскурсии грудной клетки отражает подвижность ребер
но-позвоночных суставов (в норме экскурсия грудной клетки состав
ляет 5 см). У больных анкилозирующим спондилоартритом (болезнь
Бехтерева) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
Рис. 11-12. Движения шейного отдела
позвоночника
404
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Опорно-двигательная система
405
этот показатель снижается до 1—2 см. Пальпируют остистые отростки
позвонков при слегка согнутом позвоночнике для выявления зон бо
лезненности. Осматривают поясничный отдел позвоночника и также
пальпируют остистые отростки позвонков, оценивают объем его дви
жений. Для оценки сгибания удобно измерить расстояние от кончи
ков пальцев до пола при максимальном наклоне туловища кпереди,
не сгибая колен (проба Томайера). В норме это расстояние колеблет
ся от 0 до 5 см. Согнутый позвоночник образует плавную дугу, тогда
как остающийся поясничный лордоз при сгибании кпереди свиде
тельствует об ограничении его подвижности в поясничном отделе.
Более точно оценить подвижность поясничного отдела позвоночника
позволяет тест Шобера (рис. 11-14). В вертикальном положении па
циента отмечают две точки на позвоночнике: на уровне остистого
отростка L5 и на 10 см выше от него. При повторном измерении во
время максимального наклона туловища кпереди расстояние между
этими точками в норме возрастает на 4 см, а при патологии (напри
мер, при болезни Бехтерева) — заметно меньшее. Стабилизировав таз
Рис. 11-15. Движения грудного и поясничного отделов
позвоночника
406
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
пациента руками, просят его прогнуться назад (разгибание), а затем
совершить боковые наклоны туловища (боковое сгибание), оценивая
их амплитуду (рис. 11-15).
При поражении крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит)
выявляется локальная болезненность при пальпации кожных ямок
в области поясницы (ямочки Венеры). Важно знать и некоторые
другие приемы, позволяющие выявить поражение крестцово-под
вздошных сочленений, в частности приемы Кушелевского. При
проведении первого приема Кушелевского врач помещает руки на
гребни подвздошных костей больного, лежащего на спине, и рыв
ком надавливает на них (рис. 11-16). При наличии сакроилеита у
больного возникает боль в области крестца. При проведении вто
рого приема Кушелевского пациент укладывается на бок, а врач
накладывает руки на область подвздошной кости противополож
ной стороны и рывком надавливает на них. Признак считается
положительным при появлении болей в области крестца. Третий
прием — больной лежит на спине, одна нога согнута в коленном
суставе и несколько отведена в сторону. Врач одной рукой опира
ется на коленный сустав этой ноги, а другой давит на подвздош
ную кость с противоположной стороны (рис. 11-17). При пораже
нии крестцово-подвздошных сочленений в них также возникает
боль. Боли, связанные с повреждением нервных корешков, обычно
усиливаются при их натяжении. Сгибание в тазобедренном суставе
выпрямленной ноги при пояснично-крестцовом радикулите вызы
вает боль в пояснице и по задней поверхности бедра и голени —
первая фаза приема Ласега (боль усиливается при тыльном сгиба
нии стопы), сгибание ноги в коленном суставе устраняет боль, при
этом становится возможным дальнейшее поднятие ноги — вторая
фаза приема Ласега (рис. 11-18). Затем пациента просят лечь на
живот. Сгибают его ногу в коленном суставе для выявления сим-
Опорно-двигательная система
407
птомов натяжения бедренного нерва. Возникновение боли по пе
редней поверхности бедра указывает на поражение нервных ко
решков L2—L4 (признак Мацкевича). Иногда дальнейшее усиление
болей происходит при попытке разгибания тазобедренного сустава
(положительный признак Вассермана) (рис. 11-19).
408 Глава 11
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Плечевые суставы
Плечевой (или лопаточно-плечевой сустав) имеет шаровидную
форму и образован соединением головки плечевой кости и сустав
ной впадины лопатки. Плечевой пояс состоит из лопатки и клю
чицы, связанных между собой ключично-акромиальным суставом.
Шаровидное строение плечевого сустава позволяет производить
самые разнообразные движения: сгибание, разгибание, отведение,
приведение и ротацию. Следует помнить, что угол движения в пле
чевом суставе без участия лопатки характеризует истинный объем
движений в нем, а с участием их — полный объем. Отведение до
горизонтального уровня (до 90°) достигается сокращением надостной (т. supraspinatus) (первые 0—30°), а затем — дельтовидной
мышцы (т. deltoideus). При отведении выше горизонтали проис
ходит вращение лопатки, осуществляемое сокращением трапецие
видной мышцы (т. trapesius). Приведение плеча входит в функцию
большой грудной мышцы (т. pectoralis major) и широчайшей мыш
цы спины (т. latissimus dorsi), сгибание кпереди — большой груд
ной мышцы и передних волокон дельтовидной (т. deltoideus), раз
гибание — широчайшей мышцы спины, большой круглой мышцы
(т. teres major) и задних волокон дельтовидной. Наружная ротация
(супинация) возможна благодаря сокращению подостной мышцы,
а внутренняя ротация (пронация) — большой грудной, широчай
шей мышцы спины и передними волокнами дельтовидной. Кап
сула сустава окружена подакромиальной сумкой и так называемой
вращающей манжетой, образованной сухожилиями надостной, по
достной, малой круглой и подлопаточной мышц.
Осматривают контуры плеча и окружающих его тканей. В связи
с тем, что плечевой сустав покрыт дельтовидной мышцей, экссуда
тивные изменения в нем обнаружить сложно до тех пор, пока они
не станут ярко выраженными, обусловив появление характерной
припухлости. При переднем вывихе отмечается смещение голо
вки плечевой кости кпереди и книзу, что также ведет к изменению
контуров плеча (рис. 11-20). Вывих кзади диагностируется доволь
но легко. Не составляет труда заметить перелом ключицы и пере
дний вывих грудино-ключичного сустава. Обращают внимание на
возможную гипотрофию дельтовидной мышцы и мышц лопатки.
Пальпируют плечевой сустав из-за спины больного, охватывая обе
ими руками головки плечевых костей (рис. 11-21) и пытаясь глуб-
Опорно-двигательная система
409
же проникнуть кончиками пальцев вглубь сустав
ной щели. Затем пальпируют грудино-ключичные
суставы для определения их болезненности. Чаще
плечевые суставы страдают при ризомелической
форме болезни Бехтерева, ревматоидном полиар
трите. Вывихи часто отмечаются у спортсменов.
Следует помнить, что боль в области плеча не
всегда является проявлением артрита или пораже
ния капсулы сустава. Среди причин отраженной
боли в области плеча следует отметить ишемию
миокарда (ИБС), перикардит, печеночную колику
(симптом Березнеговкого—Елекера), нижне-диа
фрагмальный плеврит, опоясывающий лишай и
поддиафрагмальный абсцесс.
Следует оценить сгибание, разгибание, внут
реннее и наружное вращение, отведение и при
ведение (рис. 11-22). Для определения истинно
го отведения плечевого сустава свободной рукой
фиксируют лопатку. Сначала исследуют пассив
ные, а затем и активные движения в суставе.
При отведении плеча обращают особое внима
ние на момент возникновения болей во время
движения. Болезненное ограничение всех дви
жений в плечевом суставе отмечается при ад
гезивном капсулите (синдроме Стейнброкера).
Боль при отведении в плечевом суставе может
появляться под углом 70—90°. При этом боль
шой бугорок плечевой кости подходит вплотную
к акромиальному отростку и может сдавливать
проходящие сухожилие надостной мышцы, суба
кромиальную сумку. При продолжении подъема
руки большой бугорок отходит от акромиаль
ного отростка, и боли исчезают. Такая болевая
дуга (синдром средней болевой дуги) характер
на для поражения сухожилия надостной мыш
цы или субакромиального бурсита. Появление
боли в момент максимального отведения руки в
плечевом суставе до 160-180° (синдром верхней
болевой дуги) укажет на поражение ключично
акромиального сустава.
Наконец, для оценки силы надостной мыш
цы (инн. волокнами С5—С6) пациент отводит
плечо на 15°, а врач оказывает сопротивление
этому движению и пальпирует сокращенную мышцу в надост
ной ямке (рис. 11-23, а). Дельтовидная мышца (инн. п. axillaris,
С5-С6) оценивается по силе, с которой пациент отводит руку до
90° (рис. 11-23, б). Тест для определения силы подостной мышцы
(инн. п. suprascapularis, С5—С6) заключается в повороте кнаружи
согнутой в локтевом суставе руки. При этом врач оказывает со
противление движению руки больного и пальпирует сокращен-
410
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
ную мышцу в подостной ямке (рис. 11-23, в). Оцен
ка силы широчайшей мышцы (инн. п. thoracodorsalis,
С4—С7) спины производится при опускании вниз под
нятого до горизонтального уровня плеча (рис. 11-23, г).
Для исследования силы большой грудной мышцы (инн.
пп. pectoralis lat. et med.) пациент предварительно отво
дит руку, немного согнув ее в локтевом суставе, а врач
силой пытается отвести руку пациента дальше против
оказываемого сопротивления (рис. 11-24).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана