Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Опорно-двигательная система
Локтевые суставы
411
Локтевой сустав — это блоковидное сочленение, образованное
плечелоктевым, плечелучевым и проксимальным локтелучевым со
единениями. В первых двух суставах происходит сгибание и раз
гибание в диапазоне до 150°. Последнее соединение обеспечивает
ротацию предплечья в пределах 180° (рис. 11-25). У мужчин пред
плечье лишь слегка отведено относительно оси плечевой кости, в
то время как у женщин это отведение более выражено, формируя
так называемый несущий угол величиной до 15°. Двуглавая мышца
плеча (т. biceps brachii) сгибает локоть, когда рука супинирована.
Плечелучевая (т. brachioradialis) и плечевая (т. brachialis) мыш
цы сгибают локоть, как в положении пронации, так и супинации.
Разгибание локтя происходит при сокращении трехглавой мышцы
плеча (т. triceps brachii) и локтевой мышцы (т. anconeus). Супина
ция осуществляется при участии мышцы-супинатора (т. supinator),
пронация — объединенным действием круглого (т. pronator teres) и
квадратного (т. pronator quadratus) пронаторов предплечья.
Рекомендуется осмотреть локтевой сустав (вид сзади) и срав
нить его с контралатеральным суставом. При скоплении экссудата
в полости сустава, по его задней поверхности появится выпячи
вание суставной капсулы. В области локтевого сустава располо
жена одна большая синовиальная сумка — локтевая, воспаление
которой (локтевой бурсит) наблюдается при механической травме
(«локоть студента»), ревматоидном артрите или подагре. Здесь же
могут встречаться подкожные узелки — большие (при ревматоид
ном артрите, подагре) или маленькие (при ревматизме, липоматозе
и системной красной волчанке). Ревматоидные узелки нередко бо
лезненны при пальпации, чаще единичные,
неподвижные и не берутся в кожную складку
(поскольку располагаются под надкостни
цей), локализуются на разгибательной повер
хности локтевой кости, в проксимальной ее
трети, и на локтевом отростке (рис. 11-26).
Подагрические узлы (тофусы) практически
всегда безболезненные, чаще множествен
ные, образуют сливные конгломераты, легко
смещаются и берутся в кожную складку (пос
кольку обычно располагаются в подкожной
жировой клетчатке). Местом их излюблен
ной локализации является локтевой отрос
ток (рис. 11-27). Пальпация синовиального
утолщения или выпота в локтевом суставе
производится путем прощупывания больши
ми пальцами обеих рук области между ла
теральным и медиальным краями локтевого
отростка и надмыщелками плечевой кости
(рис. 11-28).
Боли, возникающие при надавливании
на медиальный и латеральный надмыщелки
плечевой кости (места прикреплений сухо-
412
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
жилий сгибателей и разгибателей пальцев), характерны для меди
ального («локоть игрока в гольф») и латерального эпикондилита
(«локоть теннисиста») соответственно. Характерно усиление болей
в тот момент, когда больной сгибает (медиальный эпикондилит)
или разгибает (латеральный эпикондилит) лучезапястный сустав
при оказании сопротивления этому движению (рис. 11-29). Иногда
в бороздке между двуглавой и трехглавой мышцами пальпируются
увеличенные локтевые (супракондилярные) лимфатические узлы
(при ревматоидном артрите, септическом артрите, наркомании и
другие); ниже медиального надмыщелка может пальпироваться
локтевой нерв, который часто утолщен и болезнен в этом месте.
Полный диапазон движения в локтевом суставе, включающий
сгибание и разгибание, составляет приблизительно 150°. Супи
нация и пронация предплечий имеют диапазон по 90° каждая.
Затем проверяют силу основных мышц, задействованных в сги
бании и разгибании локтя, пронации и супинации предплечий.
Для определения силы двуглавой мышцы (инн. п. musculocutaneus.
С5— С8) пациент сгибает руку в локтевом суставе и слегка супини-
рует предварительно пронированное предплечье. Врач оказывает
сопротивление этому движению и одновременно пальпирует со-
кращенную мышцу (рис. 11-30, а). Для оценки силы плечелучевой мышцы (инн. п. radialis, С5—С8) обследуемый сгибает руку
в локтевом суставе, пронируя предплечье из положения супи
нации до положения среднего между супинацией и пронацией,
а врач оказывает сопротивление этому движению (рис. 11-30,
б). Оценка силы трехглавой мышцы (инн. п. radialis, С
производится по силе резистивного разгибания предварительно
согнутого предплечья (рис. 11-30, в). Тест для определения силы
супинатора предплечья (инн. п. radialis, С5—С8) заключается в
том, что пациент из положения пронации супинирует предвари
тельно разогнутое предплечье против оказываемого сопротивле
ния (рис. 11-30, г). Оценка силы пронаторов предплечья (инн.
п. medianus, С5-Th1) производится по силе пронации разогнутого
предплечья из положения супинации (рис. 11-30, д).
Запястья и лучезапястные суставы
Движения запястья включают сгибание, разгибание, отведение
в локтевую и лучевую стороны (рис. 11-31). Сгибание и разгиба
ние осуществляется также в пястно-фаланговых и межфаланговых
5
-С
)
8
414
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
суставах. Главными сгибателями запястья
являются лучевой (т. flexor carpi radialis) и
локтевой (т. flexor carpi ulnaris) сгибатели, а
разгибателями — локтевой (т. extensor carpi
ulnaris), длинный и короткий лучевые раз
гибатели запястья (mm. extensor carpi radialis
longus et brevis). Меньшее значение в этих дви
жениях имеют длинные сгибатели и разгиба
тели пальцев (в том числе большого пальца),
пересекающие лучезапястный сустав.
Сравнивают диаметр обоих предплечий,
но необходимо помнить, что мышцы пред
плечья обычно более развиты на той руке,
которая является доминирующей (например,
правых у правшей). Оценивают размеры обо
их запястий, определяют наличие или отсутс
твие припухлости и девиации. Неправильное
срастание разгибательного перелома лучевой
кости в типичном месте (перелом Коллиса)
часто приводит к разгибательным контракту
рам запястья. Если больной жалуется на тя
нущие боли в запястье, необходимо пропальпировать область анатомической табакерки.
Выявление локальной болезненности в этой
области свидетельствует о возможном пере
ломе ладьевидной кости. При синдроме де
Кервена — тендовагините сухожилия длин
ной отводящей мышцы большого пальца и
короткого разгибателя I пальца — характер
ны локальная болезненность, усиливающаяся при отведении боль
шого пальца, особенно при оказании сопротивления этому движе
нию (см. рис. 11-8). Лучезапястный сустав пальпируют большими
пальцами рук с тыльной поверхности (рис. 11-32). Треугольное
пространство между лучевой, ладьевидной и полулунной костями
обычно легко определяется, является срединной линией сустава и
ориентиром для пальпации.
Из нейтральной позиции производят сгибание запястья (около
90°), затем его разгибание (около 70°). Оценить степень разгибания
Опорно-двигательная система
415
обеих запястий помогает «поза молящегося» — следует попросить
пациента сложить ладони вместе и поднять локти так, чтобы пред
плечья образовали прямую линию (аналогичным образом можно
оценить и сгибание). Затем оценивают лучевое отведение (до 20°) и
локтевое приведение кистей (до 30°). Лучезапястные суставы часто
страдают при ревматоидном артрите. Натяжение локтевой колла
теральной связки, кроме болей и ограничения движения, нередко
приводит к подвывиху головки локтевой кости кверху.
На заключительном этапе исследуют мышцы, задействованные
в движении лучезапястного сустава, а также длинные сгибатели и
разгибатели пальцев. При исследовании силы лучевого сгибателя за
пястья (инн. п. medianus, С5-Th1) пациент сгибает и отводит кисть, а
врач оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сухо
жилие в области лучезапястного сустава (рис. 11-33, а). При оценке
силы локтевого сгибателя запястья (инн. п. ulnaris, С7— С8) пациент
сгибает и приводит кисть против сопротивления, оказываемого вра
чом (рис. 11-33, б). Оценка силы длинного и короткого лучевого
разгибателей запястья (инн. п. radialis, С5— С8) производится по силе
разгибания и отведения кисти пациентом (рис. 11-33, в). Тест для
определения силы локтевого разгибателя запястья (инн. п. radialis,
С6—С8) заключается в том, что пациент разгибает и приводит кисть,
а врач оказывает сопротивление этому движению (рис. 11-33, г).
Для определения силы разгибателя пальцев (инн. п. radialis, С5—С8)
пациент разгибает основные фаланги II—V пальцев (иногда при
согнутых средних и дистальных), а врач оказывает сопротивление
этому движению (рис. 11-34, а). Оценка силы длинного разгибате-
416
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 11
ля большого пальца (инн. п. radialis, С5-С8) производится по силе
отведения большого пальца (рис. 11-34, б). При оценке силы поверхностных сгибателей пальцев (инн. п. medialis, С5—Th1) пациент
сгибает средние фаланги II—V пальцев при фиксированных основных, а врач препятствует этому движению (рис. 11-34, в). Глубокие
сгибатели пальцев (инн. пп. ulnaris et medialis, С5-Тh1) исследуют
при сгибании пациентом дистальной фаланги указательного пальца
(рис. 11-34, г). Врач при этом фиксирует проксимальную и среднюю
фаланги в разогнутом состоянии и оказывает сопротивление этому
движению.
Суставы кистей
Отведение и приведение пальцев рук осуществляется в пястнофаланговых суставах (рис. 11-35). При абдукции большой палец от
водится перпендикулярно ладони, при аддукции — приводится к
ней, при разгибании перемещается в лучевую сторону, при cгибании — в локтевую. При его противопоставлении (касание основания
мизинца) происходит вращение большого пальца (рис. 11-36). Мелкие мышцы кисти регулируют тонкие движения пальцев. Мышцы
Опорно-двигательная система
417
возвышения большого пальца [thenar (англ.)] состоят из короткой
мышцы, отводящей большой палец (т. abductor pollicis brevis), корот
кого сгибателя большого пальца (т. flexor pollicis brevis) и мышцы,
противопоставляющей большой палец (т. opponens pollicis); мышцы
возвышения мизинца (hypothenar) — мышцы, отводящей мизинец
(т. abductor digiti minimi), короткого сгибателя мизинца (т. flexor digiti
minimi) и мышцы, противопоставляющей мизинец (т. opponens digiti
minimi). Наконец, к мелким мышцам относятся четыре червеобраз
ные (mm. lumbricales), три ладонные и четыре дорсальные межкост
ные мышцы (mm. interossei), а также мышца, приводящая большой
палец (т. adductor pollicis). Червеобразные мышцы разгибают паль
цы в межфаланговых суставах (с дополнительными более сложными
движениями), межкостные — преимущественно отводят и приводят
пальцы, в то время как мышца, приводящая большой палец, соот
ветственно названию приводит большой палец к ладони.
Пациента просят положить руки на плоскую поверхность. Об
наружив деформацию кисти, определяют, является она ограничен
ной или общей, а в случае ограниченной — какой именно сустав
вовлечен в процесс. Осматривают кожные покровы, ногти пальцев
кисти. Плотная блестящая кожа пальцев рук отмечается при скле
родермии (склеродактилия). Затем исследуют ладонные поверхнос
ти кистей. Возможно развитие утолщение ладонного апоневроза
(контрактура Дюпюитрена). Укорочение IV пястной кости отме
чается при псевдогипопаратиреозе, а удлинение пальцев (паукооб
разные пальцы или арахнодактилия) — при синдроме Марфана.
Тщательно пальпируют суставы кистей, обращая внимание на бо
лезненность, припухлость, наличие ревматоидных узлов и утолщения
сухожилий. Исследуют пястно-фаланговые суставы, пальпируя боль
шими пальцами суставные щели сбоку от сухожилий разгибателей
420
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Тазобедренные суставы
Глава 11
нервом. Начинают чаще с короткой мышцы, отводящей большой
палец. Для этого пациент пытается перевести большой палец в
вертикальной положение относительно своей кисти (рис. 11-42,
а). Затем проверяют силу мышцы, противопоставляющей боль
шой палец. При этом пациент против оказываемого врачом со
противления пытается коснуться кончиком большого пальца ос
нования мизинца (рис. 11-42, б).
Тазобедренный сустав является крупным шарнирным суставом,
который обладает значительным объемом движений: сгибание-раз
гибание, отведение-приведение, пронация-супинация. Подвиж
ность тазобедренного сустава обусловливается удлиненной шей
кой бедренной кости, которая образует с осью конечности угол в
130°. Мышцы вокруг тазобедренного сустава дополнительно учас
твуют в движениях позвоночника, коленного сустава и противо
положного тазобедренного сустава. Большая поясничная мышца
(т. psoas major) начинается от тел XII грудного и всех поясничных
позвонков и, направляясь вниз, прикрепляется к малому верте
лу бедренной кости. В ее функцию входит сгибание бедра в тазо
бедренном суставе и сгибание поясничного отдела позвоночника
(при фиксированном бедре). Подвздошная мышца (т. iliacus) на
чинается от подвздошной ямки и внутренней губы подвздошного
гребня и также прикрепляется к малому вертелу (рис. 11-43). Она
выполняет функцию сгибания бедра. Большая ягодичная мышца
(т. gluteus maximus) начинается от гребня подвздошной кости, дор
сальной поверхности крестца и копчика и прикрепляется к яго
дичной бугристости бедренной кости. Она разгибает бедро, а при
фиксированном бедре наклоняет таз назад. Средняя и малая яго
дичные мышцы (mm. gluteus medius et minimus) выполняют функ
цию отведения бедра. Вращение бедра кнаружи осуществляют гру
шевидная (т. pirifirmis) и запирательная мышцы (т. obturator), его
приведение — большая приводящая мышца (т. adductor magnus).
Несколько мышц соединяют таз с большеберцовой и малоберцо
выми костями. Подколенная ямка образуется двуглавой мышцей
бедра (т. biceps femoris), полусухожильной (т. semitendinosus) и полуперепончатой (т. semimembranosus) мышцами (рис. 11-44). Они
Опорно-двигательная система
421
функционируют (кроме короткой головки двуглавой мышцы) как
разгибатели тазобедренного сустава и сгибатели голени.
Обследование пациента проводят в положении стоя, лежа, а также
во время ходьбы. В положении пациента стоя обращают внимание
на возможные признаки укорочения одной из конечностей — на
клон (крен) таза, сколиоз позвоночника и сгибание здоровой ноги.
При фиксированном приведении пораженная сторона приподнята
и пациент не в состоянии поставить стопу здоровой ноги плоско
на пол без сгибания колена, а при отводящей контрактуре — без
сгибания колена пораженной конечности. У больного со сгиба
тельной контрактурой тазобедренных суставов отмечается увеличе
ние поясничного лордоза и наклон таза кпереди (рис. 11-45). Для
оценки взаимодействия тазобедренных суставов с окружающими их
мышцами проводят тест Тренделенбурга (Trendelenburg). Для этого
просят пациента приподнять одну ногу. В норме для того, чтобы
удержать равновесие, отводящие мышцы (средняя и малая ягодич
ные) опорной ноги сокращаются и поднимают противоположную
сторону таза. Если абдукторы слабые, то таз заваливается на здоро
вую сторону, пациент теряет равновесие и не может удержать ногу
на весу. Проводят этот тест с обеих сторон. Наиболее частыми при
чинами положительного теста Тренделенбурга являются патология
тазобедренного сустава, в частности коксартроз, или мышц таза.
В положении лежа оценивают симметричность положения пере
дних верхних остей подвздошных костей относительно позвоноч
ника. Асимметрия характерна для поражения тазобедренного сус
тава с развитием приводящей или отводящей контрактуры, укоро
чения ноги или сколиоза позвоночника. Заметим, что сгибательная
422
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Рис. 11-45. Компенсаторные позы при укорочении
нижней конечности (а), отводящей (б) и сгибатель
ной (в) контрактурах тазобедренного сустава
Глава 11
контрактура бедра в положении больного лежа на спине может
маскироваться компенсаторным поясничным лордозом. В сомни
тельных случаях проводят тест Томаса (Thomas) — сгибают второй
тазобедренный сустав до угла 90°, для того чтобы сгладить пояснич
ный лордоз (проверяется подкладыванием руки под поясничный
отдел позвоночника пациента) и наблюдают за объемом движений
пораженного сустава. Тазобедренный сустав требует глубокой паль
пации. Для выявления болезненности сустава (синовита) проводят
пальпацию его суставной щели в точке, расположенной латераль-
нее места пульсации бедренной артерии чуть ниже средней трети
паховой связки.
При подозрении на поражение тазобедренного сустава часто из
меряют длину конечности. При этом необходимо различать истин
ное и ложное укорочение ноги. Определяя истинную длину ноги,
важно следить за тем, чтобы оба тазобедренных сустава находи
лись в симметричном положении. Истинная длина ноги измеря
ется от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной
лодыжки (или другого костного ориентира) (рис. 11-46). Укороче
ние нижней конечности отмечается при патологии тазобедренного
сустава. Видимая длина ноги измеряется от конца грудины (или
пупка) до медиальной лодыжки. Ложное укорочение конечности
бывает обусловлено боковым креном (перекосом) таза.
За исключением разгибания, все движения удобнее исследовать
в положении больного на спине. При определении объема движе
ний в тазобедренном суставе тазовый пояс пациента фиксируют.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана