Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2852_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Нервно-психическая система 473
Зрительные (II пара) нервы
Зрительный нерв начинается от сетчатки глаза, которая состоит
из 10 слоев клеток, важнейшими из которых являются фоторецеп
торы палочки и колбочки (рецепторы) — первый нейрон, бипо
лярные клетки — второй нейрон и ганглиозные клетки — третий
нейрон. В первых нейронах воздействие света вызывает фотохими
ческую реакцию (с участием ферментов родопсина и йодопсина),
которая преобразуется в нервные импульсы. В области желтого пят
на (место наиболее ясного зрения) располагаются только колбочки,
в остальных отделах сетчатки — и колбочки и палочки (соотноше
ние 1:10 и более). Принято считать, что палочки обеспечивают су
меречное зрение, а колбочки — восприятие цвета и дневное зрение.
Около 1 млн аксонов ганглиозных клеток образуют начало (диск)
зрительного нерва. Нервные волокна от носовых отделов желтого
пятна напрямую идут к оптическому диску. Волокна от соседних с
желтым пятном участков также направляются к желтому пятну поч
ти горизонтально, в то время как волокна от височных отделов сет
чатки подходят к диску зрительного нерва почти вертикально, соотвественно, сверху и снизу (рис. 12-13). Волокна, идущие от желтого
пятна (папилло-макулярный пучок), вступают в зрительный нерв с
его височной стороны, а по мере достижения перекреста зритель
ных нервов (chiasma opticum), все более смещаются к его централь
ной оси. В целом, в зрительном нерве (как и в вышележащих путях
и зрительных центрах) сохраняется строго определенный (ретино
патический) порядок: в латеральных волокнах нерва представле
ны латеральные отделы сетчатки, в верхних — верхние и так далее.
Поскольку изображения на сетчатке перевернуты (как в фотоаппа
рате), то соответственно в наружных отделах сетчатки представлены
внутренние поля зрения (поле зрения — участок пространства, ко
торый видит неподвижный глаз), в верхних — нижние поля зрения
и так далее. В области хиазмы совершается расслоение и частичный
перекрест волокон зрительных нервов. Перекрещиваются волокна,
идущие от внутренних (назальных) половин сетчатки каждого глаза.
Макулярные волокна при этом проходят преимущественно в цен
тральных и задних участках хиазмы. Волокна от периферических
верхних отделов сетчатки перекрещиваются более кзади, чем во
локна от ее нижних отделов, поскольку пос
ледние совершают небольшой изгиб кпереди
(вентрально), в сторону терминальных отде
лов противоположных зрительных нервов (в
связи с этим они поражаются первыми при
патологии в области центральных отделов хи
азмы). Неперекрещенные волокна, идущие от
височных половин сетчатки, располагаются
по наружным сторонам хиазмы. Перекрещен
ные волокна (из контралатерального глаза)
объединяются с неперекрещенными волок
нами (из ипсилатерального глаза) и образу
ют зрительные тракты или пути (tr. opticus).
В каждом зрительном тракте (полушарии),
474
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
таким образом, представлены волокна от одноименных (левых
или правых) половин сетчатки обоих глаз, что имеет значение для
обеспечения бинокулярного зрения. Основная часть волокон зри
тельных трактов вступают в наружные коленчатые тела, где пере
крещенные и неперекрещенные волокна также располагаются изо
лированно друг от друга, в разных слоях белого вещества. Аксоны
нейронов латерального коленчатого тела образуют пучок, который
проходит через задние отделы задней ножки внутренней капсулы, а
затем, рассыпаясь веерообразно, образует так называемую зритель
ную лучистость или лучистость Грациоле, которая проходит через
височную и теменную доли и проецируется на зрительную (шпор
ную) кору головного мозга — цитоархитектоническое поле 17 (поле
Бродмана), расположенное на медиальной поверхности затылочной
доли. При этом часть волокон лучистости, а именно от нижних от
делов сетчатки, сначала следуют в оральном направлении к полюсу
височной доли, а затем, образуя петлю Мейера, поворачивает назад
по направлению к нижней губе шпорной борозды (sulcus calcarinus).
На клетки верхней (дорсальной) губы шпорной борозды проеци
руется верхняя половина сетчатки (слева — левые части верхней
половины сетчатки, справа — правые части ее верхней половины),
на клетки нижней (вентральной) губы — нижняя половина сетчат
ки (соответственно слева — левые нижние части, справа — правые
нижние). В задних отделах шпорной борозды заканчиваются во
локна, проводящие импульсы от желтого пятна сетчатки. Непарные
наружные 30 градусов каждого височного поля зрения проецируют
ся на передние отделы краев шпорной борозды противоположного
полушария (рис. 12-14). Рядом с первичным зрительным корковым
полем (поле 17) располагается вторичное корковое поле (поля 18 и
19), где осуществляются более сложные (аналитико-синтетические)
зрительные функции.
Нервно-психическая система 475
Глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы (III, IV,
VI пары)
Проводящие пути, обеспечивающие реакцию зрачка на свет,
начинаются на фоторецепторах, с которых начинается зрительный
путь — палочках и колбочках. Афферентные волокна, идущие от
этих рецепторов, частично перекрещиваются в хиазме, а затем по
кидают зрительный тракт рядом с латеральным коленчатым телом
и идут к верхним бугоркам четверохолмия, где заканчиваются в
ядрах прететальной области (nucleus praetectalis). Вставочные ней
роны связывают эти ядра с парасимпатическими или автономны
ми добавочными ядрами Эдингера—Вестфаля (nucleus accessorius)
обеих сторон, что обеспечивает синхронность зрачкового рефлекса
на свет: свет, падающий на один глаз, вызывает также сужение
зрачка второго, неосвещенного глаза (рис. 12-15). Эфферентные
двигательные волокна, обеспечивающие реакцию зрачков на свет,
происходят из ядер Эдингера-Вестфаля и вместе с глазодвигатель
ным нервом входят в глазницу, в ресничный узел, где сменяются
короткими постганглионарными волокнами. Эти волокна достига
ют глазного яблока и иннервируют мышцу, суживающую зрачок.
Рис. 12-15. Цепь зрачкового
рефлекса на свет
476
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
Приближение предмета, находящегося в центре поля зрения,
вызывает следующие содружественные рефлексы:
■ конвергенцию — поворот осей обоих глаз по направлению
к предмету (синхронное сокращение внутренних прямых
мышц);
■ аккомодацию — хрусталик становится более выпуклым,
вследствие чего изображение приближающегося предмета
фокусируется на сетчатку (сокращение ресничной мышцы
глаза ведет к расслаблению ресничного пояска);
■ сужение зрачка — обеспечивает сохранение четких контуров
изображения предмета на сетчатке (сокращение сфинктера
зрачка).
Конвергенция с аккомодацией могут быть вызваны произ
вольной или рефлекторной фиксацией глаза на приближающемся
предмете. Афферентные волокна идут от сетчатки к коре шпорной
области, откуда эфферентные импульсы направляются через претектальную область к парасимпатическим ядрам Перлиа, располо
женным по средней линии вентральнее ядер Эдингера—Вестфаля.
Импульсы от этой группы ядер идут к нейронам, иннервирующим
обе внутренние прямые мышцы (конвергенция глазных яблок), к
ядрам Эдингера—Вестфаля, а оттуда через ресничный ганглий к
ресничным мышцам (аккомодация) и сфинктеру зрачка (сужение
зрачка) в составе глазодвигательного нерва.
Симпатические волокна глаза начинаются в гипоталамусе и
идут, не перекрещиваясь. Аксоны нейронов первого порядка окан
чиваются в спинном мозге на промежуточных клетках, располо
женных в боковых рогах сегментов С8 и Т2 спинного мозга (centrum
ciliospinale). Нейроны второго порядка выходят из позвоночного ка
нала в составе передних корешков и идут через нижний и средний
шейные ганглии, заканчиваясь у клеток верхнего шейного сим
патического узла (рис. 12-16). Постганглионарные симпатические
волокна, идущие к потоотделительным железам лица и гладким
мышцам сосудов лица и глаза соответствующей половины лица (за
исключением небольшого участка в области лба), проходят вместе
с веточками наружной сонной артерии. Волокна, идущие по ходу
внутренней сонной артерии, достигают зрачка вместе с волокна
ми первой ветви тройничного нерва, а век — вместе с веточками
глазной артерии. Эти волокна иннервируют мышцу, расширяю
щую зрачок (т. dilatator pupillae); мышцы хрящей век (тарзальные
мышцы), расширяющие глазничную щель; глазничную мышцу.
определяющую протрузию глазного яблока (мюллеровская глазная
мышца), а также увеальные хроматофоры радужки.
В проводящих путях глазодвигательного нерва выделяют супрануклеарную, нуклеарную и инфрануклеарную части с различ
ными супрануклеарными путями обеспечения быстрых преры
вистых (саккады) и плавных (следящих) движений глазных яблок
(саккады — слово французского происхождения, которое означа
ет резкую остановку лошади при натяжении поводьев). Корковые
центры быстрых движений глаз в горизонтальной плоскости распо
лагаются преимущественно в лобной доле. От лобной доли основ-
Нервно-психическая система
477
ные нисходящие пути проходят через переднюю ножку внутренней
капсулы (tr. fronto-pontinus), вентро-латеральные отделы таламуса,
пересаются в нижних отделах среднего мозга и проходят в параме
дианной ретикулярной формации (ПРФ) моста к возбуждающим
нейронам мостового центра взора. Отсюда нейроны дают отрост
ки к ядру отводящего нерва той же стороны и посредством меди
ального продольного пучка — к сегменту ядра глазодвигательного
нерва противоположной стороны, иннервирующей медиальную
прямую мышцу (рис. 12-17). Менее ясен вопрос о надъядерной
иннервации быстрых вертикальных движений глаз. Высказывают
предположение, что центр таких движений также располагается в
коре лобных долей в непосредственной близости от центра гори
зонтальных движений, откуда импульс в конечном итоге поступает
к ростральному интерстициальному ядру медиального продольно
го пучка (ядро Даркшевича), расположенное на границе среднего
мозга и таламуса. Это ядро получает дополнительные восходящие
импульсы по медиальному продольному пучку и напрямую — из
ПРФ. От него импульсы, инициирующие быстрые движения глаз
ных яблок вниз, идут вниз, к ядрам глазодвигательного и блоко
вого нервов, а импульсы быстрых движений глазного яблока вниз
проходят через заднюю спайку (рис. 12-18). Медленные (следящие)
движения глазных яблок как в вертикальном, так и горизонтальном
478
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
направлениях в основном контролируются корой затылочной доли
головного мозга. Проводящие пути спускается без перекреста вниз,
причем их точное местоположение окончательно не определено.
Однако известно, что путь, обеспечивающий горизонтальные дви
жения проходит через ПРФ моста, а вертикальные движения — че
рез медиальный продольный пучок среднего мозга. Глазное яблоко
имеет врожденную способность возвращаться в исходную позицию
взора после его отклонения, поэтому центры, ответственные за
быстрые горизонтальные или вертикальные движения, нуждаются
в постоянной нейрональной стимуляции для поддержания откло
нения взора. Нервные импульсы, вызывающий быстрые движения
глаз, обычно сразу же подавляются тормозными нейронами. Од
новременно подавляется и активность нейронов, обеспечивающих
сокращение мышц-антагонистов. Для длительного поддержания
отклонения взора необходим тонический нейрональный разряд,
который идет теми же путями, что и импульсный, однако на него
оказывают дополнительное влияние другие структуры, в частнос-
Нервно-психическая система
479
ти мозжечок и медиальное вестибулярное ядро. Саккадические
движения глазных яблок со скоростью более 700º/с осуществляют
быстрое перемещение взора с одного объекта на другой (рефикса
ция взора), в то время как следящие движения, происходящие со
скоростью около 50º/с, позволяют следить за движущимися объек
тами. Вестибулярная стимуляция движения глазных яблок проис
ходит в полукружных каналах при движениях головы и тела или же
рефлекторно, например, при температурной (холодовой) стимуля
ции наружного слухового прохода. Эти вестибулярные движения
глазных яблок обеспечивают стабильное восприятие окружающей
обстановки при изменениях положения тела. Еще одним типом
движения глазных яблок является их конвергенция, связанная с
функцией центрального заднего ядра глазодвигательного нерва
(ядро Перлиа), называемого еще конвергенционным.
Ядра глазодвигательного нерва (III пара) располагаются в дне
сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия.
Волокна этих нейронов идут с той же стороны, за исключением
части волокон, которые идут к внутренней прямой мышце глаза
противоположной стороны. Волокна к мышцам, поднимающим
верхнее веко, идут из общего срединного ядра. Глазодвигательный
нерв выходит на основание мозга с медиальной стороны ножек
мозга, проходит в непосредственной близости от задней соедини
тельной артерии (а. communicans posterior), далее — в пещеристом
синусе. Перед входом в глазницу нерв делится на верхнюю и ниж
нюю ветви, последняя из которых содержит парасимпатические
волокна, иннервирующие внутренние мышцы глаза (сфинктер
зрачка, ресничная мышца). Глазодвигательный нерв иннервирует
большинство глазодвигательных мышц, за исключением верхней
косой (т. obliquus superior — SO) и латеральной прямой (т. rectus
lateralis — LR) мышц, иннервируемых IV и VI парами черепных
нервов, соотвественно (мнемонический прием: «LR сульфат» или
«LR6S04»). Волокна блокового нерва (IV пара) перекрещиваются
перед выходом из дорсальных отделов среднего мозга и иннерви
руют единственную мышцу — верхнюю косую мышцу глаза про
тивоположной стороны, поворачивающую глазное яблоко кнутри
и книзу. Он проходит ниже глазодвигательного нерва в пещерис
том синусе и входит в глазницу через верхнюю глазничную щель
вместе с другими нервами, иннервирующими мышцы глаза. От
водящий нерв (VI пара) образован аксонами двигательных клеток
ядра этого нерва, залегающего в покрышке моста. Нерв выходит из
вещества мозга в борозде между мостом и продолговатым мозгом,
прободает твердую оболочку головного мозга, проходит под кли
но-каменистой связкой и в пещеристом синусе проходит рядом с
внутренней сонной артерией, а затем через верхнюю глазничную
щель приникает в глазницу. Отводящий нерв иннервирует лате
ральную прямую мышцу глаза.
Нистагм (дрожание глаза) представляет собой спонтанные ко
лебательные движения глазных яблок. Нистагм по направлению
может быть горизонтальным, вертикальным или вращательным, а
по виду — маятникообразным или толчкообразным. При маятни
480 Глава 12
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
кообразном нистагме в большинстве позиций взгляда колебания
глазных яблок одинаковы по скорости и амплитуде. При толч
кообразном нистагме медленное движение глазных яблок в одну
сторону сменяется их быстрым движением в обратную сторону.
Медленная фаза толчкообразного нистагма может иметь как рав
номерный (линейный), так и неравномерный (нелинейный) харак
тер. Вестибулярные нарушения как центрального, так и перифери
ческого генеза являются наиболее частой причиной толчкообраз
ного нистагма, медленная фаза которого равномерна (линейна).
При нистагме пристального взгляда глазные яблоки смещаются от
точки фиксации с нелинейной скоростью, за тем следует их быс
трая (саккадическая) коррекция. Этот тип нистагма является ре
зультатом дезинтеграции нейронов, обеспечивающих тонический
импульсный разряд в период эксцентрического (бокового) взора.
V пара: тройничный нерв
Двигательное ядро тройничного нерва располагается на дне чет
вертого желудочка в области моста головного мозга и связано с его
обоими полушариями. Двигательные волокна сначала идут изоли
рованно от гассерова узла, а затем присоединяются к мандибуляр
ной ветви и выходят через овальное отверстие. Основные мышцы,
иннервируемые тройничным нервом, это — медиальная и латераль
ная крыловидные мышцы (т. pterigoidei lateralis et medialis), височ-
ная (т. temporalis) жевательная (т. masseter).
Более мелкая группа иннервируемых мышц
включает мышцу, натягивающую барабанную
перепонку (т. tensor timpani), и мышцу, на
тягивающую мягкое нёбо (m. tensor palatini).
Жевательные и височные мышцы поднимают
нижнюю челюсть, т.е. закрывают рот; его от
крытие и боковые движения нижней челюсти
производят крыловидные мышцы. Перифе
рические чувствительные нейроны находят
ся в тройничном узле (аналог спинномоз
гового узла). Чувствительных ядер у пятой
пары черепно-мозговых нервов три: главное
ядро, среднемозговое и спинномозговое ядра
(рис. 12-19). Волокна тактильной и дискри
минационной чувствительности подходят к
главному ядру. Отсюда восходящие волокна,
большинство из которых перекрещивается,
поднимаются к ядрам зрительного бугра.
Спинномозговое ядро тянется каудально до
второго сегмента шейного отдела спинного
мозга, где располагается в задних рогах. К
нему подходят проводники болевой и темпе
ратурной чувствительности. Поскольку ядро
расположено не компактно, то при вовлече
нии в патологический процесс его оральных
Нервно-психическая система
481
отделов чувствительность утрачивается в области рта и носа, а при
поражении его каудальных отделов — в латеральных отделах лица
(луковичный тип нарушений, зоны Зельдера). Волокна VII, IX и
X пар черепно-мозговых нервов, проводящие болевые импульсы
от уха, задней трети языка, глотки и гортани заканчиваются в не
посредственной близости от спинномозгового ядра тройничного
нерва. Отростки вторых нейронов от спинномозгового ядра пере
крещиваются и поднимаются до таламической области. К средне
мозговому ядру идут проприоцептивные чувствительные волокна
от жевательных мышц. Считается, что первичными нейронами у
последних волокон являются именно клетки ядра, а не тройнично
го узла. Посредством коллатералей восходящие волокна образуют
синапсы с клетками двигательного ядра. Периферические чувс
твительные волокна вместе с двигательными проходят через мост,
входят в полулунный узел Гассера, располагающийся на передней
поверхности пирамиды височной кости (рис. 12-20). Отсюда глаз
ничная ветвь (п. ophthalmicus) идет в глазницу через верхнюю глаз
ничную щель, а верхнечелюстная (п. maxillaris) и нижнечелюстная
ветви (п. mandibularis) выходят из полости черепа через круглое
и овальное отверстия, соответственно (рис. 12-21). Тройничный
нерв иннервирует слизистую носовой и ротовой полостей, сину
сов, переднюю часть уха и наружного слухового прохода, часть ба
рабанной перепонки, а также твердую мозговую оболочку. Аффе
рентная часть нижнечелюстного рефлекса образована волокнами,
идущими от мышечных веретен жевательной и височной мышц,
которые подходят к среднемозговому ядру. Коллатерали аксонов
униполярных нейронов образуют синапсы с клетками моторного
ядра, формируя моносинаптическую рефлекторную дугу, а эф-
482
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по пульмонологии сайта https://meduniver.com/
Глава 12
ферентный путь идет в составе двигательного корешка V нерва.
Афферентная часть роговичного рефлекса образуется глазничной
ветвью тройничного нерва. Эфферентную часть рефлекса образует
седьмая пара черепно-мозговых нервов. Стимуляция роговицы вы
зывает мигательную реакцию обоих глаз, хотя с противоположной
стороны эта реакция немного задерживается. Центральное прове
дение рефлекса составляет около 40 мс, что свидетельствует о его
полисинаптическом характере.
VII пара: лицевой нерв
Волокна от ядра лицевого нерва, которое расположено в пок
рышке моста мозга, огибают ядро отводящего нерва (внутреннее
колено) и покидают варолиев мост вместе со слуховым нервом.
Выходя из мостомозжечкового утла, лицевой нерв проходит через
внутренний слуховой проход вместе со слуховым нервом, внутрен
ней слуховой артерией и веной. Затем лицевой нерв отделяется от
слухового и входит в свой собственный (фаллопиев) канал, распо
ложенный над улиткой, где он резко поворачивает кзади (наружное
колено) и расширяется, образуя узел коленца (ganglion geniculi). На
этом уровне от лицевого нерва отходит большой каменистый нерв
и идет к слезной железе через крылонёбный ганглий (рис. 12-22).
В области лицевого канала от ствола лицевого нерва отходит ветвь
к мышце стремечка (п. stapedius) и барабан
ная струна (chorda tympani) перед его выхо
дом из шилососцевидного отверстия. Пара
симпатические волокна в составе барабанной
струны иннервируют поднижнечелюстную и
подъязычную слюнные железы. Особые аф
ферентные волокна в составе нерва обеспе
чивают вкусовую чувствительность передних
двух третей языка. После выхода из шилосо
сцевидного отверстия нерв пронизывает око
лоушную слюнную железу и рассыпается по
типу «гусиной лапки» (pes anserinus) на конеч
ные ветви, идущие к лицевой мускулатуре, в
частности к т. frontalis (наморщивание кожи
лба), т. orbicularis oculi (зажмуривание глаз),
т. orbicularis oris (сжимание губ), т. platysma и
т. depressor anguli oris (опускание угла рта), т.
duccinator (мышца трубачей — надувание щек)
и другие. Верхняя группа мимических мышц
получают иннервацию из обоих полушарий
головного мозга, а нижняя группа — только
из противоположного полушария. Движения
мимических мышц при эмоциональных пе
реживаниях обеспечиваются дополнительной
иннервацией из других зон, включая таламус
и бледный шар. Чувствительные волокна не-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана