Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Опорно-двигательная система
433
434
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Клиническая оценка жалоб
Боли в костях, суставах или мышцах представляют для врача
сложную проблему, решить которую удается далеко не всегда. Не
зря существует студенческая поговорка: «Болезнь, в которой не
возможно разобраться, считают ревматической». В классических
руководствах указывается на греческое происхождение слова rheo
(я теку), что обозначало первоначально всякие тянущие и блужда
ющие по телу боли.
Костные боли обычно имеют глубокий и изнуряющий харак
тер. Локальные боли в костях характерны для их опухолевого или
инфекционного поражения (остеомиелит и другие), диффузные —
для системных заболеваний опорно-двигательного аппарата, в час
тности остеопороза. При переломах костей возникает острейшая
боль. Она усиливается при малейших движениях и немного умень
шается в покое.
■ локальные боли:
■ перелом или травма
■ инфекция
■ опухолевое поражение
■ болезнь Педжета
■ остеоид-остеома
■ диффузные боли:
■ опухолевое поражение
■ болезнь Педжета
■ остеомаляция
■ остеопороз
■ метаболические нарушения
Глава 11
ПРОБЛЕМА: БОЛИ В КОСТЯХ (ПРИЧИНЫ)
Важными аспектами являются: характер боли, ее локализация,
время появления и продолжительность, а также факторы, усили
вающие и уменьшающие боли. Пациента просят указать место на
ибольшей болезненности. При поражении поверхностных суставных
структур боли обычно более локализованы, чем при поражении глу
боких тканей опорно-двигательного аппарата. В последнем случае
нередко возникают отраженные боли, которые носят сегментарный
характер и могут затруднять диагностику. Сегменты, куда может от
ражаться боль при заболеваниях суставов (склеротомы), полностью
не совпадают с известными кожными сегментами (дерматомами)
(рис. 11-62), что важно учитывать в диагностике. Отраженные боли
часто возникают при поражении позвоночника. Например, при по
ражении его шейного отдела боли могут ощущаться в затылке (не
вралгия Арнольда), а при поражении нижнего отдела позвоночника
и тазобедренного сустава — в области коленного сустава. Перено
симость болей в суставах зависит от индивидуальной восприимчи-
Опорно-двигательная система
435
вости боли. Силу их всегда сложно оценить.
При остеоартрозе и ревматоидном артрите
боли обычно хронические, с периодами яв
ных обострений и ремиссий, при септичес
ком артрите и подагре интенсивные боли
возникают остро. Для воспалительных про
цессов в суставах характерны боли по утрам
(так называемые стартовые боли). Они уси
ливаются во второй половине ночи и менее
выражены по вечерам. Боли механического
типа (например, при остеоартрозе), напро
тив, усиливаются к вечеру, после дневной
нагрузки на суставы. При поражении некото
рых суставов (например, плечевого) боль мо
жет возникать только при определенной ам
плитуде движений (симптомы болевой дуги),
что имеет важное диагностическое значение.
Боли, возникающие при определенных дви
жениях, характерны для поражения периартикулярных (мягких) тканей: периартритов,
тендовагинитов и лигаментитов. Пациенты
могут самостоятельно заметить припухлость,
изменение окраски кожи и контуров сустава.
Выясняют давность всех этих симптомов, их
динамику и связь с болями. Появление при
движениях хруста в суставах (крепитация) не
всегда свидетельствует о патологии. Крепита
ция иногда выявляется не только на слух, но
и пальпаторно. Нежную крепитацию легче
пальпировать, грубая крепитация (например,
при выраженной дегенерации внутрисустав
ного хряща) более четко выявляется на слух.
ПРОБЛЕМА: БОЛИ В СУСТАВАХ (ПРИЧИНЫ)
■ воспалительные:
* ревматоидный артрит
* болезнь Бехтерева
■ механические:
* остеоартроз
■ инфекционные:
* гнойные
* туберкулез
* бруцеллез
* иерсиниоз
■ травматические
■ паранеопластические:
* синдром Мари-Бамбергера
Глава 11
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
ПРОБЛЕМА: БОЛЬ В СУСТАВАХ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Где место наибольшей болезненности?
■ Изменяется ли боль в течение дня?
■ Давно ли вас беспокоят боли?
■ Усиливаются ли боли при движениях?
Больные с заболеваниями суставов могут жаловаться на ограни
чение подвижности суставов, что значительно ухудшает их качест
во жизни. Причинами обратимого нарушения подвижности суста
ва могут быть боли, мышечное напряжение или блокада сустава. У
больных ревматоидным артритом ограничение подвижности суста
вов в утренние часы может усиливаться ощущением утренней ско
ванности (патогномоничный симптом!). Иногда у больных можно
наблюдать стойкую фиксацию сустава в определенном положении
(контрактура сустава). Причиной могут служить как заболевания
опорно-двигательного аппарата, так и нервной системы. Крайним
проявлением прогрессирования воспаления в суставе является
полное отсутствие движения в нем — анкилоз. Различают фиброз
ный анкилоз, когда суставная щель заполняется фиброзной тка
нью, и костный анкилоз, при котором суставные концы соединя
ются костными балками (частый признак ревматоидного артрита).
Внезапная блокада сустава происходит при наличии постороннего
тела между суставными поверхностями. Наиболее часто блокада
отмечается при разрушении хряща коленного сустава («суставная
мышь»).
Мышечные боли обычно ощущаются как глубокие, плохо ло
кализованные, длительные. Если боли связаны с локальным пора
жением мышц, то она усиливается при сокращении этой группы
мышц и ослабевает в покое. Если пациента беспокоит ригидность
мышц (особенно нижних конечностей), то следует заподозрить
наличие повышенного тонуса мышц при поражении центральных
двигательных нейронов (спастический или центральный паралич).
Жалобы на общую слабость более характерны для больных неврас
тенией, чем для пациентов с ревматическими расстройствами, ког
да поражаются определенные группы мышц. При опросе необхо
димо выяснить характер мышечной слабости, ее динамику и связь
с болями в суставах. Слабость проксимальных мышц характерна
для первичной патологии мышц (например, полимиозит или ти
реоидная миопатии), а дистальных — для неврологических забо
леваний. Если симптоматика очень изменчива, а слабость быстро
нарастает при активных движениях, следует заподозрить миасте
(myasthenia gravis). Слабость при повреждении периферичес
нию
кого нерва (например, травматического паралича лучевого нерва)
стабильна. В других случаях слабость медленно прогрессирует, на
пример при поражении двигательных нейронов.
Опорно-двигательная система
437
ПРОБЛЕМА:
БОЛЬ В МЫШЦАХ (ПРИЧИНЫ)
■ воспалительные:
* полимиозит
* дерматомиозит
■ инфекционные:
* пиогенные
* цистицеркоз
■ травматические
■ ревматическая полимиалгия
■ неврологические (например, синдром Гийена-Барре)
ПРОБЛЕМА:
МЫШЕЧНАЯ СЛАБОСТЬ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Сочетается ли слабость с нарушениями чувствительности?
■ Имеются ли болезни мышц у родственников?
■ Является ли слабость симметричной?
■ В каких отделах конечности она более выражена?
■ Слабость всех или отдельных мышц?
■ Связана ли слабость с болью?
■ Постоянна ли слабость?
■ Нарастает ли она во времени?
Гипотрофия (атрофия) мышц и непроизвольные подергива
ния мышечных волокон являются важными находками. Если
пациент жалуется на подергивание мышц, то следует уточнить,
происходит оно в разных мышцах или ограничивается одной,
например икроножной мышцей. Болезненные судороги мышц
(«крампи») редко имеют патологическое значение, наиболее
часто они возникают в икроножных мышцах при их перенапря
жении.
Клиническая оценка общего осмотра
Ревматическая группа болезней условно делится на системные
(ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка
и другие) и локальные (гонартроз, «локоть теннисиста», арт
рит, бурсит) заболевания. В диагностике заболеваний суставов
следует учитывать большое разнообразие внесуставных (систем
ных) проявлений. Выявление многих из них имеет решающее
значение для диагностики. Это характерные изменения кожи и
синдром Рейно при системной склеродермии, уретрит и пора
жение глаз при болезни Рейтера, сухой стоматит (ксеростомия)
и конъюнктивит (ксерофтальмия), симметричное припухание
околоушных или подчелюстных желез при синдроме Шегрена,
характерные псориатические высыпания при псориатической
артропатии или серебристо-фиолетовые папулы Готтрона кис
438
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
тей при дерматомиозите. На связь ревматического полиартрита
с формированием пороков сердца впервые обратили внимание
французский врач Ж. Буйо (1835) и русский врач Г.И. Соколь
ский (1836). Хроническая усталость, боли во всем теле отме
чаются при все чаще распознаваемом врачами синдроме фиб
ромиалгии. Во всем мире остеопороз (первичный, вторичный)
считается одним из наиболее распространенных заболеваний
опорно-двигательной системы (у 90% женщин в возрасте стар
ше 75 лет отмечаются его рентгенологические признаки).
Клиническая оценка: позвоночник
Боль в спине может быть следствием патологических изме
нений позвонков, суставов позвоночника, дегенерации (с раз
витием пролапса) межпозвоночных дисков, а также поражения
связок и мышц, поддерживающих и осуществляющих движе
ния в позвоночнике. Растяжение сухожилий, связок и мышц
особенно часто наблюдаются в результате больших нагрузок на
позвоночник. Достаточно часто встречается остеоартроз апофизеальных (фасеточных) суставов — спондилоартроз, дегенера
тивное поражение межпозвоночных дисков (межпозвонковый
остеохондроз), особенно в наиболее подвижных шейном и по
ясничном отделах позвоночника. Корешковые синдромы вызы
ваются давлением на нервные корешки выпирающего матери
ала дисков или краевыми костными разрастаниями (например,
остеофитами апофизеальных суставов при деформирующем
спондилезе). Реже суставы позвоночника и места прикрепления
связок и сухожилий служат мишенью воспалительных заболе
ваний (чаще — из группы серонегативных спондилоартритов).
Возможно поражение позвонков опухолевым или гнойным про
цессом.
Глава 11
ПРОБЛЕМА:
БОЛЬ В СПИНЕ (ПРИЧИНЫ)
■ растяжение мышц или связок
■ дегенеративные изменения межпозвонкового диска
■ спондилолистез
■ артрит:
* при остеоартрозе
* ревматоидный артрит
* болезнь Бехтерева
■ инфекционный процесс в костях:
* пиогенная инфекция
* туберкулез
■ травмы
■ опухоли
■ рассекающий остеохондрит
■ метаболические заболевания костей
Опорно-двигательная система
439
ПРОБЛЕМА:
БОЛИ В СПИНЕ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
■ Ограничена ли боль областью спины?
■ Усиливается ли она при кашле и чихании?
■ Начиналась боль постепенно или резко?
Грыжи межпозвонковых дисков наиболее часто наблюдается
в шейном (преимущественно в С5/С6) или поясничном (преиму
щественно в L5/S1) отделах позвоночника. При раздражении не
рвных корешков появляются симптомы местной и отраженной
боли, чувствительные и двигательные нарушения в конечностях
(рис. 11-63). При анкилозирующем спондилоартрите (болезни
Бехтерева) пациенты, обычно молодые мужчины, предъявля
ют жалобы на боли в пояснице и скованность позвоночника,
уменьшающуюся при движении. Вначале поражаются крестцо
во-подвздошные соединения. Нарастает ограничение подвиж
ности позвоночника, формируется выраженный грудной кифоз
с утратой поясничного лордоза — «поза просителя». При бо
лезни Бехтерева клиника двустороннего сакроилеита является
обязательной. Сакроилеит характеризует группу серонегативных
спондилоартритов в целом (болезнь Рейтера и другие), одна
ко чаще он бывает односторонним и обычно распознается при
рентгенографии костей таза. При ревматоидном артрите чаще
страдает верхнее-шейный отдел позвоночника. Ревматоидный
синовит нередко приводит к расслаблению связок атлантоосе-
440
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
вого и атлантозатылочного сочленений. Возникают подвыви
хи атлантоосевого сустава со смещением зубовидного отростка
кзади, возможно смещение и других позвонков. Подвывихи на
любом уровне шейного отдела позвоночника могут приводить к
сдавлению спинного мозга и возникновению соответствующих
неврологических симптомов, в частности тетрапареза (угрожа
ющее жизни осложнение). В позвонки метастазируют опухоли
предстательной и молочной желез, бронхов и почек. Вначале
вследствие компрессии нервных корешков возникает локальная
боль с характерной иррадиацией. Позднее появляются очаго
вые неврологические симптомы. При туберкулезном спондилите
чаще поражаются шейный или поясничный отделы позвоноч
ника. Деструктивный процесс начинается с переднего края тела
позвонка, быстро достигая межпозвонкового диска. Разруше
ние позвонка ведет к образованию горба и парапозвоночного
абсцесса («натечник»). Болезнь проявляется болями в спине,
деформацией позвоночника, признаками компрессии спинно
го мозга. При травмах позвоночника в его шейном отделе час
то происходят вывихи в атлантоосевом сочленении, переломы
дуги первого шейного позвонка, компрессионные переломы тел
позвонков. Эти травмы ведут к нестабильности позвоночника и
повреждению спинного мозга. Следует отметить, что переломы
в области шейно-грудного отдела легко пропустить, если при
рентгенологическом обследовании не опустить плечи пациента.
Для исключения перелома зубовидного отростка следует про
изводить рентгенографическое исследование шейного отдела
позвоночника в положении флексии. Повреждения грудного и
поясничного отделов позвоночника включают компрессионные
переломы, повреждения поперечных отростков; часто встреча
ются и патологические переломы. Они могут вести к развитию
параплегии (при поражении грудного отдела), кровоизлиянию в
забрюшинное пространство.
Клиническая оценка: плечевые суставы
В воспалительный процесс может вовлекаться синовиальное вла
галище сухожилия длинной головки бицепса (тендовагинит двугла
вой мышцы). Пациенты жалуются на боли по передней поверхности
плеча и руки. Болезненность выявляется при пальпации сухожилия
или напряжении двуглавой мышцы. При травмах плечевого сустава
возможны вывихи, переломы со смещением и повреждения шейки
плечевой кости. Вывихи чаще бывают передними. При этом изменя
ется контур сустава, рука слегка отводится, в ряде случаев возмож
но повреждение подмышечного нерва (п. axillaris), плечевого спле
тения или подмышечной артерии. При любом из выше перечислен
ных состояний мышечная сила снижается вследствие боли. Если
движения плеча свободны и безболезненны, необходимо оценить
силу отдельных мышц, участвующих в движениях плечевого суста
ва. При шейной радикулопатии часто поражается пятый нервный
Опорно-двигательная система
корешок. Наблюдается слабость надостной, подостной, дельтовид
ной и двуглавой мышц плечевого пояса (см. рис. 11-63). Возможно
развитие мышечной гипотрофии. Снижены глубокие рефлексы с
двуглавой мышцы и супинатора. При ишемическом повреждении
плечевого сплетения может развиться невралгическая амиотрофия
плечевого пояса (синдром Персонейджа—Тернера). При этом от
мечается боль в плече в сочетании со слабостью и гипотрофией
мышц плечевого пояса. При вовлечении в процесс длинного нерва
грудной клетки отмечается нарушение функции передней зубча
той мышцы. При этом лопатка приближается к позвоночнику, а
ее нижний угол отстоит от грудной клетки (крыловидная лопатка),
что становится более заметным при отведении руки или подъеме ее
кпереди до горизонтального уровня (рис. 11-64). Параличи нервов,
ведущих к нарушению функции мышц вокруг плечевого сустава,
встречаются редко. При переломе шейки плечевой кости возможно
повреждение подмышечного нерва, что ведет к слабости дельтовид
ной мышцы и развитию гипестезии небольшого участка кожи этой
области.
Клиническая оценка: локтевые суставы
Следствием травм на уровне локтя могут быть вывихи, пере
ломы головки лучевой и дистального отдела плечевой костей.
Вывихи, как правило, происходят в заднебоковом направлении.
При этом возможно повреждение локтевого и срединного не
рвов. Переломы головки лучевой кости чаще происходят при
падении на вытянутую руку. Повреждение нервного С6 корешка
встречается довольно часто (см. рис. 11-63). При этом отмеча
ется слабость двуглавой, плечелучевой, трехглавой и супинаторной мышцы на стороне поражения. На практике же преобладает
слабость двуглавой мышцы с исчезновением глубоких рефлексов
с этой мышцы. Происходит нарушение чувствительности в об
ласти первого и указательного пальцев кисти.
441
Клиническая оценка: лучезапястные суставы
Травмируются обычно дистальные отделы лучевой и локте
вой костей, наиболее часто это происходит при падении на вы
тянутую руку. Перелом Коллиса локализуется на 1-2 см выше
дистального конца лучевой кости, при этом смещение отломка
происходит в дорсальную сторону. В отличие от него при пере
ломе Смита смещение происходит в противоположном направ
лении. После перелома Коллиса часто формируется деформация,
приводящая к укорочению лучевой кости. Синдром запястного
канала (компрессионная нейропатия срединного нерва) разви
вается как позднее его осложнение. Растяжения запястья проис
ходят часто, сопровождаются болезненностью и припухлостью,
но рентгенография не выявляет костного повреждения. Лече
ние состоит в иммобилизации сустава. Повреждение корешка
442
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
С7 приведет к нарушениям функции трехглавой мышцы, а также
разгибателей пальцев (см. рис. 11-63). Могут наблюдаться угне
тение рефлекса трехглавой мышцы и снижение чувствительности
кожи в области среднего пальца кисти. Паралич лучевого нерва
часто происходит в результате повреждения нерва в подмышеч
ной впадине или в спиральной борозде лучевого нерва плечевой
кости («паралич субботней ночи», «паралич новобрачного» и так
далее). Появляется слабость мышцы супинатора, плечелучевой
мышцы, разгибателей запястья и пальцев — «свисающая кисть»
(рис. 11-65), снижается супинаторный рефлекс за счет плечелу
чевой мышцы. Потеря кожной чувствительности обычно затра
гивает область анатомической табакерки.
Клинические аспекты: суставы кистей
Травмы кисти включают повреждения сухожилий и переломы.
Разрывы сухожилий могут лечиться хирургическим способом. Пере
ломы затрагивают фаланги (со смещением или без), кости запястья
и пясти. Перелом ладьевидной кости можно легко не заметить на
обычной рентгенограмме, поэтому необходимо исследование в ко
сых проекциях. При этом переломе появляется характерная боль и
припухлость в области «анатомической табакерки» кисти. Они про
исходят при падении на переразогнутую кисть и могут осложняются
развитием аваскулярного некроза кости. Слабость мышц возвыше
ния большого пальца отмечается при повреждении срединного не
рва, которое наиболее часто происходит в пределах запястного кана
ла (синдром запястного канала). При этом может отмечаться гипот
рофия мышц возвышения большого пальца и нарушение противо
поставления большого пальца. Синдром встречается сравнительно
часто (преимущественно у женщин), он может быть односторонним
или двусторонним. Синдром запястного канала часто встречается у
людей, чья работа требует многократного форсированного сгибания
кисти, а также нередок при акромегалии, микседеме, ревматоидном
артрите, при переломах костей запястья или задержке жидкости в
организме (например, при беременности). Появляются парестезии
и боли по лучевому краю ладони, усиливающиеся в ночное время.
Снижение чувствительности отмечается на ладонной поверхности I,
II, III и лучевой стороне IV пальцев, позднее могут присоединять
ся слабость и атрофия мышц, отводящих и противопоставляющая
большой палец. При обследовании выявляется разница тактильной
чувствительности на лучевой и локтевой сторонах безымянного
пальца. Определить место повреждения нерва можно с помощью
приема Тинеля: при перкуссии над местом сдавления нерва возни
кают парестезии в зоне его иннервации. Этот тест, однако, бывает
отрицательным даже при установленном диагнозе. Альтернативой
является тест Фалена — форсированное сгибание запястья и удер
жание его в этом положении в течение нескольких минут до появ
ления характерных симптомов. Если слабость ограничена мышцами, иннервированными локтевым нервом, необходимо определить
место повреждения. Повреждения локтевого нерва наиболее часто
Глава 11
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана