Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Опорно-двигательная система
391
го и губчатого вещества зависит от функции кости. Компакт
ное вещество находится в тех костях и в тех частях, которые
выполняют функцию опоры (стойки) и движения (рычаги),
например в диафизах (телах) трубчатых костей. В местах, где
при большом объеме требуется сохранить легкость и прочность,
находится губчатое вещество, например в эпифизах (концах)
трубчатых костей. Костные ячейки содержат красный костный
мозг — орган кроветворения и биологической защиты организ
ма. Он участвует также в питании, развитии и росте костей. В
канале трубчатых костей (костномозговых полостях) содержится
желтый костный мозг, представляющий собой перерожденную
ретикулярную ткань с жировыми включениями. Формирование
кости контролируется остеобластами, а ее разрушение — остеок
ластами. Коллаген, синтезируемый остеобластами и фиброблас
тами, формирует основную часть костного матрикса. Кальций
содержится в костях в виде кристаллов гидроксиапатита. При
близительно 1% кальция и фосфора находится в равновесии с
внеклеточной жидкостью, остальная часть может высвобождать
ся в ходе остеокластической резорбции. Обмен кальцием между
костью и внеклеточной жидкостью контролируется паратгормо-
392
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
ном (ПГ) и кальцитриолом — активным метаболитом витамина
D. Хрящ состоит из хондроцитов (хрящевых клеток) и хрящевого
матрикса. Принято различать три основных типа хрящей: гиали
новый, эластический и волокнистый. Наиболее часто в организме
встречается гиалиновый хрящ, идеально сочетающий в себе свойс
тва эластичности и прочности. Гиалиновыми являются сустав
ные и реберные хрящи, а также хрящи гортани, трахеи и бронхов.
С возрастом содержание воды в хрящевой ткани уменьшается, что
сопровождается снижением его эластических свойств. Волокнис
тый хрящ богат более прочными коллагеновыми волокнами. Из
него образованы межпозвоночные диски, непрерывные соедине
ния костей (синхондрозы), а также участки сухожилий и связок
в местах их прикрепления к костям [enthesis (англ.)]. Эластичес
кий хрящ содержит богатую сеть эластических волокон, которые
придают структурам значительную гибкость. Его находят в ушной
раковине и ряде хрящей гортани.
Суставы подразделяют на диартрозы — соединения, позволяю
щие осуществлять большой объем движения, синартрозы — фик
сированные соединения, и амфиартрозы — малоподвижные сочле
нения. В диартрозах (синовиальных суставах) имеется пространство
(суставная щель) между костными поверхностями, благодаря чему
осуществляется свободное движение одной кости относительно
другой (рис. 11-2). По форме суставные поверхности могут рас
сматриваться как отрезки геометрических тел вращения: цилиндра,
Опорно-двигательная система 393
вращающегося вокруг одной оси; эллипса, вращающегося вокруг
двух осей, или шара — вокруг трех и более осей. Суставная капсула
герметически окружает суставную полость, прирастая к сочленяю
щимся костям по краю их суставных поверхностей. Она состоит из
наружной фиброзной и внутренней синовиальной оболочки. Один
тип клеток синовиальной мембраны абсорбируют инородный и ау
тологичный материал, другой — синтезирует и секретирует сино
виальную жидкость, которая питает суставной хрящ и смазывает
суставные поверхности. Эта жидкость представляет собой особый
диализат плазмы, богатый гиалуроновой кислотой. Связки и сухо
жилия мышц составляют вспомогательный укрепляющий аппарат
сустава (рис. 11-3). Синартрозы бывают трех видов: 1) синдесмо
зы, когда в промежутках между костями находится соединительная
ткань (например, в швах черепа); 2) синхондрозы — соединения
костей посредством хрящевой ткани. Временные синхондрозы су
ществуют только до определенного возраста, после чего они заменя
ются синостозами, например между эпифизами и метафизами длин
ных костей. Постоянные синхондрозы сохраняются в течение всей
жизни, например соединения между пирамидой височной кости,
клиновидной и затылочной костями черепа; 3) синостозы — соеди
нения костей костной тканью. Амфиартрозы — тугие суставы имеют
короткую, туго натянутую суставную капсулу и очень крепкий, не
растягивающийся вспомогательный аппарат, в частности короткие
укрепляющиеся связки. Вследствие этого суставные поверхности
Рис. 11-3. Связочный аппарат плечевого сустава
394 Глава 11
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
тесно соприкасаются друг с другом, что резко ограничивает объем
их движения. Тугие суставы смягчают толчки и сотрясения между
костями. Примером амфиартрозов служат межпозвоночные сочле
нения и крестцово-подвздошные суставы.
Структурной единицей миофибрилл является саркомер, состо
ящий из тонких актиновых и толстых миозиновых нитей (миофиламентов). Во время сокращения и расслабления мышцы эти
миофиламенты смещаются относительно друг друга. Каждый спи
нальный двигательный нейрон (мотонейрон) иннервирует от 100
до 1000 мышечных волокон, которые образуют одну двигательную
или моторную единицу (термин ввел С. Sherrington, 1926). В зави
симости от типа входящих в него мышечных волокон выделяют
медленные (I типа) и быстро сокращающиеся моторные единицы
(II типа). Медленно сокращающиеся моторные единицы иннерви
руются мелкими медленно проводящими нервными волокнами с
низкими порогом и частотой возбуждения (около 20 Гц), а быстро
сокращающиеся — крупными быстро проводящими нейронами с
более высоким порогом и частотой возбуждения (около 100 Гц).
Вследствие высокого содержания миоглобина волокна I типа име
ют красный цвет (красные мышцы), чем волокна II типа (белые
мышцы). Энергетическое обеспечение красных мышечных воло
кон происходит за счет окислительных процессов, в то время как
белые волокна используют преимущественно энергию гликолиза.
Первый тип волокон устойчив к утомлению, второй характеризует
ся быстрой утомляемостью. Продолжительность одиночного сокра
щения, вызванного потенциалом действия, медленного мышечного
волокна составляет около 7,5 мс, быстрого волокна — до 100 мс.
Соотношение тех или иных моторных единиц и их участие в мы
шечном сокращении определяется функцией мышцы. В целом пре
обладание активности медленных моторных единиц обеспечивают
стойкое мышечное сокращение, необходимое для поддержания то
нуса или позы (например, мышцы спины). Преобладание активнос
ти быстрых моторных единиц позволяют совершать более точные и
отрывистые (фазические) сокращения (например, мышцы глазного
яблока или кисти).
С возрастом сила мышц уменьшается. Сила кистевого хвата
снижается почти на 50% при увеличении возраста с 25 до 80 лет
Мышечная масса также снижается, особенно выраженной атрофии
подвергаются мелкие мышцы кистей. Возможна небольшая ульнарная девиация лучезапястных суставов. Объем движений во вcех
суставах снижается, походка становится семенящей, часто развива
ется первичный остеоартроз и сенильный остеопороз.
Костный скелет, в структуре которого насчитывается более ЭЮ
костей (рис. 11-4), механически защищает внутренние органы че
ловека и служит опорой для мягких тканей организма. «Когда он
пророчествовал, произошел шум... и стали сближаться кости, кость
с костью своею... и жилы были на них, и плоть выросла, и кожа
покрыла их сверху... и вошел в них дух, — и они ожили...» (Иезекииль, 37:7—10). Наличие суставов обеспечивает подвижность скелета
Опорно-двигательная система 395
Хрящи суставных поверхностей смягчают
воздействие механических сил, возника
ющих при движении. Суставы укрепле
ны суставными капсулами и отдельными
связками. Движение осуществляется бла
годаря сокращению мышц, перекидыва
ющихся через суставные оси (рис. 11-5).
Поражение всех этих структур дает сход
ную симптоматику, однако более 50%
всех ортопедических проявлений болезни
можно в достаточной степени выяснить,
опираясь на хорошо собранный анамнез.
DIAGNOSTIC MODUS OPERANDI
Жалобы больных
При патологии опорно-двигательного аппарата больные жалу
ются на боли в костях и суставах, припухлость суставов, хруст при
движении, ограничение подвижности, боль в мышцах, мышечную
слабость и судороги.
Общий осмотр
При общем осмотре могут быть выявлены признаки системных
заболеваний соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный поли
артрит и другие), при которых часто поражаются мышцы и суставы.
Общие принципы обследования суставов
При обследовании костей важно удобно расположить больного
и полностью осмотреть исследуемую часть тела. Обращают внима
ние, нет ли искривления костей и укорочения конечностей. Осто
рожно пальпируют все болезненные участки.
Объективное исследование суставов включает осмотр, пальпа
цию и исследование движений в суставе. При осмотре обращают
внимание на наличие припухлости суставов, костных деформаций,
изменений кожи и окружающих структур. Припухлость сустава мо
жет быть следствием выпота в его полость или утолщения синови
альной оболочки. Для разграничения этих состояний используется
пальпация. Внутрисуставная жидкость первоначально и максималь
сулы, вызывая характерное изменение контура сустава. Так, выпот в
396 Глава 11
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
коленном суставе формирует характерную припухлость в виде «сед
ла лошади» вокруг надколенника. При подозрении на припухлость
сустава конечности осматривают симметричный сустав противопо
ложной стороны. Особое внимание обращают на то, связано ли из
менение формы сустава с поражением окружающих его структур.
Обратимые изменения формы сустава, обусловленные экссудатив
ным процессом (например, при артрите), называют дефигурацией
сустава. Под деформацией сустава понимают грубые и стойкие из
менения его формы, обусловленные нарушением соосности костей,
формирующих сустав, смещением их суставных поверхностей или
костными разрастаниями (например, при артрозе). При нарушении
осей бедренной и большеберцовой костей возможны варусная (угол
открыт внутрь) или вальгусная (угол отрыт кнаружи) деформации
коленных суставов (рис. 11-6). При вывихе (подвывихе) сустава
происходит смещение суставных поверхностей костей относитель
но друг друга. Для сложных деформаций используют описательные
термины, например деформация пальцев кисти по типу «шеи ле
бедя», «бутоньерки» или «молотка» (рис. 11-7). Примером костных
разрастаний служат геберденовские узелки — краевые костные раз
растания эпифизов концевых фаланг — являющиеся характерным
признаком первичного деформирующего остеоартроза. Осматрива
ют кожу над суставом, ее гиперемия может отмечаться при остром
артрите, например при приступе подагры. При этом нередко повы
шается температура кожи над суставом, определяемая пальпаторно, что напоминает гнойный артрит. Наиболее ярким изменением
окружающих сустав структур является атрофия мышц. Например,
атрофия четырехглавой мышцы отмечается при тяжелом поражении
коленного сустава, а для ревматоидного артрита характерна атрофия
мышц кистей. Для более точной характеристики этого признака не
обходимо внимательно осмотреть мышцы второй конечности. При
Опорно-двигательная система
397
пальпации сустава определяется причина припухлости сустава, его
болезненность и повышение температуры. Методы исследования на
наличие выпота будут описаны ниже. В каждом случае необходимо
оценить консистенцию припухлости. Пролиферация или отек сино
виальной оболочки (например, при ревматоидном артрите) сопро
вождаются появлением желеобразной на ощупь припухлости. При
скоплении жидкости в полости сустава определяется признак выбу
хания или флюктуации жидкости. Например, для коленного сустава
жидкость может выдавливаться массирующими движениями из ме
диальной ямки в латеральный отдел и наоборот. Припухлость может
быть связана с поражением околосуставных тканей. Мягкая, флюк
туирующая припухлость отмечается при воспалении околосуставной
сумки. Выявление места болезненности является одним из наибо
лее важных приемов при обследовании пациента. Болезненность по
ходу суставной щели ограничивается пределами сустава и означает
артропатию. Периартикулярные точки болезненности вне суставной
линии означают бурсит (воспаление синовиальной сумки), тендова-
гинит (воспаление сухожильного влагалища) (рис. 11-8) или энтезо-
патию (воспаление мест прикрепления сухожилий и связок). Повы
шение температуры кожных покровов является одним из основных
признаков воспаления. Тыльная сторона ладони врача является до
статочно чувствительной для адекватной оценки кожной температу
ры над пораженным суставом. Во всех случаях следует пальпировать
симметричные суставы. При исследовании степени подвижности в
суставе определяют крайние границы движений по всем возможным
для данного сустава направлениям. Исследование начинают с изу
чения объема активных, а затем и пассивных движений. Измерение
амплитуды движений в суставе производят угломером (гониометр),
а объем движения выражают в градусах угла, в пределах которого
оно совершается, начиная с исходного (нулевого) положения суста
ва, известного как анатомическое или нейтральное (рис. 11-9). Для
398
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
него характерно: выпрямленные нижние конечности с дорсальной
флексией стоп (на 90°), согнутые в локтевых суставах руки с поло
жением предплечий среднем между пронацией и супинацией. Для
названия движения в суставе необходимо руководствоваться плос
костью, в которой совершается движение. Различают следующие
виды движений в суставах (рис. 11-10):
ПРОБЛЕМА: ПАТОЛОГИЯ СУСТАВОВ
(ПРИЗНАКИ)
признаки околосуставные ткани артриты артрозы
боли
припухлость ограниченная
контуры сустава не изменены дефигурация
болезненность
температура кожи норма повышенная
гиперемия кожи
пассивные движения
активные движения
лабораторные тесты норма
при определенных движениях
локальная
отсутствует
в полном объеме
частично ограничены
воспалительного типа механического типа
диффузная
диффузная отсутствует
выражена
ограничены
ограничены в полном объеме
признаки воспаления
отсутствует
деформация
норма
отсутствует
в полном объеме
норма
■ движение вокруг фронтальной (горизонтальной) оси — сгиба
ние (flexio) и разгибание (extensio). При этом следует различать
разгибание от переразгибания сустава. Если движение являет
ся нормальным для данного сустава (например, для лучезапяс
тного и плечевого), его называют разгибанием. Если разгиба
ние в норме не характерно для данного сустава (например, для
локтевого и коленного), оно обозначается как переразгибание
и оценивается в градусах;
■ движение вокруг сагиттальной (горизонтальной) оси — при
ведение (adductio), т.е. приближение к срединной плоскости,
и отведение (abductio), т.е. удаление от нее;
Опорно-двигательная система
399
■ движение вокруг вертикальной оси или вращение (rotatio):
кнутри (pronatio) и кнаружи (supinatio);
■ круговое движение (circumductio), когда один конец кости
описывает круг, а вся кость — фигуру конуса.
Существуют значительные индивидуальные вариации нормаль
ной подвижности суставов. При явном ограничении подвижности
указывается ее объем. Например, при анкилозе сустава измеряют
угол, в котором зафиксирован сустав. Если коленный сустав не до
стигает положения разгибания на 30°, то эту патологию можно оха
рактеризовать как 30-градусную сгибательную контрактуру или 30-
градусное ограничение разгибания. Диагностическое значение име
ет характер возникающей при движении боли. Обращают внимание
на болезненность в суставе, которая может возникать при любом
движении в суставе, при определенной амплитуде или направлении
движения. Деструкция суставных поверхностей и слабость связоч
ного аппарата могут обусловливать появление патологической под
вижности сустава (нарушение стабильности сустава). Гипермобиль
ность суставов наряду с гиперэластичностью кожи отмечаются при
синдроме Элерса-Данлоса.
Итак, при обследовании больного врач обращает внимание на
манифестацию суставного синдрома, которая может превалировать
в клинике (например, ревматоидный артрит), выявляться наряду с
другими проблемами (например, ревматизм или СКВ), или играть
второстепенную роль (например, псориаз). Принципиальный воп
рос, который необходимо решить врачу у постели больного, связа
на ли боль с воспалением синовиальной оболочки сустава (артрит),
внутрисуставного хряща (артроз) или периартрикулярных тканей
(бурсит, вагинит и другие). Одним из наиболее ярких призна
ков активного синовита является симптом утренней скованности.
В зависимости от количества пораженных суставов выделяют: мо
ноартрит (поражен один сустав), олигоартрит (поражено четыре
сустава или меньше), полиартрит (поражено более четырех суста
вов), асимметричный артрит (на разных конечностях поражаются
разные суставы), симметричный артрит (поражаются одинаковые
суставы конечностей или группы суставов). Основные признаки
наиболее распространенных заболеваний, проявляющихся сустав
ным синдромом, представлены в таблице 1.
ПРОБЛЕМА: МОНО- И ПОЛИАРТРИТ
(ПРИЧИНЫ)
■ моноартрит:
* септический артрит
* кристаллический артрит (подагра)
* серонегативные спондилоартриты
■ полиартрит:
* ревматоидный артрит
* остеоартроз
* серонегативные спондилоартриты
400 Глава 11
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Общие принципы обследования мышц
Объективное обследование мышц включает осмотр, пальпацию и
определение их силы. При осмотре необходимо обратить внимание
на наличие атрофии, гипертрофии и непроизвольных подергиваний
мышц. Необходимо помнить, что атрофия мышц является частым
признаком поражения суставов, хотя иногда его сложно выявить,
особенно у пожилых лиц. Синовит приводит к формированию ло
кального спинального рефлекса угнетения мышц, производящих
движения в пораженном суставе. Наиболее яркими примерами яв
ляется атрофия мышц возвышения I и V пальцев при ревматоидном
полиартрите, атрофия передней группы мышц бедра при пораже
нии коленного сустава (гонартроз). Иногда развитие атрофии мо
жет происходить довольно быстро, например в течение нескольких
дней при инфекционном артрите. Локальная атрофия характерна
для повреждения сухожилий отдельных мышц или нервов. Распро
страненная атрофия мышц может отмечаться при системной артро-
патии, первичной патологии мышц или поражении двигательных
нейронов. Для подтверждения атрофии мышц одной из конечнос
тей рекомендуется измерить ее окружность сантиметровой лентой
и сравнить ее с окружностью другой конечности на том же уровне
(например, для бедра — на 20 см выше верхнего края надколенни
ка). Обычно увеличение мышечной массы отмечается у людей, за
нимающихся силовыми видами спорта. Патологические состояния,
приводящие к появлению гипертрофии мышц, встречаются доволь
но редко. Увеличение мышц за счет собственной массы называется
истинной гипертрофией, которая может встречаться, например, при
врожденной миотонии. Увеличение мышц за счет их жировой ин
фильтрации или развития фиброзной ткани (при этом сила мышц
снижена) называется ложной гипертрофией или псевдогипертрофи
ей, что отмечается при некоторых мышечных дистрофиях (напри
мер, при мышечной дистрофии Дюшена и другие). Для выявления
спонтанных сокращений необходимо внимательно осмотреть мышцу
целиком. Следует убедиться, что больной находится в комфортном
положении. Холодовое дрожание мышц бывает сложно отличить от
истинных фасцикуляций. Спонтанные мышечные движения могут
быть обусловлены повреждением центральных или периферических
двигательных нейронов. В первом случае, особенно при поражении
канатиков спинного мозга, отмечаются спазмы сгибателей или раз
гибателей нижних конечностей на уровне бедра или колена. Эти не
редко болезненные сокращения могут возникать самопроизвольно
или при попытках переложить больного. Фасцикуляции — это пе
риодически возникающие непроизвольные сокращения отдельных
групп мышечных волокон, видимые на глаз только в крупных мыш
цах. Чаще они встречаются при поражении периферических мотор
ных нейронов, однако могут возникать и у здоровых людей (осо
бенно, при вовлечении икроножных мышц). Фасцикуляции следует
отличать от фибрилляции мышечных волокон, которые регистриру
ются только с помощью электромиографии. Фасцикуляции непос
тоянны, поэтому необходимо время, чтобы убедиться в их полном
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана