Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Органы живота
301
ПРОБЛЕМА: БОЛЬ В ГРУДИ (ПРИЗНАКИ)
эзофагит стенокардия
иррадиация
характер жгучий
симптомы
причины сутулость,
в эпигастрий в нижнюю челюсть, левую руку
давящий
отрыжка
тошнота, одышка
физическая нагрузка
лежание, прием
пищи
облегчение
антациды
покой, нитраты
Снижение аппетита (анорексия) является неспецифическим
симптомом, который наблюдается при множестве острых или хро
нических заболеваний. Длительная или необъяснимая анорексия,
сопровождающаяся снижением веса, всегда должна насторажи
вать врача в отношении серьезного заболевания. Она может быть
обусловлена болезнями желудочно-кишечного тракта, недостаточ
ностью внутренних органов (почек, печени, сердца и легких), тя
желым общим заболеванием (рак, туберкулез). Выраженное сни
жение аппетита отмечается при неврогенной анорексии — пси
хическом расстройстве, встречающемся у молодых женщин. Это
состояние может приводить к значительному истощению больных
и вторичной аменорее. Его следует заподозрить у подростков, ко
торые жалуются на отвращение к пище, с признаками депрессии,
регулярными рвотами и злоупотребляющих слабительными. Сни
жение веса является весьма неспецифичным признаком. Если во
время еды появляются боли (например, при язве желудка, брюш
ной жабе или панкреатите), то человек может ограничивать прием
пищи (ситофобия). Похудание может быть обусловлено стеатореей,
тиреотоксикозом или сахарным диабетом. Кроме того, потеря веса
отмечается и при таких серьезных заболеваниях как хронический
панкреатит, опухоли, хронические инфекции и недостаточность
функции жизненно важных органов.
Большинство людей испытывали несварение желудка или дис
пепсию. Как больные, так и врачи нередко пользуются этими тер
минами довольно свободно при описании самых различных ощу
щений со стороны желудочно-кишечного тракта. Чаще они ис
пользуются при описании болей в подложечной области, диском
форта или тяжести, часто в сочетании с отрыжкой, тошнотой или
рвотой. Необходимо уточнить характер и время появления этих
ощущений, выяснить провоцирующие и купирующие факторы, а
также все сопутствующие симптомы. В целом диспепсия должна
насторожить внимание врача на патологии желудочно-кишечного
тракта, особенно у лиц пожилого возраста.
302
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ПРОБЛЕМА: ДИСПЕПСИЯ (ПРИЧИНЫ)
■ гастро-эзофагеальный рефлюкс
■ гастрит (острый, хронический)
■ язвенная болезнь
■ простая диспепсия
■ желчно-каменная болезнь
■ панкреатит
Тошнота часто предшествует рвоте. Она может длиться часами,
сутками, иметь волнообразный характер и сочетаться с отрыжкой.
Чаще всего тошнота облегчается после рвоты. Провоцирующими
факторами могут быть неприятные зрительные образы, запахи,
вкус пищи, раздражение лабиринта внутреннего уха (укачивание).
Тошнота может сопровождаться болями в животе, жидким стулом
и другими жалобами. Она характерна для продромального периода
вирусного гепатита, заболеваний желчевыводящих путей (напри
мер, острого холецистита). Некоторые лекарства могут раздражать
слизистую желудка (например, НПВС) или повышать тонус рвот
ного центра (например, дигоксин, морфин, противоопухолевые
препараты), провоцируя тошноту.
Рвота может отмечаться при многих заболеваниях желудочнокишечного тракта, а также при системных и обменных наруше
ниях. Она может быть проявлением психогенных расстройств, на
пример нервной анорексии, булимии или фобии. Причины могут
носить ятрогенный характер у больных, получающих дигоксин.
морфин или цитостатики. Наличие в рвотных массах примеси
желчи укажет на нормальную проходимость привратника. В то же
время наличие в рвотных массах кусочков непереваренной пиши
и отсутствие в них желчи, более характерно для стеноза приврат
ника. Рвоты в ранние утренние часы часто наблюдаются в ранние
сроки беременности и при хроническом алкоголизме. Обильная
рвота может вести к развитию перфорации пищевода (синдром
Boerhaeve), проявляющейся загрудинной болью, выраженной ги
потензией и подкожной эмфиземой.
Рвота с кровью (гематемезис) указывает на кровотечение из пи
щевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Если кровоте
чение обильное, то рвотные массы окрашиваются алой кровью, а
если же кровотечение небольшое, то гемоглобин, реагируя с соля
ной кислотой, придает им цвет кофейной гущи. Нередко причи
ну кровавой рвоты можно установить из анамнеза. Если кровоте
чению предшествовали сильная отрыжка или рвота, то причиной
кровотечения может быть синдром Мелори—Вейса (механическое
повреждение слизистой желудочно-пищеводного соединения). Не
обходимо выяснить, употребляет ли больной алкоголь, аспирин и
другие НПВС, повреждающие слизистую оболочку желудка. Если
имеются указания на болезни печени, то необходимо исключать
кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. В острой
ситуации не у каждого больного с циррозом печени происходит
Органы живота
303
кровотечение из варикозных узлов пищевода или дна желудка, в
25% случаев — язва, в 25% — эрозивный гастрит. Резкое похуда
ние может указывать на опухоль желудка, как возможную причину
кровотечения, а боли в эпигастрии и изжога — на язвенное пов
реждение желудка или пищевода.
Боли являются серьезным проявлением патологии органов
брюшной полости и могут быть различными в своей интенсивнос
ти. Дифференциальный диагноз проводится с учетом локализации,
характера и времени появления болей, провоцирующих и облег
чающих факторов, а также ряда других важных моментов. Особое
внимание уделяется сбору гинекологического анамнеза у больной.
Собирая данные о болях в животе, важно понять, о каких болях
идет речь — висцеральных, париетальных (соматических) или от
раженных (иррадиирующих) болях.
Висцеральная боль возникает вследствие растяжения или спазма
стенок полого органа (кишки, желчного пузыря, мочеточника или
матки). Они обычно описываются больными как тупые, давящие,
с неопределенной локализацией, разлитые, различной продолжи
тельности (от минут до месяцев). Боль обычно локализуется в под
ложечной, околопупочной или надлобковой областях. Это зависит
от того, из какой части эмбриональной кишки произошел пора
женный орган — передней, средней или задней (рис. 8-41). При
этом боли, происходящие из органов передней кишки, ощущают
ся в подложечной области, средней — вокруг пупка, а задней —
обычно над лобком. Так, боль при желчной колике локализуется
не в области правого подреберья, а в подложечной области. Харак
тер иррадиации висцеральных болей иногда помогает установить
их происхождение (рис. 8-42). Они часто сопровождаются неспе
цифическими симптомами, такими как анорексия, тошнота, блед
ность или повышенная потливость. Данный тип болей встречается
в следующих клинических ситуациях: неосложненная язвенная бо
лезнь, желчная колика, дисфункция сфинктера Одди, спастическая
дискинезия толстой кишки. Колики являются типичным примером
висцеральных болей, обусловленных спазмом гладких мышц. Они
возникают при повышении давления в полом органе и растяжении
его стенки и представляют собой схваткообразные болевые ощуще-
304
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ния, нарастающие и убывающие в своей интенсивности. Для этих
болей характерна ритмичность (ритм может быть правильным или
неправильным). В том случае, когда просвет небольшого органа
(например, желчного пузыря, желчного протока или мочеточни
ка) полностью блокируется (например, камнем), то периодические
боли постепенно сменяются постоянными болевыми ощущениями,
связанными с присоединением воспаления. При движениях висце
ральные боли не усиливаются, поэтому больные могут метаться в
постели от боли. В лекарственной терапии эффективны препараты,
нормализующие моторную функцию пораженного органа.
ПРОБЛЕМА:
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРИЧИНЫ)
причина частота, %
язва желудка 30
язва 12-перстной кишки 21
гастрит и эрозии желудка
эзофагит и эрозии пищевода
дуоденит
9
8
4
варикозные вены пищевода 3
опухоли пищеварительного тракта
синдром Малори—Вейса
прочие
2
1
22
Органы живота
305
В отличие от висцеральной брюшины, ее париетальный листок
имеет множество болевых рецепторов. Поэтому боль, связанная
с воспалительным или механическим раздражением париетальной
брюшины, ощущается в месте своего возникновения (соматичес
кая боль). Соматическая боль по характеру острая, интенсивная,
постоянная, имеет точечную локализацию в месте раздражения,
в большинстве случаев с иррадиацией. Эти боли усиливаются при
малейших движениях (таких как сотрясение кровати), поэтому
больные стараются лежать спокойно. Пальпация в области пора
жения очень болезненна и сопровождается локальным спазмом
мышц брюшной стенки (мышечная защита). Когда надавливание
рукой резко прекращается (врач резко отдергивает свою руку),
больной отмечает усиление боли и вздрагивает. Этот признак но
сит название перитонеального (признак Щеткина-Блюмберга).
Боли в животе могут прогрессировать от висцеральных до сома
тических (париетальных). Наиболее характерно это для острого
аппендицита. Первоначально боли при аппендиците ощущаются
в околопупочной области и нередко сопровождаются тошнотой,
рвотой и выраженной потливостью. Когда воспаление захватыва
ет не только висцеральный, но и париетальный листок брюшины
над пораженным органом, боли смещаются в правую подвздошную
область (в точку Мак—Бурнея). Характер болей при этом также
меняется, тупые боли становятся острыми. Отмечается локальная
болезненность при пальпации, мышечная защита и положитель
ный перитонеальный признак Щеткина-Блюмберга. Характерной
чертой язвенных болей является строгая локализация на участке,
равном окружности кончика пальца. В клинической практике эти
боли встречаются при перфоративной и пенетрирующей язвах же
лудка и кишечника, перитоните, опухолях с раздражением парие
тальной брюшины. Подавляющему большинству больных с нали
чием соматических болей требуется хирургическое лечение. Хотя
боли в животе могут возникать не только при заболеваниях пище
варительного тракта, но и при свинцовой интоксикации, уремии и
диабетической прекоме, порфирии и некоторых заболеваниях не
рвной системы (радикулит, опоясывающий герпес и другие). При
чинами болей в животе могут быть также инфаркт миокарда (status
gastralgicus), плевриты и пневмония. Психогенная боль возника
ет при отсутствии периферического раздражителя, особая роль в
ее возникновении принадлежит депрессии. Основным признаком
данных болей является их длительность, монотонность, диффузный
характер и сочетание с болями других локализаций (головная боль,
боль в спине, боль во всем теле и другие) Одной из разновидностей
болей центрального генеза является абдоминальная мигрень. Для
нее характерны сопутствующие тошнота, рвота, вегетативные рас
стройства, а также мигренозная цефалгия.
306
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ПРОБЛЕМА: ОСТРЫЙ ЖИВОТ (ВОПРОСЫ ВРАЧУ)
■ Анамнез. Язва? Желчные камни? Последняя менструация
(у женщин) — период беременности?
■ Развитие боли («кинжальные» боли: перфорация)?
■ Характер боли: постоянные (характерны для перитонита) или
ритмические (колики)?
■ Иррадиация (например, при камне мочеточника в наружные
гениталии)?
■ Защитное напряжение (признак перитонита)?
■ Грыжевые ворота: пах, пупок?
■ Выслушивание: «гробовая тишина» или усиливающиеся звуч
ные шумы?
■ Ректальное и гинекологическое исследования?
■ Температура: ректальная, аксиллярная?
■ Лабораторные данные: тропонин (инфаркт миокарда), амилаза
(панкреатит), сахар крови (диабет), проба Эрлиха (порфирия).
анализ мочи (камни мочеточника), гемограмма, электролиты,
креатинин
■ ЭКГ, эхокардиография, УЗИ брюшной полости
■ Рентген грудной клетки и обзорный снимок брюшной полости
В случае атеросклеротического поражения мезентериальных ар
терии может страдать кровоснабжение кишечника. Коллатеральное
кровообращение хорошо развито в стенке кишечника, поэтому боль
при ишемии кишечника (ишемический колит) возникает только во
время еды, когда возрастают его метаболические потребности, свя
занные с перевариванием и всасыванием пищи. Больные жалуются
на интенсивные боли (висцерального типа) в околопупочной облас
ти вскоре после еды (брюшная жаба, angina visceralis). Это влечет за
собой боязнь приема пищи (ситофобия), что наряду с поражением
слизистой кишечника ведет к выраженному похуданию.
Большая часть газа, находящегося в желудочно-кишечном трак
те, заглатывается при глотании, другая же образуется вследствие
ферментативного распада целлюлозы в толстом кишечнике. В нор
ме в желудочно-кишечном тракте содержится около 200 мл газов.
Ежедневно через прямую кишку выделяется около 600 мл газов
(от 200 до 2000 мл), и выходят они в виде примерно 15 неболь
ших порций по 40 мл каждая. Избыточное отхождение газов че
рез рот (отрыжка) или задний проход встречается довольно часто.
Эти симптомы крайне неспецифичны и отмечаются при различной
функциональной и органической патологии желудочно-кишечного
тракта. Скопление газов в кишечнике часто приводит к ощущению
распирания в животе (например, при синдроме раздражения тол
стой кишки), иногда имитируя приступы стенокардии (синдром
Ремхельда).
Отрыжка часто возникает при массивном заглатывании воздуха
(аэрофагия) на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
язвенной болезни и хроническом холецистите. Этот симптом мо
Органы живота
307
жет сопровождаться явлениями вздутия живота. Скопление газа в
кишечнике происходит при ферментации некоторых видов пищи,
особенно бобовых растений, так что причины появления этих сим
птомов чаще связаны с особенностями питания.
У большинства людей, находящихся на среднеевропейской ди
ете, частота стула не превышает 1—2 раз в сутки. Под запором по
нимают редкое и затрудненное опорожнение кишечника при сухом
и твердом кале. При этом следует помнить, что нормальная перио
дичность опорожнения колеблется в зависимости от особенностей
питания и условий жизни пациентов от трех раз в неделю до трех
раз в день. При запоре плотные каловые массы выделяются с боль
шим трудом. Больные часто отмечают чувство неполного опорож
нения кишечника. Частота и длительность приема слабительных
средств характеризует выраженность этого симптома. Если запор
беспокоит человека годами (привычный запор), то он чаще ока
зывается функциональным, т.е. обусловленным психологически
ми факторами, особенностями питания или образа жизни. Низ
кая физическая активность, недостаточное потребление жидкости
(особенно в пожилом возрасте) и грубоволокнистой пищи, синд
ром раздраженной толстой кишки, депрессивные состояния могут
вести к так называемым привычным запорам. Если запор развился
у пациента недавно и сочетается с коликами в животе, то необхо
димо исключать органическую причину и опухолевый процесс в
толстом кишечнике. Необходимо получить информацию о приеме
лекарственных препаратов, которые могут вызывать запоры (на
пример, анальгетики, содержащие кодеин, антациды, содержащие
алюминий и другие), а также сведения о выделении крови из пря
мой кишки. Важно исключить гипотиреоз и электролитные нару
шения, как возможную причину запора. Боли в области анального
отверстия, связанные с трещиной прямой кишки или воспалением
геморроидальных узлов, также могут вести к задержке стула из-за
болезненности акта дефекации. Запор, связанный с частичной об
струкцией кишки, может сочетаться с периодически возникающим
жидким (или водянистым) стулом. Такая запорная диарея может
возникать у пожилых людей при скоплении в кишечнике кало
вых камней или частичной обструкции кишки опухолью. При этом
проксимальные отделы кишечника компенсаторно расширяются и
накапливают секрет, который и облегчает продвижение каловых
масс через суженный участок кишечника.
ПРОБЛЕМА: ЗАПОР (ПРИЧИНЫ)
■ диета, бедная растительными волокнами
■ двигательные нарушения кишечника (синдром раздраженной
кишки)
■ лекарственные средства (опиаты и антидепрессанты)
■ депрессия и деменция
■ органические причины (гипотиреоз, электролитные наруше
ния, стриктуры и опухоли кишечника)
308
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
ПРОБЛЕМА: ОРГАНИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ
КИШЕЧНИКА (ПРИЗНАКИ ТРЕВОГИ)
■ немотивированная потеря веса
■ постоянные боли в животе
■ ночная симптоматика
■ рак толстой кишки у родственников
■ лихорадка
■ изменения в статусе (гепатомегалия)
■ кровь в кале
■ лейкоцитоз
■ анемия
■ увеличение СОЭ
■ изменения в биохимии крови
Понос или диарея характеризуется выделением обильных (более
300 г за 24 часа) водянистых каловых масс. Необходимо выяснить,
сопровождается ли диарея наличием крови или слизи в кале, болями
в животе. Причины диареи могут быть различными и тщательный
опрос больного помогает в их диагностике. Так, функциональная
диарея (например, при синдроме раздраженной толстой кишки),
обычно не поднимает больного с постели (симптом «будильника»
отсутствует) и не сопровождается кровотечениями. Недавняя поез
дка за рубеж или вспышка кишечного заболевания свидетельствуют
в пользу кишечной инфекции (например, диарея путешественни
ка). Необходимо спросить больного о характере каловых масс. При
недостаточном всасывании жиров кал будет серым, без запаха, мяг
ким, блестящим (стеаторея). Кал плохо смывается со стенок унита
за. Стеаторея служит одним из проявлений хронического панкреа
тита. Кровь и слизь в кале свидетельствуют об инфекционном (или
воспалительном) поражении кишечника. При пищевой токсикоин-
фекции кал обильный, водянистый, зеленоватого цвета, зловонный
(синдром энтерита), а при дизентерии он скудный, кровянистый
(ректальный плевок), часто сопровождается болями и ложными по
зывами — тенезмами (синдром колита). Необходимо выяснить, не
злоупотребляет ли больной слабительными средствами, принимает
ли он антибиотики широкого спектра, которые могут вызвать диа
рею. Следует помнить, что при тиреотоксикозе и сахарном диабете
также отмечается учащение стула и выраженное исхудание больно
го, несмотря на сохранный аппетит.
ПРОБЛЕМА: СТЕАТОРЕЯ (ПРИЧИНЫ)
■ хронический панкреатит
■ глютеновая энтеропатия
■ дисбактериоз кишечника
■ слепая петля кишечника
■ пострезекционный синдром
Органы живота
309
Кровотечение из прямой кишки встречается при многих заболе
ваниях (рис. 8-43), и анамнез, к сожалению, в этом случае помогает
мало. Характер каловых масс дает основной ключ к диагностичес
кому поиску. Изменения кала зависят от объема и скорости крово
течения, его локализации, а также от времени, в течение которого
кровь проходит по кишечнику. Алая кровь в кале свидетельствует
о кровотечении из нижних отделов толстого кишечника (сигмо
видной или прямой кишки), поскольку кровь, выделяющаяся из
верхних отделов пищеварительного тракта обычно черная (меле
на). Ярко-алая кровь покрывает каловые массы, при геморрое она
может быть заметна на туалетной бумаге. Рак или полипы толстой
кишки проявляются периодическими ректальными кровотечения
ми, в то время как при воспалительных заболеваниях кишечника
кровь и слизь практически постоянно присутствует в каловых мас
сах. Более массивное кровотечение может быть обусловлено дивертикулезом кишечника или повреждением его слизистой при нару
шении мезентериального кровотока (например, при ишемическом
колите). Незначительные (скрытые) кровопотери через кишечник
ведут к развитию железодефицитной анемии. В этом случае необ
ходимо исключать у больного рак желудка или толстого кишечни
ка. Хотя геморрой широко распространен, его не следует считать
единственно возможной причиной анемии, особенно у лиц старше
40 лет (!). Выделение полужидкого черного (дегтеобразного) стула
(мелена) свидетельствует о массивном кровотечении из отделов,
расположенных выше связки Трейтца — пищевода, желудка или
двенадцатиперстной кишки. Своеобразный вид и запах каловых
масс в этом случае обусловлен воздействием на кровь ферментов
бактерий кишечника (с образованием сульфида железа, FeS). При
небольших кровопотерях кал может быть черным за счет продуктов
310
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 8
переваренной крови, но оформленным. Большие объемы крови в
кишечнике оказывают слабительное действие. При этом пассаж
каловых масс ускоряется, и стул может приобретать не черный,
а каштановый цвет (гематохез). Прием некоторых лекарственных
препаратов, в частности препаратов железа или висмута, также
придает калу черный цвет, что необходимо иметь в виду при диф
ференциальной диагностике.
Ранние симптомы повреждения печеночных клеток неспеци
фичны и включают слабость, повышенную утомляемость, ано
рексию и тошноту. Для вирусного гепатита эти симптомы весьма
характерны, наряду с появлением полного отвращения к табаку и
алкоголю. До развития желтухи у больного темнеет моча и обесц
вечивается кал. Это связано с нарушением экскреции печеночны
ми клетками конъюгированного (прямого) билирубина.
ПРОБЛЕМА: ЖЕЛТУХА (ПРИЧИНЫ)
■ надпеченочная или непрямая гипербилирубинемия
■ гемолитические анемии
■ синдром Жильбера
■ печеночные:
* вирусные гепатиты
* алкогольный гепатит
* аутоиммунный гепатит
* лекарственный гепатит
* декомпенсированный цирроз печени
■ внутрипеченочный холестаз
■ лекарственные средства
■ первичный билиарный цирроз
■ первичный склерозирующий холангит
■ внепеченочный холестаз:
* структуры желчного протока
* камень общего желчного протока
* рак головки поджелудочной железы
Необходимо выяснить причину повреждения клеток печени.
Выясните, какое количество алкоголя употребляет пациент. Рас
спросите его о недавно совершенных поездках, возможном внут
ривенном введении лекарств и переливаниях крови, его половых
контактах. Принимал ли больной гепатотоксичные лекарственные
препараты? Не было ли у него в роду заболеваний печени?
Основными признаками хронического поражения печени явля
ются: желтуха, формирование цирроза и портальной гипертензии.
Пациент может жаловаться на увеличение живота и веса тела, что
связано с развитием асцита. Проявлениями энцефалопатии явля
ются нарушения сна, в частности его инверсия, нарушения психи
ки (конструкционная апраксия и другие). Основным симптомом
является кожный зуд, который может появляться задолго до желту
хи. Его причины неизвестны, хотя предполагается раздражающая
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана